Zlom ključnice

Koda MKB-10

S42.0 Zlom ključnice.

Epidemiologija zloma ključnice

Zlomi ključnice predstavljajo od 3 do 16 % vseh motenj integritete skeletnih kosti. Zlomi ključnice so pogostejši pri mladih.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Kaj povzroča zlom ključnice?

Mehanizem poškodbe je večinoma posreden: padec na iztegnjeno roko, komolec ali ramenski sklep, stiskanje ramenskega obroča. Možen pa je tudi neposreden mehanizem poškodbe - udarec v predel ključnice z nekim predmetom ali med padcem.

Anatomija ključnice

Ključnica je edina kost, ki povezuje zgornji ud s trupom. Je cevasta kost v obliki črke S, zato se v nekaterih severnih regijah države še vedno pojavlja njeno staro rusko ime "ognivo". Absolutna dolžina ključnice pri odraslem je 12,2–16,0 cm. Povprečna dolžina glede na višino pri moških je 8,8 %, pri ženskah pa 8,3 %. Ključnica je sestavljena iz telesa (srednjega dela) in dveh koncev: akromialnega in sternalnega. Konca sta nekoliko odebeljena in tvorita sklepe z lopatico in prsnico.

Narava gibov je določena z obliko sklepov in smerjo mišičnega vlečenja. Akromioklavikularni sklep je amfiartroza in je značilen po nizki gibljivosti. Sklep ima gosto vlaknato kapsulo, v katero je vpleten akromioklavikularni ligament. Drug, močnejši ligament, ki drži sklep ključnice z akromionom, je korakoklavikularni ligament, ki ga sestavljata dva ligamenta (trapezoidni in stožčasti).

Sternoklavikularni sklep je okrogle oblike. Njegovo vlaknato kapsulo krepijo sprednja in zadnja sternoklavikularna vez. Poleg tega so tu še kostoklavikularna in interklavikularna vez, ki ščitijo sklepne kosti pred ločitvijo. Na ključnico je pritrjenih pet mišic.

• V predelu sternalnega konca: od zgornjega zunanjega roba prihaja sternokleidomastoidna mišica vratu, od spodnjega sprednjega roba - klavikularni del velike prsne mišice.
• V predelu akromialnega konca: trapezna mišica je pritrjena na sprednjo zgornjo površino, deltoidna mišica pa na sprednji spodnji rob.
• Peta mišica - podključnična - poteka vzdolž zadnje strani ključnice v njenem srednjem delu. Ne smemo pozabiti, da se pod to mišico nahajajo podključnična arterija, vena in živci brahialnega pleksusa. Nekoliko bolj medialno, na ravni sternoklavikularnega sklepa na desni, se nahajata brahiocefalni trup in skupna karotidna arterija, na levi - podključnična arterija, na obeh straneh - vagusni živec.

S fiziološkega vidika je ključnica nekakšen vzmeten distančnik med prsnico in ramenskim sklepom, ki mu preprečuje, da bi zavzel bolj medialni položaj. Podpora rame in gibljivost v ključničnih sklepih prispevata k znatnemu obsegu gibanja rame in ramenskega obroča. Pomembno vlogo pri biomehaniki teh gibov igrajo mišice, pritrjene na ključnico. Poleg tega ključnica služi kot zaščita za žilno-živčni snop.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Simptomi zloma ključnice

Simptomi zloma ključnice vključujejo ostro bolečino na mestu zloma, bolnik zavzame značilen prisilni položaj, pri čemer podpira roko na strani poškodbe.

[ 9 ]

Zapleti zloma ključnice

Zapleti zloma ključnice vključujejo poškodbo žilno-živčnega snopa in stiskanje živčnega pleksusa.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Diagnoza zloma ključnice

[ 13 ], [ 14 ]

Anamneza

Anamneza kaže na ustrezno poškodbo.

[ 15 ]

Inšpekcijski pregled in fizični pregled

Diagnosticiranje zloma ključnice ni težko, saj se kost nahaja pod kožo in je dostopna za pregled (vendar tudi tukaj zdravnik ni imun na napake).

Pacientov videz je značilen: glava je obrnjena in nagnjena proti strani poškodbe, ramenski obroč je spuščen in premaknjen naprej, medialni rob lopatice in njen spodnji kot pa se odmakneta od prsnega koša zaradi odsotnosti "opore", ki jo je imela ključnica. Rama je spuščena, pritisnjena k telesu in zasukana navznoter. Podključnična jama je zglajena. Običajno je v predelu ključnice vidna oteklina zaradi štrlečega osrednjega fragmenta.

Palpacija razkrije moteno kontinuiteto kosti; možno je (vendar ni zaželeno!) ugotoviti patološko gibljivost in krepitus.

Zlom ključnice zelo pogosto spremlja premik fragmentov, še posebej, če je linija zloma poševna in poteka skozi sredino kosti. Zaradi motnje fiziološkega ravnovesja mišic se fragmenti premaknejo in zavzamejo tipičen položaj. Osrednji fragment se pod delovanjem sternokleidomastoidne mišice premakne navzgor in nazaj, periferni fragment pa navzdol, naprej in navznoter. Razlog za izpah distalnega fragmenta je izginotje opore med ramenskim sklepom in prsnico. Vleka deltoidne mišice in lastna teža okončine premakneta periferni fragment navzdol. Vleka velike in male prsne mišice zasuče ramo navznoter, približa okončino telesu in ne le poveča premik navzdol, temveč tudi premakne fragment navznoter. Fragmenta se premikata drug za drugim, ključnica se skrajša. Krčenje podključnične mišice poslabša medialni premik perifernega fragmenta.

[ 16 ]

Laboratorijska in instrumentalna diagnostika zloma ključnice

Rentgensko slikanje ključnice se običajno izvaja le v direktni anteroposteriorni projekciji, zelo redko (v primeru zdrobljenih zlomov, za razjasnitev lokacije vmesnega fragmenta) - v aksialni projekciji.

[ 17 ]

Zdravljenje zloma ključnice

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Zdravljenje zloma ključnice z zdravili in brez zdravil

Najpogostejše konzervativno zdravljenje zloma ključnice vključuje takojšnjo premestitev fragmentov, ki ji sledi fiksacija v pravilnem položaju za obdobje, potrebno za zlitje.

Lokalna anestezija. V predel zloma se vbrizga 10–20 ml 1 % raztopine prokaina, manipulacija pa se začne po 5–7 minutah. Namen repozicioniranja je, da se periferni fragment premakne k osrednjemu z dvigom ramenskega obroča in njegovim premikanjem navzven in nazaj. Obstaja več načinov za ujemanje fragmentov ključnice.

• Prva metoda. Pacienta položijo na hrbet na rob mize, med lopaticama pa mu namestijo visok vzglavnik. Roka na strani zloma visi z mize. Po 10–15 minutah kirurški asistent stoji pri bolnikovi glavi in z rokami prime bolnikove pazduhe ter premika njegova ramena navzgor in nazaj. Kirurg, ki stoji obrnjen proti pacientu, z eno roko fiksira ramenski sklep, z drugo pa namesti in drži fragmente.
• Druga metoda je podobna prvi, vendar se izvaja v pokončnem položaju pacienta, ki sedi na nizkem stolčku. Kirurški asistent stoji za pacientom, ga prime za pazduhe od spredaj in s kolenom nasloni pacientov hrbet čim bolj dvigne in razširi njegova ramena. Kirurg izvede repozicijo neposredno na mestu zloma.
• Tretja metoda se uporablja, kadar ni asistenta. V bližini sta postavljena dva stolčka. Pacient in kirurg sedita bočno nanju. Zdravnik položi podlaket v pacientovo pazduho, medtem ko s prsmi drži pacientovo ramo in komolec v addukcijskem položaju. Nato s podlaketjo dvigne pacientovo ramo in jo kot vzvod premakne nazaj. S prosto roko poravna fragmenta.

Pri izvajanju katere koli od opisanih metod premestitve ne smemo, kot svetujejo nekateri učbeniki, abdukti rame žrtve, saj to razteza veliko prsno mišico in addukira ramenski sklep, kar otežuje poravnavo fragmentov.

Na koncu manipulacije je treba, ne da bi oslabili vleko, fiksirati ramenski obroč in ramo na prizadeti strani v položaju, doseženem s premestitvijo. To je najbolje storiti z mavčnim odlikom. Od mnogih predlaganih povojev je povoj, ki sta ga leta 1927 predlagala M. P. Smirnov in V. T. Vanshtein, prestal preizkus časa in si prislužil priznanje. Pri imobilizaciji je potrebno v pazduho namestiti zvitek iz bombažne gaze.

Druga naprava, ki zagotavlja zanesljivo fiksacijo fragmentov, je opornica S. I. Kuzminskega. V primeru neuspeha enostopenjske repozicije se ta opornica lahko uporabi za postopno (v 2-3 dneh) poravnavo fragmentov. Pravilna postavitev telesnih segmentov in korekcija vleke s premikanjem pasov omogočata uporabo opornice kot naprave za repozicioniranje.

Posebne pnevmatike, ki so jih prej predlagali Bohler (1928), Kh.D. Rakhmanov (1949), M.K. Tihomirov (1949) in M.I. Chizhin (1940), se trenutno praktično ne uporabljajo in imajo le zgodovinski pomen.

Dobre rezultate, če se pravilno uporablja, daje metoda A. V. Titove (1950), ki temelji na uporabi določene velikosti in oblike "ovala", nameščenega v pazduho pacienta. Roka je obešena na zanko. Predpisano je zgodnje funkcionalno zdravljenje.

Mehkotkivni povoji niso primerni za fiksiranje fragmentov ključnice: povoj v obliki osmice in Delbetovi obroči ne ustvarijo dviga ramenskega obroča, temveč ga le premaknejo nazaj; sling, Desault in Velpeau povoji ne fiksirajo fragmentov v želenem položaju. Poleg tega se povoj po 1-2 dneh praviloma oslabi, zaradi česar preneha opravljati fiksirno vlogo. Izjemoma pa se navedeni povoji lahko uporabljajo pri otrocih (s subperiostalnimi zlomi) ter pri starejših in senilnih posameznikih.

Zlom ključnice je pogosto sestavni del večkratne travme, v tem primeru pa zgoraj navedene metode zdravljenja postanejo nesprejemljive zaradi prisilnega ležečega položaja pacienta. Menimo, da bi morala biti v takih situacijah Kutova metoda vključena v arzenal medicine katastrof, ki je sestavljena iz naslednjega. Pacient leži na hrbtu, bližje robu postelje, z roko, ki visi navzdol, 24 ur. Nato roko, upognjeno v komolcu, položimo na nizek stolček za 14-21 dni. Predpišejo se UHF, masaža, vadbena terapija za komolec in prste.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Kirurško zdravljenje zloma ključnice

Kirurško zdravljenje zloma ključnice se izvaja po strogih indikacijah: poškodba žilno-živčnega snopa, odprt zlom, večfragmentarni zlom z nevarnostjo poškodbe krvnih žil in živcev, interpozicija mehkih tkiv, nevarnost perforacije kože zaradi ostrega fragmenta. Če fragment z ostrim robom znatno izstopa in je koža na mestu izbokline anemična (bela), ne smemo čakati na odprt zlom - bolnika je treba operirati. Operacija omogoča rez v zahtevani projekciji in pod aseptičnimi pogoji.

Kirurško zdravljenje zloma ključnice vključuje izpostavljanje fragmentov, odprto repozicijo in fiksacijo kostnih fragmentov z eno od metod. Najpogosteje uporabljena metoda je intraosealna osteosinteza s kovinskim zatičem. Fiksator se lahko vstavi s strani osrednjega fragmenta ali retrogradno, ko se zatič vstavi v periferni fragment, dokler ne izstopi za akromionom, nato pa se po poravnavi kostnih fragmentov zatič vstavi v osrednji fragment in ga premakne v nasprotno smer.

Možne so tudi metode fiksacije kosti z uporabo ploščic, cerklaž, kostnih homotransplantatov, ki prekrijejo linijo zloma. Da bi se izognili premiku, se presadek pritrdi na ključnico z vijaki ali žico. Imobilizacija se izvede z mavčnim torakobrahialnim povojem.

Trenutno raziskovalci za zdravljenje zlomov ključnice uporabljajo zunanje fiksatorje, običajno lastne zasnove.

Ne glede na način zdravljenja in vrsto fiksirnega pripomočka mora imobilizacija trajati vsaj 4-6 tednov. Od 3. do 4. dne je na območju zloma potreben UHF, za neimobilizirane sklepe pa vadbena terapija. Od 7. do 10. dne se začnejo statične kontrakcije mišic podlakti in rame. Od 18. do 21. dne je na območju zloma predpisana elektroforeza kalcijevih in fosforjevih pripravkov.

Po obdobju imobilizacije se mavčni povoj odstrani in se naredi rentgenski posnetek. Če je prišlo do konsolidacije, se začne rehabilitacijsko zdravljenje: vadbena terapija za sklepe zgornjega uda, masaža rame in ramena, ozokerit in elektroforeza prokaina, kalcijev klorid na ramenskem sklepu, laserska terapija, hidroterapija v bazenu itd.

[ 25 ], [ 26 ]

Približno obdobje nezmožnosti za delo

Zlom ključnice spremlja izguba delovne sposobnosti za 6-8 tednov.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]