Zlom vratu stegnenice pri starejših

Zlomi kosti in poškodbe mehkih tkiv se pogosto pojavijo po 50. letu starosti. To ni posledica le dejstva, da človek postane manj aktiven in bolj neroden. Za to starost so pogosto značilni pomanjkanje vitaminov, osteoporoza in pomanjkanje mineralov. In banalne starostne spremembe se pokažejo. Zlom kolka pri starejših je še posebej nevaren. To je poškodba, o kateri bi morali biti obveščeni vsi bolniki, ki so prestopili mejo 45-50 let.

Epidemiologija

Zlom kolka je verjetno ena najbolj neugodnih poškodb za starejše ljudi. Poleg tega ljudje takšno poškodbo dobijo ne le na ulici, ampak tudi doma, zato se lahko poškoduje tudi sedeča starejša oseba.

Po statističnih podatkih se več kot polovica zlomov kolka zgodi v topli sezoni: približno 10 % maja in približno enako število med septembrom in oktobrom. Poleg tega se več kot 75 % zlomov zgodi v zaprtih prostorih.

Starejši ljudje se najpogosteje poškodujejo pri premagovanju ovir ali preprek na poti, ki so lahko pragovi, preproge itd. (približno 40 % doma in več kot 55 % zunaj). Redkeje pride do padcev s stola, postelje, stopnic itd.

Vzroki zlom vratu stegnenice pri starejših

Stegnenica je precej velik skeletni element, ki se mora vsakodnevno spopadati z ogromnimi obremenitvami, saj se nahaja v zgornjem segmentu spodnjega uda. Glede na anatomske podatke je ta kost razdeljena na tri dele: telo, vrat in glavo, ki se nahaja v sklepni jamici. Izkazalo se je, da je vrat stegnenice nekakšen "šibki člen" na tem področju, zato se ustrezni zlomi pojavljajo precej pogosto. [ 1 ]

Osteoporoza ima poseben negativen "prispevek" k razvoju zloma. Ta patologija je lastna predvsem starejšim ljudem (predvsem ženskam) in je povezana z demineralizacijo in povečano krhkostjo kosti. Poleg osteoporoze obstajajo tudi drugi negativni dejavniki - na primer, pri starejših ljudeh je motena oskrba s krvjo v vratu stegnenice, kar ne vpliva le na kakovost kostnega tkiva, temveč tudi poslabša njegovo okrevanje, če poškodba že obstaja.

Večina bolnikov doživi zlom kolka po bočnem padcu, saj gre za močan, usmerjen udarec neposredno v kolčni sklep. Pri napredovali osteoporozi pa je že en napačen obrat telesa ali neroden upogib dovolj, da povzroči poškodbo.

Določeni dejavniki tveganja prav tako povečajo verjetnost zloma.

Dejavniki tveganja

Predisponirajoči travmatični dejavniki pogosto vključujejo:

• menopavza, hormonske težave, povečano izpiranje kalcija iz kostnega tkiva;
• debelost, telesna neaktivnost;
• hiperplazija prostate;
• zloraba alkohola, slaba prehrana, motena absorpcija vitaminov in mineralov.

Številne kronične patologije vodijo do oslabitve kosti, zlasti vratu stegnenice. Tako se tveganje za poškodbe znatno poveča pri starejših ljudeh, ki trpijo zaradi artroze, osteohondroze, spondilolisteze ali spondiloartroze, medvretenčne kile. Krhkost kosti se poveča ob ozadju sladkorne bolezni, bolezni ledvic in jeter ter bolezni ščitnice.

Patogeneza

Vrat in glava stegnenice se oskrbujeta s krvjo predvsem preko intraosealnih arterijskih vej. Žilna mreža vezi glave stegnenice je manj prizadeta in je pri starejših ljudeh pogosto obliterirana.

Pri intraartikularnem zlomu vratu stegnenice je motena osnovna intraosealna mreža arterij, kar vodi do poslabšanja trofičnih procesov v proksimalnem delu vratu in glave stegnenice. Hkrati se poslabšajo tudi procesi okrevanja: pri zlomu se poveča tveganje za avaskularno nekrozo.

Zlom vratu stegnenice se najpogosteje pojavi pri addukcijski poškodbi, torej pri bočnem padcu. Periferni segment je addukiran in premaknjen navzgor in navzven. Abdukcijska poškodba, torej opora in padec z razmaknjenimi okončinami, je pri starejših manj pogosta. Periferni segment je v abdukcijskem stanju, s premikom navzgor, in v nekaterih primerih vstopi v osrednji odlomek, pri čemer nastane impaktiran zlom.

Negativni pogoji za ustrezno celjenje zloma pri starejših vključujejo nezadostno prekrvavitev proksimalnega fragmenta, odsotnost periostalne plasti v predelu vratu, navpično ravnino zloma, kompleksno poravnavo fragmentov in njihov ohlapen stik ter demineralizacijo tkiva.

Simptomi zlom vratu stegnenice pri starejših

Zaradi izjemne razširjenosti in resnosti so zlomi kolka pri starejših odraslih dobro razumljeni, zato lahko večina zdravstvenih delavcev zlahka prepozna poškodbo, če so prisotni naslednji simptomi:

• Dolgotrajna stalna bolečina v dimljah, neintenzivna, ampak neprekinjena. Žrtev lahko takšno bolečino prenaša več dni, v upanju, da bo sama izginila, ali pa jo jemlje kot manifestacijo artroze ali artritisa. Vendar pa se brez ustreznega zdravljenja sindrom bolečine postopoma povečuje in postane še posebej opazen pri poskusu aktivne hoje ali pri postavljanju stopala na peto.
• Stopalo se rahlo spremeni, kot da bi se obrnilo navzven: to je mogoče enostavno ugotoviti, če primerjate obe stopali in primerjate njun položaj glede na kolenski sklep.
• Pri nekaterih bolnikih se prizadeta okončina rahlo skrajša, ne več kot 40 mm. Vzrok za ta simptom je krčenje mišic na območju poškodbe, kar je še posebej značilno za varusno poškodbo.
• Pojavi se značilen simptom "zataknjene pete": izraža se v tem, da uda ni mogoče postaviti iz visečega položaja na vodoravno ravnino, saj se zdi, da drsi. Hkrati se ohrani funkcija upogibanja in iztegovanja noge.

Prvi znaki zloma kolka se lahko kažejo kot hrustljavost, ki je še posebej opazna pri poskusu obračanja noge, ki je vodoravna. Bolečino lahko občutite tudi pri palpaciji poškodovanega območja: takrat lahko opazite tudi močno pulzacijo v predelu femoralne arterije.

Druge značilne lastnosti vključujejo:

• če pritisnete ali potrkate po pacientovi petni kosti, boste občutili nelagodje ali celo bolečino;
• Če pride do kršitve s strani večjega trohantra, potem pritegne pozornost premik Schemakerjeve linije - to je namišljena črta, ki povezuje vrh večjega trohantra s sprednjo superiorno iliakalno hrbtenico.

Nekaj časa po zlomu kolka se lahko na poškodovanem območju oblikuje hematom, ki ga povzroči kršitev integritete globoko ležečih žil.

Obrazci

Zlomi kolka pri starejših so razdeljeni na več vrst, odvisno od lokacije poškodbe, njene ravni, vrste premika in njene narave.

Na primer, pri varusnem zlomu se glava premakne navzdol in navznoter, pri valgusnem zlomu navzgor in navzven, pri impaktiranem zlomu pa se fragmenti premaknejo drug v drugega.

Po statističnih podatkih ima udarjena oblika intraartikularnega zloma najbolj neugodno prognozo: če se ne zdravi, se lahko poškodba preoblikuje (kostni fragmenti se ločijo in razhajajo, kar je mogoče popraviti le s kirurškim posegom).

Druge pogoste vrste zlomov si bomo podrobneje ogledali.

• Zlom vratu stegnenice z upogibom pri starejših ljudeh ima pogosto intraartikularni značaj. Zanj ni značilna huda bolečina in omejena gibljivost, zato žrtve ne poiščejo takoj zdravniške pomoči. Pogosto to vodi do tega, da se drobci in trski še naprej premikajo, kar povzroči še večjo škodo, zlom z upogibom pa se preoblikuje v neimpaktirano obliko. Zanimivo je, da je ob pravočasnem zdravljenju pri zdravniku ta vrsta zloma najugodnejša.
• Lateralni zlom vratu stegnenice pri starejših se pojavlja najredkeje: linija poškodbe poteka jasno vzdolž lateralne meje, prebada bazo vratu in ne doseže trohanterne cone. Poškodba običajno ne omogoča premika; možna sta rotacijsko upogibanje navzven in varusni položaj. Pri pogledu s strani je položaj osi normalen, možne pa so ukrivljenosti naprej ali nazaj različnih stopenj resnosti. Lateralni zlom ima veliko skupnega s trohanternimi zlomi glede klinične slike in zdravljenja, nekateri strokovnjaki pa celo prepoznavajo te vrste poškodb.
• Pertrohanterni zlom vratu stegnenice pri starejših je lezija, ki zajame kostni segment od subtrohanterne črte do cervikalne baze. Poškodba je običajno posledica preobremenitve velikega trohantra ali zvijanja noge. Zlom lahko spremlja huda izguba krvi, edem zunanjega tkiva in hematom.
• Bazalni zlom vratu stegnenice pri starejših ljudeh je značilen po lokaciji linije zloma na dnu vratu. Poškodba nastane kot posledica padca ali neposrednega udarca v kolk.

Zapleti in posledice

Po statističnih podatkih zlomi kolka pri starejših pogosto povzročijo smrt, kljub temu da smrt ni neposredna posledica poškodbe. Zakaj se to zgodi?

Pri dolgotrajnem prisilnem ležanju so starejši bolj izpostavljeni tveganju za razvoj težav z dihali in srčno-žilnim sistemom, povečuje pa se tudi tveganje za žilno trombozo, okužbe in kožne bolezni.

Pljučnica, povezana z zastojem in neprekinjenim počitkom v postelji, je pogosto smrtna žrtev za bolnike.

Druge neprijetne posledice dolgotrajnega "ležanja" vključujejo depresijo in duševne motnje. Mnogi starejši ljudje zaradi travme in negibnosti izgubijo smisel življenja, njihovo dojemanje realnosti je oslabljeno, njihova zavest pa zmedena. Pogosto bolniki začnejo zlorabljati alkohol, jemati močna zdravila (na primer pomirjevala, antidepresive), kar zlahka poslabša obupno stanje. [ 2 ]

Diagnostika zlom vratu stegnenice pri starejših

Diagnoza je običajno preprosta, saj je zlom kolka mogoče diagnosticirati, če so prisotni simptomi. Vendar pa brez potrditve takšna diagnoza ni veljavna, zato je treba najprej narediti rentgensko slikanje: ta vrsta pregleda bo pomagala odkriti razpoko ali premik kosti v predelu kolka.

Kot dodatek k glavni diagnostiki so predpisani naslednji testi:

• klinični krvni test, ESR;
• analiza urina;
• po potrebi – analiza sklepne tekočine, pregled tkiv, odvzetih med biopsijo.

Kot smo že povedali, je osnovna diagnostična metoda za odkrivanje zloma kolka radiografija: slike prikazujejo tako razpoke kot linije zloma. Za razjasnitev nekaterih podrobnosti poškodbe se lahko uporabi dodatna instrumentalna diagnostika. Za to se uporablja računalniška tomografija - diagnostična študija, ki omogoča natančnejšo in podrobnejšo oceno stanja kosti. Slikanje z magnetno resonanco je lahko alternativa CT.

Diferencialna diagnoza

Diferencialno diagnozo je treba izvesti s kontuzijo kolčnega sklepa in izpahom kolčnega sklepa. V primeru izpaha so značilni simptomi: vzmetna napetost prizadete noge, premik glave stegnenice, opazno skrajšanje okončine. V primeru kontuzije opazimo bolečino, oteklino, hematom; funkcija sklepa je omejena ali močno oslabljena. Končna diagnoza se postavi po rentgenskem pregledu.

Zdravljenje zlom vratu stegnenice pri starejših

Zloma kolka ne morete pustiti brez ustreznega zdravljenja in ga pustiti brez ustreznega zdravljenja: za starejše ljudi je takšen odnos do problema lahko usoden. Zdravljenje je obvezno – bodisi s konzervativnimi metodami bodisi s kirurškim posegom.

Kirurško zdravljenje velja za najučinkovitejše in najradikalnejše, vendar ni vedno potrebno. Na primer, v primeru zloma zaradi udarca ali poškodbe spodnjega dela vratu pomoč kirurga morda ni potrebna. Poleg tega je kirurški poseg lahko za starejšo osebo preprosto kontraindiciran - na primer zaradi starosti, s hudimi motnjami notranjih organov.

Konzervativno zdravljenje običajno obsega naslednje obvezne faze:

1. Pregled pacienta z nadaljnjo namestitvijo na specializiran ortopedski ali travmatološki oddelek.
2. Izvajanje skeletne trakcije v prvih 8 tednih od trenutka zloma.
3. Manualna terapija, masažni postopki.
4. Obvezna uporaba bergel po odstranitvi skeletne vleke.
5. Poskusi vključevanja prizadetega uda v hojo in gibanje pod strogim zdravniškim nadzorom, ne prej kot 4 mesece po poškodbi.

Če operacija ni mogoča, bo zdravnik najprej predlagal imobilizacijo in skeletno vleko prizadete noge. Kako ta postopek deluje?

• Poškodovano območje sklepa se injicira z lokalnimi anestetiki (na primer na osnovi novokaina).
• Vleka je nameščena za obdobje do desetih dni.
• Po preteku določenega časa se vlečna struktura odstrani.
• Pacienta najprej obrnemo na eno stran, nato na drugo, dvignemo vzglavje postelje in mu zagotovimo polsedeči in sedeči položaj.
• Po približno treh tednih se pod nadzorom zdravnika poskuša premikati bolnika na berglah.

Nato, če je bolnikovo stanje zadovoljivo, ga pripravijo na odpust. Vendar naj se giblje le z berglami v spremstvu asistenta. O tem, ali bo bergle preklical, se mora odločiti le lečeči zdravnik.

Kirurško zdravljenje

Operacija je pomembna odločitev tako za zdravnika kot za pacienta. Zdravnik mora biti prepričan, da bo starejša oseba prenašala anestezijo in sam poseg.

V mnogih primerih zlomov kolka je pomoč kirurga obvezna. Narava same operacije je odvisna od vrste poškodbe kosti in njenega obsega. Najpogosteje se mesto zloma ojača s posebno strukturo, ki vključuje napere ali palice podobne pritrdilne elemente in/ali vijake. V hujših primerih je lahko potrebna sklepna proteza.

Če se postavi vprašanje operacije, je priporočljivo, da se izvede čim prej. Edini dejavnik, pri katerem se poseg lahko odloži, je prisotnost začasnih kontraindikacij.

Za splošna načela kirurškega zdravljenja veljajo naslednja:

• takšno zdravljenje se vedno izvaja pod anestezijo;
• če so prisotni kostni fragmenti, jih najprej premestimo;
• v primeru nezapletenih zlomov vratu stegnenice se lahko poseg izvede brez odpiranja sklepa z uporabo rentgenskega nadzora;
• V primeru kompleksnih zlomov se odpre sklepna kapsula.

Endoprotetika se uporablja predvsem pri starejših bolnikih, katerih poškodbe je spremljal premik fragmentov, pa tudi v primerih nekroze glave kosti.

Oskrba zloma kolka pri starejših

Pravilna oskrba in prijazen odnos bližnjih sta pomembna pogoja za hitro okrevanje starejše osebe, ki je utrpela zlom kolka. Poleg stabilizacije duševnega stanja je treba izvajati tudi posebne terapevtske vaje za pospešitev obnove kostnega tkiva. Pomembno je preprečiti in izkoreniniti razvoj depresije, depresije: po potrebi se lahko v zdravljenje vključi tudi psihoterapevt.

Bližnji ljudje naj žrtvi zagotovijo zdrav spanec in polno prehrano. Priporočljivo je tudi opraviti tečaj masažnih postopkov in zdraviti obstoječe kronične bolezni. Vsi ukrepi skupaj bodo pomagali hitreje obvladati težavo.

Bolne osebe ne smemo pustiti same: vedno mora čutiti podporo in sodelovanje svoje družine. Da bi preprečili razvoj depresije, zdravniki priporočajo skupno preživljanje časa in načrtovanje za prihodnost. Dobro je, če lahko bolnik opravlja izvedljiva gospodinjska opravila in samostojno skrbi zase (na primer na berglah ali sede na postelji). Preproste telesne vaje ob glasbi pa bodo bolniku omogočile, da se zamoti in izboljša razpoloženje.

Rehabilitacija

Dolžino rehabilitacijskega obdobja po zlomu kolka pri starejših je precej težko natančno določiti. To obdobje je odvisno od številnih dejavnikov, kot so kompleksnost, vrsta zloma, starost in splošno zdravstveno stanje žrtve. Vendar pa zdravniki menijo, da rehabilitacija ne sme biti krajša od šestih mesecev.

Na splošno lahko obdobje okrevanja figurativno razdelimo na naslednje faze:

1. Od tretjega dne po namestitvi obliža se pacientu priporoča začetek masažnih postopkov: najprej masirajte ledveni del, postopoma se premikajte na zdravo nogo. Šele po 7-10 dneh začnete masirati poškodovani ud, pri čemer ne pozabite na previdnost in natančnost.
2. Po odstranitvi mavčnega povoja lahko pod nadzorom zdravnika nekoliko premikate kolenski sklep z lahkimi gibi. Po 4 tednih lahko takšne vaje izvajate sami, pri čemer upogibate in raztezate nogo v kolenu. Ne smete izvajati nepotrebnih gibov, ki jih zdravnik ne predpisuje.
3. Po približno treh mesecih lahko zdravnik pacientu dovoli vstati iz postelje z uporabo bergel. Vendar pa obremenjevanje poškodovane noge še vedno ni dovoljeno.
4. Obremenitev se postopoma povečuje, po šestih mesecih pa lahko pacient poskusi hoditi brez bergel.

Preprečevanje

Da bi preprečili tako resne poškodbe, kot je zlom kolka, je najprej treba:

• poskrbite, da boste s hrano zaužili dovolj kalcija (za starejše ljudi je dnevna potreba 1200–1500 mg kalcija, pri čemer je treba upoštevati morebitno oslabljeno absorpcijo);
• telesu zagotoviti potrebne vitamine in mineralne sestavine - zlasti retinol, askorbinsko kislino, vitamina D in K, cink, fosfor in magnezij;
• telesu zagotoviti redno in izvedljivo telesno vadbo, zagotoviti telesno aktivnost in okrepiti mišice.

Poleg splošne krepitve telesa je treba čim bolj zmanjšati možnost padcev in poškodb. Na primer, doma je treba sprejeti ukrepe, da se prepreči, da bi starejša oseba padla in se poškodovala. Tla in talne obloge naj bodo nedrseče, pragovi naj bodo nizki (ali še bolje, da se jih popolnoma znebite). V kopalnici je priporočljivo namestiti posebne ograje, za katere se lahko oseba oprime.

Če poškodba že obstaja, si je treba prizadevati za preprečevanje zapletov in pospešitev okrevanja. Čim prej se je treba posvetovati z zdravnikom in začeti zdravljenje.

Napoved

Čeprav se zlom kolka pri starejših šteje za zelo zapleteno poškodbo, so možnosti za okrevanje še vedno visoke. Patologija je popolnoma ozdravljiva, vendar bo rehabilitacija trajala več kot en mesec. Pomembno je, da sta učinkovitost zdravljenja in kakovost okrevanja v veliki meri odvisni od pozitivnega odnosa bolnika in njegovega okolja. Poškodovani starec ne more brez pomoči bližnjih.