Žolčni kamni: kirurško zdravljenje

V asimptomatskem poteku holelitiaze, pa tudi z eno epizodo žolčne kolike in redkih bolečih epizod, je najbolj upravičena čakalna in gotovinska taktika. Če obstajajo dokazi v teh primerih, je lahko peroralna litotripsija.

Indikacije za kirurško zdravljenje holecistolitijaze:

• prisotnost velikih in majhnih konic v žolčniku, ki zasedajo več kot 1/3 njene prostornine;
• potek bolezni s pogostimi obolenji žolčne kolike, ne glede na velikost kamnov;
• odklopljen žolčnik;
• holelitiaza, zapletena s holecistitisom in / ali holangitisom;
• kombinacija s holedoholitiozo;
• bolezen žolčnika, zapletena z razvojem Mirizzijevega sindroma;
• holelitiaza, zapletena s kapljico, empio žolčnika;
• holelitiaza zapletena z perforacijo, penetracijo, fistulo;
• bolezen žolčnika, zapletena z žolčnim pankreatitisom;
• bolezen žolčnika, ki jo spremlja kršitev splošnosti
• žolčev kanal.

Kirurški terapije: laparoskopski ali odprt holecistomije, endoskopski sfinktra (prikazano s choledocholithiasis), zunajtelesno udarni val litotripsijo.

Cholecystectomy. Kadar je asimptomatsko, to ni indicirano, ker tveganje za operacijo presega tveganje za nastanek simptomov ali zapletov. Vendar pa je v nekaterih primerih izvajanje laparoskopske holecistektomije upravičeno tudi v odsotnosti kliničnih manifestacij.

Ob prisotnosti simptomov holelitiaze, še posebej pogosti, je indicirana holecistektomija. Laparoskopsko varianto naj bo prednostno v največjem možnem številu primerov (manj sindroma bolečine, krajše bolnišnično bivanje, manj travmatizma, krajšega postoperativnega obdobja, boljšega kozmetičnega rezultata).

Vprašanje časa holecistektomije z akutnim holecistitisom ostaja do danes sporno. Tradicionalno odloženo (po 6-8 tednih) kirurško zdravljenje po konzervativni terapiji z obveznim receptom antibiotikov za olajšanje akutnega vnetja. Vendar pa so pridobljeni podatki kažejo, da zgodaj (v nekaj dneh od začetka bolezni), je laparoskopska holecistektomija spremlja isti frekvenci zapletov, vendar se lahko bistveno zmanjša čas zdravljenja.

Zaradi operacije se odstranijo žolčni kamni in dejavniki, ki prispevajo k njihovemu nastanku. V Združenih državah je letna proizvodnja približno 500.000 holecistektomij enakovredna večmilijonskim poslovanjem.

Večina bolnikov opravlja endoskopsko holecistektomijo, uvedeno v poznih 80-ih, ki je nadomestila "odprto" operacijo. Tradicionalna holecistektomija se uporablja, kadar endoskopska operacija ni mogoča, zato mora kirurg imeti spretnosti tradicionalne holecistektomije.

Z načrtovano tradicionalno holecistektomijo je smrtnost pri bolnikih, mlajših od 65 let, 0,03%, pri bolnikih, starejših od 65 let, 0,5%. Tradicionalna holecistektomija je zanesljiva in učinkovita metoda zdravljenja holelitioze. Sprememba skupnega žolčnega kanala, napredne starosti (nad 75 let), nujne operacije, ki se pogosto izvaja okoli perforacije žolčnika in žolčnika peritonitisa, povečuje tveganje za poseg. Da bi zmanjšali tveganje, je bila za klinične manifestacije holelitiaze, zlasti pri starejših bolnikih, predlagana taktika zgodnjega načrtovanega delovanja.

Za uspeh holecistektomije je potrebna prisotnost izkušenih pomočnikov, priročen dostop, dobra osvetlitev in možnosti za intraoperativno holangiografijo. Slednje se izvaja samo s kliničnimi, radiološkimi in anatomskimi znaki kamnov v skupnem žolčnem kanalu (holedoholitisa). Po odprtju skupnega žolčnega kanala je priporočljivo opraviti holedochoskopijo, kar zmanjša verjetnost, da bo kamenje ostalo.

Primerjalne značilnosti različnih intervencij na žolčniku v holelitiozi.

Metoda	Opis	Koristi	Slabosti
Cholecystectomy	Odstranjevanje žolčnika in kamnov	To vodi k popolni ozdravitvi bolezni, preprečuje ponovitve bolezni, možnost razvoja raka žolčnika. Metoda je optimalna za zdravljenje akutnega holecistitisa
Endoskopska papilosfinkterotomija	Dostop do žolčnega trakta skozi endoskop, uveden skozi usta; s pomočjo posebnih orodij izvajajo sfinkteromioom in ekstrakcijo kamna iz skupnega žolčnega kanala	Diagnostični standard za holedoholitiozo; zmanjšanje dolžine bivanja v bolnišnici; krajše obdobje okrevanja: se lahko uporablja tudi za akutni holangitis
Lithotripsy v valovitih valovih	Lokalna oskrba z energijskimi valovi vodi do drobljenja kamnov	Neinvazivno zdravljenje	Zapleti: žolčna kolika, akutni holecistitis, pankreatitis, holedoholiza z razvojem mehanske zlatenice, mikro in makrohematuria. Hematom jeter, žolčnika

Za laparoskopsko manipulacijo praktično ni absolutnih kontraindikacij. Za relativne kontraindikacije vključujejo akutni holecistitis s trajanjem bolezni več kot 48 ur, peritonitis, akutni holangitis, obstruktivna zlatenica, notranji in zunanji biliarne fistule, ciroze jeter, koagulopatija, netopen akutni pankreatitis, nosečnosti, bolezenska debelost, težka pljučna odpoved srca.

Laparoskopska holecistektomija

Pod splošno anestezijo se po injekciji v trebušno votlino ogljikovega dioksida vbrizga laparoskop in instrumentalni trojček.

Cev za mehurje in posode žolčnika so skrbno izolirani in obrezani. Za hemostazo se uporablja elektrokoagulacija ali laser. Žolčnik je izoliran iz postelje in popolnoma odstranjen. V prisotnosti velikih konkrementov, zaradi česar je težko izvleči zdravilo skozi anteriorno trebušno steno, jih tiščijo v žolčniku.

Učinkovitost

Laparoskopska holecistektomija je učinkovita pri 95% bolnikov. V drugih primerih se operacija konča na tradicionalen način. Ta metoda se pogosteje uporablja za akutni holecistitis (34%), še posebej, če je bil zapleten z empiojem žolčnika (83%). Pri takih bolnikih je priporočljivo najprej opraviti laparoskopijo in nato po potrebi iti neposredno v laparotomijo. Pri akutnem holecistitisu je potrebna visoka usposobljenost endoskopista.

Rezultati

Večina študij, ki v primerjavi z laparoskopsko in "mini" -holetsistektomiya pokazala znatno zmanjšanje v času bivanja v bolnišnici, trajanje izterjavo, in časovni okvir za obnovo normalnega delovanja po laparoskopsko holecistektomijo. Prva dva parametra za laparoskopsko holecistektomijo sta bili 2-3 dni in 2 tedna v tradicionalnem operaciji - 7-14 dni in do 2 mesecev. Vendar pa so bili v drugih študijah ti kazalci za laparoskopsko in "mini" holecistektomijo približno enaki. Stroški laparoskopske tehnike so višji, vendar zaradi zgoraj navedenih prednosti postane način izbire. Klinični rezultati pri uporabi obeh metod so enaki.

Zapleti

Zapleti se pojavljajo pri 1,6-8% od laparoskopsko holecistektomijo in ran okužbe, poškodbe žolčnih vodov (0.1-0.9%, povprečna 0,5%) in izstopom iz kamenja. Pogostost poškodb žolčnih kanalov se zmanjša s kirurškimi sposobnostmi, čeprav se ta zaplet lahko pojavi pri izkušenem kirurgu. Smrtnost z laparoskopsko holecistektomijo je manjša od 0,1%, ki se ugodno razlikuje od tiste po tradicionalni metodi.

Litotripsija valovitega valovanja se uporablja zelo ozko, saj ima precej ozek spekter indikacij, številne kontraindikacije in zaplete.

Žolčnike je mogoče razdrobiti z elektro-hidravličnimi, elektromagnetnimi ali piezoelektričnimi ekstrakcorskimi šokovnimi valovnimi generatorji, podobnimi tistim, ki se uporabljajo pri urologiji. Na različne načine so udarni valovi osredotočeni na eno točko. Optimalni položaj pacienta in naprave, tako da je največja energija na kamnu, je izbrana s pomočjo ultrazvoka. Valovi prehajajo skozi mehka tkiva z minimalno izgubo energije, toda kamen zaradi svoje gostote absorbira energijo in se zdrobi. Zaradi izboljšanja oblikovanja litotriptorjev splošna anestezija ni potrebna za uspešen postopek. Majhni delci lahko skozi črevesni in skupni žolčni kanal v črevesje, ostali pa se lahko raztopijo z oralnimi žolčnimi kislinami. Šokantni valovi povzročajo krvavitev in edem žleze žolčnika, ki sčasoma prehaja v obratni razvoj.

Rezultati

Trenutno je nabralo veliko opazovanj litijripcije v žolčnem valovitem valu, katerih rezultati se razlikujejo glede na model litotriptora, klinike in organizacijo študije. Poročajo, da le 20-25% bolnikov izpolnjena merila za izbor, ki vključujejo prisotnost največ tri Rentgenski žolčnika kamnov celotnega premera 30 mm, delujoče žolčnika (cholecystography po katerem) značilnih simptomov in brez spremljajočih bolezni. Litotriptor je voden do kamnov z ultrazvokom skenerja. Na poti udarnih valov ne bi smele biti pljučne tkivne in kostne strukture.

V večini primerov udarni valovi uspešno uničijo kamenje, čeprav lahko z uporabo določenih naprav, zlasti piezoelektričnih, zahtevajo več sej. Hkrati pa bolniki lithotripsy s pomočjo piezoelektrične naprave lažje prenašajo in se lahko uporabljajo v ambulantnih okoljih. Z dodatnim peroralnim vnosom žolčnih kislin (ursodeoksiholna kislina v odmerku 10-12 mg / kg pri trkanju) je bila učinkovitost zdravljenja po 6 mesecih povečana z 9 na 21%. V drugih študijah je adjuvantno zdravljenje z ursodeoksiholno kislino ali kombinacijo dveh kislin začelo nekaj tednov pred postopkom in končalo 3 mesece po evakuaciji vseh fragmentov.

Po 6 in 12 mesecih po posegu je bilo uničenje in popolna evakuacija kamnov dosežena v 40-60 oziroma 70-90% primerov. Ta številka je bila še višja za posamezne kamne s premerom do 20 mm, visoko energijo litotripsije in dodatno zdravljenje z zdravili. Običajno krčenje žolčnika po jedi (izločitveni delež več kot 60%) so spremljali boljši rezultati zdravljenja. Tako kot holecistektomija tudi litotripsija žolčnega valovanja ne odpravlja dispepsičnih motenj (napenjanje, slabost). V petih letih po koncu zdravljenja z žolčnimi kislinami v 30% primerov so se ponovno pojavili kamni, v 70% primerov pa so se klinični znaki pojavili. Ponovitev holelitioze je povezana z nepopolno evakuacijo žolčnika in nesorazmerno visokim deležem deoksiholne kisline v žolčevi žolčni kislini.

V nekaterih klinikih se platišče kalcifikacije na radiografskih vzorcih ne šteje kot kontraindikacija za litotripsijo, vendar je učinkovitost postopka v takšnih primerih nižja.

Zapleti

Zapleti žolčnih udarni val litotripsijo vključujejo jetrne kolike (30-60%), petehije na kožo, hematurija, in pankreatitis (2%), povezan z okluzijo od žolčevoda kamnitih fragmentov.

Ekstrakorporealna lithotripsija valovnega valovanja se uporablja v naslednjih primerih:

• Prisotnost v žolčniku največ treh kamnov s celotnim premerom manj kot 30 mm.
• Prisotnost konic, "pop up" med oralno holecistografijo (značilen znak kamnov holesterola).
• Delujoči žolčni mehurček po oralni holecistografiji.
• Zmanjšanje žolčnika za 50% po scintigrafiji.

Upoštevati je treba, da brez dodatnega zdravljenja z ursodeoksiholno kislino frekvenca ponovitev nastajanja kamna doseže 50%. Poleg tega metoda ne preprečuje možnosti razvoja raka žolčnika mehurja v prihodnosti.

Perkutana holecistolitomija

Metoda je bila razvita po analogiji s perkutano nefrolitotomijo. Takoj pred manipulacijo se izvede oralna holecistografija. Pod splošno anestezijo in pod fluoroskopijo in ultrazvočnega transperitoneal kanilo žolčnika, ko je ekspanzijski hod uvedli cistoskop in trda operativni kamni odstranjena uničenja prek stika ali elektrohidravlični litotripsijo laserjem po potrebi. Postopek omogoča odstranimo koščice od nonfunctioning žolčniku po cannulation pod ultrazvočnim vodenjem. Po odstranitvi so žolčni kamni zapustijo kateter z balonom, ki se napihne. To zagotavlja drenažo z minimalnim tveganjem uhajanja žolča v trebušno votlino. Po 10 dneh se kateter odstrani.

Rezultati

V 90% od 113 bolnikov je bila metoda učinkovita. Zapleti so nastali v 13%, ni bilo nobenih smrtnih izidov. S povprečnim spremljanjem 26 mesecev so se kamni ponovno pojavili pri 31% bolnikov.

Endoskopska papilosfinkterotomija je indicirana predvsem pri holedoholitijazi.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]