Okužbe kože in mehkih tkiv

Struktura kirurških bolezni predstavljajo 35-45% kirurških okužb - posttravmatski in postoperativne rane, akutne in kronične septičnih bolezni, razvoj bolnišnične (bolnišnično pridobljene) okužbe kože in mehkih tkiv.

[1], [2]

Vzroki okužbe kože in mehkega tkiva

Razložite naslednje razloge:

• kirurška okužba (aerobna, anaerobna) mehkih tkiv,
• travma mehkih tkiv, zapletena z gnojno okužbo,
• sindrom podaljšanega drobljenja mehkih tkiv,
• bolnišnična okužba mehkih tkiv.

Intenzivna oskrba je indicirana v primeru obsežne okužbe mehkega tkiva, ki je značilna za sindrom podaljšanega drobljenja in razvoj anaerobne nonclostridialne infekcije mehkih tkiv.

Dolgoročna intenzivna oskrba je povezana z visoko verjetnostjo bolnišnične okužbe.

Hospital (bolnišnične) okužbe - okužbe kože po razvoju diagnostičnih in terapevtskih ukrepov. Bolnišnične okužbe so lahko povezane z laparoskopsko, bronhoskopijo, daljšem mehanskega prezračevanja in traheotomijo, gnojnimi pooperativnih zapletov, tudi v povezavi z uporabo alloplastic materialov (endoproteze) osuševanje trebušno ali prsni votlini ali drugih razlogov. Okužbe kože in mehkih tkiv se lahko poveže tudi za kršitve pravil asepso ko opravljajo zdravstvene dejavnosti (po injekciji abscesi in celulitisom, mehka tkiva absces s centralno vensko kateterizacijo).

[3], [4], [5]

Okužba, povezana z kateterizacijo centralnih ven

Okužba, povezana s centralno vensko kateterizacijo, je eden od komplikacij (bolnišničnih okužb), povezanih z intenzivno nego. Okužba predorov je razvoj okužbe mehkega tkiva za 2 cm ali več iz mesta za prebadanje in vstavitve katetra v osrednjo veno.

Klinični znaki na področju katetra vsaditve - hiperemija, infiltracija in absces ali nekroza mehkih tkiv občutljivostjo povezani s katetrom zapletov, povezanih s kršitvami pravil aseptičnega in okuženega tvorbe biofilma. Biofilm se tvori iz depozitov na površini krvnega plazemskega katetra. Večina mikroorganizmov, zlasti S. Aureus in Candida albicans, ima nespecifičen mehanizem adhezije, kar vodi v nastanek mikrobnega biofilma.

Klinične značilnosti okužbe kože in mehkega tkiva

[6], [7], [8], [9], [10]

Stanje mehkih tkiv (vnetje, infiltracija, sposobnost preživetja)

Obsežne (več kot 200 cm ² ) gnojne rane mehkih tkiv so ena od pogostih variant razvoja kirurške okužbe po obsežnih poškodbah in pooperativnih zapletih.

Določanje površine rane. Merilna formula:

S = (L-4) x K-C,

Kjer S - rano območje, L - rane obseg (cm), merjeno z odometer, K - koeficient regresije (za rane so približno v obliki kvadratu = 1.013, rane so nepravilnih obrisov = 0,62), C - konstantno (za rane približen oblike na kvadrat = 1,29, rane so nepravilnih obrisov = 1,016). Površina človeške kože je približno 17 tisoč cm ².

Poraz anatomskih struktur

Vključenost anatomskih struktur v proces je odvisna od vzrokov okužbe (travma, pooperacijskih zapletov, sindroma podaljšanega drobljenja itd.) In vrste patogene mikroflore. Aerobna mikroflora vpliva na kožo in podkožno maščobo (koda na ICD 10 - L 08 8).

Razvoj anaerobne nonclostridialne okužbe spremlja poraz globokih anatomskih struktur - podkožno tkivo, fascijo in kite, mišično tkivo. Kožni pokrovi v nalezljivem procesu niso bistveno vpleteni.

Sindrom podaljšanega tkivnega drobljenja je pogost vzrok akutne ishemije in mikrocirkulacijskih motenj, kar vodi do hude poškodbe mehkih tkiv, običajno anaerobne neklostridialne okužbe.

Neclostridialni flegmon

Optimalne pogoje za razvoj ne klostridijskega celulitis - zaprta fascije predal z mišicami, pomanjkanje stika z zunanjim okoljem in prezračevanje primanjkljaj oksigenacijo Značilno je, da je koža po prizadetem območju le malo spremenila.

Klinične značilnosti kužnega okuženega mehkega tkiva so odvisne od lokalizacije okužbe:

• Celulit (koda za ICD 10 - L08 8) - naklonjenost anaerobni neklostridijski okužbi s subkutano maščobo.
• Fasciitis (koda na ICD 10 - M72 5) - infekcijska lezija (nekroza) fascije.
• Miozitis (koda na ICD 10 - M63 0) - infektivna poškodba mišičnega tkiva.

Prevladujejo kombinirane lezije mikroflore mehkih tkiv, ki segajo daleč preko primarnega ostrine ("plazeče" okužbe). Relativno majhne spremembe v koži ne odražajo obsega in obsega okužbe z infekcijskim procesom mehkih tkiv.

Klinični simptomi - edem kože, hipertermija (38-39 ° C), levkocitoza, anemija, huda zastrupitev, PON, motnja zavesti.

Sestava mikroflore (glavni patogeni)

Vrsta značilnosti in pogostost identifikacije mikroflore je odvisna od vzrokov okužbe.

• Angiogena, vključno s katetrom, povezana z okužbami koagulaza negativnih stafilokokov - 38,7%,
  • S. Aureus - 11,5%,
  • Enterocococcus spp-11,3%,
  • Candida albicans - 6,1% itd.
• Postoperativni gnojni zapleti
  • koagulaza-negativni stafilokoki - 11,7%,
  • Enterocococcus spp -17,1%,
  • P. Aeruginosa - 9,6%,
  • S. Aureus - 8,8%,
  • E. Koli - 8,5%,
  • Enterobacter spp - 8,4% itd.

[11], [12], [13], [14]

Anaerobna neklostridna okužba mehkega tkiva

Neclostridialni anaerobi so predstavniki normalne človeške mikroflore, nanašajo pa se na pogojno patogene mikroorganizme. Vendar pa v ustreznih kliničnih okoliščinah (hude poškodbe, ishemije tkiv, razvoj okužb mehkih tkiv pooperativno et al.), Okužbe Anaerobni Nekla-stridialnaya povzroča resne in obsežne nalezljiva lezija tkiva.

Mikrobni profil vključuje povezavo neklostridnih anaerobov, aerobnih in fakultativnih anaerobnih mikroorganizmov.

Glavni povzročitelji anaerobne nonclostridialne okužbe so klinični pomembni naslednji klinični pomen:

• gram-negativne palice - B. Fragilis, Prevotella melaninogemca, Fusobacterium spp,
• grampozitive kokki - Peptococcus spp., Peptostreptococcus spp.,
• Gram-pozitivne bacillus asporogenous - aktinomicet spp, Eubactenum spp, Propionibacterium spp, Arachnia spp, Bifidobacterium spp, .....
• Gram-negativni kokci - Veillonella spp.

Anaerobni niso klostridijskega okužba patogeni so lahko po Gramu pozitivne koki - 72%, in bakterije iz rodu Bacteroides - 53%, manj asporogenous grampozitivne palice - 19%.

Aerobna mikroflora v povezavi z anaerobno nonclostridialno okužbo predstavljajo gramnegativne bakterije družine Enterobactenaceae E. Coli - 71%, Proteus spp. - 43%, Enterobacter spp. - 29%.

[15], [16], [17], [18], [19], [20]

Faze okužbe ran

• Prva faza je gnojna rana. Prevladuje vnetna reakcija tkiv na škodljive dejavnike (hiperemija, edem, bolečina), za katero je značilno gnojno izločanje, povezano z razvojem ustrezne mikroflore v mehkih tkivih rane.
• 2. Faza - faza regeneracije. Mikrobiološka invazija se zmanjša (manj kot 10 ³ mikrobov na 1 g tkiva), število celic mladega vezivnega tkiva se povečuje. V rani se reparativni procesi pospešijo.

Postoperativni zapleti

Pogostost pooperativnih infekcijskih zapletov je odvisna od področja in pogojev operativnega posega:

• Načrtovane operacije na srcu, aorti, arterijah in venah (brez znakov vnetja), plastična operacija na mehkih tkivih, skupna proteza (infekcijski zapleti) - 5%.
• Operacije (aseptični pogoji) na organih prebavnega trakta, sečnega sistema, pljuč, ginekoloških operacij - 7-10% nalezljivih zapletov.
• Operacije (inflamatorno-infekcijske bolezni) na organih prebavnega trakta, sečnega sistema in ginekoloških operacij - 12-20% gnojnih zapletov.
• Operacije v razmerah sedanjega infekcioznega procesa na organih kardiovaskularnega sistema, GIT, genitourinarnega sistema, mišično-skeletnega sistema, mehkih tkiv - več kot 20% zapletov.

Diagnoza okužbe kože in mehkega tkiva

Ultrazvok - določitev stanja mehkih tkiv (infiltracija) in širjenje infekcijskega procesa (neumnost).

CT in MRI - opredelitev patološko spremenjenih, okuženih tkiv. Citološki in histološki pregled tkiv rane. Omogoča določanje faze postopka rane in indikacije za plastično zapiranje ranih površin.

Bakteriološka študija - bakterioskopija, posekanje mikroflore ran. Študije potekajo v dinamiki, ki omogoča določanje vrste patogene mikroflore, občutljivosti na antibakterijska zdravila, indikacij za ponavljajoče kirurške posege in plastične operacije.

[21], [22], [23]

Zdravljenje okužbe kože in mehkega tkiva

Intenzivna terapija bolnikov z obsežnimi nalezljivimi lezijami mehkega tkiva se izvaja v ozadju radikalnega kirurškega zdravljenja.

Kirurška taktika za okužbo mehkega tkiva je radikalna izločitev vseh neaktivnih tkiv z revizijo sosednjih mehkih tkiv. Mehka tkiva med anaerobno okužbo impregnirajo z močnim motnim izpustom. Kirurški poseg vodi v nastanek obsežne pooperativne rane in potrebe po dnevnih travmatičnih oblogah pod anestezijo z nadzorom stanja mehkih tkiv.

Okužba z veliko paleto mehkih tkiv (več anatomskih struktur) spremljajo Splošni znaki Spoštovani, kot rezultat v krvi iz poškodovanih tkiv bioaktivnih snovi in razvoj sepse. Klinični znaki - koža edem, hipertermija (38-39 ° C), levkocitoza, anemija, klinične simptome hudo sepso (disfunkcijo ali okvare notranjih organov, hude stopnje zastrupitve, motnje zavesti).

Antibiotska terapija

Klinična diagnoza anaerobne neklostridne okužbe mehkega tkiva vključuje povezavo aerobne in anaerobne mikroflore ter zahteva uporabo širokega spektra. Zgodnje uvedbo empirične antibakterijske terapije priporočamo uporabo zdravil iz skupine karbapenemov (imipenem, meropenem 3 g / dan) ali sulperazona 2-3 g / dan.

[24], [25], [26],

Popravljanje antibakterijske terapije

Imenovanje zdravil za občutljivost - preživijo 3-5 dni na rezultatih bakteriološke kulture mikroflore. Pod nadzorom ponavljajočih se bakterioloških kultur predpisuje (aerobna mikroflora):

• amoksicilin / klavulanska kislina 1,2 g trikrat na dan, intravensko,
•   efalosporini III-IV generacije - cefepime 1-2 g dvakrat na dan, intravensko,
• cefoperazon 2 g dvakrat na dan, intravensko,
• amikacin 500 mg 2-3 krat na dan

Ob upoštevanju dinamike procesa rane je mogoče preiti na fluorokinolone v kombinaciji z metronidazolom (1,5 g) ali klindamicinom (900-1200 mg) na dan.

Antibakterijsko zdravljenje se izvaja v kombinaciji s protiglivičnimi zdravili (ketokonazolom ali flukonazolom). Setev gob iz sputuma, kri - indikacija za intravensko infuzijo flukonazola ali amfotericina B.

Kontrola ustreznosti - ponavljajoči se bakteriološki posevki, kvalitativna in kvantitativna določitev mikroflore v okuženih mehkih tkivih.

Infuzijsko zdravljenje [50-70 ml / (kghsut)] je potrebno za zmanjšanje izgube elektrolitov v vodi v primeru obsežne okužbe z okužbo mehkega tkiva, odvisno tudi od površine rane. Določite koloidne, kristalidne, elektrolitne raztopine.

Spremljanje ustreznosti - indeksi periferne hemodinamike, ravni CVP, urne in dnevne diureze.

Popravek anemije, hipoproteinemije in motenj krvnega koagulacijskega sistema (glede na indikacije) - masa eritrocitov, albumina, sveže zamrznjene in supernatantne plazme.

Kontrola - klinični in biokemični krvni testi, koagulogram. Terapijo z detoksikacijo izvajamo z uporabo metod GF, UV, plazmefereze (glede na indikacije).

Spremljanje ustreznosti - kvalitativno in kvantitativno določanje toksičnih metabolitov s plinsko-tekočinsko kromatografijo in masno spektrometrijo, vrednotenjem nevrološkega statusa (Glasgowova lestvica).

Imunokorrekcija (sekundarna imunsko pomanjkljivost) - nadomestno zdravljenje z imunoglobulini.

Nadzor - določanje dinamike kazalnikov celične in humoralne imunosti.

[27], [28], [29], [30], [31], [32], [33],

Enteralna in parenteralna prehrana

Popravek izgube energije s proteinom je nujno potrebna intenzivna terapija za obsežne okužbe z okužbo mehkega tkiva. Prikazan je zgodnji začetek prehranske podpore.

Raven beljakovin energije in tekočine in izgube elektrolitov ni odvisna samo od kataboličnih faze metabolizma, hipertermija, povečano izgubo dušika preko ledvic, temveč tudi od trenutnega trajanja okužbe in gnojni ran površine.

Obsežna površina rane v 1. Fazi postopka rane povzroči dodatne izgube dušika 0,3 g, tj. Približno 2 g beljakovin s 100 cm ².

Dolgotrajno podcenjevanje izgube energije s proteinom vodi v razvoj prehranskih pomanjkljivosti in izčrpanosti ran.

Razvoj prehranske pomanjkljivosti pri bolnikih s kirurško okužbo

Trajanje okužbe, dnevi	Povprečna pomanjkanje hranil (15% primanjkljaja telesne mase)	Huda pomanjkanje v prehrani (primanjkljaj mase telesne mase je večji od 20%)
Manj kot 30 dni (% bolnikov)	31%	6%
30-60 dni (% bolnikov)	67%	17%
Več kot 60 dni (% bolnikov)	30%	58%

Spremljanje učinkovitosti terapevtske prehrane - stopnja dušikovega ravnovesja, koncentracija skupnih beljakovin in albumina v plazmi, dinamika telesne mase.

Zato so obsežne okužbe kože in mehkih tkiv, še posebej z razvojem anaerobne nekstrostične okužbe ali nozokomialne (bolnišnične) okužbe, potrebna večkomponentna in dolgotrajna intenzivna oskrba.

[34], [35], [36], [37],