Kronični perikarditis

Kronični perikarditis je vnetna bolezen perikardija, ki traja več kot 6 mesecev in nastane kot primarni kronični proces ali kot posledica kroničnega ali ponavljajočega se poteka akutnega perikarditisa; vključujejo eksudativne, adhezivne, eksudativno-zgoščevalne in konstriktivne oblike.

Koda ICD-10

• 131.0. Kronični adhezivni perikarditis,
• 131.1 Kronični konstriktivni perikarditis,
• 131.8. Druge določene bolezni perikarda,
• 131.9. Perikardialne bolezni, nespecificirane.

Epidemiologija kroničnega perikarditisa

Bolezen je redka, morda v kateri koli starosti.

[1], [2], [3], [4], [5]

Vzroki kroničnega perikarditisa

Koncentracija perikardija se običajno pojavi zaradi dolgotrajnega vnetja, ki vodi do fibroze, zgostitve in kalcifikacije perikardija. Perikarditis katere koli etiologije v izidu lahko privede do konstrukcije srca.

Tipični vzroki stresnega perikarditisa:

• Idiopatski: v 50-60% primerov ni ugotovljena nobena osnovna bolezen (lahko se domneva, da je bil predhodno nepriznani virusni perikarditis prenesen).
• Infekcijski (bakterijski): tuberkulozni perikarditis, bakterijske okužbe, ki vodijo do gnojnega perikarditisa (3-6%).
• Sevanje: dolgoročni učinki (po 5-10 letih) medijskega in tornega obsevanja (10-30%).
• Post-kirurški: kateri koli operativni ali invazivni posegi, pri katerih je bila poškodovana perikardija (11-37%).

Manj pogosti vzroki kroničnega perikarditisa:

• Gljivične okužbe (Aspergillus, Candida, Coccidioides) pri bolnikih z imunsko pomanjkljivostjo.
• Tumorji: maligno proliferacijo (najbolj značilne metastaze pljučnega, prsnega in limfomskega raka) se lahko manifestirajo kot opečnato srce z zgoščevanjem visceralnih in parietalnih perikardialnih listov.
• Bolezni veznega tkiva (revmatoidni artritis, SLE, sistemska skleroderma, dermatomiozitis) (3-7%).
• Zdravila: prokainamid, hidralazin (sindrom, ki ga povzroča lupus), metisergid, kabergolin.
• Poškodba prsnega koša (dolgočasno in prodorno).
• Kronična ledvična odpoved.

Redki vzroki kroničnega perikarditisa:

• Sarkoidoza.
• Miokardni infarkt: primeri CP po miokardnem infarktu v primeru zgodovine Dressler v zgodovini ali hemoperikardu po trombolitičnem zdravljenju.
• Perkutani posegi na koronarna in srčni spodbujevalniki.
• Naslednji družinski perikarditis (Nanism Malibrea).
• Bolezen gyer-IgG4 (v literaturi so opisani posamezni primeri).

V razvitih državah je večina primerov konstrikcijskega perikarditisa idiopatska ali verjetno virusna ali povezana s torakalno kirurgijo. V državah v razvoju prevladujejo nalezljivi vzroki, zlasti tuberkuloza.

[6], [7]

Patogeneza kroničnega perikarditisa

Perikardnem zožitev običajno zgodi, ko gosto Sklerotičan odebeljeni in pogosto kalciniran perikard omejuje polnjenje srca, kar povzroči zmanjšanje učinka srca. Zgodnje diastolični polnilna postaja hitrega zaradi visoke venskega tlaka, ampak takoj ko doseže obseg omejen perikardij, ki nadalje diastolični polnjenje preneha. Omejevanje pozno fazo polnjenja vodi do značilnega diastoličnega "depresij in platoju" v tlačne krivulje v desno in / ali levega prekata in zmanjšanjem volumna končnega diastolični prekata. Patofiziološki srčna dvojno podajo perikard zožitev služi za prilagoditev končni diastolični tlak pri vseh srčnih votlinah (vključno tlaka v desno in levo preddvorov pa nastanejo zaradi venskega zastoja s sistemski obtok veliko izrazitejši kot pri pljučnem zastojev). Tesna perikardialne zmanjšuje vpliv nihanj intratorakalnega pritiska, povezanega z dihanjem, srčnih komor za polnjenje, kar ima za posledico simptoma KUSSMAUL (brez zmanjšanja sistemske venski tlak v navdih), in zmanjša polnjenje levi strani srca med inhalacijo. Vse to vodi v kronično vensko stazo in zmanjšanje srčnega izliva.

Koncentracija perikardija se lahko pojavi brez odlaganja kalcija v njem in v nekaterih primerih tudi brez zgoščenosti perikardija (do 25% primerov).

Kronični eksudativni perikarditis

Kronični eksudativni perikarditis je vnetni perikardni izliv, ki traja od nekaj mesecev do nekaj let. Etiologija je podobna akutnemu perikarditisu, vendar z večjo pojavnostjo tuberkuloznih, tumorskih in imunsko povezanih bolezni. Klinični simptomi in diagnosticiranje perikardnega izliva so opisani zgoraj, počasnejši kronični izlivi so praviloma nekoliko asimptomatični. Pri velikih asimptomatskih kroničnih perikardnih izlivih je pogosto mogoče nepričakovano poslabšanje z razvojem tamponade srca. Na to povzročajo hipovolemijo, paroksizme tahiaritmij, recidive akutnega perikarditisa. Pomembno je, da diagnosticirati potencialno zdraviti ali zahteva posebne oblike zdravljenja etiotrop bolezni (tuberkuloza, avtoimunskih in difuzni boleznih vezivnega tkiva, toksoplazmoza). Simptomatsko zdravljenje in indikacije perikardiocenteze in perikardialne drenaže so enake kot pri akutnem perikarditisu. S pogostimi recidivi izliva s srčnim tamponado lahko navedemo kirurško zdravljenje (perikardiotomija, perikardektomija).

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

Kronični eksudativno-konstriktivni perikarditis

To je redki klinični sindrom, za katerega je značilna kombinacija perikardnega izliva in perikardialne zožitve z ohranjanjem zasnove po odstranitvi izliva. Kakršna koli oblika kroničnega perikardnega izliva se lahko organizira v konstriktivno-eksudativnem stanju, najpogostejši vzrok eksudativno-konstrikcijskega perikarditisa pa je tuberkuloza. Perikardnem izliv pri tej bolezni se razlikujejo po velikosti in trajanja svojega obstoja, ko je treba odkrivanje izliva ocenili za določitev etiologijo in hemodinamske pomen. Mehanizem zožitve srca je stiskanje visceralnega perikardija. Zgubljenost parietalne in visceralne perikardije se lahko ugotovi z ehokardiografijo ali MRI. Hemodinamičnih karakterizacija - podaljšanim povečan končni diastolični tlak levega in desnega prekatov po odstranitvi perikardialne tekočine povrnitvi tlaka na nič v osrćnika ali blizu nič. Niso vsi primeri eksudativno-konstriktivnega perikarditisa napredovali kroničnemu stresnemu perikarditisu. Zdravljenje s perikardiocentezo je morda neustrezno, visceralna perikardektomija je indicirana s potrditvijo vztrajnega zoženja visceralnega perikardija.

[15], [16], [17], [18]

Kronični konstriktivni perikarditis

Kronična konstriktivnim perikarditis - daljinsko posledica akutne ali kronične perikarditisa, kjer fibrozne odebelitve, zapiranje in / ali kalcifikacije parietalnih in, redkeje, visceralna osrčnik moti normalne diastolični polnjenja srca, ki vodijo do kronične venske zastojev in zniža srčni učinek, kot tudi nadomestni zadrževanje natrija in tekočina.

[19], [20], [21],

Simptomi kroničnega perikarditisa

Konstriktivnim kronični perikarditis kaže različne simptome zaradi povišanega sistemskega venskega tlaka in majhno srčno izhod, ki je napredek ponavadi v nekaj letih. Najbolj značilna trojica Beck - visoka venski tlak, ascites, "majhno mirno srce." Diagnoza "konstriktivnim perikarditis" se sumi pri bolnikih z desnostransko kongestivnega srčnega popuščanja z normalnim sistoličnega funkcijo prekatov, z otekanjem vratne žile, plevralni izliv, hepatosplenomegalija, ascites, nerazložljivo drugi vzroki. V laboratorijskem študiji krvi pri bolnikih s CP pogosto diagnozo anemije in povečanjem jetrnih encimov.

Za oceno etiologije bolezni je pomembna zgodovina bolezni (bolezni, operacije, srčne poškodbe, izpostavljenost sevanju).

Odebelitev konstriktivnim perikardialne patologije ni enakovreden, kombinacija kliničnih simptomov, ehokardiogramskim in hemodinamičnih znakov srčne zadrgnitvijo normalne perikardialne debeline ne izključuje navodil.

Klinični simptomi kroničnega stresnega perikarditisa

Pritožbe pacienta in zgodovina bolezni:

• kratka sapa pri vadbi, kašelj (ne rastejo v položaju z nagnjenostjo);
• povečanje trebuha, kasneje - otekanje spodnjih okončin;
• šibkost med vadbo;
• bolečine v prsih (redko);
• slabost, bruhanje, driska, napihnjenost, bolečine in težo v desnem zgornjem kvadrantu (manifestacija venske cirkulacije v jetrih, črevesju);
• pogosto - začetno napačno diagnozo kriptogene ciroze jeter.

Podatki o inšpekcijskih pregledih in fizičnih raziskovalnih metodah.

Splošni pregled:

• akrocyanosis, cianoza obraza, povečanje v nagnjenem položaju, oteklost obraza, vrat (Stokes ovratnik);
• periferni edem;
• v razširjenih fazah lahko pride do izgube mišične mase, kaheksije in zlatenice.

Kardiovaskularni sistem:

• vratne vene (pregledati bolnikov v pokončnem položaju in ležanju), visoka venski tlak, KUSSMAUL simptom (povečanje ali zmanjšanje ni sistemske venskega tlaka v navdih), ki se jugularno veno izboljšano s pritiskom na površino na desni hypochondrium, pulziranja žile, njihova diastolični kolaps (simptomov Friedreich);
• apikalni impulz običajno ni očiten;
• meje srčne tičenosti se običajno malo spremenijo;
• tahikardija z vadbo in mirovanjem;
• srce zvoki se lahko pridušen, "perikardialne ton" - dodaten ton protodiastoly visoke tone (kar ustreza nenadno polnjenje zaustavitev prekata v začetku diastolični) - pojavlja v skoraj polovici bolnikov. To je poseben, vendar ne občutljiv znak KP; na začetku inhalacije se sliši bifurkacija drugega tona preko pljučne arterije; včasih - trikuspidna insuficienca;
• paradoksni pulz (redko presega 10 mm Hg, če ni nobenega sočasnega perikardnega izliva z nenormalno povečanim pritiskom), je impulz šibek, lahko med globokim navdihom izgine (s znakom Rigela);
• krvni tlak je normalen ali nizek, je možno zmanjšati impulzni tlak.

Sistemi prebavnih, dihalnih in drugih organov:

• Hepatomegalija z jetrno pulzacijo je mogoče najti pri 70% bolnikov; splenomegalija, psevdokiroza v jetrih Pike;
• Drugi simptomi, ki jih povzroča kronična zastoja v jetrih; ascites, vaskularne zvezde, eritem dlani;
• Pleuralni izliv (posoda je levo ali dvostranska).

Instrumentalna diagnoza konstrikcijskega perikarditisa (Smernice za diagnosticiranje in zdravljenje perikardialnih bolezni Evropskega društva za kardiologijo, 2004)

Metodologija	Tipični rezultati
EKG	To je lahko običajna ali diagnosticiranje nizkonapetostnih QRS, generalizirane inverzijo ali T izravnavanje vala, napredna visoko P vala (P visok kontrast z nizko napetostjo QRS), atrijsko fibrilacijo (ena tretjina bolnikov), atrijsko plapolanje, atrioventrikularni blok, intraventrikularnega motnje prevajanja
Rentgen rentgen	Majhna, včasih spremenjena oblika, srce, kalcifikacija perikarda, "fiksno" srce, ko se položaj spremeni, pogosto - plevralni izliv ali plevralna adhezija, pljučna venska hipertenzija
EkoKG	Zgibanje (več kot 2 mm) in kalcifikacija perikardija, pa tudi indirektne znake: zoženje, atrijsko povečanje v normalni obliki in normalna sistolična funkcija komor (glede na PV); paradoksalno "pendularno" gibanje interventrikularnega septuma v zgodnji fazi diastole; izravnavanje sistolično-diastoličnega gibanja zadnje stene levega prekata; premer levega prekata se po zgodnji fazi polnjenja ne poveča; spodnja votla vena in jetrne žile, dilatirane z omejenimi dihalnimi vibracijami
Dopplerjeva ehokardiografija	Omejitev polnjenja obeh komor (z razlikami v oddajni hitrosti polnjenja, povezanih z dihanjem, več kot 25%)
Transesophagealna ehokardiografija	Vrednotenje perikardialne debeline
Računalniška tomografija ali MRI	Zgibanje (> 4 mm) in / ali kalcifikacija perikarda, zoženo konfiguracijo desne ali obeh komor, povečanje ene ali obeh atrij. Raztezanje votlih žil
Srčna kateterizacija	Diastolični tlak in povratni llago "(ali" kvadratni koren ") na tlačne krivulje v desno in / ali levo prekatov, usklajena končni diastolični tlak v srčnih votlinah (razlika med končnim diastolični tlak levega in desnega prekatov ne presega 5 mm Hg ); Upadanje X je ohranjeno in izražena je kapljica Y tlačne krivulje v desnem atriju
Angiografija vdihnic	Zmanjšanje prekatov in povečanje poškodb glave; hitro polnjenje zgodnje faze diastola s prenehanjem nadaljnjega povečanja
Korelacija	Prikazane so na pacientih, starejših od 35 let

[22], [23], [24]

Indikacije za posvetovanje z drugimi strokovnjaki

Kardiolog (interpretacija rezultatov ehokardiografije, perikardiocenteze in invazivnih hemodinamskih raziskav).

Kardiokirur (ocena indikacij za kirurško zdravljenje).

Diferencialna diagnoza kroničnega perikarditisa

Vključuje:

• Restriktivna kardiomiopatija (z odmerkom lokov, amiloidoza, hemohromatoza, endokarditis Leffler);
• kongestivno srčno popuščanje desnega prekata druge etiologije, vključno s pljučnim srcem, infarktom desnega prekata, tricuspidnimi deformacijami;
• tamponada srca (s tamponada pogosteje kot v zožitve, kažejo Paradoksalno impulz odsoten Y polzi sistemski venski tlak, izražen v zadrgnitvijo sistemska venskega tlaka med Tamponada inspiracijski zmanjša, ker se zožitev venski inspiracijska pritisk ne zmanjša ali poveča.);
• srčni tumor - mešanica desnega atrija, primarni srčni tumorji (limfom, sarkom);
• tumorji medijev;
• eksudativno-konstriktivni perikarditis;
• ciroza jeter (sistemski venski tlak ni povečan);
• sindrom slabše vena cava, nefrotski sindrom in drugi pogoji gipoonkoticheskie povzročanje hudih edem in ascites (npr hypoalbuminemia v primarnih črevesnih limfangioektazii, intestinalni limfom, Whipple bolezen);
• karcinoma na jajčnikih je treba sumiti pri bolnikih z ascitesom in edemom;
• izolirana kalcifikacija vrha ali zadnja stena levega prekata je najverjetneje povezana z anevrizmo levega prekata kot s kalcifikacijo perikarda.

[25], [26], [27], [28], [29]

Zdravljenje kroničnega perikarditisa

Cilji kroničnega zdravljenja s perikarditisom so kirurška korekcija srčnega zoženja in zdravljenje kongestivnega srčnega popuščanja

Indikacije za hospitalizacijo

Hospitalizacija je indicirana, če je to potrebno za invazivne preiskave in kirurško zdravljenje.

Konzervativno zdravljenje kroničnega perikarditisa

Konservativna lecheniehronicheskogo Perikarditis vodimo pri majhni stopnji zožitve v pripravi za operacijo ali neresektabilnega so posamezni bolniki z glede na zadnjo nastanek akutnega perikardialne zadrgnitvijo opisano odprave ali zmanjšanja simptomov in znakov zožitve pri zdravljenju protivnetnih zdravil, kolhicin in / ali glukokortikoidi.

[30], [31], [32]

Nefarmakološko zdravljenje kroničnega perikarditisa

• omejitev telesne in čustvene obremenitve;
• omejitev soli (optimalno manj kot 100 mg / dan) in tekočina v prehrani, poraba alkohola;
• letno cepljenje proti influenci;
• priporočamo, da se izognete uporabi zdravil, ki spodbujajo zadrževanje natrija (nesteroidna protivnetna zdravila, glukokortikoidi, sladkorni preparati).

Zdravljenje zdravil kroničnega perikarditisa

Diuretike (zanke) z oteklino in ascitesom je treba uporabljati v najnižjih učinkovitih odmerkih. Treba se je izogibati hipovolemiji, arterijski hipotenziji in hipoperfuziji ledvic. Poleg tega se uporabljajo diuretiki, ki varčujejo s kalijem (pod nadzorom delovanja ledvic in ravni kalija v plazmi). Ultrafiltracija plazme lahko izboljša stanje bolnikov s hudo preobremenitvijo volumna.

Treba se je izogniti imenovanjem beta-adrenoblockov ali zaviralcev počasnih kalcijevih kanalov, ki zmanjšujejo kompenzacijsko sinusno tahikardijo. Priporočljivo je, da srčna frekvenca ni manjša od 80 do 90 minut na minuto.

Zaviralci angiotenzinske konvertaze ali zaviralci angiotenzinskih receptorjev, ki lahko zmanjšajo krvni tlak in povzročijo ledvično hipoperfuzijo, je treba uporabljati previdno pod nadzorom delovanja ledvic.

[33], [34], [35], [36]

Kirurško zdravljenje kroničnega perikarditisa

Perikardektomija s širokim odstranjevanjem visceralnega in parietalnega perikardija je glavna metoda zdravljenja z izrazito kronično zožitvijo. Popolno izginotje konstriktivnih hemodinamskih motenj po tej operaciji je opisano pri približno 60% bolnikov. Operacija je indicirana za bolnike s COP z motnjami cirkulacije 2. Ali 3. Funkcijskega razreda (MUNA). Operacija se ponavadi izvaja s srednjim sternotomijskim dostopom, v nekaterih primerih je primeren torakoskopski dostop. Pri gnojnem perikarditisu je primarni dostop s stransko torakotomijo. Ta operacija z znatnim operativnim tveganjem ni indicirana s šibkimi manifestacijami zožitve, izražene s kalcifikacijo perikardija ali hude poškodbe, z izrazito fibrozo miokarda. Operativno tveganje je najvišje pri starejših bolnikih, v primerih bolezni, povezanih s sevanjem, s hudimi manifestacijami zožitve, hude ledvične disfunkcije in miokardialne disfunkcije.

Približni pogoji nezmožnosti za delo

Pri stresnem kroničnem perikarditisu se delovna kapaciteta praviloma stalno zmanjšuje.

[37], [38]

Prognoza kroničnega perikarditisa

Operativna smrtnost med perikardektomijo na COP je 5-19% celo v specializiranih ustanovah. Dolgoročna prognoza po perikardektomiji je odvisna od etiologije CP (boljša napoved za idiopatični konstriktivni kronični perikarditis). Če so bili zgodnji znaki za kirurško zdravljenje, dolgoročna smrtnost po perikardektomiji ustreza smrtnosti v splošni populaciji. Smrtnost v perikardektomi je najbolj povezana z nepripoznano fibrozo miokarda pred operacijo.