Preprečevanje tromboembolije pri bolnikih s atrijsko fibrilacijo: problem izbire peroralnih antikoagulantov

Atrijska fibrilacija (AF) je eden glavnih vzrokov možganske kapi pri starejših. Njena razširjenost je 4,5 milijona ljudi, v Evropski uniji in več kot 3 milijone ljudi v ZDA z načrtovano povečanje števila Američanov z atrijsko fibrilacijo do 7,5 milijona ljudi, ki ga je leta 2050. Incidenca atrijske fibrilacije, narašča s starostjo, zato v zvezi s staranjem prebivalstva je problem cardioembolic kap se stalno povečuje.

[1], [2], [3], [4], [5]

Preprečevanje kapi pri bolnikih z nevvalularno atrijsko fibrilacijo in kronično ledvično boleznijo

Kronična ledvična bolezen (CKD) se pogosto pojavlja pri bolnikih z atrijsko fibrilacijo in lahko vpliva na metabolizem zdravil, pogostnost krvavitev in kapi. Zato je pri izbiri varnega in učinkovitega zdravljenja atrijske fibrilacije potrebna natančna ocena delovanja ledvic.

Randomiziranih študijah preprečevanje kapi / sistemsko trombembolijo podpirajo uporabo peroralnih antikoagulantov pri bolnikih z glomerularne filtracije najmanj 30 ml / min / 1,73 m2. V kliničnih raziskavah pri antitrombotikih in peroralnih antikoagulantov pri bolnikih z atrijsko izključili bolnike fibrilacije s hudo ledvično funkcijo (glomerularne filtracije manjša od 30 ml / min / 1,73 m2), vendar so rezultati zdravljenje teh bolnikov niso na voljo.

Retrospektivna analiza 46 kohortnih študij (n = 41 425) pri bolnikih, ki niso nujno v atrijska fibrilacija hemodializi, je dalo večjo umrljivost kot posledica zdravljenja z varfarina (relativno tveganje 1,27), klopidogrel (relativno tveganje 1,24) in acetilsalicilno kislino ( relativno tveganje 1.06).

Pri bolnikih z atrijsko fibrilacijo naj bi prejemali peroralni antikoagulanti se vsaj enkrat na leto določi raven kreatinina in glomerulne število stopnja filtracije. Pri kronični ledvični bolezni in glomerularne filtracije več kot 30 ml / min / 1,73 m2 antitrombotično terapijo poteka v skladu z oceno tveganja kapi CHADS2 kot je priporočeno za bolnike z atrijsko fibrilacijo in normalno ledvično funkcijo. Ko je glomerulne filtracije 15-30 ml / min / 1,73 m2 v odsotnosti antitrombotični terapiji dialize od izvedena po enakih načelih, vendar je prednostna zdravilo varfarin ob odsotnosti podatke o novih antikoagulantov pri bolnikih s kronično ledvično boleznijo. Priporočljivo je razmisliti o možnosti zmanjšanja odmerka izbranega zdravila. Ko so atrijska fibrilacija pri bolnikih s hitrostjo glomerulne filtracije manjša od 15 ml / min / 1,73 m2 in hemodializnih ni priporočljiva peroralne antikoagulante in acetilsalicilne kisline za preprečevanje kapi.

Predvidevanje tveganja možganske kapi

Znano je, da je tveganje za možgansko kap in sistemske embolije v krčevitih, vztrajno in trajno atrijske fibrilacije ne razlikuje bistveno, večji vpliv na njega še druge klinične dejavnike. Glede na izračun tveganja sistem CHADS2 kapi pri bolnikih z atrijsko fibrilacijo dodelimo oceno od 1 v prisotnosti kongestivnega srčnega popuščanja, hipertenzije, starosti 75 let in diabetes, ter 2 točki - v kapi ali prehodne ishemične očitno v zgodovini. Vsaka dodatna ocena CHADS2 lestvica spremlja povečanjem letne pojavnosti možganske kapi z okoli 2,0% (1,9% na 0 točkami do 18,2% po 6 točk). Spremembe se nanašajo na podrobno oceno tveganja pri bolnikih z majhnim številom točk, vključenih v 2010 Evropska kardiološkega združenja priporočil za atrijsko fibrilacijo kot CHA2DS2-Vasc sistema. Z podobnosti CHADS2 se novi sistem ocenjen na 2 točki od starosti pacienta z atrijsko fibrilacijo starejših od 75 let, poleg tega pa daje 1 točko za starosti 65-74 let, bolezni srca in ožilja (miokardni infarkt, periferna arterijska bolezen, velike plake v aorti) in ženske tla. Priporočila Evropskega združenja za kardiologijo prevzela CHADS2 vlogo predvsem, A CHA2DS2-Vasc - posodobiti verjetnost njenega gib pri nizkem tveganju (rezultat 0-1 CHADS2).

Nevarnost krvavitve

Učinkovitost antitrombotične terapije za preprečevanje ishemične možganske kapi je treba uravnotežiti s tveganjem za veliko krvavitev, zlasti intracerebralno, kar pogosto vodi do smrti. Tveganje za krvavitev je odvisno od lastnosti specifičnih antitrombotičnih zdravil in različnih značilnosti bolnikov. Hemoragijska nevarnost se bo povečala s povečano antitrombotično intenziteto terapije, ki se zaporedno poveča od:

1. acetilsalicilna kislina (75-325 mg / dan) ali klopidogrel (75 mg / dan) v monoterapiji, nadalje
2. nato kombinacijo acetilsalicilne kisline in klopidogrela
3. dabigatran 110 mg dvakrat na dan
4.  dabigatran 150 mg dvakrat na dan, antagonisti rivaroksabana in vitamina K.

Apiksabanom terapija je povezana z manjšim tveganjem za krvavitev, kot antagonisti vitamina K v zadnjem tveganje za krvavitve je odvisna od mednarodnega normaliziranega razmerja (MHO) v času zdravljenja, spremljanje kakovosti, trajanje zdravljenja (visoko tveganje v prvih nekaj tednih), kot tudi stabilnost prehranjevalno vedenje in jemanje zdravil, ki lahko spremenijo delovanje terapije. Tveganje za krvavitev je verjetno večje v splošni klinični praksi kot v strogo kontroliranih kliničnih preskušanjih.

Priporočila Evropskega združenja kardiologov za atrijsko fibrilacijo 2010 vključujejo sistem za izračun tveganja za krvavitev HAS-BLED. Bolniki dodeljeno 1 točko za prisotnost hipertenzije, kapi ali anamnezo krvavitve, labilnega MHO, starejših (65 let) jeter ali ledvic, z uporabo zdravil, ki pospešujejo krvavitvijo ali zlorabe alkohola. Tveganje za krvavitev se lahko razlikuje od 1% (0-1 točke) do 12,5% (5 točk).

Veliko dejavnikov, ki vplivajo na tveganje za možgansko kap pri bolnikih z atrijsko fibrilacijo, hkrati pa napovedujejo tveganje za krvavitve, vendar je prvi je ponavadi zaplet drugi težje. Približno 70% kapi, povezane z atrijsko fibrilacijo, povzroči smrt ali trajno hudo nevrološko primanjkljaja, medtem ko je krvavitev redko privede do smrti, in je manj verjetno, da zapustijo trajne posledice na preživele. Šele na nizko tveganje za možgansko kap v povezavi z visokim tveganjem za krvavitve (na primer, pri mladih bolnikih z atrijsko fibrilacijo, brez drugih dejavnikov tveganja za možgansko kap, vendar z večjim tveganjem za večje krvavitve zaradi malignih bolezni, krvavitve zgodovino, visoko tveganje za poškodbe) tveganja / razmerje med koristmi ne v prid antitrombotične terapije. Poleg tega, bolnikove želje z atrijsko fibrilacijo so pomembni pri odločanju o načinu zdravljenja za preprečevanje trombembolije.

Varfarininski peroralni antikoagulanti

Uporabnost uporabi acetilsalicilne kisline pri preprečevanju trombembolijo pri bolnikih z atrijsko fibrilacijo vprašljiva. V nasprotju s tem, varfarin šteje visoko učinkovitega zdravila za preprečevanje kapi pri bolnikih z atrijsko fibrilacijo, zmanjša tveganje za te zaplete za 68% in skupne umrljivosti - 26%. Vendar pa je več kot polovica bolnikov, ki so pokazali varfarin, ni nikoli sprejela, in približno polovica bolnikov, zdravljenih z antikoagulanti, je zapuščena, medtem ko še vedno obravnava le približno polovica MHO je v terapevtskem območju. Posledično je le majhno število bolnikov z atrijsko fibrilacijo ustrezno zdravljenih z varfarinom. Stopnja povečanja MHO izbrani odmerek varfarina je nepredvidljiva zaradi številnih dejavnikov, ki vplivajo na farmakokinetiko in farmakodinamiko zdravila. Določitev MHO, pogosto prilagoditi odmerek varfarina zahteva vsaj enkrat mesečno, je bolj verjetno, da se ohrani sliko v ciljnem območju od 2,0-3,0. Tudi s skrbnim nadzorom dobro organiziranih preiskav razpona terapevtskih MHO pokazala približno 65% primerov, in pri bolnikih z incidenco atrijsko fibrilacijo krvavitve je približno 3,0% letno. Za preprečevanje nekaterih težav, povezanih z uporabo varfarina, smo ustvarili nekaj novih peroralnih antikoagulantov. Dabigatran (zdravila Pradaxa, Boehringer Ingelheim), rivaroksabana (Xarelto, Bayer) in apixaban (Eliquis, Pfizer / Bristol-Myers Squibb) smo ovrednotili v velikih kliničnih študijah so ugotovili, da je varna in učinkovita.

Imajo antikoagulantni učinek, reverzibilno zavirajo trombin (dabigatran) ali faktor Ha (rivaroksaban in apiksaban). Najvišje koncentracije v krvi in antikoagulantni učinek teh zdravil so opazili kmalu po zaužitju. Po odpravi teh antikoagulantov se njihovo delovanje hitro oslabi. Priporočeni odmerki pri posameznih bolnikih niso tako majhni, zato spremljanje antikoagulantnega učinka ni potrebno. Zmanjšanje odmerka je indicirano pri bolnikih z zmanjšano ledvično funkcijo, pri starejših bolnikih ali pri nizkem indeksu telesne mase. Vsi novi peroralni antikoagulanti imajo dve pomanjkljivosti: laboratorijska kontrola njihovega antikoagulacijskega učinka je zapletena naloga, sredstva za hitro odpravo njihovega delovanja še niso na voljo.

Učinkovitost in varnost dabigatranovi je priznan v Združenih državah Amerike, Kanadi in Evropi za preprečevanje možganske kapi in sistemske embolije pri bolnikih z atrijsko fibrilacijo in atrijskega plapolanja. Raziskava RE-LY 18,113 bolnikih z atrijsko fibrilacijo (srednja vrednost CHADS2 - 2,1) smo naključno v dabigatran (110 mg ali 150 mg dvakrat na dan, dvojno slepa) ali varfarina (ciljna stopnja MHO - 2,0- 3,0), ki jih je odprta metoda uporabljala povprečno 2,0 leta. Primarna končna točka (možganska kap ali sistemska embolija) smo zabeležili pri frekvenci 1,69% na leto med zdravljenjem z varfarinom, 1,53% na leto - dabigatran 110 mg (relativno tveganje varfarin primerjavi 0,91; p = 0,34) in 1, 11% na leto - dabigatran 150 mg (relativna varfarin tveganja v primerjavi 0,66; p <0,001). Večje krvavitve bilo 3.36% na leto varfarina skupino, 2,71% - dabigatran 110 mg (relativno tveganje pred Varfarin 0,8; p = 0,003) in 3,11% - dabigatran 150 mg (relativno tveganje pred varfarina 0 , 93, p = 0,31). Skupna pojavnost možganske kapi, sistemske embolije, pljučna embolija, miokardni infarkt, smrti ali večjih krvavitev je bila 7,64% na leto med zdravljenjem z varfarinom, 7,09% letno - dabigatran 110 mg (varfarin relativno tveganje v primerjavi z 0,92, P = 0,10) in 6,91% na leto - dabigatran 150 mg (relativna varfarin tveganja v primerjavi 0,91; p = 0,04). Bolniki, ki se zdravijo z dabigatran, zabeležili veliko krvavitev iz prebavil, da podvoji verjetnost dispepsijo.

Rivaroksabana je odobrena v ZDA, Kanadi in Evropi za preprečevanje možganske kapi in sistemske embolije pri bolnikih z atrijsko fibrilacijo / atrijsko plapolanje. V dvojno slepi študiji raketni AF 14,264 bolnikih z atrijsko fibrilacijo (srednja vrednost CHADS2 - 3,5) so prejemale rivaroksabana 20 mg enkrat na dan (15 mg enkrat dnevno kreatinin potrditev 30-49 ml za / min) ali varfarina (MHO - 2,0-3,0), ki spremlja rezultate zdravljenja v povprečju 1,9 leta. Kljuœnih kazalcev (hod plus sistemska tromboembolizem) je bila 2,2% letno-varfarina obdelamo in 1,7% na leto - rivaroksabana (relativno varfarina tveganja v odvisnosti od 0,79; p = 0.015). Pogostnost večjih krvavitev je bila 3,4% letno v varfarina skupini primerjavi 3,6% v rivaroksabana skupini (relativno tveganje 1,04, p = 0,58). To je bilo bistveno manj intrakranialni, vendar je večina krvavitve v prebavilih z rivaroksabana terapijo. Miokardni infarkt frekvenca je 1,12% letno varfarina primerjavi 0,91% na leto - rivaroksabana (relativno tveganje 0,81, p = 0,121). Splošna klinična superiornost z varfarinom na vsoto vseh neugodnih izidov kot dabigatran v odmerku 110 mg na RE-LY, je nova antikoagulant ni prejela. Pri bolnikih, zdravljenih z rivaroksabanom, so bili krvavitve iz nosu in hematurija znatno pogostejši.

Zdravilo Apixaban še ni priporočljivo za preprečevanje možganske kapi pri atrijalni fibrilaciji. V dvojno slepi študiji Aristotel 18,201 bolnikov z atrijsko fibrilacijo (povprečni rezultat CHADS2 - 2,1), so randomizirali apixaban 5 mg dvakrat na dan (2,5 mg dvakrat na dan pri bolnikih 80 let in starejših, s težo 60 kg ali manj, kreatinina v plazmi 133 umol / l ali več) ali varfarin (MHO - 2,0-3,0) v povprečju 1,8 let. Pogostnost glavnih rezultatov (možganska kap ali sistemska embolija) je bila 1,60% na leto v skupini varfarina primerjavi 1,27% na leto - apixaban (relativno tveganje 0,79, p = 0,01). Velika stopnja krvavitve 3.09% letno z varfarina primerjavi z 2.13% - apiksabanom (relativno tveganje 0,69, p <0,001), s statistično značilno zmanjšanje intrakranialnega in gastrointestinalno krvavitvijo. Celotna incidenca kapi, sistemske embolije, večje krvavitve in smrti zaradi kateregakoli vzroka je 4,11% letno in varfarina primerjavi 3,17% letno - apiksabanom (relativno tveganje 0,85; p <0,001), in na splošno umrljivost 3, 94% v primerjavi s 3,52% (relativno tveganje 0,89, p = 0,047). Miokardni infarkt smo zabeležili pri frekvenci 0,61% na leto pri bolnikih, ki prejemajo varfarin primerjavi 0,53% na leto - apixaban (relativno tveganje 0,88; p = 0,37). Pri bolnikih, ki so jemali apiksaban, ni opazil nobenega stranskega učinka pogosteje.

V dvojno slepih študij Averroes 5599 bolnikov z atrijsko fibrilacijo (pomeni rezultat CHADS2 - 2,0), ki zaradi različnih razlogov ni bila dodeljena varfarin so bili randomizirani v apiksabanom zdravljenja 5 mg dvakrat na dan (2,5 mg dvakrat dan pri posameznih bolnikih) ali z acetilsalicilno kislino (81-325 mg / dan) v povprečju 1,1 leta. Študija je bila predčasno prekinjena zaradi očitnih razlik v rezultatih zdravljenja. Pogostnost glavnih rezultatov (možganska kap ali sistemska embolija) je bila 3,7% letno pri bolnikih, ki acetilsalicilne kisline proti 1,6% letno - apixaban (relativno tveganje 0,45, p <0,001). Velika stopnja krvavitve 1,2% letno ob prejemu acetilsalicilne kisline in 1,4% - apixaban (relativno tveganje 1,13, p = 0,57) brez pomembnih razlik v incidenci intrakranialne in gastrointestinalne krvavitve.

Primerjaj drugega inhibitorja faktorja Xa edoksabana varfarina Trenutno poteka v randomizirani študiji faze III ENGAGE AF - TIMI 48, ki vključuje več kot 20.000 bolnikov z atrijsko fibrilacijo.

Tako, apiksaban, dabigatran 150 mg in rivaroksaban učinkovitejši od varfarina preprečujejo kap in sistemsko tromboembolijo pri bolnikih s atrijsko fibrilacijo. Apiksaban in dabigatran v odmerku 110 mg povzročita manj krvavitev kot varfarin, dabigatran 150 mg ali rivaroksaban pa ni več kot varfarin. Pri novih antikoagulantih je veliko manj verjetnosti, da bodo v primerjavi z varfarinom povzročili intrakranialno krvavitev.

Bolniki senilne starosti

Starost, starejša od 75 let, je dejavnik tveganja za ishemično kap in veliko krvavitev. V raziskavi RE-LY, učinkovitost dabiga-Trani v odmerku 150 mg pri bolnikih, starih 75 let in starejših in mlajših od 75 let ni bil bistveno drugačen, vendar je nova antikoagulantni povzroča večjo krvavitev v starejši starostni skupini. Zato je treba bolnikom, starejšim od 75 let, predpisati dabigatran v odmerku 110 mg. Rivaroksaban in apiksaban sta imeli podobno sposobnost za preprečevanje trombembolije in povzročili veliko krvavitev pri bolnikih, starih 75 let ali več, in tudi mlajših od 75 let. Vendar se zdi smiselno zmanjšati odmerek katerega koli novega antikoagulanta, zlasti dabigatrana, pri bolnikih, starejših od 75 let, in zagotovo več kot 80 let.

Ishemična srčna bolezen

Znano je, da je zdravljenje z varfarinom (MHO 1,5 in več) za primarno preprečevanje koronarnih zapletov enako učinkovito kot uporaba acetilsalicilne kisline. V sekundarni preventivi po miokardnem infarktu varfarina monoterapiji (MHO 2,8-4,8) preprečuje koronarnih dogodkov, kot acetilsalicilne kisline. Prednost kombinacije acetilsalicilne kisline in klopidogrela v prvem letu po akutni koronarni sindrom (s perkutano koronarno intervencijo ali brez njega) v primerjavi s samim varfarin ali njeno kombinaciji z acetilsalicilno kislino.

Ni posebnih randomiziranih kontroliranih poskusov antitrombotični terapiji pri bolnikih z atrijsko fibrilacijo, ki prav tako trpijo koronarne srčne bolezni (CHD). Bolniki, ki sočasno prikazuje peroralne antikoagulante za preprečevanje kapi in antitrombotični terapiji za preprečevanje koronarnih dogodkov, tako imenovani "trojno terapija" (oralni antikoagulant, acetilsalicilne kisline in derivata tienopiridina), novi peroralni antikoagulanti niso bile v primerjavi s placebom ali aspirinom s stabilno CAD, akutnih koronarnih sindromov ali perkutane koronarne intervencije. Medtem, v študiji primerjali novo ustno antikoagulantno zdravljenje z varfarinom pri bolnikih z atrijsko fibrilacijo, pogostnost koronarnih dogodkov v podskupinah bolnikov, ki trpijo zaradi bolezni koronarnih arterij niso bistveno razlikovali.

Uporaba dabigatrana v raziskavi RE-LY je spremljala tendenco za povečanje srčnega infarkta v primerjavi z zdravljenjem z varfarinom (relativno tveganje 1,27, p = 0,12), ki pa na splošno umrljivost zmanjšala v novo antikoagulant. Pri bolnikih s koronarno arterijsko / miokardni infarkt dabigatran ni povečalo skupno incidenco miokardnega infarkta, nestabilno angino pektoris, srčnega popuščanja in srčne smrti v primerjavi s varfarina (relativno tveganje 0,98, p = 0,77) zmanjšano pojavnost možganske kapi ali sistemsko embolijo ( relativno tveganje 0,88, p = 0,03). V ROCKET-AF študija je pokazala trend k zmanjšani pojavnosti miokardnega infarkta ob rivaroksaban, in osnutek Aristotel - apixaban. Razpoložljivi podatki ne kažejo, ukrepe za zmanjšanje za preprečevanje možganske kapi pri bolnikih z atrijsko fibrilacijo, zdravljenih s koronarno boleznijo, in ne potrjujejo strahov večje tveganje za koronarne dogodke v primeru novih peroralnih antikoagulantov, v primerjavi z varfarinom.

Študije treh randomiziranih II, da bi ugotovili optimalni odmerek antikoagulanta v novem delu trojno kombinirano terapijo proti aspirin / klopidogrela so pokazali znatno povečanje krvavitev na "trojno terapijo". Pri večjih ishemičnih koronarnih dogodkih ni bilo pomembnih razlik. Bolniki z boleznijo koronarnih arterij v teh študijah so bili mlajši od udeležencev sedanjega raziskavah za zdravljenje atrijske fibrilacije, v primerjavi novi peroralni antikoagulanti z varfarinom, in ni jasno indikacijo za antikoagulantno zdravljenje. III Študija Faza ATLAS ACS 2 - TIMI 51 z uporabo rivaroksaban v "tritirna" pred kombinacijo acetilsalicilne kisline in klopidogrela pokazala statistično značilno zmanjšanje primarnega izida (skupnih kardiovaskularnih smrti, srčni infarkt in kap), vendar znatno povečanje pogostosti krvavitev v novi skupini antikoagulantov.

Podobno fazo III sojenja z zdravilom APPRAISE-2, v kateri je bila uporabljena apiksaban, je bila predčasno prekinjena zaradi visoke incidence večjih krvavitev. Tveganje za krvavitev se seveda poveča z dodatkom katerega koli novega peroralnega antikoagulanta za podvojitev antikoagulantnega zdravljenja, podobno kot pri uporabi trošne terapije z uporabo varfarina.

Očitno je pri bolnikih z atrijsko fibrilacijo / atrijsko plapolanje sredi stabilno zdravljenja CAD antitrombotični treba izbrati glede na tveganje za kap (acetilsalicilne kisline večini bolnikov z 0 točkami za CHADS2 in oralno antikoagulant za večino pacientov z enim ali več točk na CHADS2). Bolniki z atrijsko fibrilacijo / atrijska undulacija, ki so utrpeli akutni koronarni sindrom, in / ali izpostavljene perkutano koronarno intervencijo, bi morali prejeti antitrombotično zdravljenje, ki je izbran na podlagi uravnotežene oceni tveganja možganske kapi, ponavljajoče koronarnih dogodkov, kot tudi krvavitve, povezane z uporabo kombinacije antitrombotični terapiji, ki pri bolnikih z velikim tveganjem za možgansko kap vključujejo acetilsalicilno kislino, klopidogrel in peroralni antikoagulant.

[6]

Omejitev učinka novih peroralnih antikoagulantov

Trenutno ni posebnih zdravil, ki blokirajo učinek novih peroralnih antikoagulantov. V primeru prevelikega odmerka je priporočljivo, da hitro vzamete sorbent, ki bo vezal zdravilo v želodcu. Priporoča se hemodializa, da odstranite iz krvi dabigatrana, ne pa tudi drugih peroralnih antikoagulantov, ki se bolj aktivno vežejo na plazemske proteine. V primeru nenadzorovane krvavitve se pri zdravljenju z vsemi novimi peroralnimi antikoagulanti priporočajo faktorji koagulacije krvi, kot so koncentrati protrombinskega kompleksa ali aktiviranega faktorja VII.

Izbira oralnega antikoagulanta

Konkurenčni boj med peroralnimi antikoagulanti se dinamično odvija pod pozornostjo strokovnjakov. Zaključki na podlagi posrednih primerjav novih zdravil med seboj so lahko napačni, saj med študijami obstajajo znatne razlike. Hkrati neposredne primerjave novih peroralnih antikoagulantov v velikih randomiziranih preskušanjih niso načrtovane. Zato je treba upoštevati ugotovitve, da je vsak od treh novih antikoagulantov bistveno bolj učinkovito kot varfarin kadar koli tveganju trombembolijo pri bolnikih z atrijsko fibrilacijo, vendar je njihova premoč še posebej opazno na večje število točk CHA2DS2-Vasc. Vsi novi peroralni antikoagulanti povzročijo manjšo intrakranialno krvavitev v primerjavi z varfarinom.

Verjetne kandidatke za zdravljenje dabigatran, rivaroksabana ali apiksabanom so bolniki, ki ne želijo, da bi varfarin, novi bolniki niso prejemali peroralne antikoagulante, in tiste z labilno MHO med zdravljenjem z varfarinom. Bolnike s stabilnim MHO z zdravljenjem z varfarinom je mogoče prenesti v eno od novih zdravil, vendar to trenutno ne more biti glavni cilj. Samoodločba MHO doma s strani samih bolnikov, hitro pridobiva popularnost v Evropi in ZDA, je učinkovit način, da se ohrani stopnjo antikoagulacijsko krvi v terapevtskem območju in bi vodila k boljšim rezultatom zdravljenja z varfarinom.

Pri izbiri med trenutno razpoložljivih dabigatran in rivaroksabana je treba najprej upoštevati nekatere omejitve (problemi uporabo v hudo kronično ledvično boleznijo, je treba zmanjšati odmerek v starosti) in določeno udobje drugo (enkrat dnevno).

Prof. S. G. Kanorsky. Preprečevanje tromboembolije pri bolnikih s atrijsko fibrilacijo: problem izbire peroralne antikoagulante / / International Medical Journal - №3 - 2012