Prirojeni hepatitis B

Vožbeni hepatitis B je bolezen, ki nastane kot posledica intrauterine vertikalne okužbe ploda z virusom hepatitisa B od mater z virusom HBV.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Razširjenost prirojenega hepatitisa B

Raven nosilca hepatitisa B pri nosečnicah na splošno sovpada s številom prebivalcev regije, v kateri živijo.

Na primer, v Severni, Srednji in Zahodni Evropi HBsAg pri nosečnicah redko zazna - v 0,12-0,8% primerov, vendar v skupini priseljencev frekvenčnega HBs-antigenemia doseže 5,1-12,5%. V Izraelu je okužba s HBV opazovana v 0,88% primerov in pri novorojenčkih - v 2%.

V Ruski federaciji se pogostost odkrivanja HBcAg pri nosečnicah giblje od 1 do 5-8%, pri novorojenčkih pa od 1 do 15,4%.

Vzroki prirojenega hepatitisa B

Vzročni povzročitelj prirojenega hepatitisa B je virus hepatitisa B, transplacentalno prenašanje od mater na plod. V tem primeru virus virusa hepatitisa B pri nosečnicah ne pridobiva nobenih posebnih lastnosti in ima enako strukturo kot virus hepatitisa B, ki okuži posameznike v postnatalnem življenju.

Razvoj prirojenega hepatitisa B je običajno povezan s plodno okužbo v II-III trimesečju nosečnosti. Veliko tveganje za okužbo (z verjetnostjo do 67%) je prisotno v primeru okužbe z akutnim okužbo z mamili v teh obdobjih. Hkrati je v krvi nosečnice na voljo celoten spekter markerjev replikacije patogena: HBsAg, HBeAg, HBV DNA anti-HBc IgM.

Manjše tveganje okužbe z virusom ploda HB pojavi, ko je noseča bolnik s kroničnim hepatitisom B ali njenega statusa obravnavati kot marker prevoznika. To je posledica dejstva, da pri kroničnem hepatitisu B pri brejih remisije možne z minimalno stopnjo razmnoževanja virusa, ko se serumski ni zaznano genom patogena, čeprav se lahko zazna korovsky polipeptid NVeAg pri konstantni NVE-antigenemia; Verjetnost okužbe ploda v tej situaciji je približno 30%.

Status "Nosilec" značilnosti replikacije virusa HB patogenih lahko iz polne razširjena bistveno razlikuje ne zaznava HBV DNA in NVeAg s šaržnim ali kontinuirnim prisotnosti serumske HBV DNA. Zato je prevoz HBV s prisotnostjo HBV DNA pri nosečnici v verjetnosti okužbe ploda približal razmeram z akutnim hepatitisom B.

V literaturi obstajajo številna poročila, da se pri nosečnicah z virusom HBV virusi zelo pogosto pojavijo krvavitve v placentnem sistemu, kar lahko očitno prispeva k prodiranju HBV v plod. Obstajajo znaki, da okužba z virusom HIV pri nosečnicah služi kot spodbujevalni dejavnik pri prenosu ploda od matere ne le na HCV, temveč tudi na HBV.

Dejstvo okužbe intrauterini fetalne bila potrjena HBV v serumu HBsAg odkrivanje in jetrne homogenatih iz 7 od 16 zarodkov, pridobljenih iz splavov pri ženskah - nosilci virusa hepatitisa B je prodrl telo zarodka v virusu hepatitisa B je hepatotropic učinek v jetrih, kjer se začne razmnoževanje . Nadalje se tvori imunska reakcija ploda na okužbo, kar se odraža v patomorfološki sliki jeter.

[7], [8], [9], [10], [11]

Morfologija kongenitalnega hepatitisa B

Spremembe jeter s prirojenim hepatitisom B opisujejo vodilni otroci patologi, zlasti prof. E.N. Ter-Grigorova. Očistimo lobularno strukturo jeter, ugotavljamo resnost infiltracije portalskih limfohistocitov z velikim številom plazemskih celic. Spremembe v jetrnih celicah so polimorfne, sredi diskompleksatsii tramovi jetrnih opazili vacuolar in balonom degeneracija hepatocitov, nekrozo posameznih hepatocitov. V 50% primerov je velika sprememba celic hepatocitov z oblikovanjem več jedrnih celic. V lobulah in med luskami se oblikujejo številni žari iz ekstramedularne hematopoeze. Holestaza je značilno kaže z vsrkavane od citoplazme hepatocitov in žolčnega barvila v prisotnosti žolčnih trombusov dilatacionih žolčnih kapilar. Obstaja širjenje obodu lobules cholangioles s holestazo v njihovih vrzeli in mononuklearnih celic infiltratov okoli njih, z razvojem holangitisom in periholangita.

Obstajajo naslednje variante morfoloških sprememb v jetri s prirojenim hepatitisom B: subakutna holestatična, pretežno velika celica, hepatitis; kronični hepatitis s perikolangiotično fibrozo; cirozo jeter z metamorfozo velikanskih celic različnih stopenj, kot postnecrotične v primerih, ko so bile matere bolne s hudo obliko hepatitisa.

Simptomi prirojenega hepatitisa B

Antenatalna okužba s HBV je v glavnem oblikovana kot primarna kronična s šibko klinično sliko. Otroci so zmanjšali apetit, regurgitacijo, razdražljivost. Žalost se pojavi na 2.-5. Dan življenja, običajno šibka in po nekaj dneh izgine. Pri skoraj vseh otrocih opazimo povečanje velikosti jeter; medtem ko se jetra od 3 do 5 cm palpirajo iz hipokondrija, gosta doslednost. V večini primerov se zabeleži hkratno povečanje vranice. Značilni ekstrahepatični znaki v obliki telangiektasij, kapilaritisa, palmarnega eritema.

Glede na ugotovitve SM. Brezrodnova (2001), med otroke s primarnim kroničnim kongenitalnim hepatitisom, je veliko nevroloških opazovalcev opazilo o različnih manifestacijah perinatične encefalopatije.

Biokemični indeksi krvi kažejo blagi krvni učinek funkcijskega stanja jeter. Tako se raven celotnega bilirubina poveča 1,5 do 2 krat, medtem ko se ravni konjugiranih in nekonjugiranih frakcij lahko enako povečajo. Indeksi dejavnosti ALT in ACT precej presegajo normo - za 2-3 krat. Dysproteinemijo je mogoče zaznati s povečanjem ravni γ-globulinske frakcije na 20-2,5%.

Ko se zabeleži ultrazvok, je povečana ehogenost in povečan parenhimski vzorec jeter.

Tipični serološki označevalci za to vrsto prirojenega hepatitisa B so HBsAg, HBeAg in total anti-HBc, ki jih HBV DNA vedno ne zazna.

Znatno manj pogosti prirojeni hepatitis B se pojavi kot akutna ciklična bolezen. Nosečnost ni razkrita. Od rojstnih simptomov zastrupitve v obliki letargije, tesnobe, poslabšanja apetita so ugotovili, da lahko pride do slabše temperature. Žolč se manifestira na 1-2 dni življenja, se poveča v nekaj dneh, pogosteje po resnosti je značilna zmerna. Hepatomegalija je prisotna pri vseh bolnikih s postopkom manifestacije in večina jih ima hepatolenialni sindrom. Hemoragični sindrom se razvije v obliki petechialnega izpuščaja na koži prsnega koša in okončin ter krvavitev na mestu injiciranja.

Biokemični premiki v serumu so izrazni. Vsebnost celokupnega bilirubina se poveča 3 do 6-krat, prevladuje konjugirana frakcija, čeprav ne vedno. Značilna je hiperfermentacija: aktivnost ALT presega normo za 4-6 krat, aktivnost ACT - 3-4 krat; lahko poveča aktivnost zemeljskoalkalijskih kovin in GTPP 2-3 krat. Parametri protrombinskega kompleksa se zmanjšajo na 50% ali več.

V 20-30% primerov prirojenih hepatitisa B kaže izrazito holestatska sindrom pri intenzivni zlatenica doseže stopnjo in stopnjo skupnega bilirubina v 10-krat ali več višji od normalnega, konjugat frakcija prevladuje; se aktivnost zemeljskoalkalijskih kovin in GTPP znatno poveča. Hkrati se pri teh bolnikih aktivnost ALT in ACT rahlo poveča - za 2-3 krat v primerjavi z normo.

Z ultrazvokom pri bolnikih z manifestacijo prirojenega hepatitisa B je bila ugotovljena visoka gostota jetrne odmere, zaznana je bila zgoščenost zidov žolčnika; vsak drugi bolnik ima anomalijo pri razvoju žolčnika, pogosto pankreatopagijo. Serološka analiza pri teh bolnikih kaže HBsAg, anti-HBc IgM in IgG razrede in ne vedno HBV DNA.

Variante prirojenega hepatitisa B

Akutno manifestiranje prirojenega hepatitisa B je lahko hudo; v nekaterih primerih, s fulminantno obliko, konča smrtonosno. Vendar se v večini primerov konča z okrevanjem s postopnim (v 3-7 mesecih) razrešitvi bolezni. Prvič, 1-5 mesecev, zlatenica izgine, čeprav s holestatično varianto podaljšamo do 6 mesecev. Aktivnost encimov jetrnih celic se zmanjša in po 3-6 mesecih postane normalna. Tudi stopnja bilirubina se zmanjša, ostaja še vedno povišana v variantni holestatici do pol-nog. Najdaljša hepatomegalija traja in v nekaterih primerih - hepatosplenomegalija - do 12 mesecev in dlje.

Vendar pa je do 6. Meseca življenja ogromna večina teh bolnikov videla izginotje HBsAg iz cirkulacije in pojav anti-HBs. Pri nekaterih otrocih se serokonverzija HBsAg proti anti-HBs pojavlja kasneje - 2. In 3. Meseca. Pri vseh otrocih v ozadju serokonverzije HBsAg, HBV DNA preneha biti zaznati. Pri otrocih s prirojenim hepatitisom B je v primerjavi z zdravimi otroki opazen zaostanek v telesnem razvoju - obdobje opazovanja do treh let.

Drugačen položaj je opaziti v malosimptomno primarni kongenitalno kroničnega hepatitisa B. Bolezen traja počasno, počasno normalizacijo delovanja encimov za 7-8 mesecev, toda nadaljnje povečanje periodičnega. Značilnost stabilne hepatomegalije ali hepatolenskega sindroma, ki se po 12 mesecih življenja ohranja. Ta varianta prirojenega hepatitisa B je neločljivo povezana s podaljšano HBs-angiogenezo, ki se nadaljuje v 2. In 3. Letu življenja; DNA v HBV najdemo tudi v serumu že dolgo.

Ultrazvok razkriva razpršeno povečanje ehogenosti jetrne parencheme, ki se med študijo nadaljuje v naslednjih nekaj letih. V nekaterih primerih je dokumentirana nastanek ciroze jeter.

Diagnoza prirojenega hepatitisa B

Trenutno so vse nosečnice pregledane zaradi prisotnosti markerjev virusa hepatitisa B, predvsem na HBsAg. Pri ugotavljanju kronične okužbe s HBV ali akutnega hepatitisa B pri nosečnicah obstaja zaskrbljenost glede možnosti prenatine okužbe ploda in nastanka prirojenega hepatitisa.

Za diagnozo prirojenega hepatitisa B je ključnega pomena odkrivanje označevalcev hepatitisa B pri novorojenčku. To so HBsAg, anti-HBc IgM in HBV DNA. Obstaja potreba po diferencialni diagnostiki prirojenega hepatitisa B z atresijo ekstrahepatičnih žolčnih kanalov. Pri prirojeni patologiji žolčnega trakta v atreziji pri otroku od rojstva ali v prvem mesecu življenja opazujemo zlatenico, fekalno razbarvanje in temen urin. Žolč se postopno povečuje, do stagnantne vrste žafrana. Iztiski so nenehno aholični, zaradi žolčnega pigmenta se močno obarva urin. Jetra se postopoma poveča s postopno konsolidacijo parenheme. V starosti 4-6 mesecev življenja jetra postane gosto in zelo gosto zaradi nastanka žolčne ciroze. Od rojstva se vranica še ni povečala, vendar se z razvojem ciroze povečuje. Če v prvih mesecih življenja splošno stanje otrok razlikuje malo, je že na 3-4 poveča mesec strmo navedenih letargija slaba povečanje telesne mase, povečuje obseg trebuha zaradi hepatosplenomegalija in napenjanje

Serum se stalno zabeležili visoko stopnjo konjugiranega bilirubina, skupnega holesterola, znatno poveča aktivnost alkalne fosfataze in GPGP, 5-nukleotidazo in druge izloča jetrnih encimov, medtem ko se je aktivnost ALT, ACT in drugih žolčnika in celične encime ostala v normalnem območju.

Tako pri bolnikih z atrezija od ekstrahepatičnih žolčnih vodov Mogul zaznavne označevalce virusa hepatitisa B, ki se lahko šteje kot agyuda okužbe z virusom hepatitisa B v zgodnjih fazah razvoja in vključevanja HBV okužbe do nastanka poškodbe. Zato je atrezija od zunaj jeter žolčnih klinične slike označen s prirojeno hepatitisa B enakomerni napredovanja simptomov zlatenica tvori biliarne ciroze.

Prav tako je treba izključiti variante zlatenice, ki jih povzročajo konflikti nad krvjo ali Rh-faktorjem, ter napake v sistemu encimov eritrocitov.

V nekaterih primerih je potrebno opraviti diferencialno diagnozo z drugimi neonatalne hepatitis -. Kot tsitometalovirusny, toksoplazmoze, klamidijo itd Hkrati opozarja na porodniške zgodovino matere in kombinacije simptomov bolezni jeter z drugimi manifestacij intrauterino okužbo (malformacije osrednjega živčevja, srca, ledvic, prebavnega trakta ). Končna razlikovanje, ki temelji na rezultatih seroloških testov za markerje različnih patogenov prirojena hepatitis, vključno z zgodnjim razreda protiteles IgM do patogenov in njihovih genomov.

[12], [13], [14], [15], [16]

Zdravljenje prirojenega hepatitisa B

Pri zapletenem zdravljenju prirojenega hepatitisa B v primerih resne zastrupitve se detoksikacijska parenteralna terapija izvaja s 5% in 10% raztopinami glukoze, Ringerjevo raztopino, rheopolyglucin. Ko se holestazi dajejo sorbenti, ursophal, hepatoprotector, s pomembnim zvišanjem ravni prostega bilirubina, se predpisuje fenobarbital.

Obstajajo poročila o viferona pozitiven učinek v kongenitalno hepatitis B: pod bile vpliv interferona alfa bistveno hitreje inverzni dinamika klinične in biokemične manifestacije hepatitisa in skrajšuje zastrupitve.

Preprečevanje prirojenega hepatitisa B

V povezavi z dejstvom, da je pri prirojenem hepatitisu B okužen otrok v maternici, je cepljenje neučinkovito. Vendar, ker je nemogoče, da bi rešila problem, v katerem obdobju bo okužba, je potrebno, vsi otroci, rojeni materam z virusom hepatitisa B prevozniki, ali, na obvezno v prvih 12 urah od trenutka rojstva uvesti shemo hepatitisa cepivo B 0-1-2- 12 mesecev v kombinaciji z imunoglobulinom proti hepatitisu.