Hipogalakcija

Homo sapiens spada v razred sesalcev in ko se otrok rodi, preide iz intrauterine hematotrofije v laktotrofijo - hranjenje z materinim mlekom (iz latinskega lactis - mleko). Hipogalaktija je preprosto pomanjkanje mleka (iz grškega gala - mleko) pri doječi materi, tj. zmanjšanje laktacije ali izločanje materinega mleka v dnevnih količinah, ki ne zadovoljujejo v celoti prehranskih potreb njenega otroka.

Ta izraz, kot tudi izraz »oligogalaktija« (iz grščine oligos - malo in gala - mleko), se uporablja šele po tem, ko materino mleko »pride«, kar se običajno zgodi približno 30–40 ur po rojstvu donošenega otroka. Mleko se lahko začne proizvajati pozneje kot običajno (v prvih 72 urah po porodu), nato pa se proizvaja v zadostnih količinah in v takih primerih je opredeljena zapoznela laktogeneza (opažena pri tretjini doječih mater). [ 1 ]

Epidemiologija

Po nekaterih poročilih se primarna laktacijska insuficienca pojavi pri skoraj 5 % žensk kljub zadostnemu številu podojev in pravilni tehniki hranjenja.

In pomanjkanje mleka 2-3 tedne po rojstvu otroka se pritožuje pri vsaj 15% zdravih mater, ki so rodile svojega prvorojenca, v 80-85% primerov pa je hipogalaktija sekundarna.

Vzroki hipogalakcija

Strokovnjaki so opredelili ključne vzroke hipolaktije kot:

• Zapleteno poporodno obdobje;
• Hipoplazija mlečnih žlez (pomanjkanje žleznega tkiva, ki proizvaja mleko, čeprav je velikost prsi lahko pomembna);
• Difuzne spremembe dojk in druge oblike mastitisa;
• Zadrževanje fragmentov posteljice v maternici po porodu;
• Prirojena ali z zdravili povzročena hipoprolaktinemija - pomanjkanje hormona prolaktina, ki zagotavlja proizvodnjo mleka;
• Porod, zapleten zaradi obsežne krvavitve z razvojem Sheehanovega sindroma - poporodna insuficienca hipofize in zmanjšana proizvodnja prolaktina;
• Nezadostna raven ključnega hormona pri dojenju - oksitocina;
• Zatiranje refleksa izmetavanja mleka - refleksa izmetavanja mleka - z negativnimi čustvi, bolečino, stresom.

Hipogalaktija je lahko povezana tudi s težavami lakto- ali galaktopoeze - avtokrinega vzdrževanja že vzpostavljene laktacije. In tukaj najpomembnejšo vlogo igra izločanje mleka iz dojk (stopnja njenega praznjenja), torej sesanje s strani dojenčka. Zmanjšanje količine mleka v tej fazi je lahko posledica:

• Nezadostno pogosto hranjenje otroka (ne na zahtevo, ampak "po urniku") ali napačna tehnika hranjenja;
• Nezmožnost učinkovitega sesanja dojenčka, zlasti če je dojenček nedonošenček ali ima nizko porodno težo;
• Če zanemarite odcejanje preostalega mleka, za več informacij glejte Odcejanje materinega mleka: zakaj in kako se to naredi?
• Zastoji v dojkah - laktostaza, ki vodijo do laktacijskega mastitisa.

Dejavniki tveganja

Dejavniki tveganja za nezadostno izločanje materinega mleka vključujejo:

• Starost doječe matere je 36-40 let ali več;
• Benigni tumorji maternice in jajčnikov;
• Gestoza (pozna toksikoza) med nosečnostjo;
• Carski rez;
• Nezadostna in/ali nepravilna prehrana doječe matere;
• Obstrukcija kanalov mlečnih žlez;
• Uvlečene bradavice otežujejo dober prijem dojk pri novorojenčku;
• Stres, depresija po porodu (ki jo prizadene skoraj 20 % porodnic), nevrotične motnje;
• Operacija ali poškodba dojke (z možno motnjo mlečnih kanalov);
• Dolgotrajna uporaba kortikosteroidov, diuretikov, adrenomimetikov, hormonskih kontraceptivov, hormonskega nadomestnega zdravljenja z gestageni;
• Sladkorna bolezen;
• Debelost;
• Psihosocialni dejavniki;
• Slabe navade.

Tveganje za pomanjkanje prolaktina se poveča pri: disfunkciji jajčnikov, hipotiroidizmu, težavah z nadledvičnimi žlezami in hipotalamo-hipofiznim sistemom ter nekaterih avtoimunskih boleznih.

Patogeneza

Tako biokemijsko kot fiziološko je ustrezno dojenje odvisno od laktacije, kompleksnega procesa proizvodnje materinega mleka.

V nekaterih primerih je patogeneza njegove nezadostne proizvodnje posledica zmanjšanega izločanja ustreznih hormonov hipotalamično-hipofiznega sistema: prolaktina in oksitocina. Biosinteza prolaktina poteka v specializiranih laktotrofnih celicah sprednjega režnja hipofize pod vplivom visokih ravni estrogena, med nosečnostjo pa se število teh celic in same hipofize poveča.

Poleg tega med nosečnostjo prolaktin sintetizirajo celice decidualne plasti posteljice zaradi placentnega laktogena, hormona, ki se izloča od drugega meseca nosečnosti, in prolaktin sodeluje pri zorenju mlečnih žlez do poroda. Po porodu ostanejo ravni prolaktina visoke le, dokler se doji. Sesanje sproži mehanizem, ki omogoča izločanje prolaktina in s tem nastajanje mleka. Če je dojenje občasno, se prolaktin v dveh tednih zniža na izhodiščno raven.

Oksitocin proizvajajo velike nevroendokrine celice v hipotalamičnih jedrih in se prenaša v zadnji reženj hipofize, kjer se kopiči in nato izloča v kri. Med dojenjem ima oksitocin, ki vstopa v krvni obtok, pomembno vlogo: povzroča krčenje mioepitelnih celic, ki obdajajo alveole mlečne žleze, kar vodi do sproščanja mleka iz dojke. Stres (povišane ravni kortizola v krvi) in medicinski posegi med porodom lahko zmanjšajo sproščanje oksitocina, kar negativno vpliva na začetek dojenja.

Glavni mehanizem zmanjšane laktacije pri premalo pogostem hranjenju otroka je pomanjkanje potrebne ravni stimulacije bradavic za manifestacijo tako imenovanega refleksa izmetavanja mleka. Njegovo bistvo je, da sesanje aktivira senzorične živčne končiče v bradavici in njenem areolu, nastali aferentni signali pa se prenašajo v hipotalamus, kar vodi do sproščanja oksitocina v kri. In ta hormon, kot je navedeno zgoraj, "prisili" mišične celice mlečne žleze, da se skrčijo in "potisnejo" mleko iz alveolarnega lumna v kanale.

Če se del posteljice zadrži, se poveča raven progesterona, hormona, ki zavira laktacijo.

Nezmožnost učinkovitega sesanja dojenčka zaradi nedonošenosti je povezana z nepopolnim funkcionalnim dozorevanjem in praktično odsotnostjo sesalnega refleksa; pri dojenčku, rojenem ob roku, so lahko težave s hranjenjem posledica prirojenih maksilofacialnih napak (razcep neba) ali ankiloglosije - kratkega frenuluma.

Simptomi hipogalakcija

Pediatri priznavajo kot zanesljive znake hipogalaktije:

• Izguba teže novorojenčka za približno 7–10 % začetne porodne teže (z ustreznim hranjenjem bi morali novorojenčki v dveh tednih ponovno doseči svojo porodno težo);
• Nezadostno in neenakomerno pridobivanje teže otroka - manj kot 500 g na mesec ali do 125 g na teden (medtem ko je pridobivanje teže donošenega dojenčka v prvem mesecu 600 g, v vsakem mesecu prvih šestih mesecev življenja pa do 800 g);
• Zmanjšanje števila uriniranj in odvajanj blata (pri 3-5 dneh starosti lahko otrok urinira do 5-krat in odvaja blato do 4-krat na dan, do enega tedna starosti pa naj bi imel 4-6 uriniranj in 3-6 odvajanj blata na dan);
• Neznatna količina urina, pri čemer je urin intenzivno rumene barve, z ostrim vonjem;
• Pri redkem odvajanju blata je konsistenca gosta.

Poleg premajhne teže, letargije in pogostega joka so znaki stradanja otroka s hipogalaktijo pri materi bleda koža in izguba turgorja tkiva, neznatna količina podkožnega tkiva na trupu in trebuhu (z zmanjšanjem kožnih gub na ravni popka), zmanjšanje razmerja med težo in rastjo (razmerje med telesno težo v gramih in dolžino telesa v cm) ter indeks debelosti (razmerje med obsegom rame, stegna in golenice).

Pri doječi materi so simptomi zmanjšanega izločanja mleka nezadostno otekanje mlečnih žlez (kar kaže na "prihajajoče mleko") in odsotnost mleka v dojkah po odcejanju po hranjenju.

Faze

Stopnje hipogalaktije se določijo kot odstotek otrokove dnevne potrebe: s pomanjkanjem mleka manj kot 25 % potrebe - I stopnja (blaga); od 25 do 50 % - II stopnja (zmerna); od 50 do 75 % - III stopnja (srednja); nad 75 % - IV stopnja (huda).

Obrazci

Razlikujemo med vrstami hipogalaktije, kot so:

• Zgodnja hipogalaktija, ko se od rojstva v prvem desetletju opazi nezadostna proizvodnja materinega mleka;
• Pozna hipogalaktija (razvije se pozneje v življenju);
• Primarna hipogalaktija, opažena pri ženskah z določenimi boleznimi, nevroendokrinimi patologijami ali anatomskimi težavami (nezadostna količina žleznega tkiva v mlečnih žlezah); po predhodnih operacijah dojk; pri zamiku fragmenta posteljice ali po hudem porodu z obilno krvavitvijo;
• Sekundarna hipogalaktija, katere vzročni dejavniki vključujejo zapoznelo dojenje dojenčka po porodu, nepravilen režim hranjenja, nepopolno praznjenje mlečnih žlez z ostanki mleka, neupravičeno hranjenje dojenčkove formule po steklenički itd.;
• Prehodna ali prehodna hipogalaktija z zapoznelim začetkom laktogeneze je lahko posledica vročega vremena, prehladov in drugih tegob doječe ženske (z vročino), sprememb v njenem psihočustvenem stanju, utrujenosti, pogostega pomanjkanja spanca. Značilna je za doječe ženske z debelostjo, od insulina odvisno sladkorno boleznijo in dolgotrajnim zdravljenjem s kortikosteroidi.

Dojenje se lahko z rastjo otroka zmanjša, vzdrževanje potrebne količine mleka pa je lahko problematično. Dojenček običajno potrebuje približno 150 ml/kg na dan, medtem ko dojenček, ki tehta 3,5 kg, potrebuje 525 ml mleka na dan, dojenček, ki tehta 6–8 kg, potrebuje 900–1200 ml.

Upoštevati je treba, da se pri 3, 7 in 12 mesecih dojenja pojavijo tako imenovane krize lakote: dojenček potrebuje več mleka zaradi svoje naraščajoče gibljivosti in povečanih prehranskih potreb v obdobjih najintenzivnejše rasti.

Zapleti in posledice

Materina hipogalaktija pri otrocih vodi v dehidracijo in pomanjkanje beljakovin in energije – hipotrofijo novorojenčka – z možno moteno rastjo in razvojem.

Prav tako se lahko zapleti in posledice nezadostnega uživanja materinega mleka kažejo v zmanjšanju kompleksne imunske obrambe in povečani dovzetnosti za nalezljive bolezni, predvsem virusne bolezni dihal.

Pri materah z oligogalaktijo dojenček med dojenjem poskuša močneje sesati, kar v kombinaciji s podaljšanim časom hranjenja vodi do draženja kože bradavic – z maceracijo, razpokami in vnetjem.

Diagnostika hipogalakcija

Kot ugotavljajo strokovnjaki, ni neobičajno, da so ženske zaradi nemirnega vedenja in pogostega joka dojenčka prepričane, da nimajo dovolj mleka. Za ugotavljanje hipogalaktije se izvede diagnoza, ki se začne z zbiranjem anamneze.

Pediater pregleda otroka, preveri kazalnike njegove telesne teže, z besedami matere zabeleži intenzivnost in naravo uriniranja in defekacije.

Za preverjanje nezadostne laktacije se izvajajo kontrolna hranjenja: tehtanje otroka pred in po njem, preverjanje pravilnosti pristavljanja na dojko, otrokovega oprijema bradavice, intenzivnosti sesanja in njegovega trajanja.

Z materjo se pogovorijo o vseh spremembah v dojkah med nosečnostjo in po porodu. Opravijo se ji tudi krvne preiskave za raven prolaktina, estradiola in progesterona.

Instrumentalna diagnoza je omejena na ultrazvok mlečnih žlez. Če obstaja sum na lezijo hipofize, se lahko opravita CT in MRI možganov. Vendar pa v večini primerov za potrditev diagnoze zadostuje skrbno odvzemanje anamneze in kontrolne meritve.

Diferencialna diagnoza

Diferencialna diagnoza stanj, kot so laktostaza, popolna odsotnost izločanja materinega mleka pri materi - agalakcija in hipogalaktija, zapozneli začetek laktacije, pa tudi hipogalaktija in laktacijska kriza, torej začasno zmanjšanje proizvodnje materinega mleka zaradi poporodnih hormonskih sprememb v materinem telesu.

Morda bo potrebno posvetovanje z drugimi specialisti (mamologom, ginekologom, endokrinologom).

Zdravljenje hipogalakcija

Da bi odpravili stanje z zmanjšanim izločanjem materinega mleka, se je najprej treba držati načel uspešnega dojenja in prilagoditi njegovo tehniko.

Na primer, optimalna metoda je, da dojenčka položite na obe dojki, ko sta popolnoma izpraznjeni, da spodbudite dojenje in preprečite razpokane bradavice. Hranjenje z eno dojko ne sme trajati dlje kot 15 minut, dokler ni popolnoma prazna, nato pa – če dojenček potrebuje več mleka – nadaljujte s hranjenjem z drugo dojko. Naslednje hranjenje je treba začeti s te dojke.

Podrobna pripoved v gradivu:

• Dojenje
• Nezadostno izločanje mleka: kako povečati laktacijo?

Glavne metode zdravljenja hipogalaktije:

• Dekantiranje materinega mleka
• Masaža prsi za dojenje
• Masaža prsi

Najpogosteje uporabljena zdravila so navedena v publikaciji - zdravila za spodbujanje dojenja

Naloga materinega telesa je podpirati proizvodnjo mleka s potrebno kakovostno sestavo za otroka, rešuje pa se s povečanjem vnosa energije in hranil iz hrane. Zato je treba posebno pozornost nameniti prehrani in dieti pri hipogalaktiji, preberite več:

• Laktacijska dieta
• Kaj lahko doječa mama je?

Povprečna doječa mati proizvede 850 ml materinega mleka na dan in mora zaužiti dovolj hrane, da pokrije vse sestavine, ki se izločijo z mlekom. Med dojenjem naj bi dnevni vnos kalorij znašal vsaj 2200–2500 kcal. Strokovnjaki SZO priporočajo dnevne norme vitaminov: vitamin A – 1,2 mg; vitamin C – 100 mg; vitamin D – 12,5 mcg; vitamin E – 11 mcg; riboflavin (vitamin B2) – 1,8 mg; piridoksin (vitamin B6) – 2,5 mg; folna kislina (vitamin B9) – 0,5 mg; nikotinska kislina pri hipogalaktiji (niacin, nikotinamid, vitamin B3 ali PP) – 18–20 mg. Niacin je bistvenega pomena za koencimske sisteme, ki sodelujejo pri sintezi maščobnih kislin in steroidov (vključno s holesterolom). Pomanjkanje niacina je redko, saj lahko dnevne potrebe običajno zadostimo z uživanjem mesa, žit in mlečnih izdelkov. Če prehrana doječe ženske zagotavlja zadostne količine tega vitamina, dodajanje niacina ni potrebno.

Za povečanje količine materinega mleka se uporabljajo zelišča z "mlečnim" učinkom (v obliki decokcij), med drugim: grško seno, komarček, janež, lucerna, kozja trava (galega), verbena, pegasti badelj, koprive, oves (zrna), listi rdeče maline, vodna kreša. Vendar je treba upoštevati stranske učinke številnih zeliščnih zdravil. Na primer, seme grškega sena lahko povzroči hipoglikemijo, zvišan krvni tlak in drisko; galega - znižan krvni tlak in raven sladkorja v krvi; pegasti badelj - alergijske reakcije in črevesne motnje.

Po mnenju strokovnjakov je treba dopolnilno adaptirano mleko ali donorsko mleko dajati le, kadar je to medicinsko potrebno (ko so vsi poskusi povečanja izločanja materinega mleka propadli) in so indikacije za dopolnjevanje zgoraj navedeni znaki stradanja pri dojenčku, pa tudi kadar je nizka laktacija posledica dejavnikov, kot je nezadostno žlezno tkivo v mlečnih žlezah itd.

Več si preberite v publikacijah:

• Mlečna formula za novorojenčke
• Začetna formula za dojenčke

Preprečevanje

V skladu s priporočili SZO preprečevanje motenj dojenja vključuje opazovanje nosečnice s strani porodničarja-ginekologa za preprečevanje zapletov nosečnosti in poroda ter pravočasno zdravljenje s tem povezanih bolezni.

Med nošenjem otroka bi morale nosečnice (še posebej, če se v družini pričakuje prvorojenec) opraviti predporodno izobraževanje o dojenju, vključno z usposabljanjem staršev o metodah preprečevanja hipogalaktije, med katerimi je tudi prost urnik hranjenja: čas hranjenja dojenčka mora biti odvisen od njegovih prehranskih potreb, tudi ponoči.

Napoved

Zgodnje dojenje otroka, zagotavljanje 24-urnega sobivanja matere in otroka, vzpostavitev režima hranjenja na zahtevo ter ustrezna zdravstvena oskrba v primeru zmanjšanega izločanja materinega mleka zagotavljajo ugodno prognozo za večino oblik sekundarne hipogalaktije.