Zlomi telesa humerusa: vzroki, simptomi, diagnoza, zdravljenje

Koda MKB-10

S42.3. Zlom diafize humerusa.

Epidemiologija zloma humerusa

Zlomi diafize humerusa predstavljajo 2,2 do 2,9 % vseh zlomov skeleta.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Kaj povzroča zlom humerusa?

Mehanizem poškodbe je lahko neposreden in posreden. V prvem primeru - udarec v ramo ali ramo ob trd predmet, v drugem - padec na zapestni ali komolčni sklep abducirane roke, prekomerna rotacija le-te vzdolž osi.

Simptomi zloma humeralne kosti

Simptomi so enaki vsakemu zlomu dolge cevaste kosti: bolečina, okvarjeno delovanje.

Anamneza

Anamneza kaže na ustrezno poškodbo.

Inšpekcijski pregled in fizični pregled

Značilne značilnosti vključujejo deformacijo in skrajšanje okončine, patološko gibljivost, krepitus, zmanjšano zvočno prevodnost kosti in pozitiven simptom aksialne obremenitve.

Poškodbe rame lahko spremlja poškodba nevrovaskularnega snopa; radialni živec je najpogosteje prizadet pri zlomih humerusa. Zato je treba preveriti občutljivost kože in motorično funkcijo v območju inervacije radialnega, ulnarnega in medianega živca.

Laboratorijske in instrumentalne študije

Za razjasnitev oblike zloma, prisotnosti fragmentov in stopnje premika fragmentov je potrebno opraviti rentgensko slikanje rame v dveh projekcijah.

Pri zlomih humeralne diafize se glede na stopnjo poškodbe razlikujejo tri vrste tipičnih premikov fragmentov.

• Prva vrsta. Zlomna linija poteka nad pritrdiščem velike prsne mišice. Zaradi krčenja mišic supraspinatus, infraspinatus in teres minor, ki so pritrjene na veliki tuberkul, osrednji fragment zavzame položaj abdukcije navzven in naprej ter se zasuka navzven. Periferni fragment se s silo velike prsne mišice potegne navznoter, potegne navzgor in se pod delovanjem mišic biceps in triceps brachii zasuka navznoter (z iztegnjenim komolčnim sklepom) pod vplivom fiziološkega položaja okončine - pronacije.
• Tip 2. Zlomna linija poteka pod pritrdiščem velike prsne mišice, vendar nad deltoidno mišico (srednja tretjina rame). Osrednji fragment je adduciran in zmerno rotiran navznoter s silo velike prsne mišice.
• Periferni fragment je zaradi krčenja deltoidne mišice in celotne mišične ovojnice rame zmerno abdukiran navzven in potegnjen navzgor.
• Tip III. Zlomna linija poteka pod pritrditvijo deltoidne mišice, ki ima največji vpliv na osrednji fragment, ga preusmeri navzven in naprej. Periferni fragment se zaradi krčenja mišične ovojnice rame potegne navzgor.

Zdravljenje zloma telesa humerusa

Obstajajo konzervativne in kirurške metode zdravljenja, od katerih ima vsaka svoje indikacije.

Indikacije za hospitalizacijo

Zdravljenje diafiznih zlomov humerusa se izvaja v bolnišničnem okolju.

Konzervativno zdravljenje zloma humerusa

V primeru zlomov brez premika fragmentov zdravljenje obsega anestezijo mesta zloma z 1% raztopino prokaina in nanos mavčnega torakobrahialnega povoja v funkcionalno ugodnem položaju. Od 3. dne naprej se predpisuje UHF, vadbena terapija za prste in zapestni sklep. Nato se izvaja medikamentozna in fizikalna terapija, katerih cilj je ustvariti optimalne pogoje za regeneracijo. Trajanje trajne imobilizacije je 6-8 tednov, občasne - 2-3 tedne. Po odpravi imobilizacije se izvede rentgenski nadzor in se začne kompleksno restavrativno zdravljenje. Delo je dovoljeno po 9-11 tednih.

V primeru zlomov s premikom fragmentov obstajata dve metodi konzervativnega zdravljenja: enostopenjska repozicija in trakcija.

Zaprta enostopenjska ročna repozicija se izvaja v primerih, ko se linija zloma nahaja bližje metafizi, ima prečni prerez in obstaja zagotovilo, da po ujemanju fragmentov ne bo prišlo do njihovega sekundarnega premika. Manipulacija se izvaja v lokalni ali splošni anesteziji, pri čemer se upošteva premik fragmentov in upoštevajo osnovni zakoni repozicije. Ujemajoči se fragmenti se fiksirajo z mavčnim torakobrahialnim povojem, nadaljnja taktika se ne razlikuje od zdravljenja bolnikov z zlomi humerusa brez premika fragmentov.

Trakcija je indicirana pri poševnih in spiralnih zlomih nadlahtnice, ko se fragmenti zlahka poravnajo, vendar se tudi zlahka premaknejo, ko prenehamo s silo repozicioniranja. Trakcija je lahko skeletna, adhezivna in po Caldwell-Ilyin metodi.

• Pri skeletni vleki se igla vstavi skozi olekranon pravokotno na njegovo dolgo os in pritrdi v nosilec. Okončina se namesti na abdukcijsko opornico. Na nosilec se priveže vrvica, jo vrže čez blok opornice in pritrdi na vzmet ali gumijasto opornico, ki ustvari natezno silo 3-4 kg. Skeletna vleka se nadaljuje 3-4 tedne (dokler se ne oblikuje primarni, mehki kalus), nato se do konca obdobja konsolidacije namesti mavčni torakobrahialni povoj.
• Raztezanje z lepilom se uporablja, kadar iz nekega razloga ni mogoče prenesti pletilke.
• Caldwell-Ilyinova trakcija ima enake indikacije kot prejšnji dve, vendar je boljša za ljudi s poškodbami ali boleznimi prsnega koša, dihal in krvnega obtoka, saj ne vključuje uporabe obsežnih abdukcijskih opornic ali mavčnih torakobrahialnih povojev. Metodo je treba vključiti v poglavje o medicini katastrof kot element zdravljenja večkratnih poškodb. Krožni mavčni povoj se namesti od ramenskega sklepa do glav metakarpalnih kosti z mavčnimi žičnimi obroči v predelu olekranona in radialne površine zapestja. V aksilarni predel se namesti valjček iz gaze iz vate, ki omogoča abdukcijo okončine za 30–40°. Metoda temelji na stalni trakciji.

Trajna imobilizacija pri zlomih humerusa s premikom fragmentov traja 8-10 tednov, odstranljiva - 4 tedne.

Delovna sposobnost se obnovi v 12-14 tednih.

Kirurško zdravljenje zloma telesa humerusa

Kirurško zdravljenje bolnikov z zlomi humerusa je indicirano v primerih poškodbe nevrovaskularnega snopa, interpozicije mehkih tkiv, odprtih, zdrobljenih ali segmentnih zlomov z neobvladljivimi fragmenti. Slednji vključujejo kostne fragmente, ki nimajo mišičnih pritrdilnih točk.

Kirurško zdravljenje obsega odprto repozicijo in fiksacijo fragmentov na enega od naslednjih načinov: intraosealno, ekstraosealno, kombinirano ali ekstrafokalno.

Mehka tkiva se prerežejo, s čimer se razkrije mesto zloma. Žebelj se zabije v osrednji fragment, dokler ne pride pod kožo nad velikim izrastkom. Koža nad zgornjim koncem se prereže in žebelj se popolnoma zabije v osrednji fragment, pri čemer se pusti 0,5–1 cm prostora. Fragmenta se poravnata in žebelj se zabije retrogradno, od zgoraj navzdol, v periferni fragment.

Zatič se lahko v humerus vstavi tudi iz drugih točk: iz dodatnih zarez v predelu velikega tuberkula ali iz olekranone fosse nad olekranonskim odrastkom, kjer se kost poševno in vzporedno z vzdolžno osjo izvrta, da se poveže z medularnim kanalom. Po repoziciji se skozi te luknje zabije kovinski žebelj, ki skozi medularne kanale obeh fragmentov tesno pritrdi.

V zadnjih letih se v travmatoloških bolnišnicah z ustrezno opremo uporablja zaprta intramedularna osteosinteza rame v statični ali dinamični izvedbi. Palico je mogoče v kost vstaviti s proksimalnega ali distalnega konca.

Če začnete od proksimalnega konca, naredite 2–3 cm dolg rez, pri katerem izpostavite velik tuberkul, in odprite medularni kanal nekoliko bolj medialno s kanuliranim šilom vzdolž predhodno vstavljene Kirschnerjeve žice do globine 6 cm. Po pripravi kanala (merjenje itd.) pritrdite palico v vodilo, namestite ciljno vodilo in ga s potiskalom vstavite v medularni kanal. Namestite distalne in nato proksimalne zaklepne vijake (ali vijak). Palico odklopite od vodila. Namestite kompresijski ali slepi vijak. Imobilizacija ni potrebna.

Fiksacija kosti fragmentov se izvaja s cerklažami in vsemi vrstami ploščic. Cerklaže so sprejemljive za poševne in spiralne zlome z linijo zloma, usmerjeno pod ostrim kotom, in veliko površino stika med fragmenti. Vendar pa ta metoda ni široko uporabljena zaradi nastanka krožnih "davljenj" in motenj kostne trofike. Ploščice se najbolje uporabljajo za prečne zlome na mestih z ravno površino, ki omogoča tesen stik med fiksatorjem in kostjo.

Tehnika fiksiranja fragmentov s ploščo je preprosta: fragmente poravnamo in pritrdimo z držali za kosti. Ploščico namestimo na kost, ki prekrije linijo zloma, skozi njene luknje pa izvrtamo kanale v kost, pri čemer je treba izvrtati obe kortikalni plasti. Ploščico privijemo na kost, držali za kosti pa odstranimo.

Osteosinteza s ploščami ni vedno vodila do želenih rezultatov, zato se je v začetku petdesetih let prejšnjega stoletja začelo iskanje njihovih izboljšav. V naslednjih letih so bile razvite samokompresijske plošče različnih oblik, ki lahko fiksirajo fragmente katerega koli kostnega področja. Pojavile so se minimalno invazivne plošče, nameščene iz minimalnih (nekaj centimetrov dolgih) zarez, pritrjene z vijaki iz točkovnih vbodov vzdolž posebnih vodil. Nekatere plošče so povezane z dinamičnimi vijaki, imajo dodatno kotno stabilnost in so iz vsakdanjega življenja travmatologov popolnoma izpodrinile stare plošče, nosilce, cerklaže itd.

Osteosinteza s sodobnimi ploščami ne zahteva dodatne zunanje imobilizacije.

Pa vendar se pri zlomih s poševno ali spiralno dolgo lomno linijo, večfragmentarnih in segmentnih zlomih humerusa, ko je kirurg prisiljen uporabiti več kot 6 vijakov za pritrditev ploščice, poveča tveganje za kirurško travmo in zaplete. Zato se moramo strinjati s kirurgi, ki menijo, da je treba ploščice na rami uporabljati v primerih, ko ni mogoče uporabiti intramedularne osteosinteze z zunanjimi fiksatorji. Zunanji fiksatorji z naperami in palicami ostajajo med naprednimi metodami zdravljenja zlomov rame.