Osni zlomi in izpahi zob v predelu atlanto-aksialnega sklepa

Normalni odnos med atlasom in aksisom v "zobnem" sklepu je lahko moten, če:

• zaradi nasilja pride do zloma aksialnega zoba, glava, atlas in zlomljen aksialni zob pa se premaknejo naprej ali nazaj kot en blok;
• zaradi nasilja se bo prečna vez atlasa strgala, glava in atlas pa se bosta premaknila naprej;
• Aksialni zob bo pod silo sile zdrsnil izpod transverzalne vezi atlasa in se premaknil nazaj.

Znano je, da se meja med podolgovato hrbtenjačo in hrbtenjačo nahaja v ravnini, ki poteka skozi sredino sprednjega loka atlasa in zgornji rob njegovega zadnjega loka. Na tej ravni je sagitalni premer hrbteničnega kanala 25-30 mm, anteriorno-posteriorni premer bulbarnega vratu pa 10-12 mm. Vendar pa prisotnost precej masivnega in kompleksnega ligamentnega aparata na tem območju znatno zmanjša prosti prostor med možgani in koščenimi stenami hrbteničnega kanala, zato je za nastanek poškodbe možganov zadosten premik atlasa čez os za 10 mm. Ti podatki izčrpno opisujejo nevarnost zgoraj omenjenih poškodb.

Kienbock razlikuje med transdentalnimi, transligamentarnimi in peridentalnimi izpahi atlasa. Transdentalni izpahi atlasa so po Kienbocku pravzaprav zlomno-izpahi, saj do premika glave, atlasa in zobozdravstvene osi pride zaradi zloma zobozdravstvene kosti. Transligamentarni in peridentalni izpahi atlasa so po Kienbocku pravi izpahi, saj nastanejo kot posledica bodisi rupture prečne vezi atlasa bodisi zdrsa zobozdravstvene osi pod nepoškodovano prečno vezjo.

V zadnjem desetletju se je povečalo število bolnikov z zlomi odontoidov. To je posledica povečanja primerov hudih transportnih poškodb in izboljšav v rentgenski diagnostiki. Po mnenju številnih avtorjev (Nachamson; Jahna; Ramadier; Bombart; Gomez-Gonzales, Casasbuenas) zlomi odontoidov predstavljajo 10–15 % vseh poškodb vratne hrbtenice in 1–2 % vseh poškodb hrbtenice.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Vzroki za zlom in premik aksialnega zoba v atlantoaksialnem sklepu

Travmatski premik atlasa zaradi zloma zobatega odrastka se lahko pojavi tako anteriorno kot posteriorno. Anteriorni premiki so veliko pogostejši. Resnost te poškodbe je odvisna od stopnje premika prvega vratnega vretenca in posledično od narave poškodbe hrbtenjače. Poškodba nastane s posrednim mehanizmom nasilja, najpogosteje kot posledica padca na glavo. Pri fleksornem mehanizmu poškodbe pride do anteriornega premika atlasa, pri ekstenzijskem mehanizmu pa do posteriornega. Zlom zobatega odrastka s premikom atlasa se lahko pojavi tudi z nezadostnim nasiljem v primerih nezadostne trdnosti in povečane krhkosti zoba, ki ju opazimo pri delni ohranitvi bazalne hrustančne plošče zoba.

Simptomi zloma in premika aksialnega zoba v atlantoaksialnem sklepu

Simptomi zloma zobatega odontoidnega aksija in dislokacije v območju atlantoaksialnega sklepa so precej spremenljivi in lahko segajo od blage bolečine med gibi vratu in glave, bolečine pri požiranju (anteriorna dislokacija) do takojšnje smrti na kraju nesreče. To je na koncu odvisno od stopnje dislokacije atlasa nad aksisom. Razlikovati je treba tri stopnje anteriorne dislokacije atlasa, ki povzročajo različne klinične poteke te poškodbe.

Prva stopnja premika. Zloma aksialnega zoba ne spremlja noben premik le-tega, zato ni premika atlasa in glave čez aksial. Če ni izrazitega pretresa možganov, žrtev ne izgubi zavesti. Blaga bolečina pri premikanju glave in vratu ter občutek nelagodja v vratnem predelu hitro minejo. Žrtev ne razume nesreče, ki se je zgodila, in zdravnik lahko podceni naravo poškodbe. To navidezno dobro počutje je zelo relativno. Do zrastka kosti na območju zloma pogosto sploh ne pride ali pa se zgodi izjemno počasi. Naknadna minimalna travma lahko privede do nepopravljive katastrofe. Po figurativnem izrazu Nguyen Quoc Anha takšna oseba "hodi ob smrti".

Druga stopnja premika. Pri povprečni vrednosti travmatske sile, ki vodi do zloma aksialnega zoba, se atlas, ki je premaknjen naprej, skupaj z zlomljenim aksialnim zobom in glavico, drži na spodnjem delu sklepne poševnine drugega vratnega vretenca, tj. pride do subluksacije. Klinično se to kaže z omedlevico različnega trajanja, včasih z izgubo zavesti. Ko se zavest vrne, se žrtev pritožuje nad bolečino pri poskusu poravnave vratu, bolečino v zatilju, v zgornjem vratnem predelu. Nevrološke motnje se kažejo v obliki bolečine v inervacijskem območju velikega okcipitalnega živca, vzdolž spodaj ležečih vratnih korenin, monoplegije, diplegije, hemplegije, spastičnosti. Pri poskusu dviga glave se pojavi sindrom medularne kompresije, ki nastane zaradi pritiska zadnjega loka atlasa na možgansko deblo.

Nastala vertikalna sila gravitacije, ki jo predstavlja teža glave, se razgradi na dve komponentni sili: ena poteka skozi ravnino zloma in je usmerjena navzdol in nazaj, kar daje vratni hrbtenici iztegnjen položaj, druga pa je usmerjena naprej in navzdol ter teži k dvigovanju zadnjega dela glave in s tem zadnjega loka atlasa. To vodi do dejstva, da takoj ko žrtev poskuša dvigniti glavo, se bulbomedularni del možganov stisne, kar povzroči nastanek zgoraj omenjenega sindroma.

Tretja stopnja izpaha. V primeru hudega nasilja in zloma aksialnega zoba se glava in atlas skupaj z zlomljenim zobom premakneta vzdolž sprednje poševnine sklepnih površin drugega vratnega vretenca - pride do popolnega izpaha. Zadnji lok atlasa, ki se premika naprej, stisne in poškoduje možgane na meji med podolgovato hrbtenjačo in hrbtenjačo. Smrt nastopi zaradi takojšnje "obglavitve" osebe.

Če pri drugi in tretji stopnji zloma-izpaha vratnih vretenc I-II, ki je nastal kot posledica zloma zobatega vretenca, dovolj svetla in izrazita klinična slika omogoča sum na to poškodbo, potem lahko zlomi zobatega vretenca brez premika zaradi blage klinične manifestacije in navideznega dobrega počutja zavedejo zdravnika in ostanejo neprepoznani pravočasno. Nezadostno ali nepravilno zdravljenje teh žrtev skriva resne, včasih nepopravljive posledice.

Diagnoza zloma in premika aksialnega zoba v atlantoaksialnem sklepu

Rentgenski pregled je neprecenljiv za razjasnitev narave in stopnje premika atlasa. Omogoča pravilno oceno narave poškodbe, značilnosti premika vretenc, prisotnosti ali odsotnosti sočasne rotacijske subluksacije atlasa, ki se lahko pojavi pri teh poškodbah. Rentgenska metoda je odločilnega pomena pri diagnosticiranju zloma aksialnega zoba brez premika. Pravilno izveden profilni rentgenski posnetek omogoča prepoznavanje vseh sprememb, ki so nastale kot posledica poškodbe; v nekaterih primerih je za podrobnejši prikaz obstoječih sprememb uporabna tomografija. Transoralna slika omogoča razjasnitev stanja zadnjega loka atlasa, prisotnosti ali odsotnosti njegove rotacijske subluksacije. Bolj izrazita kot je stopnja premika zlomljenega zoba, bolj skrajšan je videti na zadnji transoralni rentgenski sliki.

Ni vedno lahko in preprosto potrditi ali ovreči prisotnosti zloma zoba brez premika, zlasti v novejših primerih. Če ni mogoče postaviti natančne diagnoze, je treba žrtev obravnavati kot bolnika z zlomom in po 2-3 tednih ponoviti rentgenski pregled. Pojav ozke linije razsvetljenja, še posebej, če jo poudarjajo sosednja območja nepravilne skleroze, naredi domnevno diagnozo zanesljivo.

[ 8 ], [ 9 ]

Zdravljenje zloma in premika aksialnega zoba v atlantoaksialnem sklepu

Pregled in prevoz poškodovanca je treba izvajati z izjemno previdnostjo in previdnostjo. Med neprevidnim pregledom in prevozom zlomljenega aksialnega zoba brez premika lahko pride do sekundarnega premika atlasa in glave, kar povzroči stiskanje ali poškodbo možganov. Simptomatsko zdravljenje z zdravili se izvaja po indikacijah. Poškodovanec se položi v posteljo v ležečem položaju. Če ni premika in sočasnih hudih poškodb, se namesti kraniotorakalni mavčni zavoj, ki se po 6-8-10 mesecih nadomesti z odstranljivim steznikom. Zunanja imobilizacija se prekine šele, ko obstaja zaupanje v začetek kostnega zlivanja. V nasprotnem primeru je bolnik prisiljen bodisi nenehno uporabljati ortopedski steznik bodisi se podvrči okcipitospondilodezi (okcipitocervikalni artrodezi).

Če pride do premika zlomljenega zoba, je treba odpraviti obstoječo subluksacijo ali dislokacijo (!) in poravnati fragmente zlomljenega zoba. To se doseže bodisi z ročno repozicijo, ki je dovoljena le v izkušenih rokah, bodisi z repozicijo z uporabo trakcije (skeletna trakcija s kostmi lobanjskega oboka, Glissonova zanka). V obeh primerih mora imeti zdravnik jasno predstavo o naravi poškodbe in premika fragmentov, sposobnost vizualizacije relativnih položajev premaknjenih vretenc in njihovega odnosa do hrbtenjače.

Anestezija se ne uporablja. Manipulacije med repozicijo so odvisne od narave premika: pri anteriornih subluksacijah se izvaja vzdolžni razteg in ekstenzija glave, pri posteriornih premikih pa vzdolžni razteg in fleksija. Vse manipulacije se izvajajo pod rentgenskim nadzorom. Ročna repozicija zahteva od zdravnika določene spretnosti. Po doseganju repozicije ročno ali s trakcijo se namesti kraniotorakalni mavčni zavoj in nadaljnje zdravljenje se izvede na enak način kot pri zlomih brez premika, če ni indikacij za aktivnejši poseg (revizija, dekompresija) s strani hrbtenjače.

Okcipitospondilodeza je operacija, pri kateri se s presaditvijo kosti ustvari zadnji kostni blok med okcipitalno kostjo in zgornjim delom vratne hrbtenice.

Prvo poročilo o operaciji okcipitospondilodeze v literaturi, ki nam je na voljo, pripada Forsterju (1927), ki je s kostnim zatičem iz fibule stabiliziral zgornji del vratne hrbtenice pri progresivni atlantoaksialni dislokaciji po zlomu odontoidnega odrastka 2 vratnega vretenca.

Juvara in Dimitriu (1928) sta poskusila izvesti to operacijo pri bolniku s tetraplegijo; bolnik je umrl. Kahn in Iglessia (1935) sta prva uporabila presadek iz grebena iliakalne kosti za stabilizacijo hrbtenice pri bolniku z atlantoaksialno subluksacijo po zlomu zobatega odrastka in neuspešnem konzervativnem zdravljenju. Rand (1944) je to operacijo izvedel pri bolniku s spontano subluksacijo atlasa. Spillane, Pallisa in Jones (1957) so poročali o 27 podobnih operacijah, izvedenih za različne indikacije. Operacijo, izvedeno kot totalna cervikalna spondilodeza, sta leta 1959 poročala Perry in Nicel, ki sta jo izvedla pri bolniku s hudo paralizo cervikokcipitalnih mišic zaradi poliomielitisa. To operacijo smo v lastni modifikaciji izvedli pri bolniku z zlomom korenin lokov drugega vratnega vretenca (Ya. L. Tsivyan, 1963). Hamblen (1967) je objavil 7 svojih opažanj. I. M. Irger (1968) je opisal svojo metodo okcipitocervikalne artrodeze, ki jo je izvedel pri treh bolnikih.

Poudariti je treba, da so zlomi in zlomi z izpahi aksialnega zoba med poškodbami vratne hrbtenice, ki so nevarne za poškodovanca in jih je težko zdraviti. Nevarnost teh poškodb je posledica možnosti poškodbe možganskega debla in zgornjega dela hrbtenjače, hudih pretresov možganov in možganskih kontuzij. Tudi pri primarno nezapletenih poškodbah lahko zlahka pride do sekundarne poškodbe možganov:

Ne glede na to, ali gre za zapleteno ali nezapleteno poškodbo obeh zgornjih vratnih vretenc, mora biti rezultat kirurškega posega zanesljiva notranja fiksacija poškodovanega dela. Če na podlagi kliničnih podatkov ali med kirurškim posegom ni potrebe po reviziji vsebine hrbteničnega kanala, je naloga kirurškega posega premestiti premaknjene fragmente in jih zanesljivo imobilizirati. Če je na podlagi kliničnih podatkov ali med kirurškim posegom potrebna revizija vsebine hrbteničnega kanala, se zgoraj omenjene naloge dopolnijo z dodatno potrebo po kirurškem zdravljenju poškodovanih elementov hrbtenjače in odpravi njene kompresije. Zanesljivo notranjo fiksacijo v primeru poškodbe obeh zgornjih vratnih vretenc je mogoče doseči z okcipitospondilodezo.

Indikacije: nedavne poškodbe obeh zgornjih vratnih vretenc, ki jih spremlja nestabilnost tega dela hrbtenice; progresivne atlantoaksialne subluksacije po neuspešnem konzervativnem zdravljenju; nekatere prirojene anomalije zgornjih vratnih vretenc, ki vodijo v nestabilnost hrbtenice; posledice laminektomije in drugih posegov na zgornjih vratnih vretencih, ki povzročajo nestabilnost hrbtenice; kot metoda za preprečevanje nestabilnosti v zgornjem vratnem predelu pri nekaterih tumorskih in destruktivnih procesih v zgornjih vratnih vretencih; huda paraliza vratnih mišic.

Predoperativna priprava. V primeru svežih poškodb - čim hitrejši in natančnejši klinični, nevrološki in radiološki pregled. Če je indicirano - ustrezno zdravljenje z zdravili. Poškodovano vratno hrbtenico je treba skrbno zdraviti, jo zanesljivo imobilizirati; izogibati se nepotrebnemu premeščanju in premikanju poškodovanca. Glava poškodovanca mora biti gladko obrita.

Žrtev se položi na hrbet. Asistent z rokami vleče glavo vzdolž vzdolžne osi hrbtenice. Asistent glavo neprekinjeno fiksira z rokami od trenutka, ko žrtev prispe, dokler se na kosti lobanjskega oboka ne izvede skeletna trakcija. Po intubaciji in začetku anestetičnega spanca asistent z nadaljnjo skeletno vleko vzdolž osi hrbtenice z dodatno imobilizacijo glave obrne žrtev na trebuh. Pod zgornji del prsnega koša in čelo žrtev se položijo ravne blazine iz oljenega blaga.

Anestezija - endotrahealna anestezija z nadzorovanim dihanjem.

Tehnika okcipitospondilodeze. Mehka tkiva se secirajo plast za plastjo z medianim linearnim rezom od okcipitalne izbokline do trnastega odrastka V-VI vratnih vretenc strogo vzdolž srednje črte. Če rez ni narejen strogo vzdolž srednje črte, ampak odstopa vstran od nuhalne vezi, je možna znatna krvavitev iz vratnih mišic. Okcipitalna kost se skeletira subperiostalno od okcipitalne izbokline do zadnjega roba velikega odprtine (foramen magnum) in vstran od njega. Strogo subperiostalno, z največjo previdnostjo, se skeletira zadnji lok atlasa, trnasti odrastki in loki potrebnega števila spodaj ležečih vratnih vretenc. Pri skeletonizaciji zadnjega loka atlasa je treba biti še posebej previden, da se ne poškoduje vertebralna arterija. Previdnost je potrebna tudi zato, ker lahko pride do prirojene nerazvitosti zadnjega loka atlasa ali njegove poškodbe. Če se poseg izvede zaradi zloma korenin aksialnih lokov ali če so prisotne sočasne poškodbe zadnjih delov drugih vretenc, je pri skeletiranju spodaj ležečih vretenc potrebna dvojna previdnost. Na splošno so loki vratnih vretenc mobilni, tanki in zahtevajo občutljivo manipulacijo. Orientacija v zadnjih paravertebralnih tkivih je lahko težka zaradi njihove prepojenosti s staro krvjo, ki se je razlila. Pri kasnejših posegih je ločitev mehkih tkiv od lokov zaradi nastalega brazgotinskega tkiva težka. Obilno krvavitev ustavimo s tamponado rane z gaznimi prtički, navlaženimi z vročo fiziološko raztopino. Pregledamo območje poškodbe. Glede na prisotnost ali odsotnost indikacij se izvede revizija vsebine hrbteničnega kanala s predhodno laminektomijo ali odstranitvijo zlomljenega loka. V kroničnih primerih je morda potrebna resekcija zadnjega roba foramen magnuma in disekcija dura mater.

Pravzaprav se okcipitospondilodeza lahko izvede na dva načina. Prva različica je omejena na uporabo žične šivalne žice in je indicirana le za sveže poškodbe. Druga različica združuje uporabo žične šivalne žice in kostno presaditev.

Možnost 1. 1 cm levo in desno od sredine odebelitve okcipitalne kosti, ki jo tvori spodnja nuhalna linija, se v debelino okcipitalne kosti z vrtalnikom premera 2 mm navpično izvrtata dva vzporedna kanala, dolga 1-1,5 cm. Ti kanali potekajo v debelini gobaste kosti med zunanjo kompaktno ploščo in steklasto ploščo okcipitalne kosti. Skozi bazo trnastega odrastka drugega ali tretjega vratnega vretenca se prečno izvrta kapalka enakega premera. Skozi kanale v okcipitalni kosti se v obliki šiva v obliki črke U napelje žica iz nerjavečega jekla s premerom 1,5-2 mm. En konec napeljane žice je daljši od drugega. Dolgi konec žičnega šiva se napelje skozi prečni kanal na dnu trnastega odrastka drugega ali tretjega vratnega vretenca. Potrebno pozicioniranje glave se izvede pod vizualnim nadzorom. Žični šiv se zategne in trdno zaveže v obliki osmice. Izvede se hemostaza. Rane se zašijejo po plasteh. Dajo se antibiotiki. Nanese se aseptični povoj. Zunanja imobilizacija se izvede s skeletno trakcijo 6-8 dni, nato pa se nanese kraniotorakalni povoj. Naneseni žični šiv odpravlja možnost dviga zatilja in s tem ščiti hrbtenjačo pred sekundarno kompresijo.

Ta različica okcipitospondilodeze omogoča hitro izvedbo kirurškega posega. Dosega dovolj zanesljivo stabilnost na območju poškodovanega dela hrbtenice. Uporablja se, kadar kirurškega posega zaradi nastalih okoliščin ni mogoče odložiti, kadar je izjemno nezaželeno povzročiti pacientu dodatno kirurško travmo in kadar narava poškodbe omogoča omejitev na takšno fiksacijo. Slabosti te različice operacije vključujejo možnost pretrganja žice in odpovedi šiva. Ko je žrtev odstranjen iz ogroženega stanja, je ob ustreznih indikacijah možno poseg v drugi fazi dopolniti z osteoplastično fiksacijo.

Druga možnost poleg uporabe žičnega šiva takoj omogoča dodatno osteoplastično fiksacijo okcipitalne kosti in poškodovanega dela hrbtenice. Glede na indikacije, za katere se poseg izvaja, se poleg manipulacij, izvedenih pri prvi možnosti, dodatno skeletirajo spinozni odrastki in loki spodaj ležečih vratnih vretenc. Kompaktna kost se previdno odstrani iz spinoznih odrastkov in pollokov, dokler se ne izpostavi spodaj ležeča gobasta kost. Na izpostavljeno gobasto kost pollokov na obeh straneh baz spinoznih odrastkov se namestita dva kompaktno-gobasta kostna presadka, odvzeta iz golenice ali grebena iliakalne kosti. Premer kostnih presadkov je 0,75-1 cm, njihova dolžina pa mora ustrezati dolžini segmenta hrbtenice, ki ga je treba fiksirati od zunanje površine okcipitalne kosti plus 0,75-1 cm. Uporabijo se lahko tako avto- kot homografti, ki jih je treba namestiti tako, da njihova gobasta površina meji na izpostavljeno spongiozo pollokov in trnastih odrastkov. Proksimalni konci kostnih presadkov se naslanjajo na okcipitalno kost blizu zadnjega roba velikega odprtine (foramen magnum). Na mestih stika presadkov z okcipitalno kostjo se z rezkalnikom ali majhnimi polkrožnimi dleti oblikujejo utori, ki prodirajo v debelino gobaste plasti okcipitalne kosti. Proksimalni konci kostnih presadkov se vstavijo v utore okcipitalne kosti, preostali, bolj distalni del presadkov pa se pritrdi na loke vratnih vretenc z najlonskimi ali tankimi žičnimi šivi. Oblikuje se nekakšen kostni mostiček, ki se preusmeri z okcipitalne kosti na vratna vretenca. Kostna rana se dodatno zapolni s kostnimi odrezki. Če je bila opravljena laminektomija, se kostni odrezki ne nameščajo na območje brez lokov. Rana se zašije plast za plastjo. Dajejo se antibiotiki. Nanese se aseptični povoj.

Žica, ki se uporablja za šivanje, mora biti izdelana iz dovolj elastičnih vrst nerjavečega jekla. Kot smo že omenili, se kostni presadki odvzamejo bodisi iz golenice bodisi iz grebena iliakalne kosti. Prednost je treba dati avtograftom, lahko pa se uporabijo tudi hladno konzervirani homografti. Poseg spremlja intravenska transfuzija krvi. Izgubo krvi je treba takoj in v celoti nadomestiti ter vzdrževati ustrezno dihanje.

Prezgodnja ekstubacija pacienta je nevarna. Šele ko obstaja popolno zaupanje v obnovitev spontanega dihanja, se lahko cev odstrani iz sapnika. Na pooperativnem oddelku morajo biti za takojšnjo uporabo pripravljeni: komplet intubacijskih cevk, aparat za umetno dihanje, komplet traheostomskih instrumentov in sistem za intraarterijski vpliv krvi.

Po operaciji se žrtev položi v posteljo z leseno desko. Pod vrat se položi mehka elastična blazina, tako da žrtvina glava ohrani določen položaj. Kabel iz nosilca za vleko lobanjskega trezorja se napelje čez blok, pritrjen na vzglavni del postelje. Nanj se obesi breme, težko 4–6 kg.

Uporablja se simptomatsko zdravljenje zloma in premika aksialnega zoba v atlantoaksialnem sklepu. Uporabljajo se antibiotiki. Po indikacijah - potek dehidracijske terapije. 6.-8. dan se odstranijo šivi, odstrani se vlečna opora. Za 4-6 mesecev se uporabi kraniotorakalni povoj, nato se odstrani. Na podlagi rentgenskega pregleda se odloči o potrebi po nadaljevanju zunanje imobilizacije. Vprašanje delovne zmožnosti se odloči glede na naravo posledic prejšnje poškodbe in poklic žrtve.

Okcipitocervikalna artrodeza po IM Irgerju. Glavna razlika metode okcipitocervikalne artrodeze po IM Irgerju je v tehniki nanašanja šiva za pletje. Na podlagi navedenih izračunov avtor metode meni, da je ta metoda bolj zanesljiva in stabilna. Bistvo metode je naslednje.

Žrtev se položi na bok, da se mu splošna anestezija. Z rezom v srednji liniji se secira tkivo in skeletira območje lusk okcipitalne kosti, zadnjega loka atlasa, trnastih odrastkov in lokov drugega in tretjega vratnega vretenca. V primeru sprednjih subluksacij atlasa avtor priporoča resekcijo zadnjega loka atlasa. Območje zadnjega roba foramen magnuma se skeletira še posebej skrbno, za kar se secira atlanto-okcipitalna membrana. Z vrtalnikom se izvrtata dve skoznji luknji, ki se nahajata 1,5 cm od srednje črte in nad zadnjim robom foramen magnuma. Skozi ti luknji se vstavi žični šiv, ki poteka od spredaj nazaj vzdolž sprednje površine lusk okcipitalne kosti. Konci vstavljenega šiva se napeljejo skozi odprtino v trnastem odrastku drugega ali tretjega vratnega vretenca in se varno zavežejo. Namestitev in fiksacija kostnih presadkov se izvede na enak način, kot smo ga opisali mi. IM Irger poudarja težave pri izvajanju žičnega šiva.