Značilnosti srčnih lezij pri sistemski sklerodermiji

Predlagani mehanizmi srčne patologije pri sistemski sklerozi (SSc) vključujejo ishemično poškodbo, razvoj miokarditisa, progresivno fibrozo, sistemsko hipertenzijo in pljučno arterijsko hipertenzijo (PAH) z razvojem kroničnega pljučnega srca.

Ena od pomembnih hipotez o srčni okvari pri sistemski sklerodermi je ishemična poškodba intramuralnih žil z razvojem fibrinoidne nekroze, fibroze in intimalne hipertrofije z zožitvijo lumna, kar se kaže z angino pektoris, akutnim miokardnim infarktom in nenadno smrtjo.

Tipične morfološke spremembe so linearna nekroza kardiomiocitov, katere pojav je povezan s prehodnim žilnim spazmom zaradi lokalnega Raynaudovega sindroma. Večina bolnikov s sistemsko sklerozo z dokazano koronarno arterijsko boleznijo ima tudi znake perifernega Raynaudovega sindroma.

Poleg mehanizmov ishemične poškodbe pri SSD, kot so spazem koronarnih arterij, poškodba mikrocirkulacijskega dna, okluzivna poškodba srčnih žil, se obravnava tudi prispevek makrovaskularne povezave (koronarnih arterij) k razvoju in napredovanju srčne patologije. Prej je veljalo prepričanje, da so koronarne arterije pri sistemski sklerozi nedotaknjene in kardioskleroza ni posledica angiogenih procesov. Trenutno je dokazano odebelitev intime koronarnih žil in zoženje njihovega lumna, kar kaže na kompleksen izvor sklerodermije in kardioskleroze.

Mehanizmi razvoja pljučne hipertenzije pri sistemski sklerozi niso povsem razumljeni. Vnetje velja za glavni patogenetski dejavnik. Induracija žilne stene z makrofagi in T-limfociti je opažena tako pri primarni PAH kot tudi pri tisti, povezani s sistemsko sklerozo. Vnetne celice proizvajajo rastne faktorje, kot sta rastni faktor, pridobljen iz trombocitov, in vaskularni endotelijski rastni faktor, ki so zelo pomembni pri patogenezi pljučne hipertenzije. Pri bolnikih s sistemsko sklerozo so antinuklearna in antihistonska protitelesa povezana z žilnimi lezijami.

Tradicionalni koncept razvoja pljučne hipertenzije kot posledice pljučne vazokonstrikcije se je v zadnjih letih bistveno spremenil. Vendar pa nekateri avtorji poudarjajo, da je Raynaudov sindrom pogostejši pri bolnikih s sistemsko sklerozo (SSc), ki imajo pljučno hipertenzijo, kot pri bolnikih brez nje, zato avtorji obravnavajo hipotezo o obstoju tako imenovanega pljučnega Raynaudovega sindroma.

Pri nastanku pljučne hipertenzije pri sistemski sklerozi je bila ugotovljena kršitev endotelijsko odvisne vazodilatacije, ki je povezana z zmanjšanjem aktivnosti endotelijske NO sintaze. Poleg dušikovega oksida endotelijske celice proizvajajo vazodilatacijski faktor prostaciklin, ki sodeluje pri zagotavljanju antitrombogenih lastnosti žilne stene in vpliva na proliferativne procese v intimi in adventiciji pljučnih žil. Pri bolnikih s hudo pljučno hipertenzijo, povezano s sistemsko sklerozo, je bilo ugotovljeno zmanjšanje izražanja prostaciklina.

Pri zapleteni pljučni hipertenziji s sklerodermo (SSc) opazimo povečanje vazokonstriktorskega peptida endotelina-1 in serotonina, zlasti pri hudem Raynaudovem sindromu. Pljučna tromboza in situ je eden od patogenetskih mehanizmov pljučne hipertenzije pri sistemski sklerodermi, najpogosteje pa se realizira pri sočasnem antifosfolipidnem sindromu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Simptomi okvare srca pri sistemski sklerodermi

Pri sistemski sklerodermi so opisane poškodbe vseh treh srčnih membran: poškodbe miokarda opazimo v 83–90 %, endokardialne poškodbe v 18–35 % in perikardialne poškodbe v 13–21 % primerov. Pogosto se odkrijejo multisegmentne motnje miokardne perfuzije v mirovanju ali pod obremenitvijo, miokardna fibroza in fokalna kardioskleroza z znaki progresivnega kroničnega srčnega popuščanja.

Ugotovljeno je bilo, da se pri sistemski sklerodermi z okvaro skeletnih mišic miokardna patologija pojavlja v 21 % primerov in v 10 % primerov pri bolnikih brez skeletne miopatije.

Klinično izražen miokarditis je redek, kar je v nasprotju s podatki obdukcije, pri katerih pogosto opazimo fokalno ali difuzno miokardno fibrozo in linearno nekrozo kardiomiocitov. Značilnosti miokarditisa pri SSD - odsotnost pomembne patologije velikih koronarnih arterij in pogosta poškodba desnega prekata in subendokardnega miokarda.

Endokardna okvara pri sistemski sklerodermi je manj pogosta kot miokardna okvara in je značilna po marginalni sklerozi in skrajšanju akordov mitralne zaklopke z razvojem mitralne insuficience in prolapsa mitralne zaklopke.

Perikardialne spremembe (fibrinozni, adhezivni, eksudativni perikarditis) opazimo pri 15–20 % bolnikov in so povezane z lokalno kožno obliko sistemske skleroderme. Klinični znaki: dispneja, ortopneja in edem. Srčna tamponada se praviloma ne razvije zaradi majhnega perikardialnega izliva. Treba je opozoriti, da se perikarditis lahko razvije kot primarna manifestacija sistemske skleroderme, pa tudi zaradi uremije. Dokazana je možnost razvoja pankarditisa – kombinirane lezije miokarda, perikarda in endokarda z značilno prevlado fibroznih procesov.

Razvoj sistemske arterijske hipertenzije pri sistemski sklerodermi povzročajo tako lezije ledvičnih žil kot tudi jatrogeni (zdravljenje z glukokortikoidi) vzroki. Visoka incidenca intersticijske pljučne bolezni in razvoj PAH ustvarjata predpogoje za razvoj pljučne srčne bolezni.

Incidenca pljučne hipertenzije pri bolnikih s sistemsko sklerozo se giblje od 0 do 60 %. Približno 33 % bolnikov z difuzno sistemsko sklerozo ima pljučno hipertenzijo, tako izolirano kot zaradi intersticijske pljučne bolezni. Pri bolnikih s CREST sindromom je PAH pogostejša (60 %). Razvoj PAH je vzrok smrti pri številnih bolnikih s sistemsko sklerozo in v veliki meri določa prognozo za življenje. Dvoletna stopnja preživetja bolnikov s CREST sindromom in PAH je 40 %, medtem ko je v odsotnosti PAH 80 %.

Glavna klinična manifestacija pljučne hipertenzije pri sistemski sklerozi je dispneja med telesnim naporom. Drugi simptomi so palpitacije, pa tudi znaki odpovedi desnega prekata, predvsem edem in ascites. V zadnjem desetletju se v domači in tuji literaturi obravnava problem preoblikovanja desnih srčnih votlin pri PAH. Ugotovljena je bila zanesljiva odvisnost širitve desne prekatne votline in hipertrofije njene stene od stopnje PAH, stopnje zmanjšanja iztisnega deleža in povečanja PAH, kar postavlja vprašanje o potrebi po prepoznavanju zgodnjih znakov okvare srca, tako desnega kot levega, da bi določili "terapevtsko okno" za vplivanje na glavne mehanizme napredovanja sistemske skleroze.

Objektivni znaki pljučne hipertenzije, odkriti med avskultacijo srca, vključujejo poudarjanje in/ali bifurkacijo prvega tona nad pljučno arterijo ali njegovo ojačanje med vdihom. Vendar se pojavijo le, ko se tlak v pljučni arteriji poveča za 2-krat. Pulzacija v drugem medrebrnem prostoru na levi, pojav sistoličnih in diastoličnih šumov se zabeležijo le pri hudi pljučni hipertenziji.

Razvoj okvare srca pri sistemski sklerodermi se v večini primerov pojavi postopoma, v 4-6 letih, vendar proces vztrajno napreduje in vodi do kongestivnega srčnega popuščanja. V 30 % primerov je okvara srca neposredni vzrok smrti pri bolnikih s sistemsko sklerodermo.

Patofiziološki vidiki srčne patologije pri sistemski sklerodermi vključujejo: srčni Raynaudov sindrom z vazospazmom in motnjami mikrocirkulacije, pospešeno aterogenezo na ozadju imunskega vnetja, razvoj avtoimunskega miokarditisa, srčno fibrozo, ki je osnova za napredovanje kongestivnega srčnega popuščanja.

Subklinično kardiovaskularno prizadetost pogosto potrdijo podatki obdukcije.

Klinično pomembna srčna prizadetost pri sistemski sklerozi, motnjah miokardnega ritma in prevodnosti, ishemiji, sistemski pljučni hipertenziji in kongestivnem srčnem popuščanju je povezana s slabo prognozo.

Prisotnost kronične pljučne srčne bolezni določa visoko stopnjo invalidnosti bolnikov in je povezana s progresivno pljučno arterijsko hipertenzijo, kar narekuje potrebo po razvoju sodobnega patogenetično utemeljenega zdravljenja sistemske skleroderme, zapletene s kardiovaskularno patologijo.