Diagnoza razkroja anevrizme

Diagnoza razkroja anevrizme se izvaja na podlagi zgoraj opisane klinične slike in podatkov o dodatnih metodah preiskave. Istočasno je treba upoštevati starost, podatke o sočasnih boleznih (vaskulitis, diabetes, bolezni krvi, ledvična hipertenzija, hipertenzija).

Pogosteje se pojavljajo aneurizmi pri mladih in srednjih ljudeh, ki nimajo anamneze arterijske hipertenzije, čeprav prisotnost slednjega ne izključuje možnosti razpada anevrizme. Če so se v preteklosti pojavili podobni napadi nenadnih glavobolov z moteno zavestjo in žariščnimi nevrološkimi simptomi, je mogoče z visoko verjetnostjo prevzeti krvavitev anevrizme. Ob istem času, če je prišlo do več kot treh takšnih napadov in je pacient funkcionalno ohranjen, je vredno razmisliti o zlomu arteriovenskih malformacij, saj je njihov tečaj manj strog.

Pomembna metoda je merjenje krvnega tlaka na obeh brahialnih arterijah. Arterijska hipertenzija pri osebah, ki je prej niso imele, potrjuje hipotezo možne krvavitve iz anevrizme.

Preprosta, dostopna in diagnostično koristna metoda preverjanja subarahnoidne krvavitve je ledvična punkcija. Lahko se proizvede v naslednjih nekaj urah po prekinitvi in je absolutno označen v prisotnosti meningealnega sindroma.

Kontraindikacije na lumbalno punkcijo so:

• sindrom dislokacije;
• okluzijo poti tekočin;
• izrazite kršitve vitalnih funkcij: Cheyne-Stokes dihalne stiske, Biota, terminal; nestabilen krvni tlak z nagibno zmanjševanjem (sistolični tlak 100 mm in manj);
• prisotnost intrakranialnega hematoma na zadnjem delu
• lobanjsko foso. 

Veliko CSF ni treba umakniti, saj lahko povzroči večkratno krvavitev. Potrebno je samo za merjenje tlaka CSF in sprejme študijo 2-3 ml, da se zagotovi, da se kri v cerebrospinalni tekočini s tehnično nepravilne manipulacije ne povzročajo. Znano je, da krvavitev pojavila pathognomonic značilnost je znatna kri v cerebrospinalni tekočini. Pogosto vizualno težko razumeti, ali gre za čisti kri in likvor, intenzivno obarvana kri. Dokaz slednjega je visok pritisk CSF merimo z merilnikom tlaka in opraviti preprost test, ki je sestavljen z uporabo kapljic za gazo (kapljico krvi ima enobarvni rdečo barvo, medtem ko likvor obarvajo s krvjo, tako znižal dvobarvno v centru - intenzivno obarvana naključni Obdaja ga oranžna ali roza barva). Če se ta kri izvirajo od možganskih subarahnoidno prostore, nato s centrifugiranjem oborine bo veliko hemolizirali rdečih krvnih celic in v supernatantu - brez hemoglobina, zaradi česar je njegova barva rožnata ali rdeča. Študija v zamudo obdobju, ko je proces sanacije tekočina bo zadnji barva ksantohromnuyu. Tudi v primeru zamude pri sprejemu lahko ugotovi prisotnost krvi v CSF s pomočjo spektrofotometrično analizo likvorja, ki omogoča zaznavanje izdelkov, proizvodnjo hemoglobina gnilobo po 4 tednih.

Pomembno sodoben način diagnosticiranja anevrizme zlomu in spremljanje konstriktivnim - stenotično arteriopatije je ultrazvočni Transkranialna Doppler, kar je pomembno v strategiji diagnosticiranja in zdravljenja na bistveno. Metoda temelji na znanih Dopplerjevega efekta: ultrazvočni signal, ki se odbije od premika krvničk spremeni svojo frekvenco, ki je določena s stopnjo linearne hitrosti toka krvi. Pospešek od njegovih predstav (Bernoullijeva pravu) zožitev svetline plovila v okviru študijskega - vazokonstrikcijo ali arteriopatije. Multisegmentarnaya in difuzno arteriopatijo značilne za anevrizme rupture in zoženje je bolj izrazit, višji sistolični stopnja pretoka krvi in višji indeks pulziranje (PI ^ LSKsist-LSKdiast / LSKsredn; LSKsred kjer "= LSKsist LSKdiast + / 2).

Glede na to je izolirana zmerna, izrazita in kritična arteriopatija. Ti podatki vam omogočajo, da izberete pravo terapevtsko taktiko. Če ima bolnik kritično arteriopatijo, je kirurško zdravljenje kontraindicirano. Izvajanje transkranialne dopplerografije v dinamiki omogoča oceno stanja cerebralnega pretoka krvi, na podlagi katerega lahko optimalno izberemo optimalen čas za izvedbo kirurškega posega z minimalno individualno, stopnjo poslabšanja prognoze. Kot je bilo že navedeno, se to obdobje najpogosteje pojavi 12-14 dni po prekinitvi anevrizme. Uporaba zdravila Nimotop od prvega dne krvavitve vam omogoča, da izvedete operacijo že prej. Dinamika zožitve lumena posode povezuje s kliniko: poglabljanje ishemije spremlja poslabšanje bolnikovega stanja, rast osrednjih nevroloških simptomov, progresivna kršitev zavesti.

Podobno korelacijo opazimo s podatki aksialne računalniške tomografije (ACT). Slednje nima le diagnostične, temveč tudi prognostične vrednosti, kar vam omogoča, da izberete pravo zdravilno taktiko in napovedujete izid. Po ACT je mogoče odkriti SAK, v nekaterih primerih lokalno kopičenje krvi v bazalnih cisternah lahko zagotovi informacije o lokalizaciji anevrizme. Pri 15-18% bolnikov ACT razkriva intracerebralne hematome različnih volumna, intraventrikularne krvavitve. Zelo pomembno je resnost sindroma dislokacije: deformacija in premikanje možganov v možganih, vizualizacija in stanje premostitvenega mostička. Pri temporo-tentorski zagozditvi je ta rezervoar deformiran ali sploh ni viden, kar ima slabo prognostično vrednost. Poleg tega ACT omogoča vizualizacijo območja ishemične edeme možganov s podrobnostmi glede njegove velikosti in lokalizacije.

Odvisno od resnosti stanja, kliničnih podatkov TCD, ACP, elektroencefalografija (EEG), obstajajo tri stopnje resnosti možganske ishemije zaradi vazokonstrikcije - arteriopatije: kompenzirane in dekompenzirano subcompensated.

1. Za kompenzirano ishemijo je značilno stanje bolnikov, ki ustrezajo I-II stopinj v H-H; blaga osrednja simptomatologija; CSA, ki vključuje 2-3 segmenta arterij na osnovi možganov; ishemija po aksialni računalniški tomografiji, ki pokriva 1-2 dele možganov; EEG tipa II (po VV Lebedev, 1988 -. Kršenje zmerna cerebralna bioelektričnih aktivnosti, spremembe zone so shranjeni v registrih okcipitalni polimorfno alfa ritem, v perednetsentralnyh vodi - nonroughness izražene kot - 0 aktivnost).
2. Podkompenzirana ishemija: stanje bolnikov, ki ustrezajo stopnji III v H-H; izrazit kompleks simptomov, ki ustreza območju arterijskega spazma in ishemije; širjenje CSA na 4-5 segmentov arterij; širjenje ishemičnega procesa po ACT na 2-3 delov; EEG tipa III (izraženo motnje električno aktivnost, motnje in - na aktivnost polimorfne ozadja ritma in - območju med 0 in registracijo visoko amplitudo rakete dvostransko - sinhrono počasno zobca aktivnosti za več kot 1 ms).
3. Dekompenzirana ishemija: resnost stanja glede na stopnjo H-H IV-V; bruto žariščne nevrološke simptome, do popolne izgube funkcij; CSA je razdeljen na 7 segmentov bazalnih arterij in več; razširjenost ishemije s ACT je 4 ali več; IV vrste sprememb EEG (hude kršitve bioelektrične aktivnosti možganov prevladujejo aktivnosti dvostransko-sinhronega značaja A-pasu nad vsemi vodi).

Resnost bolnikov v prvem dnevu od trenutka rupture anevrizme ni odvisna toliko na arteriopatije (ki še ni čas za razvoj in zoženje arterij z myogenic mehanizmi povzroča in jih je mogoče opredeliti kot arteriospazm) kot masivni SAH krvi preboj v prekatih možganov, prisotnosti in lokalizacijo intracerebralno hematom, medtem ko je 4-7-th dan, in še posebej na 2. Teden resnosti stanja v glavnem določajo resnosti arteriopatije. Glede na ta vzorec, zgoraj stopnjevanje ni povsem sprejemljiv za vse krvavitve v času, in omogoča, da se opredeli operativno tveganje, ki se je razvila kot posledica ishemije v poznem sprejemu bolnikov, ki uporabljajo multivariatne analize. Tako je v primeru odškodnine Cerebrolysin 50 TRAL operacijo ishemije mogoče takoj izvesti, medtem ko je subcompensated stanje vprašanje intervencije odločila na individualni osnovi. Dekompenzirana ishemije je kontraindikacija za kirurškem posegu in bolniki so predmet podobnih aktivnih konzervativno terapijo, da izboljšajo stanje (običajno, postane mogoče 3-4 tednov preživelih bolnikov).

"Zlati standard" pri diagnozi arterijskih anevrizmov cerebralnih posod je cerebralna angiografija. To omogoča identifikacijo anevrizmične vrečo, ki nosi njegovo arterijo, resnost vratu in včasih otrok vrečo (počil lokacija), prisotnost tromba v anevrizme, resnost in razširjenost arteriopatije. Informativna vrednost angiografije je odvisna od metode preiskovanja in reševanja diagnostične sposobnosti angiografskega aparata. Sodobni računalniški sistem opremljen angiographs matematična obdelava angiografskih slik, omogoča povečanje kontrasta želeni odsek arterijo povečati njegovo velikost, da se odpravi podobo kostnih struktur in sekundarno posodo, ki se nahaja nad analiziranem odseku (digitalna odštevanje angiografiji). Ta tehnika ima prednosti pred konvencionalno serijski glede možnosti kontrastni bazenih besede eni študiji z najmanj kontrastnega sredstva, kar kaže stalen napredek kontrastnega sredstva za vaskularne ležiščem (video nadzora) za izračun hitrosti krvnega pretoka; vodenje večosne osi, pri kateremkoli želenem kotu, angiografija.

Točnost diagnoze s to tehniko doseže 95%. Vendar pa je lahko angiografska študija, izvedena v akutnem obdobju, lažno negativna. V nekaterih primerih (2%) je možno zaradi izvedbe anevrizmične vrečko z ali trombotične mase izraženo spazem accumbens segmenta arterije s pomanjkanjem kontrastnih struktur. Ponovljeni pregledi se izvajajo po 10-14 dneh in omogočajo odkrivanje anevrizme. Po svetovni literaturi te patološke strukture najdemo pri 49-61% bolnikov s SAK. Preostali krvavitev zaradi drugih vzrokov (microaneurysms ni vizualiziramo z angiografijo, arterijske hipertenzije, tumorji, amiloidne angiopatije, koagulacije, aterosklerozi lezije steno posode, vaskulitis, dedna hemoragični telangiektazije).

Kontraindikacije za študijo so:

• bruto centralne dihalne motnje (tahipneja, patološko dihanje, prenehanje spontanega dihanja), huda tahiaritmija;
• nestabilen sistemski arterijski tlak, ki težijo k hipotenzije, vključno z zdravili je bil vzdrževan pri 100 mm (pri tlaku pod 60 mm v angiografiji opazili pojav '' stop - kontrastnega "ali psevdokarotidotromboz zaradi nadtlaka v votlini pritiska lobanje na notranjem karotidne arterije, kjer je kri s kontrastnim sredstvom ne prodre v intrakranialnih plovil in anevrizma diagnoza je nemogoče);
• motnje dihanja zaradi okluzije dihalnih poti (pred njeno odstranitvijo).

V primeru bolnika IV-V po NN se lahko študija opravi le v primeru nujnega kirurškega posega; v nasprotnih primerih je priporočljivo, da ga odložite, dokler bolnikovo stanje ne izboljša.

Metode angiografije so različne, vendar jih je mogoče razdeliti v dve skupini: prebadanje in kateterizacija. Tehnologije preboja se izvajajo v skladu s Seldingerom in se razlikujejo le, v katerih od arterij se prebija, da vanj vnese kontrastno sredstvo. Najpogosteje se izvaja karotidna angiografija (uvedba kontrasta v skupno karotidno arterijo) in aksilarna angiografija (uvajanje kontrasta v aksilarno arterijo). Slednje omogočajo kontrastne vretenčne arterije in, če se naredi na desni strani, se kontrastirajo deski prave vretenčne in desne karotidne arterije.

Metoda punčenja omogoča dober kontrast arterij, bolnika je lažje prenašati in daje manj zapletov, ker zahteva uvedbo manjše količine kontrastnega sredstva. Njena pomanjkljivost je nezmožnost ene študije, da pridobi informacije o vseh arterijskih bazenih možganov. Zato pri diagnostiki anevrizmov pogosto uporabljamo kateterizacijo ali selektivno angiografijo. Običajno se kateter vstavi skozi femoralno arterijo v lok aorte, od tam pa se dosledno prenaša na vse arterije, ki prenašajo kri v možgane. Tako lahko za eno študijo dobite informacije o vseh arterijskih bazenih možganov. To je še posebej pomembno, če klinika in podatki dodatnih raziskovalnih metod ne vzpostavijo lokalizacije anevrizme. Poleg tega so potrebni podatki o vseh bazenih, ker, kot že rečeno, ima 10-15% več anevrizmov različnih arterij. Pomanjkljivost metode je njena napornost. Trajanje študije in potrebo po uporabi velike količine kontrastnega sredstva, ki v številnih primerih lahko povzroči zaplete v obliki poglabljanja angiospazma in rasti možganske ishemije. Ti pojavi so praviloma reverzibilni in uspešno odstranjeni med seboj.

[1], [2], [3]