Difuzni astrocitom možganov

Po klasifikaciji Svetovne zdravstvene organizacije difuzni astrocitom možganov spada v II stopnjo malignosti tumorskih procesov - primarne možganske neoplazme. Predpona "difuzno" označuje odsotnost razločne meje med patološko spremenjenim in zdravim možganskim tkivom. Prej se je difuzni astrocitom imenoval fibrilarni.

Stopnja malignosti patologije je nizka. Zdravljenje je pretežno kirurško.[1]

Epidemiologija

Difuzni cerebralni astrocitom nizke stopnje malignosti se pogosteje pojavlja pri bolnikih, starih od 20 do 45 let. Povprečna starost bolnikov je 35 let.

Strokovnjaki govorijo o dveh vrhovih pojavnosti bolezni v življenju. Prvi vrh je v otroštvu - od šestega do dvanajstega leta starosti, drugi vrh pa je od okoli 26. Do 46. Leta starosti.

Pediatrični difuzni astrocitomi pogosteje prizadenejo možgansko deblo. Bolezen se pogosteje diagnosticira pri moških, pri ženskah pa manj pogosto.

In še nekaj statistike:

• Približno 10 % bolnikov umre, preden se diagnosticira možganski astrocitom;
• V 15% primerov bolniki ne prenašajo kompleksne terapije;
• približno 9% zavrne zdravljenje;
• 12-14% primerov se zdravi samo s kirurškim posegom ali radioterapijo.

Vzroki Difuzni cerebralni astrocitom.

Znanstveniki ne morejo dati jasnega vzroka difuznega astrocitoma možganov. Domnevno ima tumor večfaktorski izvor - to pomeni, da se razvije kot posledica zaporedne ali hkratne izpostavljenosti številnim škodljivim dejavnikom.

Opazovalci opozarjajo na povečano nagnjenost k bolezni pri ljudeh, ki živijo v velikih mestih z razvito industrijsko in prometno infrastrukturo. Po nekaterih poročilih je negativni učinek posledica:

• vdihavanje izpušnih plinov;
• ultravijolično obsevanje;
• stik z gospodinjskimi kemikalijami;
• splošna ali lokalna izpostavljenost sevanju.

Pojav difuznega astrocitoma spodbuja tudi nepravilna prehrana večine ljudi. Rakotvorne snovi, kemične sestavine (ojačevalci okusa, arome, barvila itd.), Transmaščobe imajo svoj negativni učinek: pogosto je hrana slabe kakovosti tista, ki povzroči primarne patološke znotrajcelične spremembe.

Vendar so vsi zgoraj navedeni razlogi le možne povezave v verigi razvoja patologije. Skoraj nemogoče je ugotoviti natančen izvor difuznega astrocitoma: v ta namen je treba podrobno analizirati zgodovino življenja in bolezni, slediti najmanjšim spremembam bolnikovega zdravstvenega stanja od trenutka rojstva, določiti posebnosti prehrane itd.[2]

Dejavniki tveganja

Vzroki in možni dejavniki tveganja za difuzni astrocitom do danes niso povsem pojasnjeni. Vendar pa so študije pokazale, da se bolezen pogosteje pojavlja pri nekaterih ljudeh. Na primer:

• moški dobijo astrocitom pogosteje kot ženske;
• Difuzne astrocitome pogosteje diagnosticirajo pri belcih;
• V nekaterih primerih je pomembna tudi dedna zgodovina.

Tumorji v možganih so lahko povezani tudi z dejavniki, kot so:

• Izpostavljenost sevanju (po študijah je tveganje za patologijo večje pri delavcih v jedrski industriji).
• Izpostavljenost formalinu (formaldehid, poklicna zastrupitev).
• Učinki vinil klorida (uporablja se v proizvodnji plastike, poklicne zastrupitve).
• Učinki akrilonitrita (uporablja se v proizvodnji plastike in tekstila, poklicna zastrupitev).

Po mnenju strokovnjakov poškodbe glave in uporaba mobilnega telefona ne postanejo vzroki za razvoj difuznega astrocitoma možganov.

Patogeneza

Difuzni astrocitom se nanaša na glialne neoplazme, ki se razvijejo iz astrocitnih celic, ki so podporne celice za nevrone. S pomočjo astrocitov se ustvarijo novi asociativni kompleksi, vendar se pod določenimi negativnimi pogoji takšne celice množično kopičijo, zaradi česar se pojavi tumor.

Difuzni astrocitom je najpogostejši nevroektodermalni tumor, za katerega je značilna pretežno počasna rast. Čeprav v nekaterih primerih patološko žarišče še vedno doseže veliko velikost in začne stiskati bližnje možganske strukture. Jasne konfiguracije neoplazme se ne razlikujejo.

Natančni patogenetski mehanizmi razvoja patologije niso bili raziskani. Znano je, da se difuzni astrocitom oblikuje v beli snovi možganov, ima običajno srednje velikosti in zamegljene meje. Primeren je za kirurško zdravljenje, ki ga dopolnjujejo kemoterapija in radioterapija. V nekaterih primerih zraste do velikanske velikosti in prodre v sosednja tkiva. Verjetna je transformacija nizko malignega astrocitoma v visoko malignega.

Simptomi Difuzni cerebralni astrocitom.

Difuzni astrocitom možganov se ne manifestira vedno na enak način. Obstaja lahko kombinacija lokalnih in splošnih simptomov. Pogosto rast tumorja postane vzrok povečanega intrakranialnega tlaka, stiskanja intracerebralnih struktur, izrazite zastrupitve.

Najpogostejši prvi znaki patologije:

• huda bolečina v glavi, dolgotrajna ali stalna;
• vizualni dvojni vid;
• izguba apetita;
• slabost do bruhanja;
• splošna in huda šibkost;
• kognitivni upad;
• izguba spomina, nepozornost.

Celotna intenzivnost simptomov je v veliki meri odvisna od lokacije in velikosti difuznega astrocitoma, kot je razvidno iz naslednje tabele.

Astrocitom malih možganov	Prvi znak je motena motorična koordinacija. Možne so duševne motnje, nevroze, motnje spanja, agresivno vedenje. Ker so možganske strukture stisnjene, se pojavijo presnovne spremembe, žariščni simptomi - zlasti mišična oslabelost, parestezije.
Astrocitom temporalnega režnja	Obstaja opazno poslabšanje govora, zmanjšana sposobnost reprodukcije informacij, oslabitev spomina. Možne so okusne in slušne halucinacije.
Astrocitom med okcipitalnim in temporalnim režnjem	Obstajajo motnje vida, dvojne slike, videz meglenega pokrova pred očmi. Lahko pride do poslabšanja finih motoričnih sposobnosti.

V nekaterih primerih se simptomatologija pojavi postopoma, zato je težko razlikovati manifestacije. Pri agresivnem poteku klinična slika takoj postane izrazita in se hitro razvija.

Obrazci

Astrocitomi so razvrščeni glede na njihove mikroskopske značilnosti. Bolj kot so izrazite spremembe v celičnih strukturah, večja je stopnja malignosti.

Difuzni astrocitom stopnje 1 velja za najmanj malignega, njegove tumorske celice pa so podobne normalnim strukturam. Tumor se razvija zelo počasi in je pogostejši v otroštvu in mladostništvu.

Difuzni astrocitom 2. Stopnje se nanaša tudi na nizko maligne tumorje, za katere je značilna počasna rast. Tumor najpogosteje najdemo pri bolnikih, starih od 30 do 40 let.

Difuzni astrocitom stopnje 3 in višje je vedno bolj maligni od začetnih stopenj patologije. Zanj je značilna agresivnost in hitrejši razvoj z verjetno razširjenostjo na vse možganske strukture.

Tretja in četrta stopnja difuznega astrocitoma se praviloma pojavi pri bolnikih, starih 40-60 let. Napoved takšnih patologij je razočarajoča.

Difuzni možganski astrocitom je izraz, ki ni skupno kategoriziran kot neinfiltrativni astrocitom. Tako so pleomorfni, piloidni in subependimalni velikanski astrocitomi različne patologije s svojimi značilnostmi in taktiko zdravljenja.

Difuzni astrocitom je neposredno razdeljen na dve molekularni liniji, kar ustreza statusu IDH:

1. Serija mutant IDH.
2. IDH Wild Row.

Če status neoplazme ni jasen, se reče, da gre za difuzni astrocitom NOS (drugače nespecificiran).

Treba je razumeti, da mora marker IDH vsebovati mutacije in definirati status 1p19q brez kodiranja. Nove neoplazme s kodacijo 1p19q se trenutno imenujejo oligodendrogliomi.[3]

Zapleti in posledice

Verjetnost neželenih učinkov pri difuznem astrocitomu je precej visoka. Naraščajoči tumorski proces je nagnjen k ponovitvi, tudi v prvih letih po kirurški odstranitvi neoplazme. Pravočasno odkriti in uspešno operirani astrocitomi se redkeje ponovijo.

Nepravočasno prepoznana patologija lahko privede do postopnega povečanja intrakranialnega tlaka, kar bo posledično povzročilo napade slabosti in bruhanja, glavobole. Sčasoma imajo bolniki motnje vida (do popolne izgube vidne funkcije), govora, sluha, poslabšanje spomina.

Sprva nizko maligna bolezen se lahko spremeni v visoko maligno bolezen. Zdravljenje takšne patologije bo veliko težje, napoved pa bo slabša.

Pri nekaterih bolnikih ni mogoče izključiti možnosti delne ali popolne paralize. Da bi preprečili zaplete, je zelo pomembno tumor odkriti, preden postane življenjsko nevaren.[4]

Diagnostika Difuzni cerebralni astrocitom.

Splošni pregled, zbiranje informacij o simptomih, splošnem zdravstvenem stanju bolnika in preteklih boleznih omogočajo sum na prisotnost difuznega astrocitoma možganov. V okviru nevrološke diagnostike zdravnik oceni vidike delovanja možganov, kot so spomin, sluh in vid, mišične sposobnosti, vestibularna, koordinacijska in refleksna aktivnost.

Med oftalmološkim pregledom zdravnik oceni kakovost vidne funkcije, meri očesni tlak.

Instrumentalna diagnostika se uporablja neposredno za odkrivanje difuznega astrocitoma, določanje njegove velikosti in stopnje lezije:

• MRI - magnetna resonanca je osnovna slikovna metoda, ki daje popolno informacijo o vrsti tumorskega procesa in njegovi razširjenosti. Poleg tega se MRI izvaja po kirurškem posegu, da se oceni njegova kakovost.
• CT – CT skeniranje pomaga pridobiti prečni prerez možganskih struktur. Postopek vključuje uporabo rentgenskih žarkov. Metoda vam omogoča prepoznavanje celo majhnih tumorjev.

Med dodatnimi diagnostičnimi študijami so vodilni elektroencefalografija, angiografija, oftalmoskopija in histološki pregled tumorja.[5]

Krvne preiskave predstavljajo naslednje preiskave:

• Splošni krvni test z določitvijo števila eritrocitov, trombocitov, levkocitov.
• Biokemija krvi.
• Onkomarkerji.

Z difuznim astrocitomom je obtočni sistem znatno prizadet, raven hemoglobina se zmanjša. Zastrupitev negativno vpliva na membrane eritrocitov, poslabša se anemija.[6]

Analiza urina običajno ni opazna.

Diferencialna diagnoza

Diferencialna diagnoza se izvaja s takšnimi patologijami:

• ishemična možganska kap;
• akutni diseminirani encefalomielitis, herpetični encefalitis (encefalitis, cerebritis);
• anaplastični astrocitom;
• kortikalne neoplazme, angiocentrični gliom, oligodendrogliom.

Med CT ali MRI se odkrije difuzni astrocitom hrbtenjače: določi se lokalizacija in velikost žarišča tumorja, oceni se stanje bližnjih tkiv in struktur. Stopnja malignosti se določi s histološko analizo. Patološko spremenjena tkiva odstranimo med stereotaktično biopsijo, nato pa jih natančno preučimo v laboratoriju in izdamo zdravniško poročilo.

Zdravljenje Difuzni cerebralni astrocitom.

Zdravljenje bolnikov z difuznim možganskim astrocitomom je vedno nujno in kompleksno. Ključne terapevtske metode so običajno naslednje:

• kirurški poseg;
• radioterapija;
• kemoterapija;
• Tarčna terapija in njihova kombinacija.

Kemoterapija vključuje jemanje zdravil interno ali intravensko injiciranje. Cilj tega zdravljenja je popolno uničenje malignih celic. Komponenta zdravila vstopi v krvni obtok in se prenaša v vse organe in tkiva. Na žalost se učinki zdravil odražajo tudi na zdravih celicah, kar spremljajo intenzivni stranski simptomi.

Ciljno (ali molekularno usmerjeno) zdravljenje je zdravljenje s posebnimi zdravili, ki lahko blokirajo rast in širjenje malignih celic tako, da vplivajo na posamezne molekularne povezave, ki sodelujejo pri razvoju tumorja. V nasprotju s kemoterapijo delujejo tarčna sredstva samo na patološko spremenjene strukture, zato so varnejša za zdrave organe.

Zdravljenje s sevanjem je predpisano pred operacijo in po njej. V prvem primeru se uporablja za zmanjšanje velikosti astrocitoma, v drugem primeru pa za preprečevanje možnosti ponovitve.

Radioterapija pomaga zmanjšati velikost neoplazme. Metoda se lahko predstavi:

• stereotaktična radioterapija in radiokirurgija (možna je seja ali potek terapije);
• Brahiterapija (omejeno notranje obsevanje patološkega tkiva);
• kraniospinalna radioterapija (obsevanje hrbtenjače).

Vendar pa operacija velja za glavno možnost zdravljenja difuznega astrocitoma.

Zdravila

Temozolamid se ob peroralnem jemanju hitro absorbira, podvrže spontani hidrolizi v obtočnem sistemu in se pretvori v aktivno presnovno snov, ki lahko prodre skozi krvno-možgansko pregrado. Zdravilo ima antiproliferativno delovanje.

Avastin ni nič manj učinkovit, saj zagotavlja jasne klinične koristi in odpravlja možganski edem, zmanjšuje potrebo po kortikosteroidih in optimizira radiološki odziv pri 30% bolnikov. Poleg tega Avastin zmanjša vaskularno prepustnost, odpravi peritumoralni edem, zmanjša resnost nevroloških simptomov.

Tarčna zdravila, ki selektivno blokirajo VEGF, veljajo za najbolj obetavna v smislu zdravljenja. Erlotinib, Gefitinib (zaviralci EGFR), Bevacizumab (Avastin, zaviralec VEGF) so trenutno najbolj dostopna zdravila.

Odmerki in trajanje zdravljenja z zdravili so individualizirani. Na primer, zdravilo Avastin lahko predpišemo s hitrostjo od 7 do 12 mg / kg teže, kar je v povprečju približno 800 mg na tečaj. Število takih tečajev se giblje od 4 do 8 s tritedenskimi presledki med njimi. Zdravilo se lahko kombinira z adjuvantno kemoterapijo s temozolomidom.

Dermatološki neželeni učinki lahko vključujejo akne, suho kožo in srbenje, fotosenzibilnost, hiperpigmentacijo, izpadanje las in spremembe strukture las.

Lahko se uporablja lapatinib, imatinib. Za lajšanje splošnega stanja, zmanjšanje simptomov difuznega astrocitoma in izravnavo neželenih učinkov kemoterapije so predpisana simptomatska zdravila:

• Analgetiki (vključno z opioidi);
• antiemetiki (Cerucal);
• pomirjevala, nootropiki;
• antikonvulzivi;
• Hormonska (kortikosteroidna) zdravila.

Učinkovitost zdravljenja je v veliki meri odvisna od njegove pravočasnosti in usposobljenosti. Če se difuzni astrocitom možganov diagnosticira pravočasno, lahko pogosto tudi konzervativna terapija daje dober rezultat: bolnik je ozdravljen in živi polno življenje.[7]

Kirurško zdravljenje

Glede na obseg tumorskega procesa in njegovo širjenje se izvaja operacija:

• v obliki popolne resekcije astrocitoma;
• v obliki delne odstranitve najbolj dostopnih patoloških tkiv (za lajšanje bolnikovega stanja in zmanjšanje intrakranialnega tlaka).

Poleg neposrednega zdravljenja je potrebna tudi operacija za izvedbo biopsije - odvzem biomateriala za naknadno histološko preiskavo.

Pri izbiri metode kirurškega posega se zdravnik osredotoča na razpoložljivost žarišča tumorja, telesno stanje in starost bolnika, oceni vsa tveganja in verjetne zaplete operacije.

Pred operacijo se bolniku vbrizga posebna fluorescentna snov. To izboljša vizualizacijo mehkega difuznega astrocitoma in zmanjša tveganje za poškodbe bližnjih struktur.

Večina bolnikov je med operacijo podvržena splošni anesteziji. Izjema so astrocitomi, lokalizirani v bližini funkcionalnih območij, odgovornih za govorne in vizualne sposobnosti. Med takim posegom se s pacientom pogovarjamo, kontroliramo njegovo zaznavanje.

Resekcija difuznega astrocitoma možganov se najpogosteje izvaja na enega od dveh načinov:

• endoskopska lobanjska trepanacija (minimalno invazivna intervencija z odstranitvijo tumorja z endoskopsko opremo skozi majhne luknje);
• odprti poseg z odstranitvijo kranialnega kostnega elementa (mikrokirurška operacija z uporabo navigacijske opreme, za razliko od endoskopske trepanacije, je daljša in bolj zapletena).

Po kirurškem zdravljenju se bolnik premesti v enoto za intenzivno nego. Približno 4-5 dni kasneje se izvede kontrolna študija CT ali MRI.

Celotno obdobje rehabilitacije po odstranitvi difuznega astrocitoma je lahko približno tri mesece. Shemo rehabilitacije pripravi zdravnik individualno in običajno vključuje fizikalno terapijo, manualno terapijo, psihologopedsko pomoč itd.

Preprečevanje

Primarni preventivni ukrepi morajo biti usmerjeni v odpravo neugodnih vplivov, ki lahko povzročijo razvoj difuznega astrocitoma. Najprej je treba popolnoma odpraviti ali bistveno zmanjšati vpliv rakotvornih snovi. Zato je pomembno biti pozoren na takšne dejavnike:

• prehrana;
• slabe navade (kajenje, alkoholizem, zasvojenost z drogami, zloraba substanc);
• okužbe (zlasti virusne);
• sedeči življenjski slog;
• onesnaženo okolje;
• sevalni dejavniki (ultravijolični žarki, ionizirajoče sevanje itd.).

Bolniki z rakom v anamnezi morajo redno obiskovati zdravnika za diagnostične ukrepe.

Redni preventivni pregledi in pregledi glede na starost ali skupino tveganja pomagajo preprečiti nastanek difuznega astrocitoma možganov ali odkriti patologijo v zgodnji fazi njenega razvoja, kar bo omogočilo uspešno izvajanje specifičnega zdravljenja za ohranjanje organov.

Da bi preprečili ponovitev astrocitoma po celovitem zdravljenju, so bolniki vse življenje registrirani v onkološki ustanovi, kjer redno izvajajo potrebno diagnostiko, ki jo predpisujejo zdravniki.

Napoved

Možnosti ozdravitve bolnikov z difuznim astrocitomom so vedno različne in so odvisne od specifične neoplazme, njene lokacije in velikosti. Če je bolnik uspešno kirurško posegel, je lahko stopnja preživetja 90 odstotkov ali več (v primeru visoko malignega tumorja - približno 20 odstotkov).[8]

Napovedne informacije lahko spremenijo dejavniki, kot so:

• Stopnja malignosti astrocitoma (nizko maligni tumorji rastejo počasi in so manj nagnjeni k ponovitvi, medtem ko se visoko maligni tumorji slabo odzivajo na zdravljenje in se lahko ponovijo).
• Lokalizacija žarišča tumorja (napoved je bolj ugodna za neoplazme z lokalizacijo v možganskih hemisferah ali malih možganih).
• Dostopnost tumorja (samo žarišče, ki je na instrumentalno dostopnem mestu, se lahko popolnoma odstrani brez ostankov).
• Starost bolnika v času diagnoze difuznega astrocitoma (pri majhnih otrocih, mlajših od treh let, je izid zdravljenja nizko malignega astrocitoma manj ugoden in visoko malignega - nasprotno, ugodnejši).
• Razširjenost procesa raka (astrocitom z metastazami je slabši za zdravljenje).
• Ponovitev tumorja je slabša za zdravljenje kot primarni proces.

Tudi če je bil difuzni astrocitom možganov uspešno zdravljen, mora bolnik še naprej opravljati rutinske preglede in diagnostične postopke za spremljanje morebitne ponovitve ali spremembe v dinamiki patologije. Glede na terapevtski odziv, vrsto neoplazme in individualne značilnosti pacienta lečeči zdravnik sestavi shemo rednih pregledov.