Zygomikoza

Zigomikoza je invazivna mikoza, ki jo povzročajo nižje zigomicetne glive, ki spadajo v razred Zigomicetov. Za zigomikoz je značilen izjemno hud potek. Brez zgodnjega kirurškega zdravljenja in aktivne protiglivične terapije običajno vodi v smrt.

Najpogostejši povzročitelj zigomikoze je Rhizopus oryzae; manj pogosti so R. microsporus, M. indicus, M. circinelloides, C. bertholletiae, A. corymbifera itd.

Povzročitelji zigomikoz so odporni na klinično uporabljene azole in ehinokandine, vendar so običajno in vitro občutljivi na amfotericin B. Nekateri zigomiceti, kot je C. bertholletiae, so lahko odporni na amfotericin B.

Dejavniki tveganja za zigomikozo

Dekompenzirana sladkorna bolezen, dolgotrajna uporaba visokih odmerkov glukokortikoidov in imunosupresivov, dolgotrajna agranulocitoza, presaditev organov in tkiv, prezgodnji porod, AIDS, poškodbe kože in invazivni posegi, razširjene globoke opekline, dolgotrajno intravensko dajanje zdravil, zdravljenje z deferoksaminom. Najpogostejši dejavnik tveganja za razvoj zigomikoza je diabetična ketoacidoza, ki jo odkrijemo pri 40–50 % bolnikov. Zigomikoza se lahko pojavi na ozadju profilaktične ali empirične uporabe flukonazola, itrakonazola, vorikonazola in amfotericina B.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Simptomi zigomikoze

Za zigomikozo je značilen izjemno agresiven potek z zelo hitrim uničenjem vseh tkivnih ovir, poškodbo krvnih žil, hematogeno diseminacijo s poznejšim razvojem tromboze, infarktov in tkivne nekroze. Okužba se običajno pojavi z vdihavanjem ali vnosom patogena skozi poškodovano kožo, redkeje - skozi prebavila pri uživanju kontaminirane hrane. Pri zigomikozi so lahko prizadeti kateri koli organi, najpogosteje pa so v proces vključeni paranazalni sinusi, pljuča, koža in podkožna maščoba ter prebavila.

Diagnoza zigomikoze

Diagnoza zigomikoza je težka in bolezen se pogosto odkrije ob obdukciji. Zigomikoza mora biti izključena pri bolnikih z atipičnim sinusitisom, pljučnico ali vročino neznanega izvora na ozadju dekompenzirane sladkorne bolezni, hude nevtropenije in imunosupresije. Diagnoza temelji na identifikaciji patogena v materialu iz lezij; serološke diagnostične metode še niso bile razvite. Zigomicete se pogosteje identificirajo z mikroskopijo preučevanih substratov kot s setvijo. V tem primeru se odkrije značilen širok, nepregradljiv ali redko pregradljiv micelij, ki se razveja pod pravim kotom. Velikost micelija je 10–50 μm. Zaradi nizke diagnostične občutljivosti mikroskopije in setve nosnega aspirata, sputuma in BAL je pogosto potreben ponovni pregled. Tudi pri diseminirani zigomikoza se patogen zelo redko izolira s setvijo krvi.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Zdravljenje zigomikoze

Zdravljenje je treba začeti čim prej. Protiglivično zdravljenje je omejeno zaradi polirezistencije zigomicet. Zdravilo izbire je lipidni amfotericin B [3,0–5,0 mg/(kg x dan) intravensko], uporaba standardnega amfotericina B [1,0–1,5 mg/(kg x dan) intravensko] običajno ni dovolj učinkovita in jo spremlja huda toksičnost. Uporabljajo se najvišji tolerirani odmerki zdravila.

Poleg protiglivične terapije je najpomembnejši pogoj za uspeh aktivna kirurška odstranitev vseh prizadetih tkiv, vendar je to lahko zaradi hudega stanja bolnika, hude trombocitopenije in razširjenosti procesa oteženo. Učinkovito zdravljenje je običajno nemogoče brez odprave ali zmanjšanja resnosti dejavnikov tveganja (kompenzacija sladkorne bolezni, ukinitev ali zmanjšanje odmerka glukokortikoidov itd.).

Empirično protiglivično zdravljenje

Empirično protiglivično zdravljenje se uporablja pri bolnikih s sumom na klinične znake invazivne mikoze do laboratorijske potrditve. Osnova za empirično uporabo protiglivičnih zdravil je zelo visoka pripisana umrljivost, relativno nizka učinkovitost in znaten diagnostični čas.

Trenutno se empirično protiglivično zdravljenje predpisuje bolnikom z nevtropenično vročino, odporno na antibiotike, z visokim tveganjem za razvoj invazivne kandidiaze pri nekaterih kategorijah bolnikov brez nevtropenije.

Neupravičena empirična uporaba protiglivičnih zdravil v skupinah z nizkim tveganjem za invazivno kandidozo je spremljana z neželenimi učinki in interakcijami zdravil, prispeva k izbiri patogenov, odpornih na protiglivična zdravila, in povečuje stroške zdravljenja.

Pri bolnikih na oddelku za intenzivno nego brez nevtropenije učinkovitost empiričnega protiglivičnega zdravljenja ni bila ugotovljena v kontroliranih kliničnih preskušanjih. Vendar pa se protiglivična zdravila pogosto predpisujejo bolnikom z dejavniki tveganja in sumom na klinične znake invazivne kandidoze. Izbira zdravila je odvisna od vrste patogena in bolnikovega stanja. Trajanje zdravljenja je vsaj 5 dni po normalizaciji telesne temperature in izginotju drugih možnih znakov invazivne kandidoze.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Indikacije za terapijo

Kombinacija naslednjih simptomov:

• vročina neznane etiologije, ki traja več kot 4-6 dni in je odporna na ustrezno zdravljenje s širokospektralnimi antibakterijskimi zdravili,
• razširjena (iz dveh lokalizacij) kolonizacija Candida spp.,
• prisotnost dveh ali več dejavnikov tveganja za razvoj invazivne kandidiaze (intravenski kateter, abdominalna operacija, hud mukozitis, popolna parenteralna prehrana, uporaba glukokortikoidov ali imunosupresivov).

Izbira protiglivičnih zdravil:

• flukonazol 6,0 mg/(kgxdan) intravensko,
• kaspofungin intravensko 70 mg/dan 1. dan, naslednje dni 50 mg/dan intravensko,
• amfotericin B 0,6–0,7 m/(kg x dan) intravensko.