Akutni pooperativni endoftalmitis

Akutni endoftalmitis velja za izjemno hud zaplet, ki se pojavi v 1 od 1000 primerov.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Vzroki pooperativni endoftalmitis

Povzročitelji so najpogosteje koagulazno negativni stafilokoki (npr. Staph. epidemidis), grampozitivni (npr. Staph. aureus) in gramnegativni (npr. Pseudomonas sp., Proteus sp.) mikroorganizmi.

Vir okužbe je težko prepoznati. Najpogostejši krivec velja za bolnikovo lastno bakterijsko floro vek, konjunktive in solznih kanalov. Drugi možni viri okužbe so kontaminirane raztopine, instrumenti, okolje, vključno z osebjem operacijske dvorane.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Simptomi pooperativni endoftalmitis

Resnost endoftalmitisa je odvisna od virulence patogena.

1. Za izjemno hudo obliko so značilni bolečina, znatna okvara vida, edem vek, kemoza, injekcija v veznico, izločanje hioidne veke, roženični infiltrati in velik hipopion.
2. Zmerna stopnja resnosti je značilna po izgubi fibrinskega eksudata v sprednji očesni prekat, manjšem hipopionu, vitreitisu, odsotnosti fundusnega refleksa in nezmožnosti oftalmoskopije tudi pri posredni svetlobi.
3. Blago obliko lahko spremlja le manjša bolečina, odsotnost ali rahel hipopion in ohranjenost dela fundusnega refleksa z možnostjo delne oftalmoskopije z indirektnim oftalmoskopom.

Določanje časovnega intervala od operacije do razvoja simptomov endoftalmitisa je lahko koristno pri namigovanju na povzročitelja. Na primer, Staph. aureus in grampozitivne bakterije so običajno prisotne 2–4 dni po operaciji s hudim endoftalmitisom. Staph. epidermidis in koagulaza-negativni koki se običajno pojavijo 5–7 dni po operaciji z manj hudimi simptomi.

Diagnostika pooperativni endoftalmitis

1. Odkrivanje patogena v očesni vodici ali steklovini potrdi diagnozo. Vendar negativna reakcija ne izključuje prisotnosti okužbe. V operacijski sobi je treba odvzeti vzorce, kot je navedeno:
   • 0,1 ml vzorca očesne vodice se odvzame z aspiracijo z iglo na tuberkulinski brizgi iz obstoječega drugega reza;
   • Vzorec steklovine je najbolje odvzeti z mini vitrektorjem skozi pars plana 3,5 mm od limbusa. Če mini vitrektor ni na voljo, je alternativa delna sklerotomija 3,5 mm od limbusa z aspiracijo tekoče steklovine iz srednje steklovine z iglo na tuberkulinski brizgi. Steklovinu v volumnu 0,1-0,3 ml dodamo krvnemu agarju, tekočemu tioglukolu in Sabourand agarju. Če že pripravljena gojišča niso na voljo, je dobra alternativa, da vzorec damo v posebne že pripravljene plošče za vzorce krvi. Nekaj kapljic kanemo tudi na steklo z Gramovim ali Giemsovim barvilom.
2. Vitrektomija je indicirana le v primeru akutnega infekcijskega procesa in zmanjšanja zaznavanja svetlobe. Pri višji ostrini vida (od gibov rok in več) vitrektomija ni potrebna.
3. Izbrana antibiotika sta amikacin in ceftazidin, ki sta občutljiva na večino grampozitivnih in gramnegativnih bakterij, ter vankomicin, ki je občutljiv na koagulazno negativne in koagulazno pozitivne koke. Amikacin deluje sinergistično z vankomicinom, vendar je potencialno bolj retinotoksičen kot ceftazidin in ne deluje sinergistično z vankomicinom.
   • Intravitrealno dajanje antibiotikov se začne takoj po identifikaciji vrste patogena in zmanjšanju gostote zrkla. Amikacin (0,4 mg v 0,1 ml) ali ceftazidin (2,0 mg v 0,1 ml) in vankomicin (1 mg v 1,0 ml) se počasi injicirata v srednjo steklovino z iglo. Poševnina igle mora biti usmerjena naprej, da se zagotovi minimalen stik zdravila z makulo. Po prvi injekciji je treba brizgo odklopiti in iglo pustiti v votlini za dajanje druge injekcije. Če je verjetnost nastanka oborine velika, je treba uporabiti dve različni igli z različnimi antibiotiki. Po izvlečenju igle se da parabulbarna injekcija antibiotika;
   • Parabulbarne injekcije vankomicina 25 mg in ceftazidina 100 mg ali gentamicina 20 mg in cefuroksima 125 mg omogočajo doseganje terapevtskih koncentracij. Predpisujejo se dnevno 5-7 dni, odvisno od stanja;
   • lokalna terapija se uporablja zmerno, razen v primerih, ki jih spremlja infekcijski keratitis;
   • Sistemsko zdravljenje je vprašljivo. Študijska skupina za endoftalmitis vitrektomijo je pokazala, da je splošna uporaba ceftazidina in amikacina neučinkovita. Ker so ti antibiotiki topni v vodi, imajo šibko delovanje proti grampozitivnim bakterijam in nizko prepustnost za vidni organ. Morda so učinkovitejši drugi antibiotiki, kot so lipidno topni kinoloni (npr. ciprofloksacin, ofloksacin) in imepenem, ki imajo boljšo prepustnost in širok protimikrobni spekter. Odgovor na to vprašanje bomo še dobili v prihodnjih študijah.
4. Steroidna terapija se daje po antibiotikih za zmanjšanje vnetja. Steroidi so manj nevarni le, če so bakterije občutljive na antibiotik.
   • parabulbarni betametazon 4 mg ali deksametazon 4 mg (1 ml) dnevno 5–7 dni, odvisno od stanja;
   • peroralno prednizolon 20 mg 4-krat na dan 10-14 dni v hudih primerih;
   • lokalno deksametazon 0,1%, sprva vsakih 30 minut, nato manj pogosto.
5. Nadaljnja terapija in njen obseg se določita glede na izolirano bakterijsko kulturo in klinično sliko.
   • Znaki izboljšanja vključujejo oslabitev celične reakcije in zmanjšanje hipopiona in fibrinskega eksudata v sprednji očesni komori. V tej situaciji se zdravljenje ne spremeni ne glede na rezultate testov.
   • Če se izolirajo odporne bakterijske kulture in se klinična slika poslabša, je treba spremeniti antibiotično terapijo.
6. Rezultati zdravljenja so kljub energični in pravilni terapiji slabi (v 55 % primerov je dosežena ostrina vida 6/60 ali manj).

V nekaterih primerih je lahko zmanjšan vid povezan z retinotoksičnostjo antibiotikov, zlasti aminoglikozidov. FAG kaže hipofluorescenco zaradi ishemije.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Diferencialna diagnoza

1. Preostali material leče v sprednji komori ali steklovini lahko povzroči akutni anteriorni uveitis.
2. Na irigacijsko tekočino ali tujke, uporabljene med operacijo, se lahko pojavi toksična reakcija. Redkeje se na sprednji površini intraokularne leče razvije izrazit fibrinozni film. V tem primeru so učinkoviti visoki odmerki steroidov (lokalno ali parabulbarno) v kombinaciji s cikloplastiki, vendar se lahko razvijejo sinehije z intraokularno lečo.
3. Kompleksna ali dolgotrajna operacija vodi do edema roženice in uveitisa, ki se odkrijeta takoj v pooperativnem obdobju.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Preprečevanje

Optimalna preventiva še ni bila določena. Vendar pa so lahko naslednji ukrepi koristni.

1. Predoperativno zdravljenje obstoječih okužb, kot so stafilokokni blefaritis, konjunktivitis, dakriocistitis, in pri osebah s protezami sanacija kontralateralne votline.
2. Vkapanje povidon-joda pred operacijo:
   • Komercialno dostopna 10-odstotna raztopina betadina, ki se uporablja za pripravo kože, se razredči s fiziološko raztopino, da se dobi 5-odstotna koncentracija;
   • Nekaj minut pred operacijo se v konjunktivalno vrečko vbrizgata dve kapljici razredčene raztopine, nežne manipulacije pa pomagajo porazdeliti raztopino po površini očesa. S to raztopino se lahko zdravijo veke pred namestitvijo spekuluma za veke;
   • Pred operacijo se zrklo izpira s fiziološko raztopino.
3. Skrbna namestitev spekuluma veke, ki vključuje izolacijo trepalnic in robov vek.
4. Profilaktično dajanje antibiotikov
   • Postoperativno dajanje antibiotikov v subtenonski prostor se pogosto uporablja, vendar dokazov o učinkovitosti metode ni dovolj;
   • Intraoperativno izpiranje sprednje komore z dodatkom antibiotikov (vankomicina) infuzijski raztopini je lahko učinkovit ukrep, vendar hkrati prispeva k nastanku odpornih sevov bakterij.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]