Zlomi kondilov stegnenice in golenice: vzroki, simptomi, diagnoza, zdravljenje

Zlomi femoralnih in golenskih kondilov so razvrščeni kot intraartikularne poškodbe kolenskega sklepa.

Koda MKB-10

• S82.1 Zlom proksimalnega dela golenice.
• S72.4. Zlom spodnjega konca stegnenice.

Kaj povzroča zlome kondila stegnenice in golenice?

Mehanizem poškodbe je pretežno posreden. Gre za prekomerno odstopanje golenice ali stegnenice navzven ali navznoter, prekomerno obremenitev vzdolž osi in pogosteje kombinacijo dejavnikov. Tako lahko pri prekomerni abdukciji golenice pride do zloma zunanjega kondila stegnenice ali golenice, pri prekomerni addukciji golenice pa do zloma notranjih kondilov istih segmentov.

Simptomi zloma stegnenice in kondilov golenice

Skrbijo me bolečine v kolenskem sklepu, oslabljeno delovanje sklepa in podporna sposobnost okončine.

Klasifikacija zlomov femoralnih in golenskih kondilov

Obstajajo zlomi zunanjih in notranjih kondilov stegnenice in golenice ter zlomi obeh kondilov. Slednji so lahko v obliki črke V in T.

[ 1 ]

Diagnoza zlomov kondilov stegnenice in golenice

Anamneza

Zgodovina značilne travme.

Inšpekcijski pregled in fizični pregled

Med pregledom lahko ugotovimo varusno ali valgusno deformacijo kolenskega sklepa. Povečan je v volumnu, konture so zglajene. Palpacija razkriva bolečino na mestu poškodbe, včasih krepitus in prisotnost izliva (hemartroze) v kolenskem sklepu, za katerega je značilno nihanje in balotanje pogačice. Pozitiven simptom aksialne obremenitve. Pasivni gibi v kolenskem sklepu so boleči in jih lahko spremlja škripanje.

Laboratorijske in instrumentalne študije

Rentgenska slika v dveh projekcijah pojasni diagnozo.

[ 2 ]

Zdravljenje zlomov femoralnih in golenskih kondilov

Konzervativno zdravljenje zlomov kondilov stegnenice in golenice

Pri zlomih brez premika fragmentov se izvede punkcija kolenskega sklepa, odpravi se hemartroza in aplicira 20 ml 2% raztopine prokaina. Na ud, iztegnjen v kolenskem sklepu do kota 5°, se od zgornje tretjine stegna do konic prstov namesti krožni mavčni odtis. Če je zlomljen en kondil stegnenice ali golenice, se izvede fiksacija uda z dodatkom hiperkorekcije - odklona golenice navzven pri zlomljenem notranjem kondilu in obratno, torej na zdravo stran.

Zlomi enega femoralnega ali golenskega kondila z odmikom se zdravijo konzervativno. Hemartroza se odpravi. V sklepno votlino se vbrizga 2% raztopina prokaina (20 ml) in se izvede repozicija z maksimalnim odklonom golenice na stran, nasprotno od zlomljenega kondila. S prsti se poskuša pritisniti fragment na matično ležišče. Manipulacija se izvaja na iztegnjenem udu. Doseženi položaj se fiksira s krožnim mavčnim odlitkom od dimeljske gube do konic prstov v funkcionalno ugodnem položaju.

Obdobje trajne imobilizacije pri zlomih enega femoralnega kondila je 4-6 tednov. Nato se opornica spremeni v snemljivo in se začne rehabilitacijsko zdravljenje, vendar je obremenitev noge prepovedana. Po 8-10 tednih se imobilizacija odstrani in po rentgenskem nadzoru se pacientu dovoli previdno stopati na nogo z berglami, pri čemer se obremenitev postopoma povečuje. Prosta hoja je mogoča najkasneje po 4-5 mesecih. Delovna sposobnost se povrne po 18-20 tednih.

Taktika pri zlomih kondilov golenice je enaka. Obdobja trajne imobilizacije so 4-6 tednov, odstranljive - 8 tednov. Delo je dovoljeno po 14-20 tednih.

V primeru zlomov dveh kondilov s premikom fragmentov se poravnava doseže z vleko vzdolž osi okončine in stiskanjem kondilov s strani z rokami ali posebnimi pripomočki (primeži). Okončina se fiksira s krožnim povojem. Če repozicija ni uspešna, se na petnico uporabi skeletna trakcija z obremenitvijo 7-9 kg. Rentgenski nadzor se opravi po 1-2 dneh. V tem obdobju pride do poravnave fragmentov vzdolž dolžine, včasih pa ostane premik vzdolž širine. Odpravi se z bočno kompresijo fragmentov in brez prekinitve trakcije se od zgornje tretjine stegna do stopala namesti mavčni tutor. Okončina se namesti na opornico in se nadaljuje s skeletno vleko. Treba je opozoriti, da se trakcija, repozicija in mavčna imobilizacija izvajajo na okončini, iztegnjeni do kota 175°. Obremenitev se postopoma zmanjša na 4-5 kg. Trakcija in trajna imobilizacija se odpravita po 8 tednih, nato se začne rehabilitacijsko zdravljenje. Snemljiva opornica je indicirana za 8-10 tednov v primeru zloma femoralnih kondilov, za 6 tednov pa v primeru zloma golenskih kondilov. Delovna sposobnost se pri bolnikih z zlomi obeh femoralnih kondilov ali golenice povrne po 18-20 tednih.

Kirurško zdravljenje zlomov kondilov stegnenice in golenice

Kirurško zdravljenje obsega čim bolj natančno primerjavo fragmentov in njihovo tesno pritrditev. To je mogoče doseči na različne načine. Eden od njih je kompresijska osteosinteza, ki sta jo pri nas razvila I. R. Voronovič in F. S. Jusupov. Njeno bistvo je, da se skozi fragmente, ki se razhajajo po širini, napeljeta dva napera z omejevalnimi blazinicami. Konec napere, ki je nasproti omejevalnemu blazinicu, je pritrjen v nosilcu. Razmakne se, kar ustvari stiskanje kostnih fragmentov. Podobno stiskanje fragmentov se lahko izvede v napravah za zunanjo fiksacijo z uporabo dodatno napeljanih naper z omejevalniki. Metoda je precej učinkovita, vendar zahteva strogo upoštevanje asepse, saj napere ustvarjajo kanal, ki povezuje sklepno votlino z zunanjim okoljem skozi linijo zloma.

Druge vrste toge fiksacije fragmentov vključujejo njihovo povezovanje z vijaki, sorniki, ploščami in kombinacijami teh naprav.

Od vseh sodobnih fiksatorjev, ki se uporabljajo za zdravljenje bolnikov z zlomi femoralnih kondilov, je treba zasnovo DCS šteti za optimalno. Stabilno drži fragmente skupaj, kar omogoča izogibanje zunanji imobilizaciji okončine in zgodnji začetek gibov v kolenskem sklepu.

Zlomi kondilov golenice se zdravijo podobno kot zlomi kondilov stegnenice. Še enkrat je treba opozoriti, da gre za intraartikularne zlome, zato si je treba prizadevati za idealno poravnavo fragmentov. Žal tudi odprta repozicija pogosto predstavlja precejšnje težave, še posebej, če se ne izvede v prvih 3-4 dneh po poškodbi.

Primerjava fragmentov se doseže z napenjanjem kolateralnih vezi z odklonom golenice navznoter in navzven, z uporabo različnih dvigal, širokih osteotomov itd. Nadzor nad repozicijo se izvaja s palpacijo s strani sklepne površine in z rentgenskim pregledom.

Če je repozicija uspešna, je treba fragmente fiksirati z 2-3 Kirschnerjevimi žicami in šele nato preiti na končno metodo osteosinteze, da se izognemo ponovnemu premiku fragmentov med manipulacijo.