Bolezen žolčnih kamnov - Kirurško zdravljenje

Pri asimptomatski holelitiazi, pa tudi pri enkratnem primeru žolčne kolike in redkih bolečih epizodah, je najbolj upravičen pristop »počakajmo in opazujmo«. Če je indicirano, se v teh primerih lahko izvede oralna litotripsija.

Indikacije za kirurško zdravljenje holecistolitiaze:

• prisotnost velikih in majhnih kamnov v žolčniku, ki zasedajo več kot 1/3 njegove prostornine;
• potek bolezni s pogostimi napadi žolčnih kolik, ne glede na velikost kamnov;
• onemogočen žolčnik;
• holelitiaza, zapletena s holecistitisom in/ali holangitisom;
• kombinacija s holedoholitiazo;
• holelitiaza, zapletena z razvojem Mirizzijevega sindroma;
• holelitiaza, zapletena z vodenico, empiemom žolčnika;
• holelitiaza, zapletena s perforacijo, penetracijo, fistulami;
• holelitiaza, zapletena z biliarnim pankreatitisom;
• holelitiaza, ki jo spremlja obstrukcija skupnega žolčnika
• žolčni kanal.

Kirurške metode zdravljenja: laparoskopska ali odprta holecistektomija, endoskopska papilosfinkterotomija (indicirana za holedoholitiazo), ekstrakorporalna litotripsija z udarnimi valovi.

Holecistektomija. Ni indicirana za asimptomatske nosilce kamnov, saj tveganje operacije presega tveganje za razvoj simptomov ali zapletov. Vendar pa se v nekaterih primerih laparoskopska holecistektomija šteje za upravičeno tudi brez kliničnih manifestacij.

Ob prisotnosti simptomov žolčnih kamnov, zlasti pogostih, je indicirana holecistektomija. V čim večjem številu primerov je treba dati prednost laparoskopski možnosti (manj huda bolečina, krajše bivanje v bolnišnici, manj travmatičnih poškodb, krajše pooperativno obdobje, boljši kozmetični rezultat).

Vprašanje časa holecistektomije pri akutnem holecistitisu ostaja sporno do danes. Tradicionalno velja za odloženo (6-8 tednov) kirurško zdravljenje po konzervativni terapiji z obveznimi antibiotiki za lajšanje akutnega vnetja. Vendar pa so bili pridobljeni podatki, ki kažejo, da zgodnjo (v nekaj dneh od začetka bolezni) laparoskopsko holecistektomijo spremlja enaka pogostost zapletov, vendar omogoča znatno skrajšanje časa zdravljenja.

Z operacijo odstranijo žolčne kamne in dejavnike, ki prispevajo k njihovemu nastanku. V Združenih državah Amerike se vsako leto izvede približno 500.000 holecistektomij, kar je enakovredno večmilijonskemu poslu.

Večina bolnikov se podvrže endoskopski holecistektomiji, ki je bila uvedena konec osemdesetih let prejšnjega stoletja in je nadomestila "odprto" operacijo. Tradicionalna holecistektomija se uporablja, kadar endoskopska operacija ni mogoča, zato mora kirurg imeti tradicionalne veščine holecistektomije.

Pri načrtovani tradicionalni holecistektomiji je stopnja umrljivosti pri bolnikih, mlajših od 65 let, 0,03 %, pri bolnikih, starejših od 65 let, pa 0,5 %. Tradicionalna holecistektomija je zanesljiva in učinkovita metoda zdravljenja holelitiaze. Revizija skupnega žolčevoda, višja starost (nad 75 let) in nujna operacija, ki se pogosto izvaja zaradi perforacije žolčnika in biliarnega peritonitisa, povečajo tveganje za poseg. Za zmanjšanje tveganja se predlaga taktika zgodnje načrtovane operacije pri kliničnih manifestacijah holelitiaze, zlasti pri starejših bolnikih.

Za uspešno holecistektomijo so potrebni izkušeni asistenti, enostaven dostop, dobra osvetlitev in sposobnost izvajanja intraoperativne holangiografije. Slednja se izvaja le, če so prisotni klinični, radiografski in anatomski znaki kamnov v skupnem žolčevodu (holedoholitiaza). Po odprtju skupnega žolčevoda je priporočljivo opraviti holedohoskopijo, ki zmanjša verjetnost zapuščanja kamnov.

Primerjalne značilnosti različnih posegov na žolčniku pri holelitiazi.

Metoda	Opis	Prednosti	Napake
Holecistektomija	Odstranjevanje žolčnika in kamnov	Vodi do popolne ozdravitve bolezni, preprečuje ponovitve, možnost razvoja raka žolčnika. Metoda je optimalna za zdravljenje akutnega holecistitisa.
Endoskopska papilosfinkterotomija	Dostop do žolčnih vodov skozi endoskop, vstavljen skozi usta; s posebnimi instrumenti se izvede sfinkterotomija in kamen se odstrani iz skupnega žolčevoda.	Diagnostični standard za holedoholitiazo; skrajšano bivanje v bolnišnici; krajše obdobje okrevanja; lahko se uporablja tudi za akutni holangitis
Litotripsija z udarnim valom	Lokalna uporaba visokoenergijskih valov povzroči drobljenje kamenja	Neinvazivna metoda zdravljenja	Zapleti: žolčna kolika, akutni holecistitis, pankreatitis, holedoholitiaza z razvojem mehanske zlatenice, mikro- in makrohematurija, hematomi jeter, žolčnika

Absolutnih kontraindikacij za laparoskopske manipulacije praktično ni. Relativne kontraindikacije vključujejo akutni holecistitis, ki traja več kot 48 ur, peritonitis, akutni holangitis, obstruktivno zlatenico, notranje in zunanje žolčne fistule, cirozo jeter, koagulopatijo, nerešen akutni pankreatitis, nosečnost, patološko debelost, hudo pljučno srčno popuščanje.

Laparoskopska holecistektomija

Pod splošno anestezijo se po črpanju ogljikovega dioksida v trebušno votlino vstavi laparoskop in instrumentalni trokarji.

Cistični vod in žile žolčnika se skrbno izolirajo in odrežejo. Za hemostazo se uporabi elektrokoagulacija ali laser. Žolčnik se izolira od njegove struge in v celoti odstrani. Če so prisotni veliki kamni, ki otežujejo izločanje pripravka skozi sprednjo trebušno steno, se zdrobijo v žolčniku.

Učinkovitost

Laparoskopska holecistektomija je učinkovita pri 95 % bolnikov. V drugih primerih se operacija izvede na tradicionalen način. Ta metoda se najpogosteje uporablja pri akutnem holecistitisu (34 %), zlasti če je zapleten z empiemom žolčnika (83 %). Pri takih bolnikih je priporočljivo najprej opraviti laparoskopijo in nato, če je potrebno, takoj preiti na laparotomijo. Pri akutnem holecistitisu je potreben visoko usposobljen endoskopist.

Rezultati

Večina študij, ki so primerjale laparoskopsko in "mini" holecistektomijo, je pokazala znatno skrajšanje dolžine hospitalizacije, časa okrevanja in časa vrnitve k normalni aktivnosti po laparoskopski holecistektomiji. Prva dva kazalnika za laparoskopsko holecistektomijo sta bila 2-3 dni oziroma 2 tedna, medtem ko sta bila pri tradicionalni operaciji 7-14 dni oziroma do 2 meseca. Vendar pa so bili v drugih študijah ti kazalniki za laparoskopsko in "mini" holecistektomijo približno enaki. Stroški laparoskopske tehnike so višji, vendar zaradi naštetih prednosti postaja metoda izbire. Klinični rezultati za obe tehniki so enaki.

Zapleti

Zapleti se pojavijo v 1,6–8 % primerov laparoskopske holecistektomije in vključujejo okužbo rane, poškodbo žolčevoda (0,1–0,9 %, v povprečju 0,5 %) in zastajanje kamnov. Incidenca poškodb žolčevoda se zmanjšuje z naraščajočo spretnostjo kirurga, čeprav se ta zaplet lahko pojavi tudi pri izkušenih kirurgih. Smrtnost pri laparoskopski holecistektomiji je manjša od 0,1 %, kar je ugodno v primerjavi s tradicionalno tehniko.

Litotripsija z udarnimi valovi se uporablja zelo omejeno, saj ima precej ozek nabor indikacij, številne kontraindikacije in zaplete.

Žolčne kamne je mogoče fragmentirati z uporabo elektrohidravličnih, elektromagnetnih ali piezoelektričnih zunajtelesnih generatorjev udarnih valov, podobnih tistim, ki se uporabljajo v urologiji. Udarni valovi se na različne načine fokusirajo na eno točko. Optimalen položaj pacienta in naprave, tako da na kamen pade največja energija, se izbere z ultrazvokom. Valovi prehajajo skozi mehko tkivo z minimalno izgubo energije, vendar kamen zaradi svoje gostote absorbira energijo in se razbije. Zaradi izboljšav v zasnovi litotriptorjev splošna anestezija za uspešen postopek ni potrebna. Majhni fragmenti lahko prehajajo skozi žolčevod in skupni žolčovod v črevesje, preostanek pa se lahko raztopi z oralno zaužitimi žolčnimi kislinami. Udarni valovi povzročajo krvavitev in edem stene žolčnika, ki se sčasoma zmanjšata.

Rezultati

Trenutno obstaja veliko opazovanj litotripsije žolčnih kanalov z udarnimi valovi, katerih rezultati se razlikujejo glede na model litotripterja, kliniko in organizacijo študije. Po poročilih je le 20–25 % bolnikov izpolnjevalo izbirna merila, ki vključujejo prisotnost največ treh radiolucentnih žolčnih kamnov s skupnim premerom do 30 mm, delujoč žolčnik (glede na holecistografijo), značilne simptome in odsotnost sočasnih bolezni. Litotripter se usmeri na kamne z ultrazvočnim skenerjem. Pljučno tkivo in kostne strukture ne smejo biti na poti udarnih valov.

V večini primerov so udarni valovi uspešni pri razbijanju kamnov, čeprav nekatere naprave, zlasti piezoelektrične naprave, lahko zahtevajo več sej. Vendar pa bolniki litotripsijo z uporabo piezoelektrične naprave bolje prenašajo in jo je mogoče uporabljati ambulantno. Z dodatnim peroralnim dajanjem žolčnih kislin (ursodeoksiholna kislina v odmerku 10–12 mg/kg na dan) se je učinkovitost zdravljenja po 6 mesecih povečala z 9 na 21 %. V drugih študijah se je adjuvantno zdravljenje z ursodeoksiholno kislino ali kombinacijo obeh kislin začelo nekaj tednov pred posegom in končalo 3 mesece po evakuaciji vseh fragmentov.

Po 6 oziroma 12 mesecih po posegu je bilo uničenje in popolna evakuacija kamnov dosežena v 40–60 oziroma 70–90 % primerov. Ta številka je bila še višja pri posameznih kamnih s premerom do 20 mm, visokoenergijski litotripsiji in dodatnem zdravljenju z zdravili. Normalno krčenje žolčnika po obroku (iztisni delež nad 60 %) so spremljali tudi boljši rezultati zdravljenja. Tako kot holecistektomija tudi litotripsija z udarnimi valovi žolčnih kislin ne odpravi dispeptičnih motenj (napenjanje, slabost). V 5 letih po koncu zdravljenja z žolčno kislino so se kamni ponovno pojavili v 30 % primerov, v 70 % primerov pa so bili klinično očitni recidivi. Ponovitev holelitiaze je povezana z nepopolnim praznjenjem žolčnika in nesorazmerno visokim deležem deoksiholne kisline v bazenu žolčnih kislin.

V nekaterih klinikah rob kalcifikacije na rentgenskih slikah ne velja za kontraindikacijo za litotripsijo, vendar je učinkovitost postopka v takih primerih manjša.

Zapleti

Zapleti litotripsije z udarnimi valovi žolčevoda vključujejo jetrno koliko (30–60 %), petehije na koži, hematurijo in pankreatitis (2 %), povezane z obstrukcijo skupnega žolčevoda s fragmenti kamnov.

Ekstrakorporalna litotripsija z udarnimi valovi se uporablja v naslednjih primerih:

• Prisotnost največ treh kamnov v žolčniku s skupnim premerom manj kot 30 mm.
• Prisotnost kamnov, ki med oralno holecistografijo "lebdijo na površje" (značilen znak holesterolskih kamnov).
• Delovanje žolčnika, kar dokazuje oralna holecistografija.
• Scintigrafija kaže 50-odstotno krčenje žolčnika.

Upoštevati je treba, da brez dodatnega zdravljenja z ursodeoksiholno kislino pogostost ponovitve nastanka kamnov doseže 50 %. Poleg tega metoda ne preprečuje možnosti razvoja raka žolčnika v prihodnosti.

Perkutana holecistolitotomija

Metoda je bila razvita po analogiji s perkutano nefrolitotomijo. Oralna holecistografija se izvede tik pred manipulacijo. V splošni anesteziji ter pod nadzorom fluoroskopije in ultrazvoka se žolčnik kateterizira transperitonealno, po razširitvi kanala se vstavi rigidni kirurški cistoskop in se kamni odstranijo, po potrebi se uničijo s kontaktno elektrohidravlično ali lasersko litotripsijo. Metoda omogoča odstranitev kamnov iz nedelujočega žolčnika po njegovi kateterizaciji pod nadzorom ultrazvoka. Po odstranitvi kamnov se v žolčniku pusti kateter z balonom, ki se napihne. To zagotavlja drenažo z minimalnim tveganjem za uhajanje žolča v trebušno votlino. Kateter se odstrani po 10 dneh.

Rezultati

Metoda je bila učinkovita pri 90 % od 113 bolnikov. Zapleti so se pojavili pri 13 %, smrtnih izidov ni bilo. V povprečnem obdobju opazovanja 26 mesecev so se kamni ponovili pri 31 % bolnikov.

Endoskopska papilosfinkterotomija je indicirana predvsem za holedoholitiazo.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]