Anaplastični astrocitom v možganih

Astrocitom je tumorsko žarišče v možganih, ki se razvije iz specifičnih celic živčnega tkiva - astrocitov. Takšne celice imajo zvezdasto obliko, kar je določilo njihovo ime. Takšni tumorji se razlikujejo, vključno s stopnjo malignosti. Anaplastični astrocitom možganov spada v tretjo, precej nevarno stopnjo: tak tumor je nagnjen k hitri infiltraciji, nima jasne konfiguracije, kar močno otežuje njegovo zdravljenje in zlasti odstranitev. [ 1 ]

Epidemiologija

Anaplastični astrocitom možganov se pogosteje diagnosticira pri odraslih bolnikih. Povprečna starost bolnikov je 45 let.

Prevladujoča lokalizacija odkritih žarišč so velike možganske hemisfere. V procesu povečanja neoplazme prevladujejo žariščni simptomi - zlasti povečan arterijski in intrakranialni tlak.

Anaplastični astrocitom predstavlja približno 25 % vseh astrocitomov v možganih. Moški so skoraj dvakrat pogosteje prizadeti (1,8:1). Patologija je astroglialne narave.

Na splošno je incidenca astrocitomov v razvitih regijah približno 6 primerov na sto tisoč prebivalcev.

Vzroki Anaplastični astrocitom v možganih

Do danes mehanizmi razvoja anaplastičnega astrocitoma možganov še vedno preiskujejo, zato natančni vzroki za patologijo še niso določeni. Verjetno na to vplivajo naslednji dejavniki:

• Dedna genetska predispozicija; [ 2 ]
• Sevanje, kemična zastrupitev, druge zastrupitve;
• Vpliv onkogenih virusov;
• Poškodbe glave.

Večina strokovnjakov meni, da nekatere mutacije in genske okvare (tako podedovane kot pridobljene) povečajo tveganje za anaplastični astrocitom. Hkrati lahko nekateri zunanji vplivi povzročijo spontane mutacije, kot so ultravijolično ali rentgensko sevanje, kemični reagenti ali povzročitelji okužb itd. Do danes ni dokazov, da je življenjski slog neposredno povezan z nastankom tumorogeneze. Vendar tega dejavnika ni mogoče popolnoma izključiti.

Dejavniki tveganja

Dejavniki tveganja za razvoj anaplastičnega astrocitoma možganov vključujejo naslednje:

• Genetska nagnjenost k raku na splošno in zlasti k možganskim tumorjem (če so bili med bližnjimi sorodniki primeri onkopatologij možganov, potem oseba spada v skupino tveganja za razvoj astrocitoma).
• Visoko sevanje (izpostavljenost sevanju povzroči zlepljanje zdravih astrocitov s preobrazbo v maligne).
• Zlonamerno kajenje, zloraba alkoholnih izdelkov, odvisnost od drog, zloraba substanc.
• Hude infekcijsko-vnetne patologije v anamnezi (zlasti meningitis, encefalitis).
• Škodljivi delovni pogoji, delo v kemični, kovinskopredelovalni, naftnopredelovalni industriji itd.

Če je oseba vključena v skupino tveganja za razvoj tumorskih procesov, kot je astrocitom, je priporočljivo redno obiskovati zdravnike za preventivne preglede. To bo omogočilo zgodnje odkrivanje bolezni in pravočasno začeti zdravljenje.

Patogeneza

Anaplastični astrocitom nastane v možganih in spada v tretjo stopnjo malignosti. Razvija se v najmanjših možganskih strukturah - astrocitih. To so celice živčnega sistema, katerih glavna funkcija je zagotavljanje omejevalnih in podpornih funkcij telesa.

Možgane predstavljata dve vrsti celic:

• Protoplazemski, prisoten v sivi snovi možganov;
• Vlaknasta, lokalizirana v beli snovi možganov in opravlja komunikacijo med krvožilnimi žilami in nevroni.

Do danes je patologija še vedno v fazi raziskovanja. Medtem prevladuje mnenje, da je anaplastični astrocitom možganov posledica maligne degeneracije difuznega astrocitoma. Glavne patomorfološke značilnosti so znaki difuznega infiltrativnega astrocitoma z intenzivno anaplazijo in izrazitim proliferativnim potencialom. Anaplastični proces nima tipičnih tomografskih značilnosti in ima pogosto videz difuznega astrocitoma ali glioblastoma.

Simptomi Anaplastični astrocitom v možganih

Vsi simptomi anaplastičnega astrocitoma so razdeljeni na splošne in lokalne manifestacije. Splošne manifestacije vključujejo tiste, ki se pojavijo med razvojem neoplazme, s pritrditvijo na določen del možganov. Simptomi se kažejo sami, odvisno od lokalizacije lezije in stopnje poškodbe sosednjih tkiv.

Splošna simptomatologija lahko vključuje:

• Stalna bolečina v glavi;
• Stalen ali pogost občutek slabosti, vse do bruhanja;
• Izguba apetita;
• Občutek zamegljene zavesti, meglene oči;
• Motena koncentracija;
• Vestibularne motnje;
• Poslabšanje spomina;
• Splošna šibkost, nemotivirana utrujenost, bolečine v mišicah;
• Manj pogosto, epileptični napadi, konvulzije.

Lokalni znaki vključujejo:

• Ko je prizadet čelni del - motnje zavesti, paraliza;
• Pri parietalnih lezijah - motnje fine motorike;
• Pri lokalizaciji astrocitoma v zigomatični regiji - motnje govora;
• Če je v malem mozgu fokus - vestibularne motnje;
• Ko je prizadeta okcipitalna regija - poslabšanje vidne funkcije do popolne izgube.

Glede na lokacijo anaplastičnega astrocitoma prevladuje določena klinična simptomatologija. Pri nekaterih ljudeh pride do poslabšanja koordinacije in ravnotežja, spomina in kognitivnih reakcij, pri drugih bolnikih pa se zmanjša vid ali sluh, prizadeneta sta govor in taktilna občutljivost, oslabljena je fina motorika in pojavijo se halucinacije.

Prvi znaki bolezni so pogosto blagi in postajajo bolj očitni, ko tumor raste. Ti znaki lahko vključujejo:

• Hudi in vztrajni glavoboli, omotica;
• Slabost, ki ni povezana z obroki;
• Stalni občutek utrujenosti, huda nemotivirana utrujenost, astenija, poslabšanje apetita;
• Meglene oči, dvojni vid;
• Nenadne spremembe razpoloženja, napadi razdražljivosti;
• Napadi, epileptični napadi.

Faze

Nodularni in difuzni astrocitomi se razlikujejo glede na vrsto rasti. Nodularni tumorji so pretežno benigni in imajo lahko številne ciste. Tipični predstavniki nodularnih astrocitomov:

• Piloidni astrocitom;
• Pleomorfni ksantoastrocitom.

Difuzni astrocitomi so predvsem anaplastični astrocitomi in glioblastomi. Ti tumorji niso jasno definirani in pogosto dosežejo ogromne velikosti, saj rastejo hitro in nenadzorovano.

Glede na stopnjo malignosti se razlikujejo štiri vrste astrocitomov:

• Piloidni (pilocitni), anaplastični astrocitom 1. stopnje malignosti raste relativno počasi. Tej stopnji ustrezajo tudi neoplazme, kot sta subependimom in subependimalni velikanskocelični astrocitom.
• Difuzne, fibrilarne, anaplastične astrocitome 2. stopnje malignosti pogosto spremlja nastanek cist. Ta stopnja vključuje tudi pleomorfni ksantoastrocitom, ki ga včasih najdemo pri bolnikih s temporalno epilepsijo.
• Neposredno anaplastični astrocitom 3. stopnje malignosti raste relativno hitro in hitro se širi v druga možganska tkiva.
• Glioblastom je še posebej nevarna neoplazma z agresivno rastjo.

Glede na lokacijo ločimo anaplastične astrocitome čelnega režnja, malih možganov, prekatov in možganske lupine.

Poleg tega maligni proces poteka po fazah:

1. Neoplazma se pojavi v enem delu možganov, ne da bi infiltrirala bližnja tkiva ali stiskala okoliška možganska področja.
2. Tumor raste počasi, vendar že začenja prodirati v sosednja tkiva.
3. Delitev celic se pospeši, opazimo kaljenje v bližnje dele možganov.
4. Astrocitom doseže veliko velikost, se širi na sosednje možganske strukture; možne so oddaljene metastaze.

Zapleti in posledice

Anaplastični astrocitom pogosto povzroča hude glavobole, bruhanje, epileptične napade in poškodbe možganskih živcev zaradi povečanega intrakranialnega tlaka. Če je prizadet vidni živec, je možna popolna izguba vida. Astrocitom hrbtenjače lahko povzroči bolečino, hudo šibkost ali parestezije v okončinah.

V pooperativnem obdobju ni izključen razvoj zapletov, kot so krvavitve (krvavitve v možgansko tkivo), nastanek cist, infekcijski procesi in edem tkiva, kar posledično vodi do pojava motoričnih in kognitivnih motenj:

• Pareza;
• Apraksija;
• Agnozija (motnje vida, taktilne motnje, motnje sluha in prostorskega zaznavanja);
• Motnje govora (afazija, dizartrija);
• Poslabšanje spomina, mišljenja in pozornosti.

Obstaja povečana verjetnost primarne motnje vidne in slušne realizacije zaradi stiskanja možganskih struktur, odgovornih za ustrezno funkcijo.

Ponovitev anaplastičnega astrocitoma

Anaplastični astrocitom možganov pogosto vodi v hudo invalidnost in celo smrt. Posledice so lahko v vsakem posameznem primeru različne, odvisno od lokacije in velikosti tumorja ter od pravočasnosti in popolnosti zdravljenja.

Ponovitve so še posebej pogoste v primerih, ko je astrocitom težko dosegljiv in ga je težko radikalno odstraniti. V povprečju se ponovitev neoplazme opazi v prvem letu zdravljenja. Če se odkrije ponovitev, lahko zdravnik predpiše radioterapijo ali ponavljajočo se operacijo za odstranitev neoplazme.

Ponovitev anaplastičnega astrocitoma več let po zdravljenju ni izključena. Če je ponavljajoči se tumor operabilen, se izvede ponovna operacija, medtem ko se radiokirurgija pogosteje uporablja pri neoperabilnih tumorjih. Tako v prvem kot v drugem primeru se dodatno predpiše kemoterapija in radioterapija.

Diagnostika Anaplastični astrocitom v možganih

V zgodnjih fazah razvoja se anaplastični astrocitom ne kaže nobenih simptomov, vendar je v večini primerov tumor mogoče odkriti diagnostično. To je zlasti olajšano z naslednjimi metodami:

• MRI - slikanje z magnetno resonanco pomaga vizualizirati možganske strukture in karakterizirati patologijo.
• CT - računalniška tomografija - je lahko v nekaterih primerih alternativa MRI. Vendar pa je v tem primeru nemogoče videti metastaze tumorja.
• Pozitronska emisijska tomografija - vključuje injiciranje radioaktivne snovi z nadaljnjim tomografskim skeniranjem. Posledično specialist prejme barvno sliko možganskih struktur, katere študija pomaga ugotoviti lokalizacijo neoplazme in določiti ustrezno zdravljenje.
• Biopsija - študija, ki vključuje odstranitev koščka biološkega materiala s poznejšo histološko analizo, ki omogoča ugotavljanje narave tumorja.

V veliki večini primerov instrumentalna diagnostika, in sicer magnetna resonanca (MRI), pomaga postaviti pravilno diagnozo. MRI s kontrastom je indiciran za anaplastični astrocitom. Postopek omogoča pridobitev natančnih informacij o mejah neoplazme, ki jih na druge načine ni mogoče določiti. Pacientu se v ulnarno veno injicira posebna snov, ki doseže in se kopiči v tumorskih tkivih, kar jih jasno loči od zdravih možganskih struktur. Slike z visokim kontrastom pomagajo zdravniku razjasniti naravo, velikost, obrise tumorskega procesa ter določiti njegovo interakcijo s bližnjimi tkivi.

Laboratorijski testi so nespecifični. Predpisani so splošni in biokemični krvni testi, analiza urina, kri za raven hormonov in onkomarkerjev.

Diferencialna diagnoza

Diferencialna diagnoza anaplastičnega astrocitoma se izvaja s takimi patologijami:

• Primarni limfom osrednjega živčnega sistema;
• Vnetne bolezni;
• Degenerativne bolezni;
• Metastatske lezije osrednjega živčnega sistema itd.

Kot diferencialna tehnika je priporočljiva stereotaktična biopsija (STB).

Da bi se izognili diagnostičnim napakam in določili stopnjo malignosti neoplazme, se med kirurškim posegom ali biopsijo kot biomaterial uporabi delček tkiva, ki je najbolj značilen za astrocitom. Najpogosteje gre za tkivo, ki intenzivno kopiči kontrastno sredstvo (glede na podatke, pridobljene med predoperativno MRI ali CT s kontrastom ali pozitronsko emisijsko tomografijo z aminokislinami).

Zdravljenje Anaplastični astrocitom v možganih

Zdravljenje anaplastičnega astrocitoma vključuje:

• Nevrokirurška odstranitev astrocitoma (popolna ali delna);
• Radioterapija z uporabo visokoenergijskih žarkov za uničenje tumorskih celic (običajno v kombinaciji s kirurškim posegom in kemoterapijo);
• Kemoterapija (uporaba posebnih kemoterapij v obliki tablet ali intravenskih injekcij kot del kompleksnega zdravljenja).

Poleg tega se bolnikom nudi paliativno (podporno) zdravljenje, ki jim pomaga, da se počutijo bolje. Paliativna podpora vključuje uporabo protibolečinskih zdravil, zdravil proti edemom, antikonvulzivov, pomirjeval in drugih zdravil, tako pred kot po operaciji, kemoterapiji in radioterapiji.

Zdravila, ki se uporabljajo kot del protitumorske terapije:

• Temozolomid;
• Etopozid;
• Vinkristin;
• Prokarbazin;
• Derivati platine - karboplatin, cisplatin;
• Bevacizumab (samostojno ali v kombinaciji z irinotekanom).

Pri ponavljajočem se anaplastičnem astrocitomu se Temozolomid predpisuje sam ali v kombinaciji s ponavljajočo se radioterapijo. Bevacizumab se lahko uporablja (samo ali v kombinaciji z irinotekanom). [ 3 ]

Pri bolnikih z anaplastičnim astrocitomom je priporočljivo, da se kot del začetnega zdravljenja po resekciji ali biopsiji izvede režim zdravljenja, ki združuje obsevanje in kemoterapijo s temozolomidom. Temozolomid se daje dnevno med trajanjem obsevanja, sledi pa vzdrževalna kemoterapija z mutacijo Idh1.

Pri ponovitvi astrocitoma po sočasni kemoradiaciji ima prednost zdravljenje na osnovi bevacizumaba v kombinaciji z irinotekanom ali samostojno ali v kombinaciji z nitro derivati in sredstvi na osnovi platine.

Odmerki zdravil in trajanje zdravljenja se izračunajo individualno v vsakem primeru. Najpomembnejši klinični stranski učinek kemopreventivnih zdravil je hematološka toksičnost s padcem ravni levkocitov in trombocitov, nevtrofilcev in hemoglobina.

Pred predpisovanjem kemoterapevtskih zdravil mora zdravnik upoštevati možno hematotoksičnost in druge neželene učinke, odvisno od specifičnega kemoterapevtskega režima. Med zdravljenjem je treba redno spremljati krvno sliko in krvne slike.

Osnovna sredstva proti edemom pri bolnikih z anaplastičnim astrocitomom so pogosto kortikosteroidi (prednizolon, deksametazon) in diuretiki (furosemid, manitol). Odmerjanje in intenzivnost zdravljenja se določita strogo individualno, na podlagi kliničnih manifestacij in podatkov nevroslikovnih preiskav. Kortikosteroidi se uporabljajo skupaj z zaviralci _{H2-histaminika} (ranitidin itd.).

Pri napadih, pa tudi za njihovo preprečevanje, so predpisani antikonvulzivi: prednostni so Kepra, natrijev valproat, Lamotrigil.

Simptomatsko analgetično zdravljenje običajno predstavljajo nesteroidna protivnetna zdravila.

Kirurško zdravljenje

Izvedljivost operacije anaplastičnega astrocitoma je odvisna od bolnikove starosti, splošnega zdravstvenega stanja, pričakovanih histoloških značilnosti, anatomske lokalizacije samega tumorja in njegove kirurške dostopnosti. Nevrokirurg si bo vedno prizadeval za čim večjo odstranitev malignega tkiva, z minimalnim tveganjem za poslabšanje nevroloških manifestacij in možnostjo ohranjanja kakovosti življenja. Taktika kirurškega posega se izbere na podlagi naslednjih dejavnikov:

• Lokacija in dostopnost tumorja za kirurga;
• Funkcionalno stanje pacienta, njegova/njena starost, prisotne somatske bolezni;
• Možnosti zmanjšanja množičnega učinka;
• Termin po predhodnem posegu pri bolnikih z rekurentnim anaplastičnim astrocitomom.

Najpogostejše operacije, ki so vključene, so:

• Stereotaktična biopsija;
• Odprta biopsija;
• Delna resekcija;
• Popolna (totalna) odstranitev neoplazme.

Operacija se izvede po načrtu čim večje odstranitve tumorskih struktur, normalizacije intrakranialnega tlaka, zmanjšanja nevrološke insuficience in odstranitve zadostne količine biomateriala. Kirurški dostop se izvede s kostno-plastično trepanacijo. Astrocitom se odstrani z mikrokirurško tehniko in intraoperativno vizualizacijo. Po potrebi se lahko uporabi nevronavigacija, intraoperativna metabolična navigacija in elektrofiziološko kartiranje. Dura mater je standardno hermetično zaprta, po potrebi pa se uporabijo aponevroza lasišča in druga tkiva (vključno z umetnimi tkivi).

Stereotaktična biopsija se uporablja, kadar obstajajo težave pri določanju diagnoze, kadar je kirurško odstranitev tumorja nemogoča ali neprimerna.

Preprečevanje

Natančni vzroki za nastanek anaplastičnega astrocitoma trenutno niso znani in ni specifične profilakse. Na splošno onkologi dajejo naslednja preventivna priporočila:

• Vodite čim bolj zdrav življenjski slog;
• Ustrezno se telesno gibajte, izogibajte se pretirani aktivnosti in hipodinamiji;
• Da se dobro spočijem;
• Popolnoma opustite slabe navade (kadilci, alkoholiki in odvisniki od drog imajo več kot četrtino večjo verjetnost za razvoj anaplastičnega astrocitoma);
• Držite se prehrane, bogate z rastlinsko hrano;
• Omejite negativne stresorje, izogibajte se konfliktom, strahovom, pretirani tesnobi;
• Pravočasno zdravite morebitne nalezljive in vnetne bolezni, redno obiskujte zdravnika za rutinske preventivne preglede.

Športne dejavnosti

Splošno prepričanje je, da bi morali ljudje z anaplastičnim astrocitomom ali po njem upoštevati vse možne previdnostne ukrepe, vključno z izogibanjem telesni dejavnosti. Vendar pa so strokovnjaki prepričani, da telesna dejavnost ni le varna med zdravljenjem in rehabilitacijo, temveč lahko tudi pospeši okrevanje in izboljša kakovost življenja. Vendar govorimo o premišljenih vajah brez prekomernih obremenitev.

Bolniki, ki so imeli astrocitom ali imajo astrocitom, so indicirani:

• Lahka kalistenika;
• Pohodništvo na svežem zraku;
• Plavanje;
• Dihalne vaje;
• Vaje za raztezanje.

Nezaželeno je ukvarjati se z boksom, nogometom in košarko, borilnimi veščinami, dvigovanjem uteži, skoki v višino, smučanjem, jahanjem, drsanjem.

Preden začnete s športnimi aktivnostmi, se morate predhodno posvetovati z zdravnikom.

Napoved

Povprečna pričakovana življenjska doba po kirurškem in kompleksnem zdravljenju je približno 3 leta. Klinični izid bolezni je odvisen od poteka patološkega procesa, njegove transformacije v glioblastom, ki se pojavi približno nekaj let po diagnozi. Med klinično ugodnimi prognostičnimi dejavniki lahko posebej ločimo:

• Mlada starost;
• Popolna uspešna odstranitev neoplazme;
• Zadovoljivo predoperativno klinično stanje pacienta.

Anaplastični astrocitom možganov s prisotnostjo oligodendroglialne komponente ima visoko tveganje za preživetje do sedem let ali več.