Zdravljenje primarnega glavkoma odprtega zakotja

Namen spremljanja bolnikov s primarnim glavkomom odprtega kota je ohraniti ali izboljšati stanje. Zdravnik in pacient se zanimata za funkcionalno ohranitev pacientovega vidnega organa skozi vse življenje. Za začetek ali spremembo zdravljenja je treba dokazati prisotnost ali odsotnost možnosti razvoja funkcionalnih motenj zaradi glavkoma pri tem bolniku. Za to mora zdravnik poznati stopnjo glavkoma, resnost sprememb na tej stopnji glavkoma in predvideno trajanje glavkoma. V ta namen je priporočljivo uporabiti diagram glavkoma.

Stopnja glavkoma se določi z nomogramom stanja diska. Stopnja motenj se določi z izvedbo serijskih ocen zgodovine, vidnega polja in stanja diska optičnega živca. Trajanje škodljivega učinka primarnega glavkoma odprtega kota se določi z razumno domnevo o življenjski dobi bolnika.

Diagram glavkoma in razlaga diagrama glaukoma dr. George Spefe. Diagram glaukoma omogoča določanje in razumevanje kliničnega poteka glavkoma pri vsakem bolniku.

Na y osi diagrami odlagajo stopnjo glavkoma vzdolž x-osi - pričakovano življenjsko dobo. Vsaka vrstica ima določeno naklon in upogib, so prikazana na različne načine:

• črtkane črte odražajo naklon in proženje grafov, pridobljenih s serijskimi študijami, kot je ponavljajoča se letna fotografska registracija diska optičnega živca ali večkratna perimetrija;
• solidne črte odražajo klinični potek bolezni glede na anamnezo;
• črtkane črte kažejo pričakovane spremembe v prihodnosti.

Te hipotetične ekstrapolirane tečaje v prihodnosti temeljijo na naravi prejšnjih tečajev in vedenju, kaj se je zgodilo s pacientom iz določene točke v procesu zdravljenja.

Tabela prikazuje tečaje zdravljenja za 7 bolnikov z različnimi manifestacijami glavkoma.

• Pacient na točki "A" glavokomotnih sprememb je šibek, pred domnevno še eno tretjino življenja.
• Pacient na točki "B" je izrazil glavkom, približno tretjino življenja.
• Pacient na glaviomatskih spremembah točke "C" je slabo izražen, obstaja več let življenja.
• Pacient na točki "D" je izrazil glavkom, zapustil nekaj let življenja.

Število pacientov 1 na točki "A" pred tretjino življenja je zgodnja faza glavkoma. Približno tretjina življenjske dobe bolnika je prišlo do zvišanja intraokularnega tlaka, predpisano zdravljenje. Po prekinitvi zdravljenja ni opaziti poškodbe optičnega diska ali poslabšanja vidnega polja. Logično je domnevati, da če se intraokularni tlak vzdržuje na nosnem nivoju, se bo razpored nadaljeval v skladu s točko št. 1. Na koncu življenja se pri bolniku ne bodo pojavile poškodbe glavkoma.

Pacient številka 2 v točki "A". Minimalni glaukom se spremeni, še vedno je še tretjina življenja. Pri tem bolniku so opazili konstantno zvišanje intraokularnega tlaka. Razvila se je zgodnja poškodba diska optičnega živca in motenj vidnega polja. Z nadaljevanjem poteka bolezni po črtkani črti št. 2 brez zdravljenja se pojavi očitna asimptomatska poškodba. Vendar pa do konca življenja bolnik ne bo zaslepil.

Bolniki # 3 in # 4 v točki "B". Značilni glaukom, približno tretjino življenja v prihodnosti. Pri bolniku številka 3 hitro napredovanje sprememb, slepota bo prišla veliko pred koncem življenja. Pacient №4. Prejela v otroštvu poškodbe oči in ki hkrati poslabšanje vida zaradi glavkoma steroidindutsirovannoy, za je večino življenja stabilen vid, zato je logično pričakovati, da bo država še naprej ostala stabilna.

Bolniki v točkama "C" in "D» da «c» (kot pri bolnikih №1 in №2 v morhua "A"), konec življenja, je stara nekaj let, vendar je pri bolnikih morhua spoštovati minimalne spremembe glavkoma in pri bolnikih s "D" (kot pri bolniku številka 4 v "B") je izrazit glavkom.

Klinični potek bolnika №5 obrit sovpada s potekom bolezni pri pacientu №3 (hudo glavkom s hitrim napredovanjem sprememb), pač pa sredi življenja postalo manj huda med glavkomu procesa. Kljub temu pa brez učinkovite intervencije slepota pride do konca bolnikovega življenja. Primerjajte bolnike številka 4 in številka 5, ki imajo enako stopnjo glavkoma v točki "D" in isto pričakovano življenjsko dobo (izražena glavkoma in nekaj let pred koncem življenja). Pacient št. 4 ima stabilen klinični potek bolezni, zato ni potrebe po spremembi zdravljenja. In pacient št. 5 nujno potrebuje zmanjšanje intraokularnega tlaka.

Število pacientov 6 v bližini točke "C" je zapustilo nekaj let življenja, vendar je napredovanje glavkoma nekoliko počasnejše, pri bolnikih številka 2 in številka 5. Pacient # 6 ima premalo spremembo nagosti, zdravljenje ni potrebno, kljub napredovanju bolezni. Huda okvara glavkoma ali izguba vida se ne bo razvijala, tudi če ne bo zdravljenja, zato pacient v celotnem življenju ne bo občutil nobenih funkcionalnih motenj.

Pričakovana življenjska doba pacientovega števila 7 na točki "C" je več let, vendar se glaukom tako hitro napreduje. Kljub kratki pričakovani življenjski dobi, bo slepota prišla še pred smrtjo.

Uporaba tabele glaukoma za prepoznavanje in opis tipa kliničnega poteka bolezni omogoča sovražniku in bolniku, da:

Bolniki št. 1, 4 in 6 niso potrebni. Pacient # 1 nikoli ne bo povzročil poškodb, pacient št. 4 ima očitno škodo, vendar brez poslabšanja, pacient št. 6 pa počasi napreduje. Da ga bolnik v svojem življenju ne čuti.

Bolniki 3, 5 in 7 nujno potrebujejo zdravljenje, da preprečijo nastanek slepote še pred koncem življenja.

Potreba po zdravljenju bolnika številka 2 je dvoumna. Ker ta bolnik nima glavkoma, je možno, da zdravljenje ni potrebno. Vendar pa se bo razvila nekaj škode, zato, če je škoda nezaželena, je priporočljivo predpisati terapijo.

Ustrezno vzdrževanje bolnikov s primarnim odprtega zakotja je ohraniti ravnovesje med dejavnike tveganja za bolečine ali izguba funkcije v odsotnosti intervencije, intervencijska možni vrednosti (upočasnitev ali stabilizacijo vizualnih motenj v delovanju in znatno izboljšanje), in možnih tveganj motenj.

Edini dokazani učinkoviti način zdravljenja primarnega glavkoma odprtega kota je zmanjšanje očesnega tlaka. Priporočila so bila razvita za določitev vrednosti, pri kateri je treba v vsakem primeru zmanjšati intraokularni tlak, da se prepreči poslabšanje, stabilizacija ali izboljšanje.

Nevarnost in koristi zdravljenja

Tveganje, povezano z pomanjkanjem intervencije	Tveganje, povezano z intervencijo	Koristi intervencije
Bolečina	Lokalni neželeni učinki: bolečine; pordelost; katarakte; okužba; krvavitev; alergijske reakcije; izbruhov; povečana pigmentacija itd.	Izboljšana vizualna funkcija
Izguba vidne funkcije: najmanj; zmerno; popolna	Sistemski neželeni učinki: Utrujenost; Žalosten; Kardiovaskularne spremembe; Nevrološke spremembe; Psihološke spremembe; Pljučne spremembe itd.	Stabilizacija poteka bolezni
-	-	Upočasnitev razvoja patoloških procesov

Nevarnost izgube funkcije v odsotnosti intervencije

Nizka

• Odsotnost sprememb v optičnem živcu
• Ni primerov slepote zaradi glavkoma v družini
• Sposobnost samopostrežbe
• Visoka kakovost oskrbe je na voljo
• Ocenjena pričakovana življenjska doba je krajša od 10 let
• Intraokularni tlak je pod 15 mm Hg.
• Odsotnost pilinga in sprememb, ki so značilne za sindrom pigmentne disperzije
• Odsotnost kardiovaskularnih bolezni

Visoka

• Spremembe v optičnem živcu
• Prisotnost primerov slepote zaradi glavkoma v družini ali identifikacije "gena" glavkoma
• Nezmožnost samopostrežbe
• Pomanjkanje cenovno ugodne oskrbe
• Ocenjena pričakovana življenjska doba nad 10 let
• Intraokularni tlak je nad 30 mm Hg.
• Exfoliativni sindrom
• Prisotnost kardiovaskularnih bolezni

Pričakovana korist zdravljenja *

• Ocenjena korist je visoka z zmanjšanjem intraokularnega tlaka za več kot 30%
• Domnevna korist je možna z zmanjšanjem intraokularnega tlaka za 15-30%
• Odsotnost predvidene koristi z znižanjem intraokularnega tlaka za manj kot 15%

* V nekaterih primerih je koristna le stabilizacija intraokularnega tlaka.

Učinkovitost zmanjševanja očesnega tlaka in tveganja neželenih učinkov

Značilno zmanjšanje intraokularnega tlaka
Kot odziv na zdravljenje z zdravili	približno 15% (razpon 0-50%)
V odgovor na argon-laser trabeculoplasty	približno 20% (razpon 0-50%)
V odgovor na operacijo, namenjeno povečanju filtracije	približno 40% (razpon 0-80%)
Verjetnost neželenih učinkov, ki izhajajo iz zdravljenja
Terapija z zdravili	30%
Argon-laserska trabekuloplastika	skoraj odsoten
Operacija za povečanje filtracije	60% *

* Nižji končni intraokularni tlak, večja je verjetnost neželenih učinkov operacije.

Nekateri zdravniki priporočajo doseganje ciljnega intraokularnega tlaka - ravni intraokularnega tlaka, v katerem se ne poškodujejo. Ne smemo pozabiti, da je ciljni intraokularni tlak le grobo vodilo pri zdravljenju. Edini učinkovit način za spremljanje bolnika s primarnim glavkomom odprtega zakotja je ocena stanja stabilnosti vidnega živca in vidnega polja, ali pa oboje. Torej, če je stanje vidnega živca in vidnega polja stabilni, kljub višji ravni očesnega tlaka v primerjavi z izračunano ciljno nepravilno zmanjša pritisk na želeno očesnega tlaka. Nasprotno, če je dosežen ciljni tlak in poslabšanje optičnega živca in vidnega polja se nadaljuje, nato želeni tlak previsok, obstaja še en razlog za poslabšanje ni povezan z glavkomom ali živčnih poškodb je že tako močna, da se napredovanje procesa nadaljevalo glede na intraokularne ravni tlak.

Tako je glavni glavkom odprtega kota eden glavnih vzrokov za nepopravljivo slepoto po vsem svetu. Diagnoza je najprej prepoznati lezijo optičnega živca. Cilj zdravljenja je ohranjanje zdravja bolnika z minimalnimi posegi, potrebnimi za upočasnitev poslabšanja vizualnih funkcij in njihovo zadostno vzdrževanje skozi celotno življenjsko dobo bolnika. V ta namen mora zdravnik, ki se zdravi, poznati stopnjo glavkoma, spremembo glavkoma in pričakovano življenjsko dobo bolnika.