Ishemična bolezen srca: zdravljenje

Najprej je treba pacientu razložiti bistvo njegove bolezni, vpliv glavnih zdravstvenih ukrepov, zlasti pomen spremembe načina življenja.

Zaželeno je pripraviti jasen načrt dejavnosti: prenehati s kajenjem, izgubiti težo in začeti fizično usposabljanje.

Hkrati normalizacija način življenja je zdravljenje sočasnih dejavnikov tveganja in odpravo bolezni, povečanje miokardni porabo kisika: arterijsko hipertenzijo, anemija, hipertiroidizem, nalezljivih bolezni, itd Pokazalo se je, da je zniževanje holesterola za 4,5-5 mmol / l ali 30% prvotne stopnje stenoze skupaj z zmanjšanjem (z zmanjšanjem velikosti aterosklerotičnih plakov), zmanjšuje pogostost angine in miokardnega infarkta in bolnikih z zmanjšanjem umrljivosti CHD.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Zdravljenje ishemične bolezni srca

Glavna antianginalna zdravila vključujejo nitrate, beta-blokatorje in antagoniste kalcija.

Nitrati. Učinkovitost nitratov je dobro znano pri obvladovanju napadov angine in pri preprečevanju predhodnega vadbe. Vendar pa z nenehnim vnosom nitratov, na primer dnevno 3-4 krat na dan, obstaja toleranca za nitrate z zmanjšanjem ali izginotjem protirehemične aktivnosti. Da bi preprečili nastanek strpnosti, je priporočljivo, da odmori ne manj kot 10-12 ur čez dan, tj. Predpisujejo nitrate, bodisi pretežno dneve ali samo čez noč (odvisno od specifične situacije) in za redno uporabo uporabljajo zdravila iz drugih skupin.

Ne smemo pozabiti, da uporaba nitratov ne izboljša prognoze, ampak le eliminira angino, tj. Je simptomatičen.

Beta-blokatorji. Beta-blokatorji so izbirna sredstva pri zdravljenju angine pektoris. Poleg antianginalnega učinka je znak zadostne beta blokade zmanjšanje srčnega utripa manj kot 60 min in nobena pomembna tahikardija z vadbo. Ko je začetna bradikardijo, kot srčni utrip manj kot 50 minut, uporaba beta-blokatorji z intrinzično simpatomimetik aktivnostjo (beta-blokatorjev s ICA), kot pindolol (viski).

Kalcijev antagonist. Kalcijev antagonist je izbirno sredstvo za spontano ("vazospastično") angino pektoris. Pri angini pektoris so kalcijevi antagonisti, kot sta verapamil in diltiazem, skoraj tako učinkoviti kot beta-blokatorji. Treba je opozoriti, da uporaba kratkodelujočih oblik nifedipina trenutno ni priporočljiva. Prednost je treba dajati verapamilu, diltiazemu in dolgotrajnim oblikam dihidropiridinskih kalcijevih antagonistov (amlodipin, felodipin).

Imenovanje drugih zdravil je upravičeno z odpornimi proti "standardni" terapiji, prisotnostjo kontraindikacij pri imenovanju skupine antianginalnih zdravil ali njihove nestrpnosti. Na primer, če obstajajo kontraindikacije za zaviralce beta in verapamil, lahko poskusite uporabiti kordaron.

Obstajajo poročila o antianginalnem učinku eupilina: uporaba eupilina zmanjša pojavitev ishemije v vzorcu z obremenitvijo. Mehanizem antianginalnega delovanja eupilina se razlaga s tako imenovano. "Robin Hood učinek" - zmanjšanje vazodilatacija neprizadete koronarnih arterij (antagonističnega delovanja adenozina) in prerazporeditve dotoka krvi ishemičnih območjih miokarda (fenomen nasproti "krajo fenomen"). V zadnjih letih, je dokaz, da lahko dodajanje zdravil za zdravljenje angine pektoris terapijo ali zaščito celice akcijskega mildronata trimetazidiia okrepiti boj proti ishemična učinek antianginozni droge. Poleg tega imajo ta zdravila lastno protisheme delovanje.

Da bi preprečili nastanek miokardnega infarkta in nenadne smrti pri vseh bolnikih dajemo aspirina 75-100 mg / dan, in pri svojem intolerance ali kontraindikacij - klopidogrel. Mnogi strokovnjaki menijo, da je imenovanje statinov tudi indicirano za vse bolnike s IHD, tudi pri normalni ravni holesterola.

Antianginalna zdravila

Zdravilo	Povprečni dnevni odmerek (mg)	Pogostost sprejema
Nitrati
Nitroglycerin	Glede na potrebe
Nitrosorbid	40-160	2-3
Trinitrolong	6-10	2-3
Maza z niroglicerinom	1-4 centimetra	1-2
Isoket (kartica-kartica) -120	120 mg	1
Isoket (cardit) retard	40-60 mg	1-2
Izosorbid-5-mono (monokrom, etoks)	20-50	1-2
Omet Nitroderm	25-50	1
Molsidomin (pogon, ventilator)	8-16	1-2
Beta-blokatorji
Propranolol (obzidan)	120-240	3-4
Metoprolol (Methocardium, Corvitol)	100-200	2-3
Oxprenolol (tracicore)	120-240	3-4
Pindolol (viskozni)	15-30	3-4
Nololol	80-160 mg	1
Atenolol (Tenormin)	100-200 mg	1
Bisoprolol (Concor)	5-10 mg	1
Carvedil	50-100 mg	1-2
Nebivolol (brez vozovnice)	5 mg	1
Kalcijev antagonist
Verapamil (izoptin SR)	240 mg	1
Nifedipin GITS (otomanskem Halal)	40-60 mg	1
Diltiazem (dilin)	300 mg	1
Diltiazem (altiazem RR)	180-360 mg	1-2
İsradipin (Lomaia SRO)	5-10 mg	1
Amlodipin (norvask)	5-10 mg	1
Dodatna zdravila
Mačke	200 mg	1
Aminofilin	450 mg	3
Mildronat (?)	750 mg	3
Trimetazidin (?)	60 mg	3

Značilnosti zdravljenja različnih variant anginske pektoris

Angina Stresa

Zaradi razmeroma nizke aktivnosti pri bolnikih z zmerno hudo angino pektoris, zlasti pri starejših, dovolj pogosto priporočiti nitroglicerin ko napad ne prehaja spontano po prenehanju obremenitve za 2-3 min, in / ali profilaktično dajanje izosorbid dinitrat z bremenom, npr 10 mg nitrosorbid (pod jezikom ali znotraj) ali izosorbid-5-mononitrat 20-40 mg peroralno.

Pri hujši eksperimentalni angini se zdravljenju dodajo zaviralci beta. Odmerek beta-blokatorjev je izbran ne samo za učinek antianginalnega učinka, ampak tudi za učinek na srčni utrip. Srčni utrip bi moral biti približno 50 na minuto.

Ob prisotnosti kontraindikacij za beta-blokatorje ali pri nezadostni učinkovitosti zdravljenja z zaviralci beta uporabljamo kalcijeve antagoniste ali nitrate podaljšanega delovanja. Poleg tega se lahko uporablja amiodaron, namesto beta-blokatorjev. Angina III-IV FC pogosto uporabljajo kombinacijo 2-3 priprav, na primer kronična uporaba beta-blokatorjev in kalcijevih antagonistov in nitratov s podaljšanim profilaktično dajanje obremenitvi.

Ena izmed najpogostejših napak pri predpisovanju antianginalnih zdravil je njihova uporaba pri nezadostnih odmerkih. Pred nadomeščanjem ali dodajanjem zdravila je treba oceniti učinek vsakega zdravila v največjem dovoljenem odmerku. Druga napaka je določitev trajnega vnosa nitratov. Nitrate je treba predpisati šele pred predvidenim bremenom, kar povzroča angino pektoris. Stalno uživanje nitratov je neuporabno ali celo škodljivo, ker povzroča hiter razvoj tolerance - progresivno zmanjšanje ali popolno izginotje antianginalnega delovanja. Učinkovitost drog se nenehno spremlja, da se poveča toleranca fizične aktivnosti.

Bolniki s hudo angino arhiviranje (FKIII-IV), kljub zdravila, prikazanem lastni koronarno angiografijo razjasniti naravo in obseg koronarnih lezij arterij in oceni možnost kirurškega zdravljenja - balon koronarno angioplastiko ali koronarnih arterij cepljenje.

Značilnosti zdravljenja bolnikov s sindromom X. Sindrom X se imenuje angina pektoris pri bolnikih z normalnimi koronarnimi arterijami (diagnoza se ugotovi po koronarni angiografiji). Vzrok za sindrom X je zmanjšanje sposobnosti vazodilatacije majhnih koronarnih arterij - "mikrovaskularne angine".

Pri bolnikih s sindromom X kirurško zdravljenje ni mogoče. Farmakoterapija za X sindrom je prav tako manj učinkovita kot pri bolnikih s stenozami koronarnih arterij. Ogljikovi nitrati se pogosto pojavljajo. Pri približno polovici bolnikov je opazen antianginalni učinek. Zdravljenje z zdravili se izbere s preizkušanjem in napakami, najprej učinkovitosti nitratov in antagonistov kalcija. Pri bolnikih s sklonostjo na tahikardijo se zdravljenje začne z zaviralci beta, bolniki z bradikardijo pa imajo lahko pozitiven učinek na določitev eupil-na. Poleg antianginalnih zdravil s X-sindromom so lahko učinkoviti tudi a-1-blokatorji, na primer doksazosin. Poleg tega se uporabljajo zdravila, kot sta mildronat ali trimetazidin. Glede na to, da je zelo dobra napoved pri bolnikih s sindromom X, je racionalna terapevtska intervencija racionalna psihoterapija - pojasnitev varnosti te bolezni. Dodajanje imipramina proti antianginalnim zdravilom (50 mg / dan) poveča učinkovitost zdravljenja.

Spontana angina

Za olajšanje napadov spontane angine se primarno uporablja sublingualno dajanje nitroglicerina. Če ni učinka, se uporabi nifedipin (tableta je žvečena).

Da bi preprečili ponavljajoče se napade spontane angine, izberejo kalcijevi antagonisti. Kalcijev antagonisti so učinkoviti pri približno 90% bolnikov. Pogosto pa je potrebno uporabiti maksimalno dozo kalcijevim antagonistom ali kombinacijo več zdravil v tej skupini istočasno, do uporabe vseh treh podskupin hkrati: + verapamil, diltiazem, nifedipin +. Če učinek ni zadosten, se zdravljenju dodajo podaljšani nitrati. V nekaj mesecih večina bolnikov doživi izrazito izboljšanje ali popolno remisijo. Zelo pogosto je hitro izginotje težnje k spastičnih reakcij in dolgotrajne remisije opazili pri bolnikih z izolirano spontano angino, brez sočasnega angine (pri bolnikih z normalnih koronarnih arterij ali maloizmenennymi).

Zaviralci adrenergičnih receptorjev beta lahko poslabša nagnjenost k vazospastično reakcije koronarnih arterij. Če se pri bolniku s hudo angino pojavijo spontani angini, se kalcijevi antagonisti uporabljajo v kombinaciji z zaviralci beta. Najbolj primerna uporaba zdravila nibivolol. Obstajajo poročila o precej visoki učinkovitosti cordarona. Pri nekaterih bolnikih je uporaba doksazosina, klonidina ali nicodendila učinkovita.

Nočna angina

Obstajajo tri možnosti: najmanjši stres angina (angina, ki se pojavljajo v ležečem položaju - "angina preležaninskih» in angina med sanjam s povišanim srčnim utripom in BP), angina pektoris zaradi krvnega obtoka insuficienco in spontano angine. V prvih dveh primerih je angina ekvivalentna paroksizmalni nočni dispneji. Ko se vse 3 variante učinkovito dolgodelujoči nalogo nitratov preko noči (s podaljšanim oblike izosorbid dinitrat in mononitrata obliž nitroderma, mazila nitroglicerin). Pri domnevni diagnozi stenokardije majhnih sevov je priporočljivo ovrednotiti učinek zaviralcev beta. Pri spontani angini so kalcijevi antagonisti najučinkovitejši. Pri odpovedi cirkulacije so predpisani nitrati in zaviralci ACE. Na podlagi dosledne ocene učinkovitosti imenovanja različnih zdravil in njihovih kombinacij izberite najustreznejšo možnost zdravljenja.

[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20]

Kirurške metode zdravljenja IHD

Glavni pokazatelj kirurškega zdravljenja IHD je ohranjanje hude angine pektoris (FC III-IV), kljub intenzivnemu zdravljenju (ognjevzdržna angina). Sama prisotnost angine III-IV FC pomeni, da farmakoterapija ni dovolj učinkovita. Indikacije in narava kirurškega zdravljenja so izpopolnjeni na podlagi rezultatov koronarne angiografije, odvisno od stopnje, razširjenosti in značilnosti lezije koronarnih arterij.

Obstajajo dva glavna načina kirurškega zdravljenja IHD: balonska koronaroangioplastika (CAP) in obvodni koronarni arterij (CABG).

Absolutne indikacije za CABG so stenoza leve koronarne arterije ali trombocitne lezije, še posebej, če se zmanjša iztisnitveni delež. Poleg teh dveh indikacij je CABG koristen pri bolnikih z dvomestno lezijo, če obstaja proksimalna stenoza leve sprednje spuščajoče veje. CABG pri bolnikih s stenozo bolezni leve glavne koronarne arterije poveča življenjsko dobo bolnikov, v primerjavi z zdravljenjem drog (preživetje pri 5 let po CABG - 90%, z obdelavo z drogami - 60%). Manj manj je učinkovitega izvajanja CABG pri treh posplošenih lezijah v kombinaciji z disfunkcijo levega prekata.

Coronaroangioplasty je metoda tako imenovanega. Invazivna (ali interventna) kardiologija. Pri izvedbi koronarangioplastike se praviloma v koronarne arterije vstavijo stentovi - kovinske ali plastične endovaskularne proteze. V ozadju uporabe stentov se je zmanjšala incidenca preusmeritev in restenoze koronarnih arterij za 20-30%. Če po 1. Letu ne pride do restenoze po SKP, je napoved za naslednje 3-4 leta zelo dobra.

Dolgoročni rezultati KAP niso dovolj raziskani. V vsakem primeru je pri večini bolnikov opažen simptomatski učinek - izginotje angine pektoris.