Adrenalni adenom

Adrenalni adenom je benigni tumor, ki se razvije v nadledvičnih žlezah, parnih organih, ki se nahajajo nad ledvicami.

Nadledvične žleze, ki se nahajajo nad ledvicami, proizvajajo hormone. Sestavljeni so iz medularnega in kortikalnega tkiva. Medularno tkivo nadledvične žleze, ki predstavlja približno 15 % mase nadledvične žleze, se odziva na kroženje dopamina med stresnimi situacijami s proizvodnjo in sproščanjem kateholaminov kot del simpatičnega odziva na stres. [1]Skorjo nadledvične žleze lahko razdelimo na ločena področja, znana kot medularno območje, območje snopa in retikularno območje. Vsako območje je odgovorno za proizvodnjo določenih hormonov, in sicer mineralokortikoidov, glukokortikoidov in androgenov.

Adenomi, ki proizvajajo androgene, so izjemno redki in se pogosteje kombinirajo z adrenokortikalnim karcinomom. [2], [3]Prekomerno proizvodnjo kortizola lahko kategoriziramo glede na količino proizvedenega hormona in s tem povezane simptome. Adenomi, ki proizvajajo kortizol, povezani s sistemskimi simptomi, veljajo za tipične manifestacije Cushingovega sindroma. Po drugi strani pa adenome, ki proizvajajo kortizol v manjših količinah, brez očitnih znakov hiperkortizolizma, imenujemo blagi avtonomni tumorji izločanja kortizola (MACS).

Tukaj je več informacij o vzrokih, simptomih, diagnozi, zdravljenju in prognozi ločeno:

Razlogi:

• Vzroki za adenom nadledvične žleze so lahko različni, vendar natančni vzroki pogosto ostajajo neznani. V nekaterih primerih so adenomi nadledvične žleze lahko povezani z genetskimi mutacijami ali dednimi dejavniki.
• Pomembno je vedeti, da je v nekaterih primerih adenom nadledvične žleze lahko funkcionalen, kar pomeni, da proizvaja presežek hormonov, kar vodi v razvoj povezanih simptomov in bolezni.

Simptomi:

• Simptomi adrenalnega adenoma so lahko odvisni od vrste hormonov, ki jih proizvaja, in prekomerne količine hormonov. Simptomi lahko na primer vključujejo visok krvni tlak (hipertenzijo), prekomerno telesno težo, mišično oslabelost, zmanjšano kostno maso (osteoporoza), menstrualne nepravilnosti pri ženskah, povečano poraščenost obraza in telesa (hirzutizem) in druge.

Diagnoza:

• Diagnoza adrenalnega adenoma lahko vključuje različne metode, kot so računalniška tomografija (CT), slikanje z magnetno resonanco (MRI) in krvne preiskave za določanje ravni hormonov.
• Natančna diagnoza določa vrsto tumorja in njegovo funkcionalno aktivnost.

Zdravljenje:

• Zdravljenje adenomov nadledvične žleze lahko vključuje kirurško odstranitev tumorja (adenomektomija), zlasti če je tumor velik, funkcionalen ali povzroča hude simptome. Operacija se lahko izvede z laparoskopskimi tehnikami, ki običajno omogočajo krajše obdobje okrevanja.
• V nekaterih primerih, če je tumor nefunkcionalen in ne predstavlja resne grožnje, se lahko zdravnik odloči, da ga preprosto spremlja.

Napoved:

• Napoved je odvisna od številnih dejavnikov, vključno z velikostjo in vrsto tumorja, prisotnostjo simptomov, uspehom operacije in drugimi dejavniki. V večini primerov, če je adenom nadledvične žleze odkrit zgodaj in uspešno odstranjen, je napoved običajno ugodna.
• Vendar je pomembno, da spremljate svoje stanje po zdravljenju in se redno posvetujete s svojim zdravnikom, da odkrijete morebitne ponovitve ali druge težave.

Epidemiologija

Naraščajoča uporaba računalniške tomografije (CT) je povzročila povečanje prijavljene incidence adrenalnega adrenala. Poročana razširjenost adrenalnega incidentaloma se razlikuje glede na uporabljena merila. Študije so na podlagi računalniške tomografije pokazale, da se razširjenost adrenalnih incidentalomov giblje od 0,35 % do 1,9 %. Vendar pa je serija obdukcij pokazala nekoliko višjo prevalenco, in sicer 2,3 %.[4]

Adrenalni adenomi predstavljajo približno 54 % do 75 % nadledvičnih incidentalomov. [5]Čeprav večina študij kaže večjo razširjenost adrenalnega adenoma pri ženskah kot pri moških, [6]obstaja [7]nekaj primerov, ki prevladujejo pri moških, zlasti v veliki korejski študiji. [8]Povprečna starost diagnoze je 57 let, prijavljeni primeri pa zajemajo širok razpon starosti od 16 do 83 let.

Približno 15% primerov incidentaloma nadledvične žleze ima hipersekrecijo hormonov. Prevalenca hiperkorticizma se giblje od 1 % do 29 %, hiperaldosteronizma od 1,5 % do 3,3 %, feokromocitoma pa od 1,5 % do 11 %.[9]

Vzroki Adrenalni adenomi

Vzroki adrenalnega adenoma so lahko različni in lahko vključujejo:

1. Genetska predispozicija: nekatere genetske mutacije so povezane s hormonsko aktivnimi in hormonsko neaktivnimi adenomi nadledvične žleze. Vendar natančni mehanizmi, na katerih temelji njihova patogeneza, ostajajo nejasni. [10]Nekateri primeri adrenalnega adenoma so lahko povezani s prisotnostjo dednih genetskih mutacij ali družinsko anamnezo bolezni. Na primer, sindromi dedne nadledvične hiperplazije, kot je Mendelsonov sindrom, lahko povečajo tveganje za razvoj adenoma.[11]

Mutacije v genu CTNNB1, ki zagotavlja navodila za proizvodnjo beta-katenina (pot Wnt/beta-katenin), so povezane z razvojem večjih, ne-sekretirajočih adenomov skorje nadledvične žleze.[12]

Mutacije, povezane z makronodularnimi nadledvičnimi noduli, ki proizvajajo kortizol, vključujejo PRKACA (povezano z adenomom, ki proizvaja kortizol), [13]GNAS1 [14](povezano s sindromom McCune-Albright), [15]MENIN (povezano z multiplo endokrino neoplazijo tipa 1)., ARMC5 (povezan s primarno dvostransko makronodularno hiperplazijo nadledvične žleze), APC (povezan s primarno dvostransko makronodularno hiperplazijo nadledvične žleze) in FH (povezan s primarno dvostransko makronodularno hiperplazijo nadledvične žleze). [16]Mikronodularna hiperplazija nadledvične žleze, ki proizvaja kortizol, je posledica PRKAR1A (povezana s primarno pigmentno nodularno boleznijo nadledvične žleze zaradi spremenjenega Carneyjevega kompleksa), PDE11A (povezana z izolirano mikronodularno boleznijo nadledvične žleze) in PDE8B (povezana tudi z izolirano mikronodularno boleznijo nadledvične žleze).[17]

Mutacije, povezane z adrenalnimi adenomi, ki proizvajajo aldosteron, vključujejo KCNJ5, ki predstavlja približno 40 % takih primerov. [18]Poleg tega so s to boleznijo povezane tudi mutacije v ATP1A1, ATP2B3, CACNA1D in CTNNB1.[19]

1. Naključne mutacije: V redkih primerih se lahko razvijejo adrenalni adenomi zaradi naključnih mutacij v celicah nadledvične žleze.
2. Povečano izločanje hormonov: povečana proizvodnja določenih hormonov v nadledvičnih žlezah lahko prispeva k razvoju adenoma. Nadledvične žleze na primer proizvajajo hormone, kot so kortizol, aldosteron in adrenalin, povečano sproščanje teh hormonov pa lahko pripravi temelje za razvoj tumorja.
3. Nenadzorovana uporaba hormonskih zdravil: Dolgotrajna in nenadzorovana uporaba nekaterih hormonskih zdravil, kot so glukokortikosteroidi, lahko poveča tveganje za adrenalni adenom.
4. Idiopatski adenom: V nekaterih primerih vzrok za razvoj adenoma ostaja neznan in se imenuje "idiopatski".

Simptomi Adrenalni adenomi

Simptomi adrenalnega adenoma se lahko razlikujejo glede na njegovo velikost, funkcionalno aktivnost in druge dejavnike. Tukaj je nekaj možnih simptomov:

1. Hipertenzija (visok krvni tlak): zaradi čezmernega sproščanja hormonov, kot sta aldosteron ali kateholamini, lahko adrenalni adenom povzroči visok krvni tlak.
2. Povečanje telesne mase: nekateri tumorji lahko povzročijo prekomerno kopičenje tekočine in povečanje telesne mase.
3. Hiperpigmentacija kože: Zaradi čezmerne proizvodnje ACTH (adrenokortikotropnega hormona) v nadledvičnih žlezah se lahko razvije pigmentacija kože, zlasti na sluznicah in obloženih delih telesa.
4. Glukoza in presnovne motnje: prekomerna proizvodnja hormonov v nadledvičnih žlezah lahko vpliva na presnovo in povzroči odpornost na glukozo in insulin.
5. Hormonske motnje: simptomi lahko vključujejo ravni hormonov, kot je kortizol (kortikosteroidi), ki lahko vodijo do Icenko-Cushingovega sindroma, ali androgeni (moški spolni hormoni), ki lahko povzročijo simptome, povezane s hiperandrogenizmom pri ženskah.
6. Bolečine v trebuhu ali hrbtu: V nekaterih primerih lahko adenom nadledvične žleze povzroči nelagodje ali bolečino v predelu trebuha ali hrbta.

Zapleti in posledice

Cushingov sindrom, ki je posledica adrenalnega adenoma, ki proizvaja kortizol, je povezan s številnimi zapleti, med katerimi velja izpostaviti presnovne in srčno-žilne motnje. [20]Neželeni učinki se pripisujejo predvsem mehanizmu povečane inzulinske rezistence, ki jo povzroča hiperkorticizem, kar vodi v posledično povečanje abdominalne debelosti. [21]V zadnjih nekaj letih so o teh zapletih poročali tudi pri adrenalnih adenomih z MACS. [22], [23]Poleg tega prekomerna proizvodnja kortizola zavira os hipotalamus-hipofiza-ščitnica in stimulira somatostatin, ki zmanjša raven hormona T3/T4. [24]Isti mehanizem delovanja je odgovoren tudi za zmanjšano proizvodnjo rastnega hormona pri teh bolnikih.[25]

Najpogostejši zaplet, povezan z adenomi, ki proizvajajo aldosteron, je nenadzorovana arterijska hipertenzija. Brez ustrezne diagnoze in zdravljenja lahko primarni hiperaldosteronizem povzroči zadrževanje natrija in vode na ravni nefrona, kar povzroči zaplete, kot so preobremenitev s tekočino, srčno popuščanje, atrijska fibrilacija in miokardni infarkt.[26]

V redkih primerih lahko nedelujoči adenomi nadledvične žleze povzročijo množične učinke. Vendar je pomembno upoštevati, da je večina lezij, ki so dovolj velike, da povzročijo množične učinke, običajno malignih.

Diagnostika Adrenalni adenomi

Diagnoza adrenalnega adenoma vključuje različne metode in teste, ki pomagajo odkriti prisotnost tumorja, določiti njegovo velikost, naravo in lokacijo. Tukaj je nekaj glavnih metod za diagnosticiranje adrenalnega adenoma:

1. Klinični pregled in zbiranje anamneze: Zdravnik opravi splošen pregled bolnika in ga povpraša o simptomih, ki bi lahko bili povezani z adenomom nadledvične žleze, kot so hipertenzija (visok krvni tlak), hiperpigmentacija (povečana pigmentacija kože), prekomerna poraščenost in drugi.
2. Krvni testi:
   • Določitev ravni nadledvičnih hormonov, kot so kortizol, aldosteron in dehidroepiandrosteron (DHEA).
   • Določitev ravni adrenokortikotropnega hormona (ACTH) v krvi.
3. Imunodiagnostika: Merjenje ravni 17-hidroksiprogesterona v urinu in/ali krvi, ki je lahko povišana pri nekaterih oblikah adrenalnih adenomov.
4. Izobraževalne metode:
   • Računalniška tomografija (CT) in/ali slikanje z magnetno resonanco (MRI) trebuha in nadledvične žleze za slikanje tumorja in karakterizacijo tumorja.
   • Ultrazvok trebuha in nadledvične žleze.
5. Biopsija: Včasih je potrebna biopsija adrenalnega adenoma, da se ugotovi njegova narava (npr. Maligni ali benigni). Biopsija se lahko opravi s punkcijo skozi kožo ali z laparoskopijo.
6. Funkcionalni testi: V nekaterih primerih se lahko izvedejo posebni testi, kot so testi izločanja nadledvičnih hormonov, da se ugotovi, kako tumor vpliva na ravni hormonov v telesu.

Vrednotenje tumorjev nadledvične žleze se osredotoča predvsem na dva ključna cilja: prvi cilj je razlikovati med benignimi in malignimi tvorbami, drugi cilj pa je ugotoviti, ali so tumorji hormonsko aktivni ali nefunkcionalni.[27]

Ko je nadledvična masa odkrita, je CT ali slikanje z magnetno resonanco (MRI) prednostna slikovna metoda za oceno adrenalnih adenomov. [28]Tumor nadledvične žleze, večji od 4,0 cm, je zelo občutljiv za karcinom nadledvične žleze. [29]Poleg tega nadledvične lezije, ki kažejo manj kot 10 Hounsfieldovih enot (HU) na CT brez kontrasta, močno kažejo na benigni adenom. [30]Nekateri benigni adenomi imajo lahko vrednosti nad 10 HU. V takih primerih lahko odloženi CT s kontrastom pomaga razlikovati med benignimi in malignimi lezijami. [31],[32]

Poročali so, da je absolutno izpiranje kontrasta več kot 60 % in relativno izpiranje več kot 40 % na zakasnjenih slikah CT zelo občutljivo in specifično za diagnozo bolnikov z adenomi v primerjavi z bolniki s karcinomi, feokromocitomi ali metastazami. [33]Vendar [34]pa je nedavna študija pokazala, da ima izpiranje kontrasta manjšo občutljivost in specifičnost za natančno prepoznavanje benignih adenomov. [35]MRI se lahko uporablja za oceno novotvorb nadledvične žleze kot alternativa CT. MRI s kemičnim premikom je pokazal visoko občutljivost in specifičnost pri diagnozi adrenalnih adenomov.

Diferencialna diagnoza

Diferencialna diagnoza adrenalnega adenoma vključuje prepoznavanje in razlikovanje tega stanja od drugih možnih bolezni ali stanj, ki lahko posnemajo simptome adrenalnega adenoma. Pomembno je upoštevati, da so adenomi nadledvične žleze lahko funkcionalni (proizvajajo presežek hormonov) in nefunkcionalni (ne proizvajajo presežka hormonov), kar vpliva tudi na diferencialno diagnostični proces. Tukaj je nekaj možnih diagnoz in testov, ki so lahko vključeni v diferencialno diagnozo adrenalnega adenoma:

1. Glukokortikosteroidi: Visoke ravni kortizola so lahko povezane z adenomom nadledvične žleze ali Icenko-Cushingovim sindromom. Za diferencialno diagnozo se lahko opravi primerjava z drugimi vzroki povišanega kortizola, kot je Addisonov sindrom (lezija skorje nadledvične žleze), endogena depresija, steroidna zdravila itd.
2. Aldosteron: povišan aldosteron je lahko povezan z adenomom nadledvične žleze ali primarnim hiperaldosteronizmom (Connov sindrom). Za diferencialno diagnozo se lahko opravijo ravni renina in aldosterona v krvi ter specializirani testi.
3. Adrenalin in noradrenalin: feokromocitom, tumor nadledvične žleze, ki proizvaja čezmerne količine adrenalina in noradrenalina, lahko posnema adenom. Profili metanefrina in kateholamina v urinu ali krvi se lahko uporabljajo za diferencialno diagnozo.
4. Nevroendokrini tumorji: nekateri nevroendokrini tumorji so lahko lokalizirani v bližnjih tkivih in lahko posnemajo simptome adrenalnega adenoma. Študije, kot sta računalniška tomografija (CT) ali slikanje z magnetno resonanco (MRI), se lahko uporabijo za odkrivanje in lokalizacijo tumorjev.
5. Metastaze: V redkih primerih je adrenalni adenom lahko posledica metastaziranja raka iz drugih organov. Preiskave, kot sta biopsija ali pozitronska emisijska tomografija (PET-CT), lahko pomagajo določiti izvor tumorja.

Zdravljenje Adrenalni adenomi

Zdravljenje adrenalnega adenoma je odvisno od več dejavnikov, vključno z velikostjo tumorja, značilnostmi tumorja in funkcionalno aktivnostjo. Pomembno je, da se posvetujete s svojim zdravnikom, da določite najboljši načrt zdravljenja za vaš specifični primer. Vendar lahko običajno zdravljenje adrenalnega adenoma vključuje naslednje korake:

1. Diagnoza: pomembno je natančno diagnosticirati adenom nadledvične žleze. To lahko vključuje pregled z računalniško tomografijo (CT) ali slikanje z magnetno resonanco (MRI) in krvne preiskave za merjenje ravni hormonov, kot sta kortizol in aldosteron.
2. Spremljanje: Če adenom nadledvične žleze ne proizvaja čezmernih hormonov ali povzroča simptomov, bo morda potrebno le redno spremljanje pri zdravniku za spremljanje njegove rasti in aktivnosti.
3. Kirurška odstranitev (adrenalektomija): Če adenom nadledvične žleze aktivno proizvaja presežne hormone ali je dosegel veliko velikost, bo morda potrebna operacija. Kirurg odstrani eno ali obe nadledvični žlezi. To je lahko odprta operacija ali laparoskopska operacija, odvisno od kompleksnosti primera.

Enostranska adrenalektomija je zdravljenje izbire pri adenomih, večjih od 4 cm, za katere obstaja sum, da so maligni, ali kakršnih koli hormonsko aktivnih adenomih, ki imajo biokemične značilnosti Cushingovega sindroma ali primarnega hiperaldosteronizma. Čeprav se ni izkazalo, da je adrenalektomija boljša od medicinske terapije v primerih MACS, so vodilni strokovnjaki za nadledvične žleze predlagali, da je treba razmisliti o adrenalektomiji pri mlajših bolnikih z MACS, ki imajo poslabšanje sladkorne bolezni, hipertenzije ali osteoporoze. [36]Pogovori in skupno odločanje med pacienti in njihovimi zdravstvenimi delavci so bistveni pri določanju najprimernejšega načina zdravljenja.

Medicinsko zdravljenje adenomov, ki izločajo hormone, je običajno rezervirano za bolnike, ki zaradi starosti, resnih pridruženih bolezni niso primerni za operacijo, ali bolnike, ki zavračajo kirurško korekcijo. V takih primerih je primarni cilj lajšanje simptomov in blokiranje hormonskih receptorjev. Pri čezmernem izločanju kortizola se lahko uporablja mifepriston, antagonist glukokortikoidnih receptorjev. Ketokonazol je lahko tudi možna možnost zaradi njegovih neposrednih učinkov na nadledvične žleze. [37]Bolnike s hiperaldosteronizmom je treba zdraviti z antagonisti mineralokortikoidnih receptorjev, kot sta spironolakton ali eplerenon.

Hormonsko neaktivne adenome najprej zdravimo s ponovnim slikanjem po 3-6 mesecih, čemur sledi letno slikanje 1-2 leti. Poleg tega je treba ponavljajoče se hormonske ocene izvajati enkrat letno 5 let. Če masa preseže 1 cm ali postane hormonsko aktivna, se priporoča adrenalektomija.[38]

1. Zdravljenje z zdravili: V nekaterih primerih, zlasti kadar operacija ni mogoča ali pred operacijo, se lahko uporabljajo zdravila za znižanje ravni hormonov ali zmanjšanje velikosti tumorja.
2. Redno spremljanje: po uspešnem zdravljenju je pomembno nadaljevati redno zdravniško spremljanje za spremljanje ravni hormonov in spremljanje morebitnih ponovitev.
3. Prehrana in življenjski slog: V nekaterih primerih lahko sprememba prehrane in življenjskega sloga pomaga nadzorovati simptome in ohranjati zdravje nadledvične žleze.

Pooperativna in rehabilitacijska nega

Odločitev za kirurško korekcijo se sprejme po obsežnem pogovoru med bolnikom in lečečim zdravnikom, pri čemer se upoštevajo možni zapleti bolezni in tveganja, povezana z operacijo. V primerih, ko natančen pregled potrdi, da adenom ne proizvaja nobenih hormonov, kirurška korekcija ni potrebna. Vendar pa pri enostranskih adenomih s hormonsko aktivnostjo adrenalektomija velja za zlati standard zdravljenja.[39], [40]

Zaradi prekomerne proizvodnje kortizola pri Cushingovem sindromu in MACS se pri bolnikih pojavi kronična supresija osi hipofiza-hipofiza-nadledvična žleza (HPA). Po adrenalektomiji bodo bolniki potrebovali dodatek eksogenih glukokortikoidov med okrevanjem osi HPA, kar lahko traja več mesecev. V skladu s smernicami Endocrine Society je priporočljivo, da se hidrokortizon začne prvi dan po operaciji, začenši z odmerkom 10-12 mg/m 2 na dan, razdeljen na 2-3 odmerke čez dan. [41]Čeprav je dajanje glukokortikoidov dvakrat na dan standardni pristop k nadomestnemu zdravljenju z glukokortikoidi, so nedavne študije pokazale, da lahko dajanje glukokortikoidov 3-krat na dan pomaga zmanjšati hiperkortizolemijo zjutraj in hipokortizolemijo zvečer. [42]V primerih, ko bolniki ne prenašajo večkratnih dnevnih odmerkov, je alternativna možnost uporaba prednizolona v dnevnem odmerku 3 do 5 mg. [43]Vendar je treba opozoriti, da se lahko tudi po pooperativnem nadomestnem zdravljenju z glukokortikoidi pri mnogih bolnikih še vedno razvijejo simptomi insuficience nadledvične žleze.

Napoved

Dolgoročna prognoza za bolnike z adrenalnimi adenomi je običajno ugodna. Nedelujoči adenomi nadledvične žleze pogosto ne potrebujejo zdravljenja. Pri adenomih nadledvične žleze brez prekomerne proizvodnje hormonov obstaja tveganje, da postanejo hormonsko aktivni, ocenjeno na 17 %, 29 % oziroma 47 % v 1, 2 oziroma 5 letih. [44]Vendar pa je transformacija adrenalnega adenoma v adrenokortikalni karcinom izjemno redka.

Seznam verodostojnih knjig in študij, povezanih s preučevanjem adrenalnega adenoma

Knjige:

1. "Nadledvična skorja" (1991) - Shlomo Melmed.
2. "Cushingov sindrom" (2010) - Lynnette Nieman.
3. "Adrenalne motnje" (2001) - avtorja Bruno Allolio in Wiebke Arlt.
4. "Adrenalni tumorji" (2008) - Henning Dralle in Orlo H. Clark.

Raziskave in članki:

1. "Adrenokortikalni karcinom: nedavni napredek v osnovnih in kliničnih raziskavah" (2018) - Wengen Chen et al. Članek je bil objavljen v Frontiers in Endocrinology.
2. "Klinična in molekularna genetika adrenokortikalnega karcinoma" (2020) - Tobias Else et al. Članek je bil objavljen v reviji Molecular and Cellular Endocrinology.
3. "Cushingov sindrom: patofiziologija, diagnoza in zdravljenje" (2015) - Andre Lacroix. Članek je bil objavljen v reviji Seminars in Nuclear Medicine.

Literatura

Dedov, II Endokrinologija : nacionalni vodnik / ur. Od II Dedov, GA Melnichenko. I. Dedov, GA Melničenko. - 2. Izd. Moskva: GEOTAR-Media, 2021.