Akutni perikarditis

Akutni perikarditis je akutno vnetje visceralnih in parietalnih perikardialnih listov (z ali brez perikardialnega izliva) različnih etiologij. Akutni perikarditis je lahko neodvisna bolezen ali manifestacija sistemske bolezni.

Koda ICD-10

• 130. Akutni perikarditis.

Vključen je akutni perikardni izliv.

• 130.0. Akutni nespecifični idiopatski perikarditis.
• 130.1. Infekciozni perikarditis.
• 130.8. Druge oblike akutnega perikarditisa.
• 130.9. Akutni perikarditis, nespecificiran.

Epidemiologija akutnega perikarditisa

Incidenco akutnega perikarditisa je težko oceniti, saj v mnogih primerih bolezen ni diagnosticirana. Incidenca akutnega perikarditisa med hospitaliziranimi bolniki je približno 0,1%. Bolezen se lahko pojavi v kateri koli starosti.

[1], [2], [3], [4], [5]

Vzroki akutnega perikarditisa

Približno 90% primerov izoliranega akutnega perikarditisa ima virusno ali neznano etiologijo. Idiopatski akutni perikarditis se diagnosticira, če specifična etiologija ni vzpostavljena s popolnoma dokončanim standardnim pregledom. Med idiopatskimi primeri in virusnim perikarditisom ni kliničnih razlik (verjetno je večina idiopatskih primerov diagnosticiranih virusnih okužb).

Tipični v preteklosti so vzroki akutnega perikarditisa (tuberkuloze ali bakterijske okužbe) postali redki. Bakterijske infekcije z akutno gnojni perikarditis okužbo predkrmiljenje pljuč povzroča pri prodoru poškodbe prsnega koša, subdiaphragmatic absces ali hematogenim okužbo s abscesi infarkt ali infektivnega endokarditisa. V primerih akutnega perikarditisa brez hitrega pretoka je treba razmisliti o tuberkulozi, zlasti pri skupinah bolnikov z velikim tveganjem za tuberkulozo.

Pri bolnikih z miokardnim infarktom se lahko pojavi akutni perikarditis; najpogosteje se pojavi 1-3 dni po transmuralnem infarktu (verjetno zaradi učinka nekrotičnega miokardija na sosednji perikardij); druga oblika akutnega perikarditisa, povezanega z miokardnim infarktom - oblečen sindrom - običajno se pojavi v tednih ali mesecih po miokardnem infarktu. Akutni perikarditis se lahko razvije po travmatični poškodbi srca, operaciji perikardija ali po srčnem napadu. Cardiotomy sindrom, kot Dressler sindrom, verjetno je avtoimunska narave in se pojavi z znaki sistemskega vnetja, vključno s povišano telesno temperaturo in poliserozitisa. Incidenca perikarditisa pri miokardnem infarktu se zmanjša po reperfuzijskem zdravljenju.

Akutni perikarditis opazimo tudi pri bolnikih z uremijo, ki potrebujejo hemodializo, z revmatsko zvišano telesno temperaturo, SLE, revmatoidnim artritisom in drugimi revmatskimi boleznimi. Med obsevanjem prsnega koša in mediastinuma so opazili visoko incidenco akutnega perikarditisa.

[6]

Patogeneza akutnega perikarditisa

Vsi simptomi nezapletenega akutnega perikarditisa so posledica vnetja perikardija. Povečana vaskularno permeabilnost pri vnetju vodi do izločanja perikardialne tekočine krvne frakcije, fibrinogena, ki je deponiran v obliki fibrina in tvori kataralni, fibrinous in nato (suho) perikarditis. V širokem vključevanju v vnetje osrčnika eksudat tekočih krvnih frakcij presega reabsorpcijo, kar ima za posledico tvorbo peri srčnega izliva (perikardialne izliv). Glede na etiologiji akutni perikarditis, lahko izliv je serozni, serozni-fibrinous, hemoragična, supuratvni, Trud. Premestitvene velike perikardialni izlivi lahko doseže litrov ali več (običajno v perikardialne votline vsebuje 15-35 ml serozne tekočine). Hitro kopičenje celo majhne količine lahko povzroči zvišanje tlaka v perikardialni votlini. Nastala kršitev polnjenja pravih votlin srca povzroči kompenzacijsko povečanje sistemskega venske tlaka. Če je tlak v perikardialne votline postane enaka ali višja od tlaka na desni srca polnjenje votline razvoju tamponada srca z zlomom desni atrij in prekata na diastolični in padec minutnega volumna in sistemski krvni tlak, približno 15% bolnikov z akutno perikarditisa, miokarditisa kombinirano.

Simptomi akutnega perikarditisa

Diagnozo "akutnega perikarditisa" navadno dajejo bolnikom z značilno triado:

• auskultacija perikardnega trenja hrupa;
• bolečine v prsih;
• tipične zaporedne spremembe v EKG.

Nadaljnji pregled je namenjen ocenjevanju prisotnosti perikardialnega izliva in hemodinamskih motenj ter ugotavljanju vzroka bolezni.

Anamneza in pritožbe bolnikov

Večina bolnikov z akutnim perikarditisom (90%) doživi bolečine v prsih:

• bolečina je lokalizirana za prsnico s širjenjem na vrat, levo ramo, roke, trapezijske mišice; otroci doživljajo epigastrične bolečine;
• nastop bolečine je lahko nenaden, potem bolečina postane trajna (traja več ur in dni), pogosto monotona, lahko ostra, tlaka, s pekočo ali tlakom;
• Intenzivnost bolečine se lahko giblje od blagih do hudih;
• bolečina običajno narašča z navdihom, leži na hrbtu, med požiranjem ali ko se telo premika, zmanjša v sedečem položaju neposredno ali s nagnjenjem naprej;
• v nekaterih primerih je lahko bolečina v srcu odsotna, na primer je pogosto opažena pri perikarditisu pri bolnikih z revmatoidnim artritisom.

Pri preučevanju anamneze bolezni pri bolnikih se lahko pojavi povezava med pojavom bolečine v srcu in okužbo; v prodromalnem obdobju je mogoče opaziti zvišano telesno temperaturo, šibkost, mialgijo. Informacije o tuberkulozi, avtoimunskih ali tumorskih boleznih v preteklosti lahko pomagajo pri diagnosticiranju specifičnih vzrokov akutnega perikarditisa.

[7], [8], [9], [10], [11]

Klinični simptomi, ki omogočajo domnevno perikardno izliv

Pritožbe pacienta.

• Občutek kompresije, neugodje v prsih.
• Palpitation.
• Vztrajen suh "lajanje" kašelj, težko dihanje, hripavost glasu.
• Ichota, disfagija.

Fizični pregled.

• Kardiovaskularni sistem
  • Razširitev srčne Otupjelost v vseh smereh, spreminjanje meje srca pri menjavi pozicije (stojno površino Otupjelost v drugem in tretjem medrebrni prostor reduciramo in spodnji razširjeni), nenavadno intenzivnost Otupjelost srca je sovpadanje območja absolutnega neumnosti srca z relativno Otupjelost prostora v spodnjih oddelkov .
  • Premikanje apikalnega impulza navzgor in navzdol od spodnje meje neumnosti srca (znak Jardina), apikalni impulz je oslabljen.
  • Oteklost cervikalnih ven, povečanje centralnega venskega pritiska.
  • Srčni zvoki so ostro oslabljeni v spodnjih levih delih utopenosti srca, vendar jih je mogoče dobro slišati iz apikalnega impulza.
  • Če je perikardialne trenja, je bolje slišal v ležečem položaju, na koncu navdiha (Potena simptomov) ali z nagibanjem glave nazaj (GERK-ov simptom), s povečanjem hrupa izlivom lahko izgine.
  • Tahikardija (morda je odsoten pri hipotiroidizmu ali uremiji).
  • Akrotsianoz. 
• Dihalni sistem
  • Znak Edvarda - tupi tolkalni zvok pod kotom leve lopatice zaradi stiskanja levega pljuča s perikardialnim izlivom, na tem mestu se glasno tremor pomnoži, dihanje oslabi. Ko se nagne naprej, izgine tupost pod scapulo, a se pojavijo majhne kroglice (znak Pen).
• Sistem prebavnega sistema
  • Stegen pri delu z dihanjem (zimski znak) ne sodeluje zaradi omejevanja gibljivosti diafragme.
  • Mala ali počasi akumulirana perikardna izliva je lahko asimptomatična. Velike izlive opazimo pri največ 5% primerov akutnega perikarditisa. Neprepoznani perikardni izliv lahko povzroči hitro, nepričakovano poslabšanje stanja in smrti pacienta iz srčne tamponade.

[12], [13], [14]

Zapleti akutnega perikarditisa

• srčna tamponada;
• recidivi akutnega perikarditisa se pojavijo pri 15-32% bolnikov; pogosteje pri avtoimunskem perikarditisu, so lahko nekateri primeri relapsa povezani z reaktivacijo virusnega perikarditisa ali neustreznim zdravljenjem v prvi epizodi akutnega perikarditisa. Relaps se pojavlja pogosteje po zdravljenju z glukokortikoidi, perikardiotomijo ali ustvarjanjem perikardialnega oken, manj pogosto po zdravljenju s kolhicinom; recidiva se lahko ponavlja več let spontano ali ob prenehanju uporabe protivnetnih zdravil;
• kronični konstruktivni perikarditis v izidu (manj kot 10%).

Idiopatski ali virusni akutni perikarditis redko zaplete s srčno tamponado. Situacije z nevarnostjo srčnega tamponada vključujejo zmerno ali veliko sveže ali naraščanje izliv, izloča gnojen izcedek akutni perikarditis, tuberkulozne akutni perikarditis, perikardialni krvavitve. Največje tveganje za napredovanje na perikardnega izliva pri bolnikih z tamponada so se pred kratkim pojavile z velikim perikardnega izliva z znaki diastolični zlomu desnega srca. Čeprav majhni (po transtorakalni ehokardiografski) izliv verjetnost tamponada nizka, lahko nenadoma pojavijo v primeru hitrega kopičenja tekočine, kot hemopericardium, ali dejansko obstaja velik vendar nenavadno sta nameščena na izliv, neznane s transtorakalno ehokardiografijo, kot tudi nekatere primeri kombinacije velikega plevralnega in majhnega perikardnega izliva. Zato je potrebno, da se sum tamponada za kršitve hemodinamskih pri bolnikih, ne glede na količino perikardialne tekočine. Srčne tamponade se lahko pojavijo močno nenadno ali opazujemo že dolgo časa. Klinični simptomi tamponada srca je odvisna od stopnje povečanja perikardialne tlaka: rahel porast tlaka pride (<10 mm Hg) tamponada pogosto asimptomatski, zlasti ob zmerni in po povečanju ostrim tlaka (> 15 in do 20 mm Hg) občutek nelagodja v srcu in je dihanje. V nadaljevanju so predstavljene klinične in instrumentalne diagnostike tamponad. Če obstaja sum tamponada srca, ki prikazuje nujno ehokardiografijo.

[15]

Klinični simptomi, ki kažejo na srčno tamponado ali njeno grožnjo pri akutnem perikarditisu

Pritožbe pacienta:

• pojav agoniziranih napadov hude šibkosti s šibkim pogostim impulzom;
• pojav omedlevice, omotičnost, strah pred smrtjo;
• povečana dispneja (zaradi hipovolemije majhnega kroga krvnega obtoka).

Podatki o inšpekcijskih pregledih in fizičnih raziskovalnih metod:

Kardiovaskularni sistem:

• otekanje cervikalnih ven (manj opazno pri bolnikih s hipovolemijo); visoki indeksi centralnega venskega tlaka (200-300 mmW), z izjemo primerov tamponade pri nizkem tlaku pri bolnikih s hipovolemijo; zmanjšuje venski pritisk na navdih;
• arterijska hipotenzija (lahko je odsotna, zlasti pri bolnikih s predhodno opaženo arterijsko hipertenzijo);
• Bekova triada s perikardialno tamponado: arterijska hipotenzija, oslabitev srcnih tonov, širjenje jugularnih ven;
• paradoksni pulz: zmanjšanje sistoličnega krvnega tlaka za več kot 10 mm Hg. Pri vdihavanju;
• povečana tahikardija;
• šibki periferni impulz, oslabljen z navdihom;
• izrazita akrocyanosis. 

Dihalni sistem: 

• kratka sapa ali hitro dihanje v odsotnosti sesanja v pljučih.

Sistem prebavnega sistema:

• povečanje in oslabelost jeter;
• videz ascitesa.

Splošni pregled:

• bolnikov položaj, ki sedi z nagibom naprej in čelo počiva na vzglavniku (Breitmanova poza), držo globokega loka;
• bledica kože, siva cianoza, hladne okončine;
• lahko pride do otekanja obraza, otekanja ramena in roke, večja leva (stiskanje neimenovane žile);
• rast perifernih edemov.

V najhujših primerih lahko bolniki izgubijo zavest in, z izjemo povečanja venske tlaka, klinična slika spominja na hipovolemični šok. Nezaznavno razvita srčna tamponada lahko preneha s simptomi zapletov, povezanih z okvarjenim krvnim obtokom v organih - ledvična odpoved, šokirana jetra, mezenterična ishemija. Srčno tamponado pri pacientu z zvišano telesno temperaturo se lahko napačno šteje za septični šok.

[16], [17], [18], [19], [20]

Tehnika določanja paradoksalnega pulza

Manšeta se injicira na tlak, višji od sistoličnega tlaka. S počasnim spuščanjem prekritih tonov Korotkov. Primerjava z bolnikovo set dihanje cikel točke, na kateri je ton slišala na izdihu in izgine pri vdihavanju. Z nadaljnjim zmanjšanjem tlak v manšeti doseže točko, na kateri je tonu celotnem dihalnega cikla. Razlika v sistoličnega tlaka med temi točkami je več kot 10 mm Hg. Je opredeljen kot pozitiven paradoksalni impulz. Za hitro klinični usmerjenosti, lahko to funkcijo je treba preučiti tudi s preprostim palpacijo radialne impulz, kar bistveno zmanjša ali izgine v normalnih plitvih vdihov. Paradoksno pulz ni pathognomonic simptom tamponada srca in jih je mogoče opaziti tudi v pljučno embolijo, subakutne mitralna regurgitacija, desni infarkt prekata, bronhialno astmo. Po drugi strani pa Paradoksalno pulz je težko odkriti pri bolnikih s srčno tamponada v hudega šoka, je lahko tudi odsoten v tamponada srca pri bolnikih s spremljajočimi patološke spremembe srca: aortne insuficience, atrijsko septalno okvari, hipertrofije ali dilatacije levega prekata,

Instrumentalne metode za diagnozo srčnega tamponade (smernice za diagnostiko in zdravljenje perikardialnih bolezni Evropskega društva za kardiologijo, 2004)

Metoda raziskovanja	Rezultati študije s srčno tamponado
EKG	Lahko je normalno ali ima nespecifične spremembe (ST-T); električna sprememba (variabilnost QRS napetosti, manj pogosti T valov, ki jih povzroča prekomerna srčna mobilnost), bradikardija (v pozni fazi); elektromehanska disociacija (v atonalni fazi)
Rentgen rentgen	Povečana senca srca z normalnim pljučnim vzorcem
EkoKG	Več "krožno" perikardialni izliv: pozno diastolični kolaps po desni atrij (najobčutljivejši znaki opazili pri 100% bolnikov s srčno tamponada), zgodnje diastolični propad sprednjega prostega stene desnega prekata; kolaps pravo Dijastola prekata, ki se razteza čez tretjo (najbolj določeno temo); kolaps tekme atrijsko steno na končni diastolični in zgodaj sistoli (opažene pri približno 25% bolnikov z tamponada ima visoko specifičnost); povečana levega prekata debelina stene v Dijastola, psevdogipertrofiya "; dipatatsin slabše vena cava, zmanjšanje kollabirovaniya slabše vena cava vdihavanju (najmanj 50%); "Križanje srca"
DÉMG	Krepitev tricuspidnega toka in znižanja mitralnega pretoka med navdihom (ob preusmeritvi izdiha); sistemske žile so zmanjšale sistolični in diastolični tok pri izdihu in povečali povratni tok s krčenjem atrijev
Barvna Dopplerjeva ehokardiografija	Pomembna nihanja mitralnega in trikuspidnega toka, povezanega z dihanjem
Srčna kateterizacija	Potrditev diagnoze in kvantitativne ocene hemodinamičnih motenj; prav atrijska tlak poveča za 10-30 mbar (sistoličnega shranjenih X-padec in je odsoten ali zmanjša Y-diastolični padec tlaka krivulje na desni atrij in sistemski venski tlak); tlak v perikardialne votline in povečal skoraj enak tlaku v desni atrij (tako pri zmanjšanem tlaku ZDoh) srednediastolicheskoe tlak v desnem prekatu povečal in enak tlaku v desni atrij in tlaka v perikardialne votline (brez "lepljenje diastoličnega in platoji"); diastolični pljučni arterijski tlak je nekoliko dvignjena in so lahko pod tlakom v desnem prekatu - pljučni kapilarni zagozditveni tlak tudi poveča in skoraj enak tlaku v perikardialne votline in desni atrijske tlak: sistolični krvni tlak v levega prekata in aorto lahko normalno ali zmanjšano potrditev, da aspiracijo perikardialnega rezultati izliv v izboljšani hemodinamika sočasno Identifikacijski hemodinamičnih motenj (odpoved levega ventrikla, zožitev, pljučna giperten ziya)
Angiografija desnega in levega prekata	Atrijski kolaps in majhne hiperaktivne votline v komorah
Računalniška tomografija	Sprememba v konfiguraciji ventrikul in atrijev (atrijski in ventrikularni kolaps)

Primer formulacije diagnoze

Akutni idiopatski perikarditis. HK0 (1 FC).

[21], [22], [23], [24],

Diferencialna diagnoza akutnega perikarditisa

Diferencialna diagnoza se izvaja z drugimi boleznimi, za katere je značilna bolečina za prsnim košem. Prvi primer izključuje življenjsko nevarnih vzrokov bolečine in srca, kot so miokardni infarkt, dissekcije, pljučna embolija, angine. Načrt razlika diagnoza vključuje plevritis ali pljučna, spontano pnevmotoraksa, herpes zoster, ezofagitis, požiralnika krči, požiralnika pretrganje, v nekaterih primerih - akutni gastritis in peptični ulkus, travmatično diafragmatične kile, Tietze sindrom in nekatere druge bolezni, pri katerih se je bolečina v prsih . Perikardnem hrup trenja je treba ločiti od hrupa trenja poprsnice, ta izgine, ko dih imajo, ker se vzdržuje perikardialne trenja med zadrževanja zraka.

Spremembe elektrokardiogram v akutni perikarditis podobne spremembe v srčnem infarktu, sindrom zgodnjega repolarizacijski in Brugada sindrom. Če pa ST miokardni infarkt kupolami, z obojestranskimi spremembami v goriščni depresija segmenta ST in ne difundira kot pri akutni perikarditis (na zvišanje infarktu perikarditisa lahko lokalizirano in ST segmenta); označen s tvorbo patološkega Q in zniža napetostno R-val, negativni T pojavi pred normalizacija ST PR atipična depresija. V sindromu zgodnje repolarizacije je opaziti povišanje ST segmenta v manj vodi. Ni depresije segmenta PR in ST-T stopenjskih sprememb. Pri dviganju Brugada sindrom ST spojnice omejena prave precordial vodi (VI-VE) proti spremembam kompleksa QRS. Podobno blokadi desne noge snopa.

Pri perikardialni oteklini se diferencialna diagnoza izvaja z izlivi ne-vnetne narave (s srčnim popuščanjem, nefrotičnim sindromom, hipotiroidizmom).

Klinični znaki tamponada srca razlikovati z drugimi urgentnih stanj, ki povzročajo hipotenzijo, šok in povečuje sistemskega venskega tlaka, vključno kardiogeni šok v miokardnih bolezni, miokardnega infarkta desnega prekata, akutne igralec srčnim popuščanjem z pljučna embolija povzročajo ali iz drugih razlogov. Vrednotenje rezultatov ehokardiografijo pri bolnikih s sumom tamponada srca, je treba opozoriti, da lahko značilnost tamponada srca biti diastolični propad desni atrij posledica in masivna plevralni izliv.

Za diagnozo sočasnega miokarditisa pri bolnikih z akutnim perikarditisom so pomembni naslednji simptomi:

• nepojasnjena šibkost in utrujenost med vadbo, palpitacije,
• aritmije, zlasti ventrikularne aritmije;
• ehokardiografski znaki miokardne disfunkcije;
• Povišanje ST segmenta na začetku bolezni;
• povišano raven troponina I več kot 2 tedna, CK in mioglobin.

[25], [26], [27], [28], [29], [30]

Diagnoza akutnega perikarditisa

Patognomonski znak akutnega perikarditisa je perikardialni trenji hrupa, ki ga določimo pri 85% bolnikov s to boleznijo:

• hrupno praskanje, strganje, kot je drgnjenje kože proti koži;
• Tipični hrup (več kot 50% primerov) ima tri faze:
  • 1. Faza - presistolični šum pred tonom I, ki se pojavi med atrijsko sistolom;
  • 2. Fazno-sistolični murmur med I in II tonom, ki se pojavi v sistolah komore in sovpada z vrha pulza na karotidnih arterijah;
  • Tretja faza - zgodnji diastolični murmur po II tonu (ponavadi najšibkejši), odraža hitro polnjenje prekatov v zgodnji diastoli;
• s tahikardijo, atrijsko fibrilacijo ali na začetku bolezni, je lahko hrup dvofazni sistolično-diastolični ali monofazni sistolični učinek;
• hrup je bolje slišati nad levim spodnjim robom prsnice v mejah absolutne neumnosti srca in se ne izvaja nikjer;
• hrup je časovno spremenljiv, se šibkeje sliši na začetku bolezni. Da se to ne zgreši, je pogosto ponavljajoče se auskultiranje potrebno;
• lahko vztrajajo tudi pri videzu perikardialnega izliva.

Pogosto imajo bolniki subfebrilno temperaturo; vendar je zvišana telesna temperatura nad 38 ° C z mrzlico nenavadna in lahko kaže na verjetnost gnilobnega bakterijskega akutnega perikarditisa. V skladu z etiologijo lahko obstajajo drugi znaki splošne ali sistemske bolezni. Ritem srca z akutnim perikardialom je običajno pravilen, pogosto pa je tahikardija. Dihanje je lahko zaradi bolečine površno; možna je kratka sapa.

Ob prisotnosti perikardnega izliva se simptomi pojavijo zaradi povečanja volumna perikardialne vrečke, krvavitve venske bučke in zmanjšanja srčnega utripa.

[31], [32], [33], [34], [35], [36], [37]

Instrumentalna in laboratorijska diagnostika akutnega perikarditisa

Spremembe EKG - tretji klasični diagnostični znak akutnega perikarditisa (pojavijo se pri 90% bolnikov). Tipične spremembe EKG dosledno potekajo skozi 4 faze.

• V zgodnji fazi akutni perikarditis tipično elevacijo ST s pozitivnimi T valovi vseh kablov, razen vodi AVR in VI, in odmik PR odsekih v smeri, ki je nasprotna zoba R. V nekaterih primerih je depresija PR segmentu opazili v odsotnosti dvigom spojnice ST.
• Nekaj dni kasneje se ST segment, nato pa PR, vrne v konturno linijo
• Zobje T se je v večini povezav postopoma zravnalo in obrnilo.
• EKG se ponavadi vrne v prvotno stanje po dveh tednih.
• Pri bolnikih z uremicnim perikarditisom se lahko pojavijo tipične spremembe EKG. Z perikardialnim izlivom so značilne manjše EKG napetosti in sinusna tahikardija.

Transtoracni ehokardiogram je standard za neinvazivno diagnozo perikardnega izliva. To morajo storiti vsi bolniki z akutnim perikarditisom ali s sumom na bolezen. Ko se ehokardiografija pri bolnikih z akutnim perikarditis mogoče zaznati perikardni izliv, ehosvobodnoe značilnost, ki je prostor med parietalnih in visceralne osrčnika. Majhne izlive so predstavljene z razmikom brez odmeva, manjšim od 5 mm, vidne na zadnji strani srca. Z zmernimi izlivi je debelina prostora brez odmeva 5-10 mm. Veliki izlivi imajo debelino več kot 1 cm in popolnoma obdajajo srce. Prisotnost izliva potrjuje diagnozo akutnega perikarditisa, vendar je pri večini bolnikov s suhim akutnim perikarditisom ehokardiogram normalen. Ehokardiografija omogoča nastavitev hemodinamičnih motenj, ki jih srčno tamponada povzroča, značilne, s tem, da je pomembno izliv, kakor tudi za oceno miokardni funkcijo, ki je pomemben za diagnozo sočasno miokarditisa. Transezofagna ehokardiografija je uporabna za karakterizacijo lokalnih izlocev, perikardialnega zgostitev in perikardialnih tumorskih lezij.

Rentgensko slikanje prsnega koša je bila izvedena za oceno senci srca, spremembe pljuč in izjeme od mediastinuma, ki lahko kažejo na specifične etiologije perikarditis. Ko se posuši akutni perikarditis srčna senca ni bistveno spremenila .. Pri perikardni izliv (250 ml) povečan in spremembe konfiguracije srčnega senci ( "v senci kozarec" kroglaste oblike pod ostrim izliv velika, trikotne oblike z dolgotrajnim obstoječih izlivi), vezje valovanje slabljenje sence srca.

Laboratorijski krvni testi (splošna analiza, biokemijska analiza):

• bolniki z akutnim perikarditisom imajo ponavadi znake sistemskega vnetja, vključno z levkocitozo, povečanjem ESR in zvišanjem ravni C-reaktivnega proteina;
• pri 27-50% bolnikov z virusnim ali idiopatskim perikarditisom, brez drugih znakov miokardialne poškodbe, opazimo nekoliko povišano raven troponina I. Raven troponina, normaliziranega v 1-2 tednih, daljše povečanje kaže na mioperikarditis, kar poslabša napoved; pogosteje opazimo zvišanje ravni CK pri akutnem perikarditisu;
• Plazemska koncentracija kreatinina in sečnine se je močno povečala z uremičnim akutnim perikarditisom;
• test za okužbo s HIV.

Dodatne študije z akutnim perikarditisom

Dodatne laboratorijske preiskave krvi glede na klinične indikacije:

• bakteriološki pregled (zasejanje) krvi v primeru domnevnega grenkega akutnega perikarditisa;
• antistreptolizin-O titer za domnevno revmatično zvišano telesno temperaturo (pri mladih bolnikih);
• revmatoidni faktor, protinuklearna protitelesa, protitelesa proti DNK, zlasti če je bolezen s sistemskimi manifestacijami podaljšana ali huda;
• ovrednotenje funkcije stirolne žleze pri bolnikih z velikim perikardialnim izlivom (sum na hipotiroidizem):
• Posebne študije o kardiotropnih virusih praviloma niso prikazane, ker njihovi rezultati ne spreminjajo taktike zdravljenja.

Izvajanje tuberkulinskega testa, pregled mikroorganizmov pri mikobakteriji tuberkuloza, če se bolezen nadaljuje več kot pedeli.

Perikardiocenteza prikazano na srčno tamponada ali suma gnojni, tuberkulozne ali tumorja eksudativne akutni perikarditis. Klinična in diagnostično učinkovitost rutinsko drenaža velika perikardialni izliv (več kot 20 mm Dijastola vložena ehokardiografijo nedokazano. Perikardiocenteza ni prikazana, če je diagnoza lahko določi, ne da bi te študije, ali če izcedek v tipičnih virusnih ali idiopatske akutni perikarditis resorbira je zaradi protivnetno zdravljenje perikardiocenteza kontraindicirana v primeru suma aortna disekcija, s nepopravljena koagulacije, antikoagulanti (če nameravate perifernih ardiotseptezu bolniki neprekinjeno prejemajo antikoagulante notri, je treba zmanjšati INR <1,5), trombocitopenija manj kot 50x10 ⁹ / L.

Analiza perikardialne tekočine morajo vključevati študijo celičnega sestavka (levkocitov, tumorskih celic), proteini, laktat dehidrogenazo, adenozin deaminaze (markerja celično posredovanega imunskega odziva proti Mycobacterium tuberculosis, vključno z aktivacijo T-limfocitov in makrofagov), sejanje, direktno preiskave in PCR diagnostični za Mycobacterium tuberculosis, posebne študije perikardialne tekočine v skladu z kliničnih podatkov (tumorski markerji suma malignosti, PCR diagnozo za cardiotropic virusi trdijo Kadar obstaja sum pas virusne perikarditis, so bili proučeni "mlečni" tip izliva za trigliceridov).

Računalniška tomografija, lahko magnetno resonanco odkrivanje majhnih in lokalizirane perikardialne izlivov, ki se jih lahko izpustili z ehokardiografijo za označevanje sestave perikardialne tekočine in so lahko koristne v nasprotujočih si rezultate drugih študij slikanja.

Če izražena klinična aktivnost traja 3 tedne. Po začetku zdravljenja ali srčno tamponada ponovi po perikardiocenteza če nima sedeža vzročne diagnozo, nekateri avtorji priporočajo perikardioskopiyu, perikardni biopsijo z histoloških in bakteriološko študija.

[38], [39], [40], [41], [42], [43], [44]

Indikacije za posvetovanje z drugimi strokovnjaki

V akutnih idiopatskih primerih pacientu daje kardiolog ali terapevt.

V posebnih primerih zapletena ali akutni perikarditis (tuberkuloza, gnojni, uremični, tumorja) zahteva multidisciplinaren pristop, vključno svetovanja in srčnih strokovnjaki kirurga (infekcijske bolezni, phthisiatrician, nefrologijo, endokrinologijo, onkologije).

Zdravljenje akutnega perikarditisa

Pri zdravljenju z idiopatskim in virusnim perikarditisom je zdravljenje usmerjeno v zmanjšanje vnetja perikardija in bolečine. V posebnih primerih akutnega perikarditisa z znano etiologijo je možno etiotropno zdravljenje; Če je perikarditis manifestacija sistemske bolezni, se zdravljenje s to boleznijo izvaja.

Indikacije za hospitalizacijo

Večina bolnikov z akutno virusno ali idiopatske perikarditisa (70-85%) lahko obdelamo kot ambulantnih pacientov, saj običajno benigne bolezni s simptomi traja približno 2 tedna in dober odziv na NSAID. Če pride do majhnega ali srednjega izliva, se raztopi v nekaj tednih. Drugi pregled ni potreben, če se simptomi ne nadaljujejo ali ni poslabšanja.

Za določitev indikacij za hospitalizacijo je treba oceniti prisotnost hemodinamične nestabilnosti in varnost ambulantnega zdravljenja. Glavni indikatorji za bolnišnično zdravljenje so kazalniki slabe prognoze:

• zvišana telesna temperatura nad 38 ° C;
• subakutni potek bolezni;
• imunosupresija;
• povezava akutnega perikarditisa s travmo;
• akutni perikarditis pri bolniku, ki jemlje peroralne antikoagulante;
• miopericarditis;
• velik perikardni izliv;
• nezadosten učinek zdravljenja z nesteroidnimi protivnetnimi zdravili.

Obstajajo utemeljeni najboljše prakse na kratko hospitaliziranih bolnikov z akutno perikarditis vse oceniti dejavnike tveganja, ki mu sledi 24-48 ur razrešnico za ambulantno zdravljenje tistih bolnikov, ki nimajo dejavnike tveganja in bolečine hitro minilo v začetku nesteroidnih protivnetnih zdravil. Hitro bolnišnično zdravljenje in zdravljenje v enoti za intenzivno nego je potrebno za perikardialno oteklino s srčno tamponado. Hospitalizacija je obvezna tudi, če so potrebne dodatne invazivne študije za ugotavljanje etiologije bolezni.

Nefarmakološko zdravljenje akutnega perikarditisa

Bolniki z akutnim perikarditisom kažejo omejitev telesne aktivnosti.

Zdravljenje z zdravili za akutni perikarditis

Vodilo zdravljenje akutnih perikarditis - NSAID - vodi do prenehanja bolečine v prsih pri 85-90% bolnikov z idiopatsko ali virusnih akutnih perikarditisa v nekaj dneh. V skladu s priporočili Evropskega kardiološkega združenja (2004) prednostno uporabo ibuprofena (manj stranskih učinkov in ni škodljiv učinek na koronarnega pretoka krvi) v odmerku 300-800 mg vsakih 6-8 ur za nekaj dni ali tednov, dokler izginotje bolečine in izliv. Prednostna NSAID šteje acetilsalicilno kislino (aspirin), 2-4 g / dan za zdravljenje bolnikov z perikarditis po miokardnem infarktu (kot je eksperimentalni dokazi, da lahko NSAID razgradijo formaciji infarktu brazgotin). Učinkovito za lajšanje bolečin v prvih dneh bolezni lahko parenteralno dajanje ketorolak (NSAID z izrazitim analgetičnega učinka) do 30 mg vsakih 6 ur. Včasih močna bolečina zahteva dodatno uporabo narkotičnih analgetikov. Na voljo je tudi priporočilo o imenovanju v takih primerih kratek tečaj zdravljenja prednizolon peroralno v odmerku 60-80 mg / dan za 2 dni s postopnim popolni odpravi med tednom. Dodajanje NSAID učinkovitosti statin (rosuvastatin 10 mg / dan) za hitrejše zmanjšanje vnetja, označeno v izoliranih študijah je treba še potrditi in nadaljnje ocenjevanje. Ko je treba NSAID predvidena zaščitna sluznico gastrointestinalnega trakta (navadno uporabljajo zmanjšanje inhibitorji izločanja želodčne H + K + -ATPaznega}). NSAID ne pomagajo preprečiti, da POI Hell srce, zoženje perikardnega izliva ali ponovitve kasneje.

Rezultati nedavno objavljene randomizirane študije COPE (kolhicin za akutni perikarditis, 2005) omogočajo širšo uporabo kolhicina pri zdravljenju akutnega perikarditisa. Bolniki s ponavljajočim akutno perikarditisa in nadaljuje 14 dni na prvi dan bolečine dobimo 2,1 mg kolhicina in nato pri 0-5-1 mg / dan v dveh deljenih odmerkih (vsaj 3 mesece), same ali v kombinaciji z nesteroidnimi protivnetnimi zdravili. To zdravljenje se dobro prenaša, zmanjša verjetnost srčne tamponade in izid stresnega perikarditisa, ki je najbolj učinkovit za preprečevanje relapsov akutnega perikarditisa.

Akutni perikarditis ponavadi dobro odziva na zdravljenje z glukokortikoidi, vendar obstajajo dokazi, da bolniki, ki jih je v začetku bolezni vzel, pogosto recidivov akutni perikarditis (verjetno zaradi eksperimentalne potrditve verjetnosti akutne virusne okužbe). Po randomizirani študiji Cope, uporaba glukokortikoidov je neodvisen dejavnik tveganja za ponovitev akutno perikarditis, tako da je uporaba lahko šteje samo ko upor bolnikov s slabo splošnega stanja na nesteroidna protivnetna zdravila in kolhicina pri bolnikih z avtoimunske ali akutno perikarditis. Pred imenovanjem glukokortikoidov je potreben temeljit pregled za razjasnitev etiologije akutnega perikarditisa. Prednizolon uporabljamo peroralno v odmerku 1-1,5 mg / kg na dan vsaj en mesec, čemur sledi počasno zmanjšanje odmerka pred odpovedjo. Odprtje glukokortikoidov sledi v 3 mesecih, nato pa določite kolhicin ali ibuprofen. Obstajajo dokazi, da je avtoreaktivne akutni perikarditis učinkovito in je ne spremlja povečano tveganje za recidivno vnutriperikardialnoe uvedbe glukokortikoidi, vendar pa to omejuje invazivno naravo metode.

Značilnosti zdravljenja akutnega perikarditisa ob prisotnosti perikardnega izliva brez grožnje tamponade:

• posebno zdravljenje perikardialnega izliva je odvisno od etiologije;
• z idiopatskim ali virusnim akutnim perikarditisom praviloma učinkovito protivnetno zdravljenje;
• kaže omejitev telesne dejavnosti;
• se je treba izogibati dehidraciji (napačno dajanje diuretikov lahko privede do razvoja srčne tamponade z "nizkim venskim tlakom");
• se morajo izogibati uporabi beta-adrenoblockov, ki preprečujejo kompenzacijsko aktivacijo simpatičnega sistema in druga zdravila, ki zmanjšujejo srčni utrip;
• če je bolnik prejal antikoagulante, je priporočljivo, da jih začasno prekličete ali nadomestite posredne antikoagulante s heparinom,

[45], [46], [47], [48], [49]

Taktika zdravljenja s perikardialnim oteklino s srčnim tamponado

• izredna perikardiocenteza ali perikardialna drenaža (odstranjevanje celo majhne količine tekočine povzroči znatno olajšanje simptomov in izboljšanje hemodinamike;
• odstranjevanjem izliv normalizira krvni tlak v perikardialne votline, diastolični tlak v preddvorov, prekatoma, krvni tlak in srčno izhod, če pacient ni sočasna zožitev osrćnika ali drugih bolezni srca). Perikardiocenteza kontraindicirana pri tamponada srca z dissekcije povzročajo;
• dopolnitev intravaskularno volumen v pripravi za odvajanje osrčnika (majhne količine soli ali koloidnih raztopin - 300-500 ml - lahko izboljšajo hemodinamika, zlasti v hipovolemijo, vazopresorje dobutamin v dozi 5-20 mg / kg na minuto dopamina manj učinkovit);
• odsotnost prezračevanja pri pozitivnem tlaku - to zmanjša venski povratni in srčni izhod ter lahko povzroči nenaden padec krvnega tlaka;
• spremljanje hemodinamike.

Ehokardiografski znaki diastoličnega kolapsa desnih komorij srca v odsotnosti kliničnih znakov tamponade niso obvezna osnova za nujno perikardiocentezo. Takšni bolniki potrebujejo natančno klinično opazovanje, saj lahko celo rahlo nadaljnje povečanje izliva povzroči srčno tamponado. Pri nekaterih bolnikih lahko ehokardiografski znaki stiskanja prave delitve potekajo več dni in se je mogoče izogniti peri-kardiocentezi.

Kirurško zdravljenje akutnega perikarditisa

Perikardiocenteza je indicirana v naslednjih primerih.

• srčna tamponada;
• sumljivi gnojni ali neoplastični perikarditis;
• zelo velike znojenje kliničnih manifestacij, odporne proti zdravljenju med tednom.

Odvajanje perikardija skozi stalni kateter (več dni) zmanjša tveganje za ponovljeno tamponado, ko se akumulacija tekočine nadaljuje. Kirurški drenaža perikardialne možnosti v primeru gnojnega perikarditisa, ponavljajoče se izliv ali perikardialne biopsijo potrebno, pri majhnem številu bolnikov z akutno perikarditis pogoste in hude recidivi kljub zdravilom morda kirurške perikardektomiya.

Približni pogoji nezmožnosti za delo

V nezapletenem idiopatskem akutnem perikardialnem obdobju nezmožnosti za delo je približno 2-4 tedne.

[50], [51], [52]

Nadaljnje upravljanje

Po akutnem akutnem perikarditisu bolnike spremlja kardiolog, da bi pravočasno diagnosticirali ponovitev ali pritrditev konstrikcijskega perikarditisa.

Zdravljenje in preprečevanje recidiva akutnega perikarditisa

Zdravljenje odvisnosti od drog - rezultati randomizirane študije CORE (Kolhicin v Periodično perikarditis, 2007) je pokazala učinkovitost zdravljenja z kolhicin za do 6 mesecev, v kombinaciji z aspirinom; tradicionalno uporabljeni in drugi nesteroidni protivnetni zdravilni učinkovini ali prednizolon; v primeru okvare tako zdravljenje, v pogostih recidivov, lahko imunopatološke oblike učinkovita uporaba ciklofosfamidom ali azatioprin (50-100 mg / dan), ali v periferni srčnega upravljajočo triamcinolon (300 mg / m ³ ).

Perikardektomija ali perikardialno okno so prikazane samo pri pogostih in klinično izraženih relapsih, odpornih na zdravljenje z zdravili. Pred perikardektomijo bolniki ne smejo prejemati glukokortikoidov več tednov.

Informacije za bolnike

Bolniki morajo biti obveščeni o kliničnih znakov kvarjenja akutnih perikarditisa in tamponada grožnje (povečana dispneja, zmanjšana uresničevanje strpnosti), ko se pojavijo, takoj poiskati zdravniško pomoč zaradi verjetne potrebe po nujnem zdravljenju. Bolniki, ki so že prestali akutni perikarditis, bi morali biti obveščeni o možnosti ponovitve bolezni in simptomi (bolečine v prsnem košu, težko dihanje, palpitacije), ko se pojavijo, morate za dostop do zdravnika in spremljanje pregled.

Kako preprečiti akutni perikarditis?

Preprečevanje akutnega perikarditisa se ne izvaja.

Prognoza akutnega perikarditisa

Izid akutni perikarditis, lahko izliv je resorpcija na stihanii vnetja redko - organizacija izliv perikardialnega adhezije, da nastane, delno ali popolno uničenje znaka perikardnega votline. Majhno število bolnikov, ki so doživeli to bolezen, lahko v prihodnosti razvije stresni perikarditis. Smrtnost je odvisna od vzroka. Idiopatski in virusni perikarditis imajo samozaposlene ugodne poti brez zapletov pri skoraj 90% bolnikov. Gnojni, tuberkulozne perikarditis in tumorske še hujši: smrtnih tuberkulozne perikarditis poročali pri 17-40% primerov, neobdelano smrtnost gnojni perikarditis doseže 100%.