Invazivna aspergiloza

Invazivna aspergiloza (IA) postaja vse pogostejša bolezen pri bolnikih z imunokompromiteto. Pogostnost IA pri bolnikih v ICU lahko doseže 1-5,2%.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Kaj povzroča invazivno aspergilozo?

Glavni patogeni invazivna aspergiloza A. Fumigatus (= 80-95%), A flavus (= 5-15%) in Niger (= 2-6%), drugi (A. Terreus, A. Nidulans, itd). Redkejše Krivulji aspergiloze so občutljivi na amfotericin B, vorikonazol, itrakonazol in kaspofungin, odporen na flukonazol. Določitev vrste povzročitelja invazivne aspergiloze je klinično pomembna zaradi njihove različne občutljivosti na antimikotike. Na primer, A. Fumigatus, A. Flavus in A niger so občutljivi na amfotericin B, A. Terreus in A. Nidulans so lahko odporni.

Glavni dejavnik tveganja za invazivne aspergiloze pri bolnikih v intenzivni - uporaba sistemskih steroidov. Opisuje razvoj IA pri bolnikih ICU s KOPB, ARDS, akutne Mo, razširjenih opekline, hude bakterijske infekcije in tako naprej. Nadalje lahko izbruhe invazivno aspergilozo povezana z visoko koncentracijo konidijev glive Aspergillus spp zraka med lezij servisnih podatkov glive prezračevalni sistem , ventilatorji itd.

Okužba se običajno pojavi pri vdihavanju konidij Aspergillus spp z zrakom, drugi načini okužbe (hrana, travmatična implantacija patogena, opekline itd.) So manj pomembni. Ne prenaša nobene oblike aspergiloze od osebe do osebe.

Smrtnost z IA pri bolnikih v ICU je 70-97%. Trajanje inkubacijskega obdobja ni določeno. Pri mnogih bolnikih, pred pojavom kliničnih znakov invazivne aspergiloze, določimo površinsko kolonizacijo Aspergillus spp respiratornega trakta in pripomočnih sinusov nosu.

Primarna poškodbe pljuč določimo pri 80-90% bolnikov invazivne aspergiloze, sinusov - 5-10%. Aspergillus spp angiotropny, lahko prodre v plovil in povzroči trombozo, to privede do pogostega (15-40%) hematogenim širjenje z lezijami različnih organov, kot so možgani (-3-30%), kože in podkožnega tkiva, kosti, ščitnice, jetra, ledvice itd.

Simptomi invazivne aspergiloze

Klinični simptomi invazivne aspergiloze pri bolnikih v ICU niso nespecifični. Odporna na antibiotike zvišana telesna temperatura je opazna le pri polovici bolnikov, so še bolj redki tipični znaki angioinvazije, na primer hemoptiza ali "pleuralna" bolečina v prsnem košu. Zato je bolezen ponavadi diagnosticirana pozno, pogosto posthumno.

Zgodnji klinični znaki glivičnih rinosinusitisa (povišana telesna temperatura, enostranska bolečina v prizadeti obnosnih sinusov, videz temne odpustu iz nosu), so nespecifične, so pogosto sprejeti kot dokaz za bakterijske okužbe. Hiter napredovanja procesa pripelje do bolečin v vtičnici očesa, poslabšanje vida, vnetje očesne veznice in veke edem, uničenje trdega in mehkega neba s pojavom črnih krast. Hematogenim razširjanje se zgodi zelo hitro, zato lahko vplivajo vse organe in tkiva (najpogosteje možgani, kože in podkožja, kosti, črevesje in tako naprej.). Aspergiloza CNS se običajno pojavi kot posledica hematogenega diseminacije, pa tudi širjenja okužbe s paranazalnega sinusa ali orbite. Glavne variante cerebralne aspergiloze so absces in krvavitev v možgansko snov, se redko razvija meningitis. Klinične manifestacije (glavobol, vrtoglavica, navzea in bruhanje, žariščni nevrološki simptomi in oslabelost zavesti) niso nespecifični.

Diagnoza invazivne aspergiloze

Diagnoza invazivne aspergiloze je pogosto težka. Klinični znaki bolezni so nespecifični, radiološki - niso dovolj specifični, pridobitev gradiva za mikrobiološko potrditev diagnoze je pogosto težka zaradi resnosti stanja bolnikov in visokega tveganja za hudo krvavitev. CT pljuč simptom "halo" znamka manj kot četrtina bolnikov v intenzivni, v približno polovici bolnikov razkriva žarišč uničenje in votline v pljučih, vendar podatki lastnosti specifičnost je majhna. Tudi z razširjeno invazivno aspergilozo je zelo redko izločiti patogena pri setvi krvi.

Metode diagnoze:

• CT ali radiografija pljuč, paranazalnih sinusov, 
• z nevrološkimi simptomi - CT ali MRI možganov (ali drugih organov pri odkrivanju simptomov diseminacije), 
• določitev antigena Aspergillus (galaktomanan) v serumu (Platelia Aspergillus, Bio-Rad), 
• bronhoskopija, BAL, biopsijske lezije, 
• mikroskopija in sejanje BAL tekočine, sputum, ločen od nosu, biopsijski material.

Diagnoza je pri ugotavljanju dejavnikov tveganja, radioloških znakov invazivne pljučne mikoz v kombinaciji z detekcijo Aspergillus antigena (galaktomanan) v krvnem serumu ali Aspergillus spp mikroskopijo, histološko preiskavo in / ali materiala rastlin iz lezij, sputum, BAL.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14],

Zdravljenje invazivne aspergiloze

Zdravljenje invazivne aspergiloze vključuje protiglivično terapijo, izločanje ali zmanjšanje resnosti dejavnikov tveganja, kirurško odstranitev prizadetih tkiv.

Zdravilo izbire vorikonazola intravensko 6 mg / kg vsakih 12 ur na prvi dan, čemur sledi intravensko injekcijo 4 mg / kg vsakih 12 ur, ali oralno v odmerku 200 mg / dan (telesna masa <40 kg) ali 400 mg / dan (telesne mase> 40 kg ).

Alternativni preparati:

• kaspofungin po 70 mg prvega dne, potem 50 mg / dan, 
• Amfotericin B 1,0-1,5 mg / (kg x 10), 
• Liposomski amfotericin B za 3-5 mg / (kilogram).

Kombinirana terapija kaspofungina v kombinaciji z vorikonazolom ali lipidnim amfotericinom B.

Protiglivna terapija se nadaljuje do izginotja kliničnih znakov bolezni, izkoreninjenja patogena iz ožilja, zadrževanja ali stabilizacije radioloških znakov ter konca obdobja nevtropenije. Povprečno trajanje zdravljenja za stabilizacijo bolnika je 20 dni, kar omogoča popolno remisijo - 60 dni. Običajno se protiglivna terapija nadaljuje vsaj 3 mesece. Vendar pa je pri bolnikih s trajno imunosupresijo potrebna daljša obdelava.

Odpravljanje ali zmanjšanje resnosti dejavnikov tveganja se doseže z uspešnim zdravljenjem osnovne bolezni, odpovedjo ali zmanjšanjem odmerka steroidov ali imunosupresorjev.

Kirurško zdravljenje

Glavni znak za lobektomijo ali resekcijo prizadetega območja pljuča je veliko tveganje za pljučno krvavitev (huda hemoptiza, lezija v bližini velikih posod). Pri aspergilozi centralnega živčnega sistema odstranitev ali odvajanje lezije bistveno poveča verjetnost preživetja bolnika. Poleg tega lahko pridobivanje materiala iz lezije, ki se nahaja na obrobju, pomaga ugotoviti diagnozo, še posebej, če so drugi diagnostični ukrepi neučinkoviti.