Dislokacije zlomov kosti podlakti: vzroki, simptomi, diagnoza, zdravljenje

Koda MKB-10

• S52.0 Zlom zgornjega konca ulne.
• S53.0. Izpah glave radiusa.
• S52.5. Zlom spodnjega konca radiusa.

Klasifikacija zloma in dislokacije kosti podlakti

Poznamo dve vrsti zlomov-izpahov kosti podlakti: Monteggia in Galeazzi. V prvem primeru gre za zlom ulne v zgornji tretjini z izpahom glavice radiusa. V drugem primeru gre za zlom radiusa v spodnji tretjini z izpahom glavice ulne.

[ 1 ], [ 2 ]

Zlom Monteggia, izpah

Koda MKB-10

• S52.0 Zlom zgornjega konca ulne.
• S53.0. Izpah glave radiusa.

Klasifikacija

Razlikujemo med poškodbami, ki nastanejo pri upogibanju in iztegovanju.

Razlogi

Do ekstenzijskega tipa pride, ko pri padcu zgornja tretjina podlakti zadene trd predmet ali je udarjena na tem področju. Ulna se zlomi in nadaljnje nasilje povzroči pretrg obročastega ligamenta in izpah glave radiusa.

Do fleksijske poškodbe pride, ko obremenitev deluje predvsem na distalni del podlakti in je usmerjena od zadaj proti palmarni strani ter vzdolž vzdolžne osi podlakti. Pride do zloma ulne v srednji tretjini s premikom fragmentov pod kotom, odprtim proti palmarni strani, in dislokacijo glave radiusa na zadnjo stran.

Simptomi in diagnoza

Ekstenzijski tip. Bolečina na mestu zloma in huda disfunkcija komolčnega sklepa. Podlaket je rahlo skrajšana, edematozna v zgornji tretjini in v predelu komolčnega sklepa. Gibi v komolčnem sklepu so močno omejeni, pri poskusu gibanja - bolečina in občutek ovire vzdolž anterolateralne površine sklepa. Palpacija razkrije izboklino na tem področju. Palpacija ulnarnega grebena na mestu poškodbe razkrije bolečino, deformacijo, možno patološko gibljivost in krepitus. Rentgenska slika razkrije anteriorno dislokacijo glave radiusa, zlom ulne na meji zgornje in srednje tretjine s kotnim premikom. Kot je odprt nazaj.

Fleksioni tip. Motnje kostnih odnosov določajo klinično sliko poškodbe: bolečina v predelu zloma in komolčnega sklepa, ki je deformiran zaradi otekline in glavice radiusa, ki štrli nazaj, zmerna omejitev funkcije zaradi bolečine, skrajšanje podlakti. Rentgenska slika potrdi diagnozo.

Zdravljenje

Konzervativno zdravljenje

Konzervativno zdravljenje obsega premestitev fragmentov in odpravo dislokacije. Manipulacija se izvaja v lokalni ali splošni anesteziji ročno ali s pomočjo naprav za premestitev kosti podlakti.

• Pri ekstenzijskem tipu se trakcija izvaja na zapestje podlakti, upognjeno pod pravim kotom in supinirano, fragmenti ulne pa se poravnajo. Če je repozicija uspešna, se radius pogosto repozicionira sam. Če se to ne zgodi, se dislokacija odpravi s pritiskom na glavico radiusa in njenim premikom nazaj.
• Pri fleksijskem tipu se trakcija izvaja tudi na zapestju supinirane, a iztegnjene podlakti. S pritiskom prstov od zadaj na palmarno površino podlakti kirurg poravna fragmente. Nadaljnje manipulacije so enake kot pri ekstenzijskem tipu poškodbe.

Po končanem posegu se od zgornje tretjine rame do glav metakarpalnih kosti namesti krožni mavčni odlitek s fleksijo v komolčnem sklepu pod kotom 90°, supinacijo podlakti in funkcionalno ugodnim položajem roke za 6-8 tednov. Nato se začne rehabilitacijsko zdravljenje, pri čemer se odstranljiva opornica ohrani še 4-6 tednov.

Kirurško zdravljenje

Kirurško zdravljenje se uporablja v primeru neuspeha zaprtih manipulacij. Najpogostejši razlog za neuspešne poskuse repozicije in odprave dislokacije je interpozicija - vstavitev mehkih tkiv med fragmente ali med sklepne površine.

Operacija vključuje odstranitev interponata, redukcijo radialne glave in retrogradno intraosealno kovinsko osteosintezo ulne. Da bi preprečili ponavljajoče se dislokacije, se obročasti ligament zašije ali plastificira s trakom avtofascije. Včasih se za preprečevanje reluksacije skozi radialni humerohumeralni sklep napelje Kirschnerjeva žica, ki se po 2-3 tednih odstrani. Drug način za držanje glave je, da se s kratko žico pritrdi na koronoidni odrastek.

Po operaciji se ud fiksira z mavčnim odlikom od zgornje tretjine rame do metakarpofalangealnih sklepov za 6 tednov, nato se pretvori v snemljiv odlitek in se ohrani še 4-6 tednov.

V kroničnih primerih zloma Monteggia z dislokacijo se izvede osteosinteza ulne in resekcija glave radialne kosti.

Približno obdobje nezmožnosti za delo

Po konzervativnem zdravljenju je delo možno po 12-16 tednih. Po kirurškem zdravljenju se delovna sposobnost povrne po 12-14 tednih.

Zlom-izpah Galeazzija

Koda MKB-10

S52.5. Zlom spodnjega konca radiusa.

Klasifikacija

Glede na mehanizem poškodbe in premika fragmentov ločimo ekstenzijske in fleksijske vrste poškodb.

• Pri ekstenzijskem tipu so fragmenti radiusa premaknjeni pod kotom, odprtim nazaj, in dislokacija glave ulne se pojavi na palmarni strani.
• Za fleksijsko poškodbo je značilno, da se fragmenti radiusa premaknejo pod kotom, odprtim proti palmarni strani, glava ulne pa se premakne proti hrbtni strani.

Razlogi

Galeazzijev zlom-izpah je možen zaradi neposrednih in posrednih mehanizmov poškodbe, kar povzroči zlom radiusa v spodnji tretjini in izpah glave ulne.

Simptomi in diagnoza

Diagnoza temelji na mehanizmu poškodbe, bolečini in disfunkciji zapestnega sklepa, kotni deformaciji radiusa in bolečini pri palpaciji. Glava ulne štrli navzven in nazaj oziroma na palmarno stran ter je gibljiva. Njeno gibanje je boleče. Rentgenska slika potrdi diagnozo in pomaga določiti vrsto poškodbe.

Zdravljenje

Zdravljenje je lahko konzervativno in kirurško.

Konzervativno zdravljenje

Konzervativno zdravljenje se začne z zadostnim lajšanjem bolečine z eno od metod. Nato se izvede ročna ali strojna repozicija zloma radiusa z vleko roke v srednjem položaju med supinacijo in pronacijo podlakti. Kirurg ročno odpravi premike v širino in pod kotom. Prav tako ni težko znižati glave ulne. Težava je v tem, da ni vedno mogoče držati ulne v znižanem položaju. Če je to še vedno mogoče, se na območje glave ulne namesti blazinica, ud pa se fiksira z mavčnim odlitkom od zgornje tretjine rame do dna prstov za 6-8 tednov, nato pa se za aktivno fizioterapevtsko zdravljenje imobilizacija spremeni v odstranljivo in se ohrani še 4-6 tednov.

Kirurško zdravljenje

Če konzervativni ukrepi niso uspešni, se nadaljuje s kirurškim zdravljenjem. Začnejo s stabilno osteosintezo radiusa z intramedularnim zatičem ali ploščico. Za držanje glavice ulne se uporabljajo različne metode: plastična operacija radioulnarnega ligamenta, fiksacija s Kirschnerjevo žico, fiksacija radiusa in ulne hkrati z njuno konvergenco v Ilizarovem aparatu. Nekateri avtorji v težkih primerih svetujejo resekcijo glavice.

Obseg in trajanje imobilizacije sta enaka kot pri konzervativnem zdravljenju.

Ne smemo pozabiti, da se zdravljenje zlomov-izpahov vedno začne z odpravo izpaha, nato pa se izvede repozicija fragmentov. To je pravilo. Zdravljenje poškodb Monteggia in Galeazzi je izjema, ko se najprej izvede repozicija in šele nato se izpah odpravi.

V literaturi sta opisani še dve vrsti zlomov-izpahov, vendar se z njima še nismo srečali. To sta Malgenov zlom-izpah (zlom ulnarnega in koronoidnega odrastka ter sprednji izpah podlakti) in Essex-Loprestijev zlom-izpah - izpah glave radiusa (včasih z zlomom), izpah glave ulne, ruptura medkostne membrane in proksimalni premik radiusa. Oba zloma-izpaha se zdravita kirurško.

Približno obdobje nezmožnosti za delo

Delovna sposobnost se obnovi v 11-13 tednih.