Raynaudova bolezen

Raynaudova bolezen zaseda vodilno mesto med skupino vegetativno-žilnih bolezni distalnih okončin.

Podatki o razširjenosti Raynaudove bolezni so nasprotujoči si. Ena največjih populacijskih študij je pokazala, da Raynaudova bolezen prizadene 21 % žensk in 16 % moških. Med poklici z večjim tveganjem za razvoj vibracijskega sindroma je ta odstotek dvakrat višji.

[ 1 ]

Kaj povzroča Raynaudovo bolezen?

Raynaudova bolezen se pojavlja v različnih podnebjih. Najredkejša je v državah z vročim, stalnim podnebjem. Redka poročila o bolezni obstajajo tudi med prebivalci severa. Raynaudova bolezen je najpogostejša v srednjih zemljepisnih širinah, v krajih z vlažnim, zmernim podnebjem.

Dedna nagnjenost k Raynaudovi bolezni je majhna - približno 4 %.

V svoji klasični obliki se Raynaudov sindrom pojavlja v napadih, ki so sestavljeni iz treh faz:

1. bledica in hladnost prstov na rokah in nogah, ki ju spremlja bolečina;
2. dodatek cianoze in povečane bolečine;
3. rdečina okončin in zmanjšanje bolečine. Takšen simptomski kompleks se običajno imenuje Raynaudov fenomen. Vsi primeri patognomonične kombinacije simptomov primarne bolezni s fizičnimi znaki RP se imenujejo Raynaudov sindrom (RS).

Kot so pokazala klinična opazovanja, simptomski kompleks, ki ga opisuje M. Raynaud, ni vedno samostojna bolezen (idiopatska): lahko se pojavi tudi pri številnih boleznih, ki se razlikujejo po etiologiji, patogenezi in kliničnih manifestacijah. Bolezen, ki jo opisuje M. Raynaud, se je začela obravnavati kot idiopatska oblika, tj. Raynaudova bolezen (RB).

Med številnimi poskusi razvrščanja različnih oblik Raynaudovih sindromov je najbolj popolna etiopatogenetska klasifikacija, ki so jo leta 1959 ustvarili L. in P. Langeron, L. Croccel, ki v svoji sodobni interpretaciji izgleda takole:

1. Lokalni izvor Raynaudove bolezni (digitalni arteritis, arteriovenske anevrizme žil prstov na rokah in nogah, poklicne in druge travme).
2. Regionalni izvor Raynaudove bolezni (vratna rebra, sindrom sprednje skalene, sindrom abdukcije roke, bolezen medvretenčnih ploščic).
3. Segmentni izvor Raynaudove bolezni (arterijska segmentna obliteracija, ki lahko povzroči vazomotorne motnje v distalnih okončinah).
4. Raynaudova bolezen v kombinaciji s sistemsko boleznijo (arteritis, arterijska hipertenzija, primarna pljučna hipertenzija).
5. Raynaudova bolezen zaradi nezadostnega krvnega obtoka (tromboflebitis, venska travma, srčno popuščanje, možganski vazospazem, retinalni vazospazem).
6. Lezije živčnega sistema (konstitucijska akrodinija, siringomielija, multipla skleroza).
7. Kombinacija Raynaudove bolezni s prebavnimi motnjami (funkcionalne in organske bolezni prebavil, razjeda na želodcu, kolitis).
8. Raynaudova bolezen v kombinaciji z endokrinimi motnjami (diencefalično-hipofizne motnje, tumorji nadledvične žleze, hiperparatiroidizem, Gravesova bolezen, klimakterična menopavza, pa tudi menopavza kot posledica radioterapije in operacije).
9. Raynaudova bolezen zaradi motnje hematopoeze (prirojena splenomegalija).
10. Raynaudova bolezen pri krioglobulinemiji.
11. Raynaudova bolezen pri sklerodermi.
12. Prava Raynaudova bolezen.

Kasneje je bila ta klasifikacija dopolnjena z nekaterimi izoliranimi kliničnimi oblikami pri revmatičnih lezijah, hormonski disfunkciji (hipertiroidizem, postmenopavzno obdobje, displazija maternice in jajčnikov itd.), pri nekaterih oblikah poklicne patologije (vibracijska bolezen), zapletih po jemanju vazokonstriktorskih zdravil perifernega delovanja, kot so ergotamin, zaviralci beta, ki se pogosto uporabljajo za zdravljenje arterijske hipertenzije, angine pektoris in drugih bolezni ter lahko povzročijo napade simptoma Raynaudove bolezni pri posameznikih z ustrezno predispozicijo.

Patogeneza Raynaudove bolezni

Patofiziološki mehanizmi, ki so podlaga za pojav napadov Raynaudove bolezni, niso bili v celoti pojasnjeni. M. Raynaud je verjel, da je vzrok bolezni, ki jo je opisal, "hiperreaktivnost simpatičnega živčnega sistema". Domneva se tudi, da je to posledica lokalne okvare (lokalne napake) perifernih žil prstov. Ni neposrednih dokazov, ki bi podpirali katero koli od teh stališč. Slednja predpostavka ima določene temelje glede na sodobne koncepte o žilnih učinkih prostaglandinov. Dokazano je, da pri Raynaudovi bolezni pride do zmanjšanja sinteze endotelijskega prostaciklina, katerega vazodilatacijski učinek je nedvomno dokazljiv pri zdravljenju bolnikov z Raynaudovo boleznijo različnih etiologij.

Trenutno je uveljavljeno dejstvo, da se reološke lastnosti krvi pri bolnikih z Raynaudovo boleznijo spreminjajo, zlasti med napadom. Neposredni vzrok za povečanje viskoznosti krvi v teh primerih ni jasen: lahko je posledica tako spremembe koncentracije fibrinogena v plazmi kot deformacije rdečih krvničk. Podobna stanja se pojavljajo pri krioglobulinemiji, pri kateri je povezava med motenim obarjanjem beljakovin na mrazu, povečanjem viskoznosti krvi in kliničnimi manifestacijami akrocianoze nedvomna.

Hkrati obstaja domneva o prisotnosti angiospazmov možganskih, koronarnih in mišičnih žil pri Raynaudovi bolezni, ki se kažejo v pogostih glavobolih, napadih angine pektoris in mišični asteniji. Povezavo med kliničnimi manifestacijami motenj perifernega krvnega obtoka ter pojavom in potekom čustvenih motenj potrjujejo spremembe v digitalnem pretoku krvi kot odziv na čustveni stres, vpliv tesnobnih čustvenih stanj na temperaturo kože tako pri bolnikih z Raynaudovo boleznijo kot pri zdravih ljudeh. Stanje nespecifičnih možganskih sistemov je zelo pomembno, kar so pokazale številne EEG študije v različnih funkcionalnih stanjih.

Na splošno že sama prisotnost kliničnih znakov, kot so paroksizmalna narava, simetrija, odvisnost kliničnih manifestacij od različnih funkcionalnih stanj, vloga čustvenega dejavnika pri izzivanju napadov Raynaudove bolezni, nekaj bioritmološke odvisnosti, farmakodinamična analiza bolezni, nam omogoča, da z zadostnim razlogom domnevamo sodelovanje možganskih mehanizmov v patogenezi te bolezni.

Pri Raynaudovi bolezni se kaže motnja integrativne aktivnosti možganov (z uporabo študije infrapočasne in evocirane možganske aktivnosti), ki se kaže v neskladju med specifičnimi in nespecifičnimi procesi somatske aferentacije, različnimi ravnmi procesov obdelave informacij in mehanizmi nespecifične aktivacije).

Analiza stanja avtonomnega živčnega sistema pri Raynaudovi bolezni z uporabo posebnih metod, ki omogočajo selektivno analizo njegovih segmentnih mehanizmov, je razkrila dejstva, ki kažejo na nezadostnost mehanizmov simpatične segmentne regulacije kardiovaskularne in sudomotorne aktivnosti le pri idiopatski obliki bolezni. Prisotnost nezadostnosti simpatičnih vplivov v pogojih vazospastičnih motenj nam omogoča domnevo, da je obstoječi simptomski kompleks posledica vazospazma kot pojava postdenervacijske preobčutljivosti. Slednja ima očitno kompenzacijski in zaščitni pomen za zagotavljanje zadostne ravni perifernega pretoka krvi in posledično ohranjanje avtonomno-trofičnih funkcij pri Raynaudovi bolezni. Pomen tega kompenzacijskega dejavnika je še posebej jasno viden v primerjavi z bolniki s sistemsko sklerodermo, kjer je odstotek avtonomno-trofičnih motenj tako visok.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Simptomi Raynaudove bolezni

Povprečna starost ob pojavu Raynaudove bolezni je drugo desetletje življenja. Primeri Raynaudove bolezni so opisani pri otrocih, starih od 10 do 14 let, od katerih jih je imela približno polovica dedno predispozicijo. V nekaterih primerih se Raynaudova bolezen pojavi po čustvenem stresu. Pojav Raynaudove bolezni po 25 letih, zlasti pri posameznikih, ki prej niso imeli znakov motenj perifernega krvnega obtoka, poveča verjetnost prisotnosti neke primarne bolezni. Redko, običajno po hudih duševnih pretresih, endokrinih spremembah, se bolezen lahko pojavi pri ljudeh, starih 50 let in več. Raynaudova bolezen se pojavlja pri 5–10 % pregledanih v populaciji.

Med bolniki, ki trpijo za Raynaudovo boleznijo, znatno prevladujejo ženske (razmerje med ženskami in moškimi je 5:1).

Med dejavniki, ki izzovejo napade Raynaudove bolezni, je glavni izpostavljenost mrazu. Pri nekaterih ljudeh z individualnimi značilnostmi perifernega krvnega obtoka lahko že kratkotrajna epizodna izpostavljenost mrazu in vlagi povzroči Raynaudovo bolezen. Čustvene izkušnje so pogost vzrok za napade Raynaudove bolezni. Obstajajo dokazi, da je pri približno polovici bolnikov Raynaudova bolezen psihogena. Včasih se ta bolezen pojavi kot posledica izpostavljenosti celotnemu kompleksu dejavnikov (izpostavljenost mrazu, kronični čustveni stres, endokrino-presnovne motnje). Konstitucijsko-dedne in pridobljene značilnosti vegetativno-endokrinega sistema so ozadje, ki prispeva k lažjemu nastanku Raynaudove bolezni. Neposredna dedna determiniranost je majhna - 4,2 %.

Najzgodnejši simptom bolezni je povečana hladnost prstov - najpogosteje rok, ki jo nato spremlja bledica končnih falang in bolečina v njih z elementi parestezije. Te motnje so paroksizmalne narave in ob koncu napada popolnoma izginejo. Porazdelitev perifernih žilnih motenj nima strogega vzorca, najpogosteje pa so to II-III prsti rok in prva 2-3 prsti na nogah. Distalni deli rok in nog so v proces vključeni bolj kot drugi, veliko manj pogosto drugi deli telesa - ušesne mečice, konica nosu.

Trajanje napadov se razlikuje: najpogosteje - nekaj minut, redkeje - več ur.

Našteti simptomi so značilni za tako imenovano I. stopnjo Raynaudove bolezni. V naslednji fazi se pojavijo pritožbe zaradi napadov zadušitve, po katerih se lahko razvijejo trofične motnje v tkivih: otekanje, povečana ranljivost kože prstov. Značilne značilnosti trofičnih motenj pri Raynaudovi bolezni so njihova lokalnost, remitenten potek in reden razvoj iz končnih falang. Za zadnjo, trofoparalitično stopnjo je značilno poslabšanje naštetih simptomov in prevlada distrofičnih procesov na prstih na rokah, obrazu in nogah.

Potek bolezni je počasi napredujoč, vendar so ne glede na stadij bolezni možni primeri obratnega razvoja procesa - ob nastopu menopavze, nosečnosti, po porodu ali spremembah podnebnih razmer.

Opisane stopnje razvoja bolezni so značilne za sekundarno Raynaudovo bolezen, kjer je hitrost napredovanja določena s klinično sliko primarne bolezni (običajno sistemske bolezni vezivnega tkiva). Potek primarne Raynaudove bolezni je običajno stacionaren.

Pogostost motenj živčnega sistema pri bolnikih z Raynaudovo boleznijo je visoka in v idiopatski obliki doseže 60 %. Praviloma se odkrije veliko število nevrotičnih težav: glavobol, občutek teže v glavi, bolečine v hrbtu, okončinah, pogoste motnje spanja. Poleg psihogenega glavobola je značilen tudi paroksizmalni žilni glavobol. Napadi migrene se pojavijo pri 14–24 % bolnikov.

V 9 % primerov opazimo arterijsko hipertenzijo.

Paroksizmalna bolečina v srčnem predelu je funkcionalne narave in je ne spremljajo spremembe v EKG-ju (kardialgija).

Kljub znatnemu številu pritožb zaradi povečane občutljivosti podlakti, prstov na rokah in nogah na mraz, pogostosti občutkov srbenja, pekočega občutka in drugih parestezij so objektivne motnje občutljivosti pri bolnikih z idiopatsko obliko bolezni izjemno redke.

Številne študije idiopatske oblike Raynaudove bolezni so pokazale popolno prehodnost glavnih žil, zaradi česar je težko razložiti resnost in pogostost konvulzivnih kriz arteriolokopilar v distalnih delih okončin. Oscilografija pokaže le povečanje žilnega tonusa, predvsem v rokah in nogah.

Longitudinalna segmentna reografija okončin razkriva dve vrsti sprememb:

1. v fazi kompenzacije - opazno povečanje žilnega tonusa;
2. v fazi dekompenzacije - najpogosteje znatno zmanjšanje tonusa majhnih arterij in ven. Med ishemičnim napadom se zmanjša pulzno polnjenje prstov na rokah in nogah z znaki težav z venskim odtokom.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Diagnoza Raynaudove bolezni

Pri pregledu bolnikov z Raynaudovom boleznijo je treba najprej ugotoviti, ali je pojav konstitucijska značilnost perifernega krvnega obtoka, torej normalna fiziološka reakcija na mraz različne intenzivnosti. Pri mnogih ljudeh vključuje enofazno bledenje prstov na rokah ali nogah. Ta reakcija se ob segrevanju obrne v obratni smeri in skoraj nikoli ne napreduje v cianozo. Medtem je pri bolnikih s pravo Raynaudovom boleznijo obratni razvoj vazospazma težaven in pogosto traja dlje kot uporaba delujočega dražljaja.

Največja težava je diferencialna diagnoza med idiopatsko obliko bolezni in sekundarnim Raynaudovim sindromom.

Diagnoza idiopatske oblike bolezni temelji na petih glavnih merilih, ki sta jih leta 1932 oblikovala E. Ellen in W. Strongrown:

1. trajanje bolezni ni krajše od 2 let;
2. odsotnost bolezni, ki sekundarno povzročajo Raynaudov sindrom;
3. stroga simetrija žilnih in trofoparalitičnih simptomov;
4. odsotnost gangrenoznih sprememb na koži prstov;
5. epizodni pojav napadov ishemije prstov pod vplivom mraza in čustvenih izkušenj.

Če pa bolezen traja več kot 2 leti, je treba izključiti sistemske bolezni vezivnega tkiva, pa tudi druge najpogostejše vzroke sekundarne Raynaudove bolezni. Zato je treba posebno pozornost nameniti prepoznavanju simptomov, kot so tanjšanje terminalnih falang, več dolgotrajnih neceljenih ran na njih, težave pri odpiranju ust in požiranju. Ob prisotnosti takšnega simptomskega kompleksa je treba najprej pomisliti na morebitno diagnozo sistemske skleroderme. Za sistemski eritematozni lupus je značilen metuljast eritem na obrazu, povečana občutljivost na sončno svetlobo, izpadanje las in simptomi perikarditisa. Za Sjögrenov sindrom je značilna kombinacija Raynaudove bolezni s suhimi sluznicami oči in ust. Poleg tega je treba bolnike vprašati, ali imajo v anamnezi podatke o uporabi zdravil, kot je ergotamin, in dolgotrajnem zdravljenju z zaviralci beta. Pri moških, starejših od 40 let, z zmanjšanim perifernim pulzom je treba ugotoviti, ali kadijo, da se ugotovi morebitna povezava med Raynaudovo boleznijo in obliterirajočim endarteritisom. Za izključitev profesionalne patologije so potrebni anamnestični podatki o možnosti dela z vibrirajočimi instrumenti.

V skoraj vseh primerih prvega obiska bolnika pri zdravniku je potrebno izvesti diferencialno diagnozo med dvema najpogostejšima oblikama - idiopatsko in sekundarno pri sistemski sklerodermi. Najbolj zanesljiva metoda, skupaj s podrobno klinično analizo, je uporaba metode evociranih simpatičnih potencialov kože (ESP), ki omogoča skoraj 100-odstotno diferenciacijo teh dveh stanj. Pri bolnikih s sistemsko sklerodermo se ti kazalniki praktično ne razlikujejo od normalnih. Medtem ko pri bolnikih z Raynaudovo boleznijo opazimo močno podaljšanje latentnih obdobij in zmanjšanje amplitud ESP v okončinah, bolj grobo zastopanih v rokah.

Vaskularno-trofični pojavi v okončinah se pojavljajo v različnih kliničnih variantah. Pojav akroparestezije v blažji obliki (Schulzejeva oblika) in hujši, razširjeni obliki z edemom (Nothnagelova oblika) je omejen na subjektivne motnje občutljivosti (plazitev, mravljinčenje, odrevenelost). Stanja stalne akrocianoze (Cassirerjeva akroasfiksija, lokalna simpatična asfiksija) se lahko poslabšajo in pojavijo z edemom, blago hipestezijo. Obstajajo številni klinični opisi Raynaudove bolezni, odvisno od lokalizacije in razširjenosti vazospazmodičnih motenj (pojav "mrtvega prsta", "mrtve roke", "rudarske noge" itd.). Večino teh sindromov združuje več skupnih značilnosti (paroksizmalni, pojav pod vplivom mraza, čustvenega stresa, podoben potek), kar nam omogoča, da domnevamo, da imajo en sam patofiziološki mehanizem in jih obravnavamo v okviru ene same Raynaudove bolezni.

Zdravljenje Raynaudove bolezni

Zdravljenje bolnikov z Raynaudovo boleznijo predstavlja določene težave, povezane s potrebo po ugotavljanju specifičnega vzroka, ki je povzročil sindrom. V primerih, ko je ugotovljena primarna bolezen, mora taktika vodenja bolnika vključevati zdravljenje osnovne bolezni in opazovanje pri ustreznem specialistu (revmatolog, žilni kirurg, endokrinolog, dermatolog, kardiolog itd.).

Večina splošno sprejetih metod se nanaša na simptomatske oblike zdravljenja, ki temeljijo na uporabi splošnih tonikov, antispazmodičnih zdravil proti bolečinam in sredstev za normalizacijo hormonskega delovanja.

Pri bolnikih s poklicnimi in domačimi nevarnostmi je treba upoštevati posebne taktike vodenja in zdravljenja, pri čemer je treba najprej odpraviti dejavnik, ki povzroča te motnje (vibracije, mraz itd.).

V primerih idiopatske oblike bolezni, ko primarno Raynaudovo bolezen povzročajo le mraz, vlaga in čustveni stres, lahko izključitev teh dejavnikov privede do lajšanja Raynaudovih napadov. Analiza kliničnih opazovanj rezultatov dolgotrajne uporabe različnih skupin vazodilatatorjev kaže na njihovo nezadostno učinkovitost in kratkoročno klinično izboljšanje.

Defibrinirajočo terapijo je mogoče uporabiti kot vrsto patogenetskega zdravljenja, vendar je treba upoštevati njen kratkotrajni učinek; plazmafereza, ki se uporablja v najhujših primerih, ima podoben učinek.

Pri nekaterih oblikah bolezni, ki jih spremlja nastanek ireverzibilnih trofičnih motenj in hudega bolečinskega sindroma, znatno olajšanje zagotavlja kirurško zdravljenje - simpatektomija. Opazovanja operiranih bolnikov kažejo, da se po nekaj tednih opazi vrnitev skoraj vseh simptomov bolezni. Hitrost simptomatske rasti sovpada z razvojem preobčutljivosti denerviranih struktur. S tega vidika postane jasno, da uporaba simpatektomije sploh ni upravičena.

V zadnjem času se je razširil spekter uporabljenih sredstev za periferno vazodilatacijo. Uporaba zaviralcev kalcija (nifedipin) pri primarni in sekundarni Raynaudovi bolezni je uspešna zaradi njihovega vpliva na mikrocirkulacijo. Dolgotrajno uporabo zaviralcev kalcija spremlja zadosten klinični učinek.

S patogenetskega vidika je še posebej zanimiva uporaba visokih odmerkov zaviralcev ciklooksigena (indometacin, askorbinska kislina) za odpravljanje motenj perifernega krvnega obtoka.

Glede na pogostost in resnost psihovegetativnih motenj pri Raynaudovi bolezni ima psihotropna terapija posebno mesto pri zdravljenju teh bolnikov. Med zdravili v tej skupini so pomirjevala z anksiolitičnim delovanjem (tazepam), triciklični antidepresivi (amitriptilin) in selektivni serotoninski antidepresivi (metanserin).

Do sedaj so bili razviti nekateri novi vidiki terapije za bolnike z Raynaudovo boleznijo. S pomočjo biofeedbacka lahko bolniki nadzorujejo in vzdržujejo temperaturo kože na določeni ravni. Avtogeni trening in hipnoza imata poseben učinek na bolnike z idiopatsko Raynaudovo boleznijo.

[ 14 ], [ 15 ]