Sindrom podaljšanega drobljenja: vzroki, simptomi, diagnoza, zdravljenje

Zdrobimo sindrom (besede: travmatične toksikoze, zdrobiti sindroma, sindroma deformaciji, miorenalny sindrom »osvoboditev« sindrom bywaters sindrom) - posebna izvedba škode povezane z masivno crush mehkega tkiva ali stiskanjem v glavni vaskularnih okončin debla, označen s hudo klinično golf in visoko smrtnost.

ICD-10 koda

• T79.5. Traumatična anurija.
• T79.6. Traumatična ishemija mišice.

Epidemiologija sindroma podaljšanega drobljenja

Spoznajte v 20-30% primerov nujnega uničenja stavb, potresov, skalnih padcev in v rudnikih.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Kaj povzroča dolgotrajen sindrom?

Glavni dejavniki patogeneze sindroma podaljšanega drobljenja so travmatična toksemija, izguba plazme in stimulacija bolečin. Prvi dejavnik izhaja iz penetracije v kanal krvi produktov razkroja poškodovanih celic, kar povzroča intravaskularno koagulacijo krvi. Izguba plazme je posledica znatnega otekanja okončin. Boleč faktor moti usklajevanje procesov vzburjanja in zaviranja v osrednjem živčnem sistemu.

Dolgotrajna stiskanje vodi do ishemije in venske staze celotnega okončine ali njegovega segmenta. Nervni trakovi so travmatizirani. Obstaja mehanično uničenje tkiv s tvorbo velikega števila toksičnih produktov presnove celic, predvsem mioglobina. Metabolna acidoza v kombinaciji z mioglobina vodi intravaskularno strjevanje krvi, tako da blokira sposobnost filtriranja v ledvicah. Končna faza tega procesa je akutna ledvična odpoved, ki se različno izrazi v različnih obdobjih bolezni. Skupek toksemije hiperkaliemijo (do 7-12 mmol / l) in iz histamin poškodovana razgradnih mišičnih beljakovin proizvodov, kreatinin, fosfor, adenilna kislina in druge.

Kot posledica izgube plazme se pojavi zgoščevanje krvi, se pojavi ogromno otekanje poškodovanih tkiv. Izguba plazme lahko doseže do 30% prostornine krvnega obtoka.

Simptomi sindroma dolgotrajne drobitve

Tečaj sindroma podaljšanega drobljenja lahko razdelimo na tri obdobja.

I obdobje (začetno ali zgodnje), prvih 2 dni po sprostitvi iz stiskanja. Ta čas je značilen kot obdobje lokalnih sprememb in endogenega zastrupitve. V klinični sliki prevladujejo manifestacije travmatičnega šoka: sindrom hudega bolečin, psihoemotionalni stres, hemodinamska nestabilnost, hemokoncentracija, kreatinemija; v urinu - proteinurija in cilinderurija. Po konzervativnem in operativnem zdravljenju se stanje bolnika stabilizira v obliki kratkega svetlobnega intervala,
po katerem se bolnikovo stanje poslabša - v naslednjem obdobju se razvije.

II obdobje - obdobje akutne odpovedi ledvic. Traja od 3. Do 8.-12. Edem poškodovanega okončina se povečuje, koža se pojavi z mehurji, krvavitvami. Hemokoncentracija se nadomesti s hemodilucijo, povečuje anemija, diureza se drastično zmanjša do anurije. Največja hiperkalemija in hiperkreatinemija. Kljub intenzivnemu zdravljenju smrtnost doseže 35%.

III obdobje - okrevanje, se začne s 3-4 tednom. Normalizirana ledvična funkcija, elektroliti proteinov in krvi. Infekcijski zapleti so v ospredju, po možnosti razvoj sepse.

Povzema izkušnjo opazovanja žrtvam potresa v Armeniji, so zdravniki ugotovili, da je resnost kliničnih manifestacij sindroma zatreskani v prvi vrsti odvisna od stopnje stiskanja, prizadetega območja, in prisotnost povezanih poškodb. Kombinacija kratkega stiskanja trajanje zlomov koščenih udov, travmatske poškodbe možganov, poškodbe notranjih organov močno otežuje potek travmatične bolezni in poslabša prognozo.

Klasifikacija sindroma podaljšanega drobljenja

Odvisno od vrste stiskanja se razlikuje stiskanje (pozicijska ali direktna) in drobljenje.

Z lokalizacijo lezije: glava (prsnega koša, trebuha, medenice, okončin).

S kombinacijo poškodb mehkega tkiva:

• s poškodbami notranjih organov;
• s poškodbo kosti, sklepov;
• s poškodbo glavnih plovil in živčnih cevi.

Po resnosti pogoja:

• stopnja svetlobe - stiskanje do 4 ure;
• srednja stopnja - razvija se pri stiskanju do 6 ur;
• huda oblika - se pojavi, ko se celoten udi stisnejo 7-8 ur; značilni znaki akutne odpovedi ledvic in hemodinamične motnje;
• izredno težka oblika - stiskanje enega ali obeh okončin z izpostavljenostjo več kot 8 ur.

Za obdobja kliničnega tečaja:

• Kompresijsko obdobje;
• obdobje po stiskanju: zgodnje (1-3 dni), vmesno obdobje (4-18 dni) in pozno.

S kombinacijo:

• z opeklinami, zmrzali;
• z akutno sevanjem;
• s porazom bojnih agentov.

[8], [9], [10], [11], [12], [13]

Zapleti sindroma dolge strmine

Najpogostejši zapleti so:

• Pri organih in sistemih telesa - miokardnem infarktu, pljučnici, pljučnem edemu, peritonitisu, nevritisu, psihopatoloških reakcijah itd .;
• nepovratna ishemija okončin;
• gnojni-septični zapleti;
• tromboembolični zapleti.

[14], [15], [16]

Diagnoza sindroma podaljšanega drobljenja

Anamneza

V začetnem obdobju - pritožbe zaradi bolečine na področju travme, šibkosti, navzee. V hudih primerih - bruhanje, hudo glavobol, morebitna depresija, euforija, motnje zaznavanja itd.

Toksično obdobje. Pritožbe ostajajo enake, pridruži se bolečine v ledvenem območju.

Obdobje poznih zapletov. Pritožbe so odvisne od razvitih zapletov.

Pregled in fizični pregled

V začetnem obdobju je koža bleda, v hudih primerih - siva. AD in CVP se ponavadi zmanjšata, včasih znatno (krvni tlak - 60/30 mm Hg, CVP indeksi so negativni). Ugotovite tahikardijo, aritmije, morda razvoj asistola. E s in L poškodovan ud je bil sproščen brez predhodne uporabe žarnice, pacient je utrpel oster poslabšanje, padec AD, izguba zavesti, nehoteno uriniranje in defekacijo. Lokalno na koži so vidne abrazije, mehurji z serozno in hemoragično vsebino. Zunanja hladna, cianotična barva.

Toksično obdobje. Bolnik je v hudih primerih zaviran, pride do izgube zavesti. Razvita oteklina, anasarca. Temperatura telesa se dvigne na 40 ° C, z razvojem endotoksinskega šoka se lahko zmanjša na 35 ° C. Hemodinamika je nestabilna, krvni tlak se pogosto znižuje, CVP - bistveno povečan (do 20 cm vode), tahikardija (do 140 na minuto) je značilna. Razvite aritmije (zaradi hude hiperkalemije), toksičnega miokarditisa in pljučnega edema. Driska ali paralitična črevesna obstrukcija. Zaradi nekroze ledvičnih tubulov, izrazite oligurije, do anurije. Lokalno - žarki nekroze v mestih stiskanja, nagnjavanja ran in erodiranih površin.

Obdobje poznih zapletov. Z ustrezno in pravočasno zdravljenjem, zastrupitvijo, znatno zmanjšajo simptome OPN, kardiovaskularne insuficience. Glavne težave so različni zapleti (npr. Imunske pomanjkljivosti, sepsa itd.) In lokalne spremembe (npr. Suppuration of the wound, atrofija vitalnih okončin mišic, kontraktura).

Laboratorijska in instrumentalna diagnostika sindroma dolgotrajnega drobljenja

Rezultati laboratorijskih testov so odvisni od obdobja sindroma podaljšanega drobljenja.

• Začetno obdobje je hiperkalemija, metabolna acidoza.
• Toksično obdobje. Kri - anemija, levkocitoza s precejšnjo izmensko levkocite levo, hypoproteinemia, hiperkaliemijo (do 20 mmol / l), kreatinina - 800 pmol / l, Urea - 40 mmol / l, bilirubina - 65 pmol / L, aktivnost transferazo povečana 3-krat ali več, mioglobin, bakterijske toksine (lezije in črevesju), motnje strjevanja krvi (DIC do razvoja). Urin lak rdeče ali rjave barve (visoka vsebnost mioglobina in HB), albumin in izražena creatinuria.
• Obdobje poznih zapletov. Podatki o laboratorijskih in instrumentalnih študijah so odvisni od vrste zapletov v razvoju.

[17], [18], [19], [20]

Zdravljenje sindroma podaljšanega drobljenja

Indikacije za hospitalizacijo

Vse žrtve so hospitalizirane.

Prva pomoč prve pomoči

Po odstranitvi kompresije je okrogel oklep, imobiliziran, hladen nanos ter bolečina in sedativi. Če je ud več kot 10 ur stisnjen in vitalnost dvomljiva, je treba posuti v skladu s stopnjo stiskanja.

Prva pomoč

Prva medicinska pomoč je popravljanje ali izvedba manipulacij, ki niso bile izvedene v prvi fazi, in prilagoditev infuzijske terapije (ne glede na hemodinamske parametre). Za infuzijo je zaželen dekstran [Mol. Teža 30 000-40 000], 5% raztopine dekstroze in 4% raztopine natrijevega bikarbonata.

Konzervativno zdravljenje sindroma podaljšanega drobljenja

Zdravljenje sindroma podaljšanega drobljenja je zapleteno. Njene značilnosti so odvisne od obdobja bolezni. Vendar pa je mogoče določiti splošna načela konzervativnega zdravljenja.

• Infuzijo zdravljenje z infuzijo sveže zmrznjene plazme do 1 l / d, dekstran [Mm 30 000-40 000], detoksifikacijo sredstvi (natrijev bikarbonat, natrijev acetat, natrijev klorid +). Plazmafereza z ekstrakcijo postopka za do 1,5 litre plazme.
• Hiperbarooksikoterapija za zmanjšanje hipoksije perifernih tkiv.
• Zgodnja uporaba arteriovenskega šanta, hemodialize, hemofiltracije - v obdobju akutne ledvične odpovedi na dan.
• Sorpcijska terapija - povidon znotraj, lokalno po operaciji - tkivo premoga AUG-M.
• Strogo spoštovanje asepsih in antiseptikov.
• Dietni režim - omejitev vode in izključitev plodov med akutno ledvično odpovedjo.

Posebno zdravljenje sindroma podaljšanega drobljenja vsakega bolnika je odvisno od stopnje nege in kliničnega obdobja sindroma podaljšanega drobljenja.

I obdobje.

Velika katetrija vena, določanje krvne skupine in faktor Rh. Infuzijo transfuzijo zdravljenje vsaj 2000 ml / dan: sveže zamrznjene plazme od 500-700 ml, 5% raztopino dekstroze do 1000 ml z askorbinsko kislino, vitamine B, albumin 5-10% - 200 ml 4% raztopine natrijevega hidrogenkarbonata - 400 ml , mešanica dekstroseprokaina - 400 ml. Število in vrsta sredstev za transfuzijo določata bolnikovo stanje, laboratorijski parametri in diureza. Obvezen je strog račun dodeljenega urina.

Seje HBO-terapija - 1-2 krat na dan.

Plazemehereza je indicirana za očitne znake zastrupitve, izpostavljenost stiskanju več kot 4 ure, izražene lokalne spremembe v poškodovanem udju.

Zdravljenje sindroma dolgotrajnega drobljenja:

• furosemid do 80 mg / dan, aminophylline 2,4% 10 ml (stimulacija diureze);
• heparin natrij 2,5 tisočkrat pod kožo trebuha 4-krat na dan;
• dipiridamola ali pentoksifilina, nandrolona enkrat na 4 dni;
• kardiovaskularna zdravila, antibiotiki (po setvi mikroflore za občutljivost na antibiotike).

Po sindroma kirurgija crush (če izvedemo) infuzijski volumen terapija na dan poveča na 3000-4000 ml, je vključen v sestavku v 1000 mL sveže zamrznjene plazme, 500 ml 10% albumina. HBO-terapija - 2-3 krat dnevno. Detoksikacija - infuzija natrijevega bikarbonata na 400 ml, vnos povidona in aktivnega oglja. Lokalno uporabite ogljik krpo AUG-M.

II obdobje. Vnesite omejitev vnosa tekočine. Hemodializa je indicirana z zmanjšanjem diureze na 600 ml / dan. Anurija, hiperkalemija večja od 6 mmol / L, pljučni edem ali otekanje možganov se štejejo za nujne indikacije. Pri hudi hiperhidraciji se hemofilija pojavi 4-5 ur s tekočim primanjkljajem 1-2 litra.

Med interdializnim obdobjem se infuzijska terapija izvaja z enakimi zdravili kot v prvem obdobju, s skupno prostornino 1,2-1,5 l / dan in ob prisotnosti kirurških posegov - do 2 l / dan.

S pravočasno in ustrezno zdravljenjem se odpoved ledvic ustavi do 10. Do 12. Dne.

III obdobje. Zdravljenje je v terapiji lokalnih manifestacij sindroma podaljšanega drobljenja, napenjalnih zapletov in preprečevanja sepse. Zdravljenje nalezljivih zapletov poteka v skladu s splošnimi zakoni gnojne kirurgije.

Kirurško zdravljenje sindroma podaljšanega drobljenja

Splošna načela kirurškega zdravljenja - strogo spoštovanje asepsa in antiseptikov, fasciotomija ("rezanje sijalke"), nepravektomija, amputacija (glede na stroge indikacije).

Kirurško zdravljenje sindroma podaljšanega drobljenja je odvisno od stanja in obsega ishemije poškodovanega okončin.

• I stopnja - rahel inducibilni edem. Koža je bleda, zdrsna nad zdravim na meji stiskanja. Konzervativno zdravljenje je učinkovito, zato ni potrebe po kirurškem posegu.
• II stopnja - zmerno izrazit edem tkiv in njihova napetost. Bledo kožo, s področji cianoze. Obstajajo lahko mehurčki s prozorno rumenkasto vsebino, pod njimi vlažno roza površino.
• III stopnja - izrazit indurativni edem in napetost tkiv. Koža je cianotična ali "marmorirana", njegova temperatura se znižuje. Po 12-24 urah so mehurčki s hemoroagično vsebino, pod njimi - vlažna temno rdeča površina. Znaki bolezni mikrocirkulacije se postopoma povečujejo. Konzervativna terapija je neučinkovita in vodi do nekroze. Prikazani so zrezki svetlobe z disekcijo fascialne vagine.
• IV stopnja - zmeren edem, tkiva so močno napeta. Koža je cianotsko vijolična, mrzla. Mehurčki s hemoragično vsebino, pod njimi - cianotično črna suha površina. V prihodnosti se edem ne poveča, kar kaže na globoke motnje v krvnem obtoku. Konzervativno zdravljenje je neučinkovito. Široka fasciotomija zagotavlja maksimalno možno obnavljanje krvnega obtoka, omogoča omejevanje nekrotičnega procesa na bolj distalnih območjih, zmanjšuje intenzivnost absorpcije toksičnih produktov. V primeru poznejše amputacije bo njena raven precej nižja.

Ocenjeno obdobje nezmožnosti za delo in napoved

Obdobje nezmožnosti za delo in napoved sta odvisna od pravočasnosti zagotovljene oskrbe, obsega lezije, značilnosti sindroma dolge strmine in posameznih značilnosti (npr. Starost, prisotnost hudih kroničnih bolezni) vsakega posameznega pacienta.