Zdravljenje miokarditisa pri otrocih

Indikacije za hospitalizacijo z miokarditisom

Zdravljenje bolnikov z miokarditisom je odvisno od narave poteka bolezni. Akutni virusni miokarditis pogosto deluje ugodno in konča z okrevanjem brez kakršnega koli zdravljenja. Bolniki z akutnim klinično izraženim miokarditisom so hospitalizirani.

Kronična miokarditis pri 30-50% otrok traja ponavljanjem, kar vodi k napredovanju kroničnega srčnega popuščanja. V tem primeru je treba v bolnišnici najprej opraviti skladen večstopenjski kompleks ukrepov zdravljenja in obnove, nato pa v sanatoriju ali polikliniki. Stacionarna faza zdravljenja bolnikov s kroničnim miokarditisom je od 6 do 8 tednov in vključuje zdravila brez zdravil (splošne ukrepe) in zdravljenje z zdravili, sanacijo žarišč kronične okužbe in začetno fizično rehabilitacijo.

Zdravljenje miokarditisa pri otrocih brez zdravil

Zdravljenje brez zdravil vključuje odstranitev dejavnikov, ki lahko zavirajo delovanje miokarda:

• omejitev telesne dejavnosti (v akutni fazi je priporočljivo omejiti gibalno aktivnost otroka v 2-4 tednih ob upoštevanju resnosti bolezni);
• popolna racionalna prehrana z dovolj vitaminov, beljakovin, omejitev namizne soli;
• režim pitja je odvisen od količine dodeljenega urina (200-300 ml manj), povprečna količina tekočine, porabljene na dan pri otrocih prvih let življenja pri akutnem miokarditisu, je od 400 do 600 ml (pod nadzorom diureze).

Zdravljenje miokarditisa pri otrocih

Glavne smeri zdravljenja miokarditisa določi glavno delovanjem patogenezo miokarditisa: vnetje okužba posredovana, neustrezne imunske odzive, kardiomiocitne smrt (zaradi postopnega degeneracijo in nekrozo, myocarditic Cardiosclerosis), motnje presnove kardiomiocitov. Imejte v mislih, da otroci miokarditis pogosto pojavlja s kronično goriščno okužbo, ki je neugodno ozadje (zastrupitev in preobčutljivost organizma), ki prispevajo k razvoju in napredovanju miokarditisa.

Zdravljenje miokarditisa vključuje več področij:

• vpliv na vnetne, avtoimunske in alergične procese;
• zmanjšanje sinteze biološko aktivnih snovi;
• obnova in vzdrževanje hemodinamike;
• učinki na presnovo miokarda;
• aktivno sanacijo žarišč okužbe.

Glede na etiologijo zdravljenje miokarditisa ima lastne posebnosti.

Ko miokarditis nalezljivih agentov, vsi bolniki potrebujejo za izvedbo nespecifično podporno in simptomatsko zdravljenje (ležati s postopnim aktivacijo, razstrupljanje in povračilne terapijo, vitaminov, antihistaminiki), in imenovanje, če je to mogoče, posebnih zdravil.

Ko miokarditis pojavljajo na ozadju sistemske bolezni vezivnega tkiva (sistemski eritematozni lupus, revmatoidni artritis) ali endokrinih bolezni (hipertiroidizmom feokromocitomnih) prvenstveno kaže zdravljenje osnovne bolezni.

Ko miokarditis zaradi alergijskih reakcij (pogosto na sulfonamide, metildopa, antibiotikov, piki insektov), prikazanih alergenom dejanje odstranitev in, če je potrebno, antihistaminiki lekarstennyh sredstva.

Ko toksični miokarditis (alkohol, kokain, fluorouracil, ciklofosfamid, doksorubicin, streptomicin, acetilsalicilna kislina) kaže odstranitev v sprožilni dejavnik.

Etiotropno zdravljenje miokarditisa pri otrocih

Resnost vnetnega procesa v miokardiju je posledica virulence patogena in ustreznosti imunskega odziva organizma. Najbolj izrazito vnetno reakcijo povzročijo zunajcelični patogeni (streptokoki, stafilokoki, pnevmokoki). Etiotropno zdravljenje miokarditisa (ponavadi akutno), ki ga povzročajo ekstracelularne bakterije, uspešno opravi z imenovanjem antibiotikov (cefalosporini, makrolidi). Vpletenost znotrajceličnih patogenov (v večini primerov, ki jo predstavlja združevanje mikroorganizmov) v patološkem procesu pri miokarditisu otežuje popolno sanacijo organizma in predeterminiranje drugačnega pristopa k etiotropni terapiji. Obstaja potreba po uporabi ponavljajočih se študij antibiotikov, ki lahko vplivajo na najpogostejše intracelularne nevirusne patogene, za katere se uporabljajo makrolidi, fluorokinoloni. Hkrati je treba vplivati na virusno okužbo, vključno z imenovanjem imunomodulacijskih sredstev.

Zdravljenje miokarditisa, odvisno od patogena

Patogen miokarditisa	Etiotropna terapija
Gripe A in B virusi	Rimantadin znotraj 1,5 mg / kg / dan (otroci 3-7 let), 100 mg / dan (otroci 7-10 let). 150 mg / dan (otroci starejši od 10 let), v 3 odmerkih 7 dni. Zdravilo se predpisuje najkasneje 48 ur po pojavu simptomov
Virusi Varicella zoster, herpes simplex, Epstein-Barr	Aciklovir znotraj 15-80 mg / kg / dan ali iv v 25-60 mg / kg / dan v treh injekcijah za 7-10 dni
Citomegalovirus	Ganciklovir iv 5 mg / kg / dan v dveh injekcijah po 14-21 dneh + človeški imunoglobulinski anticytomegalovirus (citotekt) 2 ml / kg enkrat dnevno. V počasi (5-7 ml / h) vsak drugi dan 5 5 infuzij
Klamidija in mikoplazma	Azitromicin v odmerku 10 mg / kg / dan v dveh odmerkih prvega dne, potem 5 mg / kg / dan enkrat na dan od 2. Dne do 5. Dne ali eritromicin IV kapljice 20-50 mg / kg / dan, infuzijo vsakih 6 ur
Borrelia burgdorferi (bolezen Lyme)	Azitromicin znotraj 10 mg / kg / dan 2 uri za 1 dan, in nato 5 mg / kg 1 krat dnevno 4 dni ali benzilpenicilina / kaplja 000-100 50 000 ie / kg / dan za 6 sprejeme 2-3 tedne ali ceftriaxone IV kapljice 50-100 mg / dan enkrat na dan 2-3 tedne. Zaradi pogostih motenj prevoda bolniki potrebujejo stalno spremljanje podatkov EKG. Če pride do visokokakovostnih blokade AV, se lahko zahteva začasna poteza
zlati stafilokok	Pred določanjem občutljivosti na antibiotike je treba zdravljenje z vankomicinom: v intravenski kapljici 40 mg / kg / dan v 2 injekcijah 7 do 10 dni. Na podlagi rezultatov določanja občutljivosti na antibiotike, po potrebi prilagodimo protimikrobno terapijo
Corynebacterium diphtheriae	Uporabljamo nujni antidifterni antitoksin. Odmerek je odvisen od resnosti bolezni. Antidiphtheritic humani imunoglobulin (konjskega seruma davica očistimo koncentrirana tekočina) / kapljanje 1 h 20 000-150 + 000 MG ko eritromicin / kapljanje 20-50 mg / kg / dan v 2-3 dajanje 14 dni. Zaradi pogostega razvoj aritmij in motenj v prevodnosti pri bolnikih, ki potrebujejo stalne podatke spremljanje EKG in, če je potrebno, imenuje antiaritmiki. Če pride do visokokakovostnih blokade AV, se lahko zahteva začasna poteza
Cryptococcus neolormans	Amfotericin B v / v počasi 0,1-0,3 mg / kg enkrat na dan, nato postopoma povečajte odmerek na 1,0 mg / kg / dan. Natančno trajanje zdravljenja ni ugotovljeno
Toxoplasma gondii (toksoplazma)	Pirimetamina oralno 2 mg / kg / dan, 2 uri za 3 dni, nato 1 mg / kg / dan pri 2 urah 1 na 2 dni 4-6 tednov + sulfadiazin predložek 120 mg / kg / dan v 3 urah 4-6 tednov + folna kislina znotraj 5-10 mg enkrat na dan do konca zdravljenja s pirimetaminom. Folna kislina se uporablja za preprečevanje zatiranja hemopoeze
Trichinella spiralis (trihinela)	Mebendazol 200 mg / dan v 3 odmerkih 10 dni
Pri revmatičnem miokarditisu, ne glede na sejanje beta-hemolitičnega streptokokusa A	Penicilin / m 000-100 50 000 ie / kg / dan, 3-krat dnevno, 10 dni ali amoksicilina navznoter 45-90 mg / kg / dan 3 Razz dan 10 dni ali benzatin benzilpenicilin / m 600 000 ie otroke do 25 kg in 1 200 000 enot za otroke s telesno maso več kot 25 kg enkrat

Posebno zdravljenje miokarditisa, ki coxsackie virus A in B, echovirus, poliovirus, enterovirusov in virus mumpsa, ošpic, rdečk povzročil, še ni bila razvita.

Nespecifična protivnetna terapija

Neposredni negativni učinek na srčni mišici, poleg infekcij, še vnetnih in avtoimunskih procesov, ki pojasnjuje potrebo po protivnetno in imunomodulatorno terapijo.

Tradicionalni nesteroidni protivnetni antidiabetiki se pogosto uporabljajo pri kompleksnem zdravljenju miokarditisa. NSAR imajo protivnetne aktivne, zmanjšujejo oksidativne fosforilacije, ki vodi do zmanjšanja tvorbe adenozin trifosfata (ATP), zmanjšane povečane kapilarne permeabilnosti, ima stabilizacijski učinek na membrano lizosomov.

Upoštevati je treba, da če so kontraindicirana virusnega miokarditisa v akutni fazi bolezni (prvih 2-3 tednov) Razporeditev NSAID, saj lahko izboljšajo kardiomiocidni poškodbe, vendar je njihova uporaba upravičena v kasnejšem obdobju.

Znotraj nesteroidnih protivnetnih zdravil je treba jemati po obrokih, sprani s kislinskim mlekom:

• acetilsalicilna kislina v notranjosti po jedi 0,05 mg / kg / dan v 4 odmerkih 1 mesec, potem 0,2-0,25 mg / kg / dan za 4 odmerke, 1,5-2 meseca ali
• diklofenak peroralno po obroku ali rektalno 3 mg / kg / dan v treh odmerkih 2-3 mesece ali
• indometacin v notranjosti po obroku ali rektalno 3 mg / kg / dan v 3 razdeljenih odmerkih 2-3 mesece.

Acetilsalicilna kislina je zdravilo, ki je izbrano za zdravljenje revmatske zvišane telesne temperature in Kawasaki bolezni. V Kawasaki bolezni acetilsalicilne kisline imenuje notranjost 30-40 mg / kg / dan 4 urah za 14 dni, čemur sledi 3-5 mg / kg / dan 4 uro 1,5-2 mesecev.

Zdravljenje miokarditisa pri otrocih z glukokortikoidi

Glukokortikoidi sredstvo je predpisana samo v izjemno težkih med miokarditisa (izraženo progresivno srčno popuščanje ali hude motnje ritma, odporen na antiaritmikov terapiji) in v tistih primerih, kjer je avtoimunska izkazala izrazit vnetje komponento (protiteles v srčni mišici pri visokih titrov).

Utemeljeno imenovanje glukokortikosteroidov olajša hitro zmanjšanje vnetnih in avtoimunskih reakcij. Prednizolon je priporočljivo imenovati kratek tečaj. Pozitivni klinični učinki po predpisovanju prednizolona so opazili zelo hitro (edem, zmanjšanje dispneja, povečanje iztisnega deleža). Glede na to, da pri dolgotrajnem in kroničnem poteku miokarditisa v telesu ostajajo kronični intracelularni patogeni, je treba pred uporabo glukokortikosteroidov predpisati protivirusno zdravljenje.

• Prednizolon v odmerku 1 mg / kg na dan v treh odmerkih po 1 mesecu z naknadnim postopnim zmanjšanjem za 1,25 mg v 3 dneh od 1,0 do 1,5 meseca.

Če učinek ni zadosten, vzdrževalni odmerek prednizolona (0,5 mg / kg / dan) še naprej upošteva indikacije za več mesecev (6 mesecev ali več).

Pri akutnem revmatičnem miokarditisu se priporoča naslednje imenovanje:

• prednizolon znotraj 0,7-1,0 mg / kg na dan v 3 odmerkih, ob upoštevanju fiziološkega bioritma nadledvične skorje 2-3 tedne, nato
• diklofenak 2-3 mg / kg v 3 odmerkih 1-1,5 mesecev.

Zdravila, ki vplivajo na avtoimunski proces

Kot imunomodulirajoča zdravila z protivirusnim učinkom je smiselno uporabljati eksogene interferone, endogene induktorje interferona in protivirusne imunoglobuline v akutnem obdobju bolezni. Trenutno so to edina učinkovita zdravila v primeru virusne okužbe z miokardi. Njihova uporaba je koristna tudi pri ponovitvi kroničnega miokarditisa.

• Imunoglobulin človeka je normalen | IgG + IgA + IgM] v / v 2 g / kg enkrat dnevno, 3-5 dni.
• Interferon alfa-2 (supozitorije) za 150 tisoč ME (otroci do 7 let); 500 tisoč ME (otroci starejši od 7 let) 2-krat na dan 14 dni, 2 tečaji s presledkom 5 dni.

V obdobju okrevanja in remisije otrok kaže potek profilaktično zdravil zdravljenje cepivo, zmanjšanje fagocitozno sistema, aktiviranje funkcionalno aktivnost nevtrofilcev in monocitov-makrofagov. V naši praksi uporabljamo terapevtsko ribozomsko ribosomsko cepivo z nizko molekulsko maso.

Ribomunil (ne glede na starost), ki je predpisana v notranjosti zjutraj na tešče, 3 tablete z enim odmerkom 1 tableto s trojno dozo ali ene vrečke (po razredčenju v kozarcu vode), 4 dni na teden za 3 tedne v 1. Mesecu zdravljenja, potem prvih 4 dni vsakega meseca za naslednjih 5 mesecev. Otrokom priporočamo, da predpišejo zdravilo v obliki zrnca

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Zdravljenje miokarditisa pri otrocih s citostatiki

Pri subakutnem in kroničnem miokarditisu se lahko glukokortikosteroidi uporabljajo v kombinaciji z imunosupresivi (ciklosporinom). Prepričljivi dokazi o učinkovitosti imunosupresivnega zdravljenja niso bili pridobljeni, čeprav je po nekaterih podatkih 60% bolnikov opazilo izboljšanje. Ciklosporin se daje peroralno 3-5 mg / kg / dan v dveh deljenih odmerkih 3-4 tedne.

Kardiotrofična in metabolna terapija

Za izboljšanje energetskega metabolizma v miokardiju kompleksno terapijo miokardne insuficience vključuje metabolna zdravila.

Z zmanjšanjem ejekcijske frakcije levega prekata se uporablja sindrom "majhnega izlocanja", znaki miokardnega preoblikovanja neotona. Po intravenski uporabi neotona se izločajo manifestacije energetske pomanjkljivosti, saj prodrejo neposredno v celico in spodbujajo popolno zmanjšanje miofibril.

Neoton se injicira intravensko v 1-2 g v 50-100 ml 5% raztopine glukoze 1-2 krat na dan, trajanje seveda je 7-10 dni.

Med kroničnega miokarditisa, lahko miokardni optimizacija energije doseže z zmanjšanjem porabe miokardnega oksidacijo prostih maščobnih kislin, ki zmanjšuje intenzivnost njihove sinteze stimulacije (glukoza-insulina zmes) in substitucijskih macroergs (Neoton). V ta namen neposredno inhibitorji p-oksidacije prostih maščobnih kislin (trimetazidina) in delujočih inhibitorjev karnitina palmitinske kompleksno prevod zagotavlja maščobne kisline v mitohondrije (meldonijev, levocarnitine):

• trimetazidin v 35 mg dvakrat na dan v enem mesecu, ali
• Levokarnitin IV kaplja 5-10 ml 10% raztopine enkrat na dan 5 dni ali po 50-200 mg / kg na dan v 1-2 odmerkih 1-2 meseca ali
• Mledonium peroralno 100 mg 2-krat na dan 1 mesec.

[8], [9], [10], [11], [12], [13]

Simptomatsko zdravljenje miokarditisa

Terapija akutnega srčnega popuščanja

Pri zdravljenju akutnega srčnega popuščanja je mogoče razlikovati dve stopnji: akutno oskrbo in vzdrževalno terapijo, hkrati pa omogočiti učinek na osnovno bolezen. In izvajanje srčnega zdravljenja.

Najprej bolnika je treba dati dvignjenem položaju (ki bo zagotovil zmanjšanje venskega pretoka krvi v srce - zmanjšanje prednagruz-KI), za nastavitev vdihavanje kisika (z 30% etanola) ali z 3,2 ml 10% polioksimetilgeptametiltetrasiloksana (antifomsilana) za spodnjih okončin uvesti venske turnirje.

Za zmanjšanje volumna krožeče tekočine v / v hitro delujočem diuretiku se daje:

• furosemid iv v odmerku 2-5 mg / kg na dan v 1-2 odmerkih pred kliničnim izboljšanjem.

Prvi odmerek furosemida je polovica ali tretjina dnevnega odmerka. Nadalje, odvisno od resnosti srčnega popuščanja, preidejo na intramuskularno ali peroralno dajanje furosemida, odmerek titriramo in zmanjšamo na 0,5-1,0 mg / kg na dan.

Da bi odstranili sekundarni reducirnega bronhokonstrikcije in pljučne arterijske hipertenzije / med tudi dajemo 2,4% raztopine aminofilin: 2,4% raztopina 1 ml / leto življenja (manj kot 5 ml), pred klinično izboljšanje. Z uvedbo več kot 5 ml aminophylline se lahko zviša tahikardija in arterijska hipotenzija.

Pri edemih pljuč je zelo pomemben trimereperin, ki ga dajemo intravensko ali intravensko. Zdravilo ima sedativni učinek, pomaga zmanjševati občutljivost dihalnih centra hipoksiji, in tudi vodi do prerazporeditve krvi zaradi učinkov na perifernih žilah z zmanjšanjem venske toka v desno srca:

• trimeperidin 2% raztopina, enkratni odmerek v / v 0,1 ml / leto življenja, dokler klinično izboljšanje stanja.

V kritičnih situacijah uporablja glukokortikosteroide ugoden hemodinamične učinke, povezane s pozitivnim inotropnim, vazodilatator, bronhijev spazmolitično, antialergijsko in antishock učinek:

• Prednizolon IV / 3-5 mg / kg na dan je priporočeno, da takoj vnesete polovico dnevnega odmerka, nato pa - glede na stanje.

Kadar hipokinetična vrsta motenj cirkulacije uporablja srčne glikozide. Prednost imajo zdravila za hitro ukrepanje - strophanthin-K in đuril trava glikozida:

• iljanka doline zeliščni glikozid 0,06% raztopina v / v struinu počasi 0,1 ml (otroci 1-6 mesecev). 0,2-0,3 ml (otroci do 3 leta starosti), 0,3-0,4 ml (otroci 4-7 let), 0,5-0,8 ml (otroci starejši od 7 let) 3-4 krat na dan pred kliničnim izboljšanjem, ali
• strabantin-K 0,05% raztopina v / v počasi črevo pri 0,05-0,1 ml (otroci 1-6 mesecev), 0,1-0,2 ml (otroci do 3 leta starosti), 0,2- 0,3 ml (otroci 4-7 let), 0,3-0,4 ml (otroci starejši od 7 let) 3-4 krat na dan pred kliničnim izboljšanjem.

Izboljšanje pogodbene sposobnosti miokarda spodbujajo tudi simpatikomimetični amini. Ta zdravila se lahko štejejo za izbirno sredstvo za kratkotrajno zdravljenje v hudih primerih. Zdravljenje s temi zdravili je treba izvajati v enoti za intenzivno nego z natančnim spremljanjem podatkov EKG, saj se jih izvaja z neprekinjeno intravensko infuzijo, da bi stabilizirali stanje:

• dobutamina intravensko pri 2-10 μg / kg na minuto, ali
• dopamina intravensko pri 2- do 20 μg / kg na minuto 4-48 ur.

Pri hiperkinetični vrsti motenj v krvnem obtoku so predpisani blokatorji ganglije ali nevroleptiki:

• azametetonijev bromid 5% raztopine iv počasi za 6-8 min 0,16-0,36 ml / kg (otroci do 2 let), 0,12-0,16 ml / kg (otroci od 2 do 4 leta), 0,8-0,12 ml / kg (otroci 5-7 let), 0,04-0,08 ml / kg (otroci, starejši od 8 let) v 20 ml 20% raztopine dekstroze (glukoze) glede na stanje ali
• droperidol 0,25% raztopina 0,1 ml / kg (glede na stanje).

Terapija motenj ritma in prevodnosti

Zdravljenje tahiaritmij se izvaja skupaj z antiaritmičnimi zdravili skupaj s sredstvi, ki se uporabljajo za odpravo kronične srčne odpovedi. Če se kršitve sistoličnega miokardnega funkcijo izražanja, je prednost amiodaron zaradi najmanjšim vplivom na funkcijo črpanja srca, se lahko uporabi sotalol (pod pogojem, da njegovo imenovanje titracije). Uporaba drog iz drugih skupin lahko spremlja zmanjšanje sistolične funkcije miokarda.

Terapija kroničnega srčnega popuščanja

Zdravilne snovi, ki se trenutno uporabljajo za zdravljenje bolnikov s kronično srčno popuščanje, so glede na stopnjo dokazov razdeljene v tri glavne kategorije: osnovna, dodatna in pomožna sredstva.

• Osnovna sredstva - preparati, katerih učinek je dokazan, ne povzročajo dvomov, jih priporočamo ravno za zdravljenje kroničnega srčnega popuščanja (stopnja dokazovanja A). V to skupino spadajo šest razredov zdravil:
  • zaviralci angiotenzinske konvertaze (ACE) so pokazali vsem bolnikom s kroničnim srčnim popuščanjem, ne glede na etiologijo, stopnjo procesa in vrsto dekompenzacije;
  • beta-blokatorji - nevrohormonalni modulatorji, ki se uporabljajo poleg zaviralca ACE;
  • antagonisti receptorjev aldosterona, uporabljeni skupaj z zaviralcem ACE in beta-adrenoblockerjem pri bolnikih s hudo kronično srčno popuščanje;
  • diuretiki - so pokazali vsem bolnikom s kliničnimi simptomi, povezanimi s prekomerno zadrževanjem natrija in vode v telesu;
  • srčni glikozidi - v majhnih odmerkih;
  • antagonistov receptorja AH jih je mogoče uporabiti ne samo v primeru intolerance na inhibitorje ACE, ampak tudi skupaj z inhibitorjem ACE kot prvi vrsti za blokade sistema renin-angiotenzin-aldosteronskega sistema pri bolnikih s simptomatsko dekompenzacije.
• Dodatna orodja, katerih učinkovitost in varnost so prikazana v nekaterih velikih študijah, vendar so potrebna pojasnila (stopnja dokazov je B):
  • statini, priporočeni za uporabo pri bolnikih s kronično srčno popuščanje pri bolnikih s koronarno boleznijo srca;
  • indirektnih antikoagulantov, ki so pokazali za uporabo pri večini bolnikov s kronično srčno popuščanjem.
• Aids - učinek in učinek teh zdravil na prognozo bolnikov s kronično srčno popuščanje niso znani (ni dokazano), kar ustreza tretjemu razredu priporočil ali ravni dokazov C:
  • antiaritmična zdravila (razen beta blokatorjev) z življenjsko nevarnimi ventrikularnimi aritmijami;
  • acetilsalicilna kislina (in druga antiagregativna sredstva);
  • neglikozidnih inotropnih stimulansov - pri poslabšanju kroničnega srčnega popuščanja, ki nadaljuje z nizkim srčnim u inkom in trajno arterijsko hipotenzijo;
  • periferni vazodilatatorji (nitrati), ki se uporabljajo samo pri sočasni angini: počasni blokatorji kalcijevih kanalov z vztrajno arterijsko hipertenzijo.