Akutna perforacija

Akutna perforacija se lahko pojavi v katerem koli delu prebavil zaradi različnih vzrokov z vstopom želodčne ali črevesne vsebine v trebušno votlino. Simptomi akutne perforacije se razvijejo nenadoma, s hudo bolečino, ki jo spremljajo hitro razvijajoči se znaki šoka. Diagnoza se običajno postavi z instrumentalnim pregledom na podlagi prisotnosti prostega zraka v trebušni votlini. Zdravljenje akutne perforacije vključuje intenzivno infuzijsko terapijo, antibiotike in kirurško zdravljenje. Smrtnost je visoka, odvisno od vzroka perforacije in splošnega stanja bolnika.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Kaj povzroča akutno perforacijo?

Perforacija katerega koli dela prebavil je lahko posledica zaprte in penetrirajoče travme. Zaužiti tujki, tudi ostri, redko povzročijo perforacijo, razen če povzročijo lokalni pritisk na steno, kar vodi v ishemijo in nekrozo.

Perforacija požiralnika se običajno pojavi nad diafragmo (Boerhaavejev sindrom), lahko pa se pojavi tudi v intraabdominalnem delu požiralnika zaradi hudega bruhanja ali jatrogene poškodbe (npr. perforacija z ezofagoskopom, balonsko dilatacijo ali bugienažo). Zaužitje velike količine jedke snovi lahko povzroči perforacijo požiralnika ali želodca.

Perforacija želodca ali dvanajstnika je običajno posledica peptične razjede, vendar približno tretjina bolnikov nima v anamnezi simptomov razjede.

Perforacija črevesja je lahko posledica strangulacijske obstrukcije. Perforacija lahko zaplete tudi akutni apendicitis in Mecklov divertikulitis.

Perforacijo debelega črevesa običajno povzročijo obstrukcija, divertikulitis, ulcerozni kolitis, Crohnova bolezen in toksični megakolon. Občasno se perforacija pojavi spontano. V prisotnosti obstrukcije debelega črevesa se perforacija običajno pojavi v cekumu; ta katastrofa je neizogibna, če je premer cekuma > 13 cm. Bolniki, ki prejemajo prednizon ali druge imunosupresive, so nagnjeni k perforaciji, perforacija pa se pojavi brez očitnih simptomov.

Perforacija žolčnika, povezana z akutnim holecistitisom, je redka. Perforacija žolčnega drevesa se lahko pojavi med holecistektomijo zaradi jatrogene poškodbe. Perforacija žolčnika običajno povzroči lokaliziran absces, omejen z omentumom, in redko povzroči generaliziran peritonitis.

Simptomi akutne perforacije

Perforacija požiralnika, želodca in dvanajstnika se običajno pojavi nenadoma in katastrofalno, z nenadnim nastopom akutnega trebuha, hudo generalizirano bolečino v trebuhu, občutljivostjo in trebušnimi simptomi. Bolečina lahko seva v ramo.

Perforacija drugih delov prebavil se pogosto pojavi na ozadju drugih vnetnih procesov, ki jih spremlja bolečinski sindrom. Ker so perforacije sprva pogosto majhne in omejene predvsem z omentumom, se bolečina pogosto razvija postopoma ali pa je lahko lokalizirana. Bolečina je tudi bolj lokalizirana.

Slabost, bruhanje in anoreksija so pogosti pri vseh vrstah perforacije. Črevesni zvoki so oslabljeni ali odsotni.

Diagnoza akutne perforacije

Diagnozo je mogoče postaviti z rentgenskim slikanjem trebuha in prsnega koša (leže na hrbtu in pokonci) pri 50–75 % bolnikov, če se pod diafragmo vidi prosti zrak. Ta simptom sčasoma postane bolj očiten. Lateralna rentgenska slika prsnega koša je pri odkrivanju prostega zraka uporabnejša kot anteroposteriorna radiografija. Če ta preiskava ne omogoča diagnoze, se lahko uporabi CT z oralnim ali intravenskim kontrastom.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Zdravljenje akutne perforacije

Če se perforacija potrdi, je indiciran kirurški poseg, saj se umrljivost zaradi peritonitisa hitro poveča, če se zdravljenje odloži. Če se je oblikoval absces ali vnetni infiltrat, je lahko operacija omejena na drenažo abscesa.

Pred operacijo se izvede nazogastrična drenaža. Bolniki z znaki dehidracije potrebujejo spremljanje diureze s kateterizacijo mehurja. Ravnovesje vode in elektrolitov se uravnava z ustrezno intravensko infuzijo tekočin in elektrolitov. Intravenski antibiotiki (npr. cefotetan 1-2 g 2-krat na dan ali amikacin 5 mg/kg 3-krat na dan plus klindamicin 600-900 mg 4-krat na dan) so učinkoviti proti črevesni flori.