Kompresijski zlomi lumbalnega telesa vretenc: vzroki, simptomi, diagnoza, zdravljenje

Kompresijski lobularni zlomi ledvenih vretenčnih teles so neodvisna in hujša klinična oblika zlomov ledvenih vretenčnih teles. V nasprotju z zlomom kompresijskega klina jih vedno spremlja poškodba sosednjih medvretenčnih diskov in drobljenje teles vretenc v ločene fragmente. V bistvu so te poškodbe povezane s trajno škodo.

Kompresijske zdrobljen zlomi ledvenih vretenc organov predstavljajo 14,7% glede na vse škode, v ledvenem delu hrbtenice in 19,9% glede na kompresijski klin zlomov so v ledvenih vretenc organov.

[1], [2], [3], [4]

Kaj povzroča stiskanje zlomljenih zlomov ledvenih vretenčnih teles?

Te spremembe se pojavijo, ko vretenca strogo določeni - stiskanje mehanizem nasilje, in sicer v primerih, ko zloraba-breaking nastopa navpično in se nahaja na vretenc organih žarka linije ... Takšen dogovor. Ledvenih vretenc organi, je mogoče v primerih, ko je ledvene hrbtenice v zmernih in krivljenje značilnost tega oddelka lordoza hrbtenice izgine. Najpogostejši kompresijski zlomljeni zlomi so lokalizirani v predelih I in III ledvenih vretenc. Zlomi se pojavijo, ko pade na poravnane strani, ali zadnjico z blagim upogiba ledvenih, ali v primeru, ko ramenskega obroča ali nazaj žrtve, ki je v položaju rahlo nagnjena spustimo veliko težo. AG Karavanov (1946) je opisal podobno škodo prvemu ledvenemu vretencu v radijskem operaterju, ko je bil zrakoplov dnan. Taki prelomi so možni tudi pri reševanju.

Že dolgo se je verjel, da se zlom lomnih vretenčnih telesnih stisnitev zgodi s prekomerno upogibanjem hrbtenice in le kvantitativne značilnosti nasilja povzročijo nastanek teh poškodb. Lob leta 1941 je Lob najprej predstavil in utemeljil teorijo »eksplozivne« sile diska v izvoru teh poškodb. Poudaril je, da je eksplozivna moč diska odvisna od višine medvretenčnega diska. Podrobno je mehanizem videza kompresijskih zlomljenih zlomov preučeval Roaf (I960) in v naši kliniki EA Kovalenko (1965).

Po Roaf, v navpični nasilje vpliva popravljene navpično naravnost ledvene hrbtenice najprej pride do znatnega odklona in izbokline v debelini telesa lobanjsko končno ploščo in rahlo izbočenje sprednjega anulus brez spreminjanja obliko jedra pulposus. Ker se to zgodi, ko pride do povečanega tlaka vnutrppozvonochnogo iztekanje krvi iz vertebralnih teles v paravertebral prostoru, skupaj z znatnim zmanjšanjem krvnega tlaka ( "šok absorpcije" mehanizem). Naslednji učinek nasilja ustvarja vse večji pritisk na kranialno zapiralno ploščo in na koncu vodi do porušitve. Plošča okvara rogoz pulpoznos jedra, ki v skladu z zakoni hidravličnega učinka zlomi vretenca v ločene fragmentov. Praviloma je stopnja stiskanja teles vretenc s tem mehanizmom zanemarljiva, saj celotna sila nasilja porabi za zlom telesa.

Torej, stiskanje zlomljenih zlomov teles lumbalnega vretenca s pomočjo mehanizma izvora in z morfološkimi spremembami predstavlja posebno poškodbo hrbtenice. Značilnosti te škode so težke drobljenje telesa vretenc v ločene večkratne fragmente, med katerimi so ponavadi dva največja - prednja in zadnja. Praviloma pride do porušitve sosednjih medvretenčnih plošč in vgradnje snovi poškodovanih plošč med dvema glavnima fragmentoma. Možnost premikanja zadnjega fragmenta proti hrbtenici in znatnemu krvavenju lahko povzroči zaplete iz hrbtenjače. Resnost poškodbe kosti snovi telesa vretenc negativno vpliva na njegove regenerativne sposobnosti. Zdravljenje takega zloma traja precej dlje od zdravljenja običajnega zloma prsnega tlaka v telesu.

Simptomi zlomov lumbalnega vretenca pri stiskanju

Razjasnitev okoliščin travme in razjasnitev mehanizma nasilja omogočata, da se sumi na prisotnost stiskanja zlomljenega zloma telesa ledvenega vretenca. Glavni klinični simptomi so podobni kliničnim manifestacijam kompresijskih kliničnih zlomov ledvenih vretenčnih teles. Vendar pa so intenzivnost in resnost teh simptomov veliko izrazitejši.

Pritožbe žrtve in podatki objektivne klinične preiskave so podobne tistim, opisanim v zlomih kompresijskih klinic ledvenih vretenčnih teles. Splošno stanje poškodovanih je hudo, pogosto je mogoče opaziti pojav neizrazitega šoka, bledice kože in sluznic. Znatno pogostejši pojav draženja peritoneuma, pareza črevesja, zamuda uriniranja. To je razloženo z veliko večjo retroperitonealno krvavitvijo. S temi poškodbami se včasih povzroči ejektorativna laparotomija v povezavi s sumom na poškodbe notranjih organov. Tipična drža žrtve - na njegovi strani z upognjenimi in prinesenimi v trebušne boke.

Nevrološke simptome komprimiranega loma zlomov ledvenih vretenčnih teles so opazili pri 88,2% žrtev z zlomi kompresije. Pomembno je opozoriti, da je pri bolnikih s kompresijo zlomljenih lomov lumbalne hrbtenice, ki se konzervativno zdravijo, skoraj naravno poslabšati nevrološke simptome. Nekatere žrtve, ki imajo manjše nevrološke manifestacije v akutnem obdobju ali so odsotne, imajo včasih hude motenj na delovnem mestu ali hrbtenice na dolgi rok.

Diagnoza zlomov ledenih vretenc

Dve značilni projekciji ponavadi dajo izčrpno sliko o naravi obstoječe škode. Hkrati se pojavi zelo tipična in nenavadna slika.

Ledvična hrbtenica je bolj naravnost kot normalno. To določi jasnost interdisciplinarnih prostorov v spodnjem ledvenem območju. To poudarja položaj spinijskih procesov na vseh ravneh - bolj so osredotočene glede na sence vretenčnih teles. Bočna mejna telesa zlomljenega vretenca presegajo bočne konture telesa sosednjih ledvenih vretenc, zdrobljeno telo se zdi širše v premeru. Zmanjšanje višine medvretenčnih prostorov, ki mejijo na zlomljeno telo, se zmanjša. Ni opaziti zmanjšanja višine telesa vretenc. Zdi se, da je le manjši od sosednjih teles s povečanjem njenega prečni premer.

Na profilnem spondylogramu je pozornost namenjena povečanju prednje posteriorne velikosti zlomljenega telesa vretenc. Njena ventralna površina se razteza preko telesa preostalih vretenc, ki tvorijo sprednji rob. Zadnje obris telesa zlomljenega vretenca se premakne naprej proti hrbtenici in v večji ali manjši meri deformira ravno črto, ki tvori sprednjo steno hrbtenice. Kranialne in repne zapiralne plošče telesa so prekinjene, njihova celovitost je slabša. Med sprednjim in zadnjim fragmentom lomljenega telesa je vidna reža, ki prikazuje ravnino zloma na spondilogramu. Včasih takšna vrzel ni vidna, ker zlomna ravnina ne sovpada z osrednjim žarkom. V tem primeru se zaznava z nepravilno oblikovanim razsvetljenskim območjem z mehkimi konturji. Sprednji fragment telesa zlomljenega vretenca je lahko enak polovici telesa, vendar redko ne znaša tretjina. Praviloma niso določeni manjši fragmenti zlomljenega vretenca na spondilogramu. Bočni spondilogram jasno kaže na zmanjšanje višine sosednjih intervertebralnih prostorov. V nekaterih primerih lahko opazimo zmanjšanje višine sprednjega fragmenta.

To je najbolj tipična rentgenska slika kompresijskih zlomov lomnih teles vretenc.

[5], [6], [7], [8]

Zdravljenje stiskanja zlomljenih lomov lumbalne hrbtenice

Ohranjanje vezi, zlasti drugi in zadnji vzdolžne vezi, medtem ko stiskanja zdrobljen zlomov daje številne avtorjev govoriti v prid konzervativno zdravljenje, ki sestoji iz enostopenjsko prisilno repozicijo sledi imobilizacijo 3-4 mesecev (Holdswortli) -9-12 mesecev (A V. Kaplan).

Način prisilnega enostopenjskega premeščanja je podoben tistemu, ki smo ga opisali pri zdravljenju zlomov kompresijske klina.

Trajanje nošenja steznika narekuje časovni potek spontanega sprednjega kostnega bloka zaradi kalcifikacije prednjega vzdolžnega ligamenta.

Konzervativno zdravljenje z izidom v spontani anteriorni kostni blok pogosto ne ozdravi poškodovanih. Kot je razvidno iz številnih znajde v teku kirurških posegov za kronično stiskanje zdrobljenih zlomov vretenc organov, vzrok bolečine in drugih zapletov, tudi z spontane anteriorni kostnega blok je vmesno mas pretrgal disk med fragmenti zdrobljen telesa. Prisotnost vmes to vodi k temu, da se telesa sosednjega vretenca zvarjenega le sprednji del razpadla vretence. Zadnji, najbolj funkcionalno odgovoren fragment ostaja mobilen. Prisotnost mobilnega fragmenta, pa tudi ostanki poškodovanih diskov, povzroča bolečine in druge pozne zaplete. Torej v teh primerih tudi fuzija ni učinkovita.

Delna zamenjava telesa vretenc

Indikacija za delovanje delne resekcije telesa zlomljenega vretenca z naslednjo sprednjo spondilodezo kot delno zamenjavo je prisotnost zlomov vretenc z zlomom v stiski.

Naloga izvaja operacija je ustvariti pogoje za nastop v sprednjem delu kosti bloka med zadnjo fragment lomljenega vretenca in sosednjih vretenc organov z odstranitvijo obstoječih vmes mas pretrgal medvretenčne ploščice; odstranitev ostankov poškodovanih medvretenčnih diskov; obnavljanje normalne višine poškodovane sprednje hrbtenice in normalizacija anatomskih odnosov v zadnjem vretenčnem elementu.

Še prej je poskrbljeno, tehnično lažje in lažje ga izvajati. Pojem posredovanja v vsakem posameznem primeru je odvisen od pogoja žrtve, resnosti splošnih pojavi prejšnje poškodbe, prisotnosti ali odsotnosti sočasne škode. V odsotnosti kontraindikacij je optimalni čas za operacijo na 5. In 7. Dan po poškodbi.

Najboljša metoda anestezije je endotrahealna anestezija z relaksanti. Dosežena pri tej vrsti sprostitev mišic in analgezija off spontano dihanje, močno olajša vzdrževalna dela. Obvezna pravočasna temeljita in pedantna zamenjava izgube krvi.

Lokacija žrtve v operacijski tabeli je odvisna od izbranega operativnega dostopa.

Obstoječi operativni dostopi do ledvenih vretenc lahko razdelimo na tri skupine: zadnje in zadnje-zunanje, sprednje periabdominalne, sprednje in antero-zunanje ekstranabdominalne dostope.

Zadnji dostop se najbolj uporablja v ortopediji in travmatologiji. Ta dostop ustvarja dovolj prostora za manipulacijo na spinusnih, transverzalnih in sklepnih procesih, pa tudi na lokih ledvenih vretenc.

Zadnevni zunanji dostop (lumbotransversektomija) kirurgi in ftirizatriji pogosto uporabljajo za radikalno poseganje na lezijo v tuberkuloznem spondilitisu ledvene lokalizacije. Naše izkušnje potrjujejo, da dostop do on-linija omogoča samo "majhen" poseg v vretenc organov, kot so odvzem brisa ognjišču, biopsija, saj ne ustvarja dovolj prostora manipulacij in jim ne omogočajo vizualni pregled. Številni kirurgi uporabljajo zunanji periabdominalni dostop. Po Hensellu (1958) ta dostop ni bil razširjen zaradi pogostih zapletov v obliki dinamične črevesne obstrukcije in mezenterične vaskularne tromboze. Leta 1932 je VD Chaklin predlagal levo stranski zunanji zunanji zunanji prehod do spodnjih ledvenih vretenc. Kasneje je bil ta dostop spremenjen glede na zgornje ledvene vretence. Hensell (1958) je opisal anteriorni ekstraperitonealni dostop, ki je bil izveden s paramedialnim rezom.

Optimalen operativni dostop je naslednji.

1. Lumbosakralni hrbtenici in ledvenim vretencem, vključno z repom II lumbalnega vretenca, je zunanji anteriorni zunanji paramedialni dostop.

Za te oddelke hrbtenice se lahko uporablja zunanji zunanji zunanji spol, tako levi kot desni strani po VD Chaplinu. Slabosti pristopa VD Čaklina so njegova večja travmatična narava.

2. Co II ledvenega vretenca s potrebo po manipulaciji in sem ledveno medvretenčni disk, vključno del nadgradnje sem repna ledveno vretence, - levi extraperitoneal Antero-lateralno pristop z resekcijo enim od spodnjih robov.

Če je potrebno, se ta operativni dostop lahko zlahka preoblikuje v ekstraperitonealno-transtorični dostop, kar omogoča istočasno manipulacijo lumbalne in prsne hrbtenice.

3. K sem ledvena vretenca s potrebo po manipulaciji lobanjsko oddelku II ledvenega vretenca in ledvenega vretenca telesa II - transpleural dostop diafragmotomiey. Pri posameznih predmetih ta operativni pristop omogoča intervencijo na kranialnem delu tretjega ledvenega vretenca.
4. V spodnjem prsnem košu so srednji in zgornji prsni vretenci pravokotni in levi strani operativni dostop.

Manipulacija na vretencih. Eden od operativnih pristopov razkriva telo zdrobljenega vretenca in sosednjih poškodovanih medvretenčnih diskov. Za udobje manipuliranja pas vretenc je treba v celoti izpostavljeni zlom vretenca, medvretenčne disk in repna polovico krovnih vretenca in medvretenčne disc lobanjsko polovico osnovnega vretenca. Široko ukrivljena dvigala, vstavljena med anteriornim vzdolžnim ligamentom in predoblikom, so prežeta in zaščitena z velikimi krvnimi žilami. Potrebno je občasno sprostiti napetost posode za ponovno vzpostavitev normalnega pretoka krvi v njih. Ponavadi so paravertebralna tkiva prisotna s krvjo, ki se je prelila v času poškodbe. Prednji vzdolžni ligament lahko vzdolžno stratificiramo, vendar nikoli ne raztrgamo v prečni smeri. Ponavadi so zlomljeni medvretenčni diski brez notranjih turgorjev in ne morejo stati v obliki značilnih valjev. Na ravni III ledvenega vretenca so vlakna leve medialne stebla diafragme prepletene v prednjem vzdolžnem vezi. Membranska noga je obložena z žlebičasto žico in odrezana. Treba je opozoriti, da ob medialnem robu obstaja ledvična arterija. Izolirajte, povozite in razrezate dva para ledvenih arterij in vei, ki potekata vzdolž sprednje površine teles vretenc. Sprednji vzdolžni ligament je razkosan s prsmi, na desni pa je zložen na desno. Rez proizvajajo na levi strani obraza zlomljene vretenca, ki mejijo na medvretenčne disk, repne polovica ležeči in osnovnega vretenc lobanjsko polovico, vzporedno in nekoliko navznoter od meje simpatičnega prtljažnik. Ne smemo pozabiti, da je sprednja vzdolžna vez tesno povezan z vretenčnih teles in prosto širi prek medvretenčne ploščice.

Ko je sprednji vzdolžni ligament ločen in nagnjen v desno, je izpostavljena anteriorno-stranska površina vretenčnih teles. Pincete odstranijo drobce. Običajno obstaja en velik delček sprednjega dela telesa zlomljenega vretenca, pod katerim se nahajajo manjši fragmenti, strdki fibrina, vmesne mase intervertebralnih diskov. Kostni fragmenti so zelo enostavno odstranjeni, povezani so z vretencami le z vlakniškimi tkivi. Odvisno od narave lezije se odstrani bolj ali manj zdrobljenega vretenca. Pogosto, iz lomljenega vretenca, ostanejo samo stranski in zadnji deli. Obvezno popolno odstranitev je predmet odstranjenih diskov. Odstranite hudovo ploščo nadlaketne in lobanjske plošče spodnjih vretenc. Po odstranitvi vseh poškodovanih tkiv se oblikuje pravokotna okvara, katere stene so zadnji in bočni deli zlomljenega vretenca, repne in lobanjske površine, telesa sosednjih vretenc. Vsi so tvorjeni z gobasto gobasto kostjo. Z ustreznimi indikacijami se lahko sprednjo dekompresijo izvede tudi z odstranitvijo zadnjega dela zlomljenega vretenca.

Potreba po sprednji dekompresiji se pojavi z zapletenimi zlomi. Zadnji del fragmentiranega vretenca se prestavlja pozneje in deformira hrbtenico, povzroča stiskanje hrbtenjače. V teh primerih je pod nadzorom vida odstranjen zadnji del odlomljenega telesa, ki stoji v lumenu hrbtenice, in se izvede operacija, ki popolnoma nadomesti telo vretenc.

Postoperativno upravljanje

Po operaciji je žrtev položena v posteljo s ščitom v položaju na hrbtu. Ima položaj zmerne fleksije. To dosežemo z rahlim upogibanjem nog v kolenskih in kolčnih sklepih na valjčku, postavljenih pod območje kolenskih sklepov. V tem položaju žrtev preživi prvih 10-12 dni. Nato je postavljen v vnaprej izdelano zadnjo mavčno posteljico, ki ponavlja običajne fiziološke krivulje hrbtenice. V tej posteljici je žrtev star 3-4 mesece. Lumbalna lordoza se lahko oblikuje tudi s pomočjo predhodno opisanih visečih mrež.

Intravensko infundiranje tekočin (krvi, poliglucin) se ustavi po stabilizaciji krvnega tlaka. Glede na indikacije, zdravila proti bolečinam, srčne, dajejo kisik. Z obnovo spontanega dihanja se izvaja ekskubacija. Običajno se vsi kazalniki približajo normi do konca operacije ali v naslednjih nekaj urah po koncu operacije. V postoperativnem obdobju se priporoča uporaba antibiotikov.

Po 24 urah se odstranijo gumijasti uvajalci v podkožno tkivo. Lahko pride do črevesne pareze in zadrževanja urina.

Običajno do konca 2 - začetek 3 dni se stanje žrtve izboljša. Po 3-4 mesecih nalagajo velik mavčni steznik. Oškodovanec je predpisan za ambulantno zdravljenje. Po 4-6 mesecih se steznik odstrani. Do takrat je kostni blok med lomljenim in sosednjim vretencem že radiološko določen.

Upoštevati je treba, da je na roentgenogramu navadno jasno viden le kortikalni del presadka, njegov velik gobasti del pa se izgubi v masi hrbtenic.

Tako je zgodnje primarno kirurško zdravljenje žrtev z zaprtim stiskanjem zlomilo prodrle zlome ledvenih vretenčnih teles, izvedenih v skladu z metodo, ki smo jo predlagali in opisali zgoraj, dobro vpliva. S pomočjo intervencije se ustvarijo pogoji za najhitrejši začetek kostnega bloka. Odstranitev poškodovanih plošč izključuje možnost poznih zapletov iz elementov hrbtenjače. Delna in, če je potrebno, popolna zamenjava telesa zlomljenega vretenca omogoča ohranjanje normalne višine nevretenčne poškodovane hrbtenice, da se prepreči razvoj aksialne deformacije hrbtenice. Začetek fuzije kosti v predelu vretenca, ki je poškodovan in sosednji, izključuje pojav poznejše funkcionalne nedoslednosti hrbtenice.