Značilnosti zdravljenja bolnikov z arterijsko hipertenzijo v kombinaciji z diabetesom mellitusom

Medsebojna povezava arterijske hipertenzije (AH) in diabetesa mellitusa tipa 2 (DM2) je že dolgo ugotovljena na podlagi rezultatov obsežnih epidemioloških in populacijskih študij. Število bolnikov z arterijsko hipertenzijo v kombinaciji s sladkorno boleznijo tipa 2 se je v zadnjih letih stalno povečevalo, kar je povečalo tveganje za razvoj makro- in mikrovaskularnih zapletov, ki postopoma poslabšujejo njihovo prognozo. Zato, multi-dvojni pristop k presoji spornih vprašanj v obravnavo bolnikov z arterijsko hipertenzijo in sladkorno boleznijo tipa 2, in iskanju načinov za njihovo reševanje na podlagi argumentov in dejstev, ki temelji na znanosti je pomemben klinični problem.

Povezava med arterijsko hipertenzijo in diabetesom tipa 2 je opisana pri moških in ženskah v vseh starostnih skupinah. To razmerje je deloma posledica prekomerne telesne teže in debelosti, ki prevladujejo v obeh državah. Prevalenca arterijske hipertenzije pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 2 je bila trikrat večja kot pri bolnikih brez diabetesa. Ta kombinacija je lahko posledica interakcije dejavnikov, kot so odpornost na insulin (IR), podaljšano aktivacijo sistema renin-angiotenzin-aldosteronski sistem (RAAS) in simpatičnega živčnega sistema. Razmerje med povečano vsebnostjo visceralnega maščobnega tkiva in moteno prilagoditveno spremembo v srcu in ledvicah pri bolnikih z MI je imenovalo kardiorenalni metabolni sindrom.

[1], [2], [3], [4], [5]

Vloga inzulinske rezistence pri patogenezi arterijske hipertenzije in diabetesa mellitusa tipa 2

Inzulin je anabolični hormon, ki spodbuja uporabo glukoze v jetrih, mišicah in maščevju in njeno ohranjanje v obliki glikogena v jetrih in mišicah. Poleg tega insulin zavira proizvodnjo glukoze in lipoproteinov zelo nizke gostote v jetrih. Ko je insulinska rezistenca poslabšal odziv signala učinka insulina v skeletnih mišicah, jetrih in maščevju. Pojav odpornosti proti insulinu je olajšan zaradi genske nagnjenosti, prekomerne telesne teže (zlasti osrednje debelosti) in pomanjkanja telesne aktivnosti. Po drugi strani pa, odpornost proti insulinu, v odsotnosti ustreznega odziva celic beta, ki vodi v hiperglikemijo, povečana tvorba naprednih glikacije končnih izdelkov, povečanje prostih maščobnih kislin in motenj, ki jih lipoproteinov.

Te spremembe povzročijo povečano ekspresijo adhezijskih molekul in zmanjšano biološko dušikovega oksida (NO) v endotelijskih celicah in povečanje vnetja, migracije in proliferacijo gladkih mišičnih celic. Visoke ravni prostih maščobnih kislin tudi negativen učinek, ki prispeva k večji oksidativni stres in zmanjša NO biorazpoložljivost v endotelijskih celic, endotelijskih odvisne vazorelaksacijo ki zmanjšuje in spodbuja togost vaskularni.

Insulinska rezistenca je povezana tudi z večjim aktiviranjem RAAS-a in simpatičnega živčnega sistema. Povečana raven angiotenzina II in aldosterona, po drugi strani prispeva k poslabšanju sistemskih metabolne učinke inzulina, kar vodi do razvoja endotelijske disfunkcije in oslabljeno miokardnega funkcijo. Ta dva dejavnika, zmanjšana NO biorazpoložljivosti in aktivacijo RAAS, zaradi česar reabsorpcijo natrija in vaskularno remodeliranje, spodbuja razvoj arterijske hipertenzije diabetesa tipa 2. Poleg tega kopičenje oksidiranih lipoproteinov z nizko gostoto (LDL) v arterijski steni zmanjša arterijsko elastičnost in poveča periferno žilno odpornost.

Sposobnost nefarmakoloških in farmakoloških strategij za izboljšanje izločanja in presnovnih signalov insulina zmanjša tudi endotelijsko disfunkcijo in znižuje raven arterijskega tlaka (BP).

Cilji pri zdravljenju bolnikov z arterijsko hipertenzijo z diabetesom mellitusom tipa 2

So bile ugotovljene na podlagi rezultatov številnih študij, da bi zmanjšali tveganje za srčno-žilnih dogodkov pri bolnikih, ki imajo sladkorno bolezen tipa 2 v priporočilih ameriški-diabetolo cal Association in American Association of Clinical endokrinologi cilja vrednosti kazalnikov, ki so glavni dejavniki za bolezni srca in ožilja tveganje. Zato je priporočljivo, da je ciljna raven krvnega tlaka manjša od 130/80 mm Hg. Člen, holesterola (LDL), LDL -. Manj kot 100 mg / dl, holesterola lipoproteinov z visoko gostoto (HDL) holesterol - 40 mg / dl, trigliceridi - vsaj 150 mg / dl.

Evropsko združenje kardiologov in Evropsko združenje za preučevanje sladkorne bolezni Priporočila so bili predstavljeni "Pre-diabetes, sladkorna bolezen in bolezni srca in ožilja,", v katerem je določena ciljne vrednosti kazalnikov, ki predstavljajo glavne dejavnike kardiovaskularno tveganje. Ciljna raven arterijskega tlaka za to kategorijo bolnikov je bila manjša od 130/80 mm Hg. In v prisotnosti kronične ledvične odpovedi ali proteinurije (več kot 1 g proteina v 24 urah) - manj kot 125/75 mm Hg. Art. Pri bolnikih z diabetesom tipa 2 in kardiovaskularnih bolezni pri celotnega holesterola je priporočljivo, da se ohrani manj kot 4,5 mmol / l, LDL - manj kot 1,8 mmol / l, HDL pri moških - več kot 1 mmol / l, ženski - več kot 1,2 mmol / l, trigliceridi - manj kot 1,7 mmol / l, je razmerje med celotnim holesterolom in HDL holesterolom manjše od 3,0. Priporočena je bila kategorična zavrnitev kajenja. Glede na stopnjo debelosti je izbran indeks telesne mase manj kot 25 kg / m2 izgubo teže 10% začetne telesne mase na leto, pasu 80 cm za evropske ženske in 94 cm v evropskih moških, v tem zaporedju. Naloga HbAlc vrednosti glikiranega hemoglobina je priporočljivo manj kot 6,5%, glukozo v plazmi - manj kot 6 mmol / l, po obroku nivo glukoze v plazmi - manj kot 7,5 mmol / l.

Učinkovitost antihipertenzivov pri bolnikih z diabetesom mellitusom tipa 2

Eden od prvih kliničnih študijah določenih informacij o optimalnem pragom in ciljnim AP pri imenovanju antihipertenzivnega zdravljenja pri bolnikih, ki imajo diabetes tipa 2, je bila raziskava Pretereax in Diamicron MR Controlled vrednotenje (vnaprej), pri čemer se je pokazalo, da je znižanje diastoličnega AD (DBP) od 77 do 74,8 mm Hg. Sistolični krvni tlak (SBP) od 140,3 do 134,7 mm Hg. Art. Zagotavlja zanesljivo zmanjšanje tveganja za skupno umrljivost za 14%, glavne vaskularne zaplete - za 9%, kardiovaskularne dogodke - za 14%, ledvične zaplete - za 21%. Rezultati te študije je bilo ugotovljeno, da imajo dodatno znižanje krvnega tlaka skupaj z intenzivno kontrolo glukoze v krvi neodvisne pozitivne učinke kot v primeru kombiniranja bistveno zmanjša kardiovaskularno smrtnost in izboljša delovanje ledvic.

Študija teku Telmisartan Alone in v kombinaciji z ramipril Globalni Endpoint sojenja (ONTARGET) pri bolnikih z visokim kardiovaskularnim tveganjem tveganje za miokardni infarkt ni bila povezana s stopnjo SBP in ni spremenila pod vplivom njenih različic, medtem ko je tveganje za možgansko kap postopoma povečala z zvišanjem ravni SBP in zmanjšanjem z njenim zmanjšanjem. Pri bolnikih z izhodiščnim SBP manj kot 130 mm Hg. Art. Kardiovaskularna smrtnost se je povečala z nadaljnjim zmanjševanjem SBP. Zato je pri bolnikih z velikim tveganjem za razvoj kardiovaskularnih dogodkov korist zmanjšanja SBP pod 130 mm Hg. Art. Z redukcijo kapi določi incidenca miokardnega infarkta je nespremenjena, in kardiovaskularno smrtnost ne spremeni ali poveča.

Novi podatki o pomembnosti različnih ciljnih ravneh SAD za bolnike, ki imajo sladkorno bolezen tipa 2 in bolezni srca in ožilja so bili pridobljeni v poskusnem akciji klinični za nadzor kardiovaskularno tveganje za sladkorno bolezen krvni tlak (ACCORD BP), kjer so ocenjene hipotezo ali zmanjšanje bi SBP manj kot 120 mm Hg. Art. Zagotovijo večje zmanjšanje tveganja za bolezni srca in ožilja, kot zmanjšanje SBP manjšo od 140 mm Hg. Art. Pri bolnikih z diabetesom mellitusom z velikim tveganjem za nastanek kardiovaskularnih dogodkov. Vendar pa je ocena srčno-žilnih dogodkov ni pokazala pomembne razlike med skupinami za primarni cilj (brez smrtnega miokardnega infarkta, kapi, bolezni srca in smrt), kot tudi, da se zmanjša tveganje za vse vrste in kardiovaskularne umrljivosti, vse koronarnih dogodkov in potrebo po revaskularizacije kronične razvoja srčno popuščanje (CHF).

V intenzivni kontrolni skupini krvnega tlaka je prišlo do zmanjšanja tveganja vseh možganskih kapi in nesmrtnih kapi. Hkrati je zmanjšanje SBP manjše od 120 mm Hg. Art. Je spremljala znatno večja incidenca neželenih učinkov (hipotenzivne reakcije, bradikardija, hiperkalemija, epizode zmanjšane hitrosti glomerularne filtracije, povečanje makroalbuminurije). Tako z zmanjšanjem SBP na 120 mm Hg. Art. In manj je koristi za zmanjšanje tveganja srčno-žilnih dogodkov in celo nagnjenosti k naraščanju (z izjemo kapi).

V študiji Mednarodne verapamil SR-trandolapril (investiranje) je pokazala, da je intenzivno kontrolo krvnega tlaka povezano s povečano smrtnost v primerjavi z običajnimi zdravljenju bolnikov, ki so imeli diabetes tipa 2 in koronarne srčne bolezni (CHD). Pri bolnikih s SBP od 130-140 mm Hg. Art. Zmanjšanje incidence kardiovaskularnih dogodkov je bilo v primerjavi z bolniki s SBP več kot 140 mm. Gt; Art. (12,6% v primerjavi z 19,8%). Z zmanjšanjem SBP manj kot 130 mm Hg. Art. Tveganja za nastanek kardiovaskularnih dogodkov ni prišlo do bistvenega zmanjšanja in s podaljšanim upadanjem se je povečala nevarnost celotne smrtnosti. V tem primeru je raven SBP manjša od 115 mm Hg. Art. Je povezan s povečanjem tveganja splošne umrljivosti, tudi s kratkotrajnim upadom.

Kljub dejstvu, da so bili v predstavljenih študijah pridobljeni novi podatki o pomenu različnih ravni krvnega tlaka, je bilo odprto vprašanje revizije priporočil v smislu spreminjanja ciljnih vrednosti BP pri bolnikih, ki so imeli diabetes tipa 2.

Vse sodobne smernice priporočajo ciljno raven krvnega tlaka pri bolnikih z diabetesom tipa 2, manjšim od 130/80 mm Hg. Art. Študije ACCORD in ONTARGET niso pokazali nobenih koristi za kardiovaskularne končne točke zaradi zmanjšanja krvnega tlaka, manjšega od 130/80 mm Hg. Art. Razen zmanjšanja možganske kapi. V študiji INVEST je zmanjšanje SBP manj kot 130 mm Hg. Art. Tudi ni spremljalo izboljšanje kardiovaskularnih izidov v primerjavi s SBP manj kot 139 mm Hg. Art. Analiza teh študij kaže, da je zmanjšanje krvnega tlaka za zmanjšanje kardiovaskularnega tveganja izgubljeno z zmanjšanjem SBP manj kot 130 mm Hg. Art. Poleg tega je povečanje kardiovaskularnih dogodkov s SBP manj kot 120 mm Hg. Tako imenovani učinek J-krivulje. Poleg tega je bil ta učinek prisoten v študijah INVEST in ONTARGET z zmanjšanjem SBP, manjšo od 130 mm Hg. Art. Pri bolnikih, starejših od 50 let, s podaljšanim AH in IHD.

Sodobni podatki kažejo, da so ciljne vrednosti krvnega tlaka 130/80 mm Hg. Art. Pri bolnikih z diabetesom mellitusom tipa 2 so razumni in dosegljivi v klinični praksi. Te ravni krvnega tlaka pripomorejo k zmanjšanju razvoja kapi, hudega in pogostega zapletov pri bolnikih z diabetesom mellitusom tipa 2. Vendar je treba paziti na zdravljenje starejših bolnikov z IHD. V tej skupini je zmanjšanje SBP na 120 mm Hg. Lahko povzroči povečanje smrtnosti. Tako je treba ciljno raven krvnega tlaka individualizirati pri bolnikih z diabetesom mellitusom tipa 2.

Za kontrolo krvnega tlaka pri bolnikih s tipom je diabetesom 2 kot prvo linijo drog priporoča uporabo inhibitorjev angiotenzin konvertaze (ACE) in antagonisti angiotenzina II (ARA), ki kaže sposobnost za zmanjšanje tako makro- in mikrovaskularnih zapletov. Poleg tega uporaba zaviralcev ACE poleg druge terapije z zdravili zmanjšuje nevarnost kardiovaskularnih dogodkov pri bolnikih z diabetesom tipa 2 in stabilne koronarne bolezni.

Prejšnje študije so pokazale, da tiazidni diuretiki zmanjšujejo občutljivost na inzulin. Na primer, v študiji študijskega trandolapril / verapamil in IR (STAR) raziskali hipotezo, da je fiksna kombinacija verapamila in trandolapril vrhunsko kombinacijo losartana in hidroklorotiazida v njihovem učinku na toleranco za glukozo pri hipertenzivnih bolnikih s motene tolerance za glukozo. Izkazalo se je, da je pri bolnikih z moteno toleranco za glukozo, normalno ledvično funkcijo, hipertenzija in uporabo fiksne kombinacije trandolapril in verapamila zmanjša nevarnost novih primerov diabetesa primerjavi z losartana in hidroklorotiazida. To kaže na negativen učinek diuretikov na izločanje insulina in / ali občutljivost. Še več, ti podatki so skladni z ugotovitvami, da so zaviralci RAAS izboljšujejo izločanje insulina in občutljivost in / ali odpornost na inzulin in lahko delno prepreči nekatere negativne metabolne učinke tiazidnih diuretikov.

V skladu s trenutnimi priporočili, če raven krvnega tlaka ostane nad 150/90 mm Hg v ozadju uporabe zaviralca ACE ali APA, Zaradi svojih kardioprotektivnih lastnosti je treba dodati drugo zdravilo, prednostno tiazidni diuretik. Vendar pa nedavni rezultati študije Preprečevanje srčno-žilnih dogodkov pri kombiniranem zdravljenju pri bolnikih, ki živijo z sistolični hipertenziji (izpolniti), so dokaz, da blokatorji kalcijevih kanalov, zlasti amlodipin, lahko zmanjša tudi srčno-žilnih dogodkov. V tej kombinaciji študiji so primerjali zdravljenje z amlodipinom plus terapijo ACE ACEI plus hidroklorotiazida pri hipertenzivnih prav bolnikih z visokim tveganjem, polovica sladkorno bolezen tipa 2. Rezultat kaže, da je bila kombinacija amlodipina bolj učinkovita od kombinacije z hidroklorotiazida pri zmanjševanju smrtnih in neusodnih srčno-žilnih dogodkov.

Posledično so kalcijevi antagonisti bolj prednostni zdravili kot diuretiki in blokatorji beta zaradi njihovega nevtralnega učinka na nivo glukoze in občutljivosti na inzulin.

Pri predpisovanju zaviralcev beta je treba karvedilol dati prednost v povezavi z njenim ugodnim učinkom na presnovo ogljikovih hidratov in lipidov. Prednosti številnih agentov (atenolol, bisoprolol, karvedilol) pri bolnikih, ki imajo diabetes tipa 2 v prisotnosti koronarne bolezni in srčnega popuščanja po miokardnem infarktu.

Uporaba znižanja lipidov in hipoglikemične terapije pri bolnikih z artritisom v kombinaciji z diabetesom mellitusom tipa 2

Pomen pri zmanjševanju srčno-žilnih dogodkov in smrt pri bolnikih, ki imajo diabetes tipa 2 in bolezni srca in ožilja so statini, začetek zdravljenja, ki ni odvisna od začetne ravni LDL holesterola in ciljne ravni za njihov namen - manj kot 1, 8-2,0 mmol / l. Za odpravo hipertrigliceridemije je priporočljivo povečati odmerek statinov ali jih kombinirati s fibrati ali podaljšanimi oblikami nikotinske kisline.

V zadnjem času so bili pridobljeni podatki o sposobnosti fenofibrata za zmanjšanje tveganja makro- in mikrovaskularnih zapletov pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 2, zlasti pri preprečevanju napredovanja retinopatije. Prednosti fenofibrata so bolj izrazit pri bolnikih z diabetesom tipa 2 z mešanim dislipidemija s povečanjem ravni trigliceridov in nizke ravni HDL holesterola.

Da bi zmanjšali kardiovaskularno tveganje antitrombotičnimi zdravil pri bolnikih, ki imajo sladkorno bolezen tipa 2, je treba dajati v odmerku acetilsalicilno kislino je 75-162 mg na dan, tako za sekundarni in primarne preventive srčno-žilnih dogodkov, in na njeno preobčutljivi Uporabite klopidogrel v odmerku 75 mg na dan ali kombinacijo teh po ishemičnih dogodkih.

Trenutno preučujemo izvedljivost dveh odmerkov acetilsalicilne kisline na dan na posameznih bolnikov, ki so imeli sladkorno bolezen tipa 2 z visokim tveganjem. Podatki kažejo prednost ciljni acetilsalicilne kisline 100 mg dvakrat na dan pri zmanjševanju trajno celično reaktivnost v primerjavi z eno samo dajanje zdravila v odmerku 100 mg na dan.

Visoka pojavnost kardiovaskularnih dogodkov pri bolnikih, ki imajo diabetes tipa 2, povezanega s kardiovaskularnimi boleznimi, kljub uporabi antitrombotičnih zdravil, je lahko povezana z bolj izrazitim trombocitov reaktivnosti pri teh bolnikih, zaradi česar je iskanje novih antitrombotikih.

Meta analiza študij soglasju vnaprej VADT in UKPDS je pokazala, da je intenzivno glikemični nadzor pri bolnikih z diabetesom tipa 2 ni opremljena s povečanim tveganjem za kardiovaskularne dogodke, in omogoča znatno zmanjšanje tveganja za miokardni infarkt. Najpomembnejši dejavnik tveganja za skupno umrljivost in srčno-žilnih dogodkov pri bolnikih, ki imajo sladkorno bolezen tipa 2 je bila priznana razvoj hipoglikemijo, namesto stopnjo doseganja glikemični parametri nadzora.

Pri bolnikih, ki so imeli diabetes mellitus tipa 2 različnih peroralnih hipoglikemičnih zdravil, so odkrili drugačen učinek na kardiovaskularno tveganje. Bolj prednostno zdravilo za zdravljenje bolnikov, ki so imeli diabetes mellitus tipa 2 v kombinaciji s kardiovaskularno boleznijo, je metformin, kar znatno zmanjša tveganje za nastanek infarkta miokarda. V zadnjem času je bila posebna pozornost namenjena možnosti uporabe metformina pri bolnikih z diabetesom mellitusom z različnimi manifestacijami aterotromboze. Podatki so bili pridobljeni pri zmanjšanju umrljivosti pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 2 in aterotrombozo v zgodovini pod vplivom metformina, ki se lahko šteje za sredstvo sekundarne preventive.

Položaj z učinkom različnih sulfanilureinskih pripravkov na tveganje za nastanek kardiovaskularnih dogodkov pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 2 je bil sporen. Pri bolnikih, ki imajo diabetes mellitus tipa 2, je bolj prednostno zdravilo iz te skupine glimepirid, pri razvijanju MI pa so lahko gliklazid in metformin-min le izbirna zdravila.

Problem spoštovanja bolnikov z arterijsko hipertenzijo in diabetes mellitus tipa 2

Trenutno je resna težava pri zmanjševanju pojavnosti srčnožilnih dogodkov in smrti pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 2 nizka zavezanost priporočilom in neustrezno spremljanje ciljev. Potreba za popravek krvni tlak in metabolizma lipidov in ogljikohidratov se šteje kot glavni smeri zmanjševanja kardiovaskularno tveganje za bolnike, ki so imeli sladkorne bolezni tipa 2.

Glede na številne študije je spoštovanje hipoglikemičnih zdravil pri bolnikih, ki so imeli diabetes mellitus tipa 2, 67 do 85%, in antihipertenzivnih zdravil - od 30 do 90%. Problem je zagotoviti dolgoročni vnos statinov.

Uspešna izvedba priporočil za zmanjšanje kardiovaskularnega tveganja je odvisna od zdravnikov, ki zagotavljajo oceno pomembnih dejavnikov tveganja, vpliv na njih in nastanek pacientov. Kljub dejstvu, da večina zdravnikov primarne zdravstvene oskrbe podpira koncept preventivnih kardiovaskularnih učinkov, je uporaba dokazanega znanja v klinični praksi nezadovoljiva.

Z ustrezno predpisanim zdravljenjem bolniki ne izpolnjujejo vedno predpisanih imen. Mnogi bolniki povzročajo nenamerne napake pri zdravljenju zaradi pozabljenosti; Vendar pa je namerno neupoštevanje priporočila pomemben problem, zlasti med tistimi, ki potrebujejo dolgoročno zdravljenje. Vzroki naročil namerna neskladnost zdravnika so kompleksnost režima drog, število zdravil (zlasti med starejšimi), se nanaša na morebitne stranske učinke in zaznano pomanjkanje učinkovitosti (v odsotnosti fizičnega dokaza o terapevtski učinek). Poleg tega igrajo tudi drugi dejavniki, kot je bolnikovo pomanjkanje razumevanja narave in resnosti njegove bolezni ter nerazumevanje zdravnikovih navodil.

Težavo nadalje otežuje zdravnikovo podcenjevanje bolnikovega pomanjkanja zavezanosti. Pri začetku zdravljenja pri bolniku ali spremljanja učinkovitosti terapije morajo zdravniki vedno pozorno spremljati bolnikovo slabo držanje in ga poskušati izboljšati. Slednje lahko dosežemo z vključevanjem bolnikov v dialog in razpravljanjem o potrebi po zdravljenju, zlasti njihovega posebnega režima in prilagoditvijo režima posameznim značilnostim pacienta in njegovemu življenjskemu stilu.

Tako je v zadnjih letih je prišlo do povečanja razširjenosti kombinacije hipertenzije z diabetesom tipa 2, ki je označena s slabo prognozo glede na makro- in mikrovaskularnih zapletov, skupne in kardiovaskularno smrtnost. Taktika bolnikih z arterijsko hipertenzijo in sladkorno boleznijo tipa 2 glavna zahteva individualiziran pristop kot izbiri antihipertenzivnih zdravil in izbiro hipolipidemično in antidiabetikov, kadar obvezno uporabo intervencij zunaj drog, ki jo je mogoče doseči le z visoko aktivnostjo in zdravnik, in bolnik.

Prof. AN Korž // Mednarodni medicinski glasnik - št. 4 - 2012