Difuzni astrocitom v možganih

Po klasifikaciji Svetovne zdravstvene organizacije difuzni astrocitom možganov spada v II. stopnjo malignosti tumorskih procesov - primarnih možganskih neoplazem. Predpona "difuzni" označuje odsotnost razločljive meje med patološko spremenjenim in zdravim možganskim tkivom. Prej se je difuzni astrocitom imenoval fibrilarni.

Stopnja malignosti patologije je nizka. Zdravljenje je predvsem kirurško. [ 1 ]

Epidemiologija

Difuzni možganski astrocitom nizke malignosti se pogosteje pojavlja pri bolnikih, starih od 20 do 45 let. Povprečna starost bolnikov je 35 let.

Strokovnjaki govorijo o dveh vrhovih pojavnosti bolezni v življenju. Prvi vrh je v otroštvu – od šestega do dvanajstega leta starosti, drugi vrh pa je od približno 26. do 46. leta starosti.

Pediatrični difuzni astrocitomi pogosteje prizadenejo možgansko deblo. Bolezen je v večji meri diagnosticirana pri moških, pri ženskah pa manj pogosto.

In še nekaj statističnih podatkov:

• Približno 10 % bolnikov umre, preden je diagnosticiran možganski astrocitom;
• V 15 % primerov bolniki ne prenašajo kompleksne terapije;
• Približno 9 % zavrne zdravljenje;
• 12–14 % primerov se zdravi samo s kirurškim posegom ali radioterapijo.

Vzroki difuzni cerebralni astrocitom.

Znanstveniki ne morejo navesti jasnega vzroka za difuzni astrocitom možganov. Domnevno ima tumor večfaktorski izvor - torej se razvije kot posledica zaporednega ali sočasnega delovanja številnih neugodnih dejavnikov.

Opazovalci opozarjajo na povečano nagnjenost k bolezni pri ljudeh, ki živijo v velikih mestih z razvito industrijsko in prometno infrastrukturo. Po nekaterih poročilih negativni vpliv povzročajo:

• Vdihavanje izpušnih plinov;
• Ultravijolično obsevanje;
• Stik z gospodinjskimi kemikalijami;
• Splošna ali lokalizirana izpostavljenost sevanju.

Pojav difuznega astrocitoma spodbuja tudi nepravilna prehrana večine ljudi. Rakotvorne snovi, kemične sestavine (ojačevalci okusa, arome, barvila itd.), transmaščobe imajo negativen učinek: pogosto je prav nekakovostna hrana tista, ki izzove primarne patološke znotrajcelične spremembe.

Vendar so vsi zgoraj navedeni razlogi le možni členi v verigi razvoja patologije. Skoraj nemogoče je vedeti natančen izvor difuznega astrocitoma: za to je treba podrobno analizirati zgodovino življenja in bolezni, slediti najmanjšim spremembam v bolnikovem zdravstvenem stanju od trenutka rojstva, določiti posebnosti prehrane itd. [ 2 ]

Dejavniki tveganja

Vzroki in možni dejavniki tveganja za difuzni astrocitom do danes še niso bili v celoti pojasnjeni. Vendar pa so študije pokazale, da se bolezen pogosteje pojavlja pri nekaterih ljudeh. Na primer:

• Moški zbolijo za astrocitomom pogosteje kot ženske;
• Difuzni astrocitomi so pogosteje diagnosticirani pri belcih;
• V nekaterih primerih je pomembna tudi dedna anamneza.

Tumorji v možganih so lahko povezani tudi z dejavniki, kot so:

• Izpostavljenost sevanju (po študijah so tveganja za patologijo večja pri delavcih v jedrski industriji).
• Izpostavljenost formalinu (formaldehid, poklicna zastrupitev).
• Učinki vinilklorida (uporablja se v proizvodnji plastike, poklicna zastrupitev).
• Učinki akrilonitrita (uporablja se v proizvodnji plastike in tekstila, poklicna zastrupitev).

Po mnenju strokovnjakov poškodbe glave in uporaba mobilnih telefonov ne postanejo vzroki za razvoj difuznega astrocitoma možganov.

Patogeneza

Difuzni astrocitom se nanaša na glialne neoplazme, ki se razvijejo iz astrocitnih celic, ki so podporne celice za nevrone. S pomočjo astrocitov se zagotovijo novi asociativni kompleksi, vendar se pod določenimi negativnimi pogoji takšne celice množično kopičijo, zaradi česar se pojavi tumor.

Difuzni astrocitom je najpogostejši nevroektodermalni tumor, za katerega je značilna pretežno počasna rast. Čeprav v nekaterih primerih patološko žarišče še vedno doseže veliko velikost in začne stiskati bližnje možganske strukture. Jasne konfiguracije neoplazme so nerazločljive.

Natančni patogenetski mehanizmi razvoja patologije niso bili raziskani. Znano je, da se difuzni astrocitom tvori v beli snovi možganov, običajno je srednje velikosti in ima zamegljene meje. Zdravi se kirurško, dopolnjeno s kemoterapijo in radioterapijo. V nekaterih primerih zraste do velikanskih velikosti in se širi v sosednja tkiva. Verjetna je transformacija nizko malignega astrocitoma v visoko malignega.

Simptomi difuzni cerebralni astrocitom.

Difuzni astrocitom možganov se ne kaže vedno na enak način. Lahko se pojavi kombinacija lokalnih in splošnih simptomov. Pogosto rast tumorja postane vzrok za povečan intrakranialni tlak, stiskanje intracerebralnih struktur in izrazito zastrupitev.

Najpogostejši prvi znaki patologije:

• Huda glavobol, dolgotrajna ali stalna;
• Dvojni vid;
• Izguba apetita;
• Slabost do bruhanja;
• Splošna in huda šibkost;
• Kognitivni upad;
• Izguba spomina, nepozornost.

Skupna intenzivnost simptomov je v veliki meri odvisna od lokacije in velikosti difuznega astrocitoma, kot je razvidno iz naslednje tabele.

Astrocitom malih možganov	Prvi znak je motena motorična koordinacija. Možne so duševne motnje, nevroze, motnje spanja, agresivno vedenje. Zaradi stiskanja možganskih struktur se pojavijo presnovne spremembe, žariščni simptomi - zlasti mišična oslabelost, parestezije.
Astrocitom temporalnega režnja	Opazno je poslabšanje govora, zmanjšana sposobnost reprodukcije informacij, oslabljen spomin. Možne so okusne in slušne halucinacije.
Astrocitom med okcipitalnim in temporalnim režnjem	Pojavijo se motnje vida, dvojne slike, pojav meglenega pokrova pred očmi. Lahko pride do poslabšanja finih motoričnih sposobnosti.

V nekaterih primerih se simptomatologija pojavlja postopoma, zato je težko razlikovati med manifestacijami. Pri agresivnem poteku klinična slika takoj postane izrazita in se hitro razvija.

Obrazci

Astrocitomi so razvrščeni glede na njihove mikroskopske značilnosti. Bolj izrazite spremembe v celičnih strukturah pomenijo višjo stopnjo malignosti.

Difuzni astrocitom 1. stopnje velja za najmanj malignega, njegove tumorske celice pa so podobne normalnim strukturam. Tumor se razvija zelo počasi in je pogostejši v otroštvu in adolescenci.

Difuzni astrocitom 2. stopnje se nanaša tudi na nizko maligne tumorje, za katere je značilna počasna rast. Tumor pogosteje najdemo pri bolnikih, starih med 30 in 40 let.

Difuzni astrocitom 3. stopnje in višje je vedno bolj maligen kot začetne stopnje patologije. Zanj je značilna agresivnost in hitrejši razvoj z verjetno razširitvijo na vse možganske strukture.

Tretja in četrta stopnja difuznega astrocitoma se praviloma pojavljata pri bolnikih, starih od 40 do 60 let. Prognoza takšnih patologij je razočarajoča.

Difuzni možganski astrocitom ni skupno opredeljen kot neinfiltrativni astrocitom. Pleomorfni, piloidni in subependimalni gigantocelični astrocitom so torej različne patologije s svojimi značilnostmi in taktikami zdravljenja.

Difuzni astrocitom je neposredno razdeljen na dve molekularni liniji, kar ustreza statusu IDH:

1. Serija mutantov IDH.
2. Divja vrsta IDH.

Če je status neoplazme negotov, se reče, da gre za difuzni astrocitom NOS (ni drugače opredeljeno).

Razumeti je treba, da mora marker IDH vsebovati mutacije in definirati status 1p19q brez kodelinacije. Nove neoplazme s kodelinacijo 1p19q se trenutno imenujejo oligodendrogliomi. [ 3 ]

Zapleti in posledice

Verjetnost neželenih učinkov pri difuznem astrocitomu je precej visoka. Rastoči tumorski proces je nagnjen k ponovitvi, tudi v prvih letih po kirurški odstranitvi neoplazme. Pravočasno odkriti in uspešno operirani astrocitomi se manj verjetno ponovijo.

Nepravočasno odkrita patologija lahko povzroči postopno povečanje intrakranialnega tlaka, kar posledično povzroči napade slabosti in bruhanja, glavobole. Sčasoma se pri bolnikih pojavi poslabšanje vida (do popolne izgube vidne funkcije), govora, sluha in spomina.

Sprva nizko maligna bolezen se lahko preoblikuje v visoko maligno bolezen. Zdravljenje takšne patologije bo veliko težje, prognoza pa slabša.

Pri nekaterih bolnikih ni mogoče izključiti možnosti delne ali popolne paralize. Da bi preprečili zaplete, je zelo pomembno odkriti tumor, preden postane smrtno nevaren. [ 4 ]

Diagnostika difuzni cerebralni astrocitom.

Splošni pregled, zbiranje informacij o simptomih, splošnem zdravstvenem stanju bolnika in preteklih boleznih omogoča sum na prisotnost difuznega astrocitoma možganov. V okviru nevrološke diagnostike zdravnik ocenjuje vidike delovanja možganov, kot so spomin, sluh in vid, mišične sposobnosti, vestibularna, koordinacijska in refleksna aktivnost.

Med oftalmološkim pregledom zdravnik oceni kakovost vidne funkcije, izmeri intraokularni tlak.

Instrumentalna diagnostika se uporablja neposredno za odkrivanje difuznega astrocitoma, določanje njegove velikosti in stopnje lezije:

• MRI - slikanje z magnetno resonanco je osnovna slikovna metoda, ki zagotavlja popolne informacije o vrsti tumorskega procesa in njegovem obsegu. Poleg tega se MRI izvaja po kirurškem posegu za oceno njegove kakovosti.
• CT - CT preiskava pomaga pridobiti prečni prerez možganskih struktur. Postopek vključuje uporabo rentgenskih žarkov. Metoda omogoča prepoznavanje celo majhnih tumorjev.

Med dodatnimi diagnostičnimi študijami so vodilne elektroencefalografija, angiografija, oftalmoskopija in histološki pregled tumorja. [ 5 ]

Krvne preiskave predstavljajo naslednje preiskave:

• Splošna krvna preiskava z določitvijo števila eritrocitov, trombocitov, levkocitov.
• Biokemija krvi.
• Onkomarkerji.

Pri difuznem astrocitomu je krvni obtok znatno prizadet, raven hemoglobina se zmanjša. Intoksikacija negativno vpliva na membrane eritrocitov, anemija se poslabša. [ 6 ]

Analiza urina je običajno neopažena.

Diferencialna diagnoza

Diferencialna diagnoza se izvaja s takimi patologijami:

• Ishemična možganska kap;
• Akutni diseminirani encefalomielitis, herpetični encefalitis (encefalitis, cerebritis);
• Anaplastični astrocitom;
• Kortikalne neoplazme, angiocentrični gliom, oligodendrogliom.

Difuzni astrocitom hrbtenjače se odkrije med CT ali MRI: določi se lokalizacija in velikost tumorskega žarišča, oceni se stanje bližnjih tkiv in struktur. Stopnja malignosti se določi s histološko analizo. Patološko spremenjena tkiva se odstranijo med stereotaktično biopsijo, nato pa se natančno preučijo v laboratoriju in izda zdravniško poročilo.

Zdravljenje difuzni cerebralni astrocitom.

Zdravljenje bolnikov z difuznim možganskim astrocitomom je vedno nujno in kompleksno. Ključne terapevtske metode so običajno naslednje:

• Kirurški postopek;
• Radioterapija;
• Kemoterapija;
• Ciljno zdravljenje in njihova kombinacija.

Kemoterapija vključuje notranje jemanje zdravil ali njihovo injiciranje v veno. Cilj tega zdravljenja je popolno uničenje malignih celic. Sestavina zdravila vstopi v krvni obtok in se prenese v vse organe in tkiva. Žal se učinki zdravil odražajo tudi na zdravih celicah, kar spremljajo intenzivni stranski simptomi.

Ciljno usmerjena (ali molekularno usmerjena) terapija je zdravljenje s specifičnimi zdravili, ki lahko blokirajo rast in širjenje malignih celic tako, da vplivajo na posamezne molekularne povezave, ki sodelujejo pri razvoju tumorja. Za razliko od kemoterapije ciljna zdravila vplivajo le na patološko spremenjene strukture, zato so varnejša za zdrave organe.

Radioterapija je predpisana pred in po operaciji. V prvem primeru se uporablja za zmanjšanje velikosti astrocitoma, v drugem pa za preprečevanje možnosti ponovitve.

Radioterapija pomaga zmanjšati velikost neoplazme. Metoda se lahko predstavi:

• Stereotaktična radioterapija in radiokirurgija (možna je seja ali potek terapije);
• Brahiterapija (omejeno notranje obsevanje patološkega tkiva);
• Kraniospinalna radioterapija (obsevanje hrbtenjače).

Vendar pa operacija velja za glavno možnost zdravljenja difuznega astrocitoma.

Zdravila

Temozolamid se po peroralni uporabi hitro absorbira, v krvnem obtoku se spontano hidrolizi in pretvori v aktivno presnovno snov, ki lahko prodre skozi krvno-možgansko pregrado. Zdravilo ima antiproliferativno delovanje.

Avastin ni nič manj učinkovit, saj zagotavlja jasne klinične koristi in odpravlja možganski edem, zmanjšuje potrebo po kortikosteroidih, optimizira radiološki odziv pri 30 % bolnikov. Poleg tega Avastin zmanjša vaskularno prepustnost, odpravlja peritumoralni edem in zmanjšuje resnost nevroloških simptomov.

Za najbolj obetavna z vidika zdravljenja veljajo ciljno usmerjena zdravila, ki selektivno blokirajo VEGF. Erlotinib, Gefitinib (zaviralci EGFR) in Bevacizumab (Avastin, zaviralec VEGF) so trenutno najbolj dostopna zdravila.

Odmerjanje in trajanje zdravljenja z zdravili se individualizira. Na primer, Avastin se lahko predpiše v odmerku od 7 do 12 mg/kg telesne teže, kar je v povprečju približno 800 mg na cikel. Število takšnih ciklov se giblje od 4 do 8 s tritedenskimi premori med njimi. Zdravilo se lahko kombinira z adjuvantno kemoterapijo s temozolomidom.

Dermatološki neželeni učinki lahko vključujejo akne, suho kožo in srbenje, fotosenzibilnost, hiperpigmentacijo, izpadanje las in spremembe v strukturi las.

Uporabljata se lahko lapatinib, imatinib. Za lajšanje splošnega stanja, zmanjšanje simptomov difuznega astrocitoma in ublažitev stranskih učinkov kemoterapije so predpisana simptomatska zdravila:

• Analgetiki (vključno z opioidi);
• Antiemetiki (Cerucal);
• Pomirjevala, nootropiki;
• Antikonvulzivi;
• Hormonska (kortikosteroidna) zdravila.

Učinkovitost zdravljenja je v veliki meri odvisna od njegove pravočasnosti in kompetentnosti. Če se difuzni astrocitom možganov diagnosticira pravočasno, lahko pogosto celo konzervativna terapija da dober rezultat: bolnik je ozdravljen in živi polno življenje. [ 7 ]

Kirurško zdravljenje

Glede na obseg tumorskega procesa in njegovo razširjenost se izvede operacija:

• V obliki popolne resekcije astrocitoma;
• V obliki delne odstranitve najbolj dostopnih patoloških tkiv (za lajšanje bolnikovega stanja in zmanjšanje intrakranialnega tlaka).

Poleg neposrednega zdravljenja je potreben tudi kirurški poseg za izvedbo biopsije - odvzema biomateriala za kasnejši histološki pregled.

Pri izbiri metode kirurškega posega zdravnik upošteva prisotnost tumorskega žarišča, fizično stanje in starost bolnika ter oceni vsa tveganja in verjetne zaplete operacije.

Pred operacijo pacientu vbrizgajo posebno fluorescentno snov. To izboljša vizualizacijo nejasnega difuznega astrocitoma in zmanjša tveganje za poškodbe bližnjih struktur.

Večina bolnikov med operacijo prejme splošno anestezijo. Izjema so astrocitomi, lokalizirani v bližini funkcionalnih področij, odgovornih za govor in vidne sposobnosti. Med takim posegom se s pacientom pogovarjamo in nadzorujemo njegovo zaznavanje.

Resekcija difuznega astrocitoma možganov se najpogosteje izvaja na enega od dveh načinov:

• Endoskopska trepanacija lobanje (minimalno invaziven poseg z odstranitvijo tumorja z uporabo endoskopske opreme skozi majhne luknje);
• Odprta intervencija z odstranitvijo elementa lobanjske kosti (mikrokirurška operacija z uporabo navigacijske opreme je za razliko od endoskopske trepanacije daljša in bolj zapletena).

Po kirurškem zdravljenju se bolnik premesti na oddelek za intenzivno nego. Približno 4-5 dni kasneje se opravi kontrolna preiskava s CT ali MRI.

Celotno obdobje rehabilitacije po odstranitvi difuznega astrocitoma lahko traja približno tri mesece. Rehabilitacijski načrt pripravi zdravnik individualno in običajno vključuje fizioterapijo, manualno terapijo, psihologopedsko pomoč itd.

Preprečevanje

Primarni preventivni ukrepi morajo biti usmerjeni v odpravo neugodnih vplivov, ki lahko povzročijo razvoj difuznega astrocitoma. Najprej je treba popolnoma odpraviti ali znatno zmanjšati vpliv rakotvornih snovi. Zato je pomembno biti pozoren na naslednje dejavnike:

• Prehrana;
• Slabe navade (kajenje, alkoholizem, odvisnost od drog, zloraba substanc);
• Okužbe (zlasti virusne okužbe);
• Sedeči način življenja;
• Onesnaženo okolje;
• Obsevalni dejavniki (ultravijolični žarki, ionizirajoče sevanje itd.).

Bolniki z anamnezo raka morajo redno obiskovati zdravnika za diagnostične ukrepe.

Redni preventivni pregledi in pregledi glede na starost ali rizično skupino pomagajo preprečiti pojav difuznega astrocitoma možganov ali odkriti patologijo v zgodnji fazi njenega razvoja, kar bo omogočilo uspešno specifično zdravljenje, ki ohranja organe.

Da bi preprečili ponovitev astrocitoma po celovitem zdravljenju, so bolniki registrirani za vse življenje v onkološki ustanovi, kjer redno opravljajo potrebno diagnostiko, ki jo predpišejo zdravniki.

Napoved

Možnosti ozdravitve difuznega astrocitoma pri bolnikih so vedno različne in so odvisne od specifičnega tumorja, njegove lokacije in velikosti. Če je bil bolnik uspešno operiran, je lahko stopnja preživetja 90 odstotkov ali več (v primeru zelo malignega tumorja - približno 20 odstotkov). [ 8 ]

Prognostične informacije se lahko spremenijo zaradi dejavnikov, kot so:

• Stopnja malignosti astrocitoma (nizko maligni tumorji rastejo počasi in so manj nagnjeni k ponovitvi, medtem ko se visoko maligni tumorji slabo odzivajo na zdravljenje in se lahko ponovijo).
• Lokalizacija tumorskega žarišča (prognoza je ugodnejša za neoplazme z lokalizacijo v možganskih hemisferah ali malem mozgu).
• Dostopnost tumorja (le nidus, ki je na mestu, dostopnem z instrumenti, je mogoče popolnoma odstraniti brez ostankov).
• Starost bolnika v času diagnoze difuznega astrocitoma (pri majhnih otrocih, mlajših od treh let, je izid zdravljenja nizko malignega astrocitoma manj ugoden, visoko malignega pa - nasprotno, ugodnejši).
• Razširjenost rakavega procesa (astrocitom z metastazami je slabše zdraviti).
• Ponovitev tumorja je slabše zdraviti kot primarni proces.

Tudi če je bil difuzni astrocitom možganov uspešno zdravljen, mora bolnik še naprej opravljati rutinske preglede in diagnostične postopke za spremljanje morebitne ponovitve ali spremembe dinamike patologije. Glede na terapevtski odziv, vrsto neoplazme in individualne značilnosti bolnika lečeči zdravnik pripravi shemo rednih pregledov.