Zlomi telesa kosti podlakti: vzroki, simptomi, diagnoza, zdravljenje

Koda MKB-10

• 552.2. Zlom telesa [diafize] ulne.
• 552.3. Zlom telesa [diafize] radiusa.
• 552.4. Kombinirani zlom diafize ulne in radiusa.

Anatomija podlakti

Podlaket je sestavljena iz dveh kosti: radiusa in ulne. Vsaka od njiju ima telo, proksimalni in distalni konec. Proksimalni konci kosti podlakti sodelujejo pri tvorbi komolčnega sklepa. Telo je razdeljeno na zgornjo, srednjo in spodnjo tretjino. Distalni konec ulne se konča v glavici ulne, na kateri se na notranji strani in nekoliko posteriorno nahaja stiloidni odrastek. Distalni konec radiusa je razširjen in tvori sklepno površino za sklepanje s kostmi zapestja. Zunanji rob distalnega konca radiusa nekoliko štrli in se imenuje stiloidni odrastek.

Kosti podlakti so prekrite z mišicami, ki so razdeljene v tri skupine: sprednje, stranske in zadnje.

• Sprednja mišična skupina ima štiri plasti.
• Prvo plast sestavljajo mišica pronator teres, flexor carpi radialis, palmaris longus in flexor carpi ulnaris.
• Drugo plast predstavlja površinski upogibalec prstov.
• Tretja plast vključuje profundus flexor digitorum in longus flexor pollicis.
• Četrta plast je pronator quadratus.
• Lateralno mišično skupino sestavljajo mišica brahioradialis in dolga ter kratka ekstenzorska mišica zapestja (carpi longus in brevis).
• Zadnja mišična skupina ima dve plasti.
• Površinsko plast sestavljajo mišica ekstenzor zapestja (carpi ulnaris), mišica ekstenzor prstov (extensor digitorum communis) in mišica ekstenzor prstov mini.
• Globoko plast predstavljajo supinator, dolga mišica, ki abduktira palec, kratki in dolgi ekstenzorji palca ter ekstenzor kazalca.

[ 1 ]

Klasifikacija zlomov podlakti

Diafizni zlomi podlakti vključujejo zlome obeh kosti ali izolirane poškodbe ulne in radiusa. Glede na stopnjo kršitve integritete ločimo zlome zgornje, srednje in spodnje tretjine kosti podlakti.

[ 2 ], [ 3 ]

Zlomi obeh kosti podlakti

Koda MKB-10

S52.4 Kombiniran zlom diafize ulne in radiusa.

Vzroki in simptomi zloma obeh kosti podlakti

Premiki so lahko vzdolžni, bočni, kotni in rotacijski. Bočni premik nastane zaradi mehanizma poškodbe, bočni premik nastane zaradi vlečenja celotne mišične ovojnice podlakti, kotni premik pa nastane zaradi mehanizma poškodbe in krčenja prevladujočih fleksorjev in radialne mišične skupine, ki so močnejše od svojih antagonistov. Zdi se, da so osni premiki najbolj zapleteni. Stopnja rotacije je odvisna od stopnje zloma obeh kosti oziroma radiusa in vpliva antagonističnih mišičnih skupin na fragmente. Če se zlom zgodi v zgornji tretjini podlakti, pod pritrditvijo supinatorjev, vendar nad pritrditvijo okroglega pronatorja, bo osrednji fragment maksimalno supiniran, periferni fragment pa maksimalno pronatiran. Rotacijski premik fragmentov presega 180°. Druga stopnja zloma je, ko linija zloma poteka pod pritrditvijo okroglega pronatorja. V tem primeru osrednji fragment zavzame vmesni položaj med supinacijo in pronacijo, saj je sila mišic, ki vrtijo podlakti na palmarno in hrbtno stran, uravnotežena. Periferni fragment se pronara pod delovanjem kvadratnega pronatorja.

Zdravljenje zloma obeh kosti podlakti

Indikacije za hospitalizacijo

Bolniki z diafiznimi zlomi kosti podlakti so hospitalizirani.

Konzervativno zdravljenje zloma obeh kosti podlakti

Če ni premika fragmentov, zdravljenje obsega anestezijo mesta zloma z 1% raztopino prokaina v količini 20-30 ml in fiksacijo okončine s krožnim mavčnim odlikom od srednje tretjine rame do glav metakarpalnih kosti. Položaj okončine: pri visokih zlomih je podlaket supinirana, pri zlomih na meji srednje in spodnje tretjine pa se podlaket postavi v povprečen položaj med supinacijo in pronacijo. Fleksija v komolčnem sklepu je 90°, v zapestju - hrbtna ekstenzija do kota 30°, prsti v položaju prijema teniške žogice. Trajanje trajne imobilizacije je 8-10 tednov, odstranljive - 1-2 tedna.

V primeru zlomov podlakti s premikom fragmentov se izvede zaprta repozicija. Lahko je ročna ali strojna. Za lažjo poravnavo fragmentov se uporabljajo aparati Sokolovskega, Ivanova, Kaplana in N. I. Milešina.

V lokalni anesteziji kirurg po raztegovanju in rotaciji fragmentov (odvisno od stopnje zloma) ročno poravna konce poškodovanih kosti. Brez popuščanja trakcije se od srednje tretjine rame do glav metakarpalnih kosti v doseženem položaju namesti žlebasto opornico. Naredi se kontrolna rentgenska slika. Če je repozicija uspešna, se povoj spremeni v krožnega. V primeru obsežnega edema se lahko opornica pusti 10-12 dni, dokler se ne umiri, nato pa se lahko namesti krožni mavčni zavoj. Rentgenski nadzor je obvezen! Vedno se izvede po umiritvi edema (ne glede na to, ali se bo povoj zamenjal ali ne), da se ne bi spregledal sekundarni premik fragmentov. Obdobje trajne imobilizacije je 10-12 tednov, snemljive - 24 tednov.

Kirurško zdravljenje zloma obeh kosti podlakti

Kirurško zdravljenje vključuje odprto repozicijo kosti podlakti, ki se izvede z dvema ločenima rezoma nad mestom zloma radiusa in ulne. Fragmenti se razkrijejo in fiksirajo na izbrani način. Intraosealna fiksacija se najpogosteje izvede z Bogdanovimi zatiči. Ena palica se zabije v medularni kanal osrednjega fragmenta ulne, dokler ne pride pod kožo v predelu olekranona. Koža se zareže. Fragmenta se poravnata in zatič se retrogradno zabije v periferni fragment. Na hrbtni površini distalnega konca radiusa se po majhnem dodatnem rezu v koži izvrta kanal, skozi katerega se vstavi palica, dokler ne pride iz konca perifernega fragmenta. Izvede se repozicija in osteosinteza, pri čemer se zatič poglobi v osrednji fragment. Za zunajkostno fiksacijo se najpogosteje uporabljajo različne ploščice.

Po kirurškem zdravljenju s katero koli metodo je potrebna zunanja imobilizacija. Namesti se mavčna opornica, ki se po 10-12 dneh spremeni v krožni mavčni povoj. Obdobje trajne imobilizacije je 10-12 tednov, odstranljive pa 1-2 tedna.

Predstavljena shema kirurškega zdravljenja je veljala za klasično do zadnjega desetletja. Ne preveč dobri rezultati zdravljenja so travmatologe prisilili, da so poglobljeno preučevali biomehaniko vsadkov, tehniko njihove vstavitve, slabosti odvisnosti od imobilizacije in še veliko več. Znanost je naredila velik korak naprej. Vendar se niso vsi oddaljili od tradicionalnih metod zdravljenja. Nekateri - zaradi slabe opremljenosti perifernih zdravstvenih ustanov, drugi, očitno, poskušajo "ponovno oceniti vrednote".

Tako so Holmenschlager F. in sodelavci (1995) izvedli vrsto osteosintetskih operacij na kosteh podlakti z uporabo snopov zatičev, po tri v vsaki kosti (z zatiči različnih dolžin), in dosegli dobre rezultate.

Vendar pa intramedularna zaklenjena osteosinteza z zatiči in (zlasti) ekstramedularna osteosinteza z LCP in PC-Fix ploščicami postajata metoda izbire pri zdravljenju diafiznih zlomov podlakti. Ploščice z zaklenjenim vijakom in kotno stabilnostjo se fiksirajo s 6 vijaki (3 nad in 3 pod zlomom). Osteosinteza se začne z radiusom. Na koncu operacije se fascija ne zašije in se celo prereže po dolžini, da se prepreči razvoj Volkmannove ishemične kontrakture. Drenaža se namesti skozi protiodprtino za 2 dni. Zunanja imobilizacija ni potrebna.

V primeru večfragmentarnih odprtih zlomov kosti podlakti je priporočljiva uporaba zunanjih fiksatorjev s pin in palico.

Približno obdobje nezmožnosti za delo

Po zlomih brez premika se lahko delo nadaljuje 10–12 tednov po poškodbi. V drugih primerih se delovna sposobnost povrne po 12–16 tednih.