Anaplastični meningiom

Arahnoidni endoteliom ali anaplastični meningiom je tumorska patologija, ki izvira iz arahnoidnega endotelnega tkiva. Tumor spada v kategorijo relativno malignih, po klasifikaciji WHO pa mu je dodeljena tretja stopnja malignosti.

Za anaplastični meningiom je značilna hitra rast in intenzivno prodiranje v okoliške zdrave strukture s kasnejšim uničenjem. Tumor velja za agresiven tok, lahko se poveča in doseže velike količine že po nekaj mesecih. Maligni proces ima dobro izraženo strukturno celično atipijo.[1]

Epidemiologija

Anaplastični meningiom izvira iz celic arahnoidne medule. Je najpogostejši primarni tumor centralnega živčnega sistema. Najpogosteje se nahaja v predelu lobanjskega svoda (konveksitalni meningiom), zgornjega sagitalnega sinusa (parasagitalni meningiom) in kril glavne kosti.

Ni tako pogosto najti tumorja v drugih delih lobanjskega dna:

• v sprednji ali zadnji lobanjski fosi;
• tuberoznosti turškega sedla;
• cerebelarnega šotora;
• stranski ventrikli;
• ovojnice vidnega živca.

Približno 6% meningiomov je lokaliziranih v hrbteničnem kanalu.

Anaplastični meningiom prizadene predvsem starejše bolnike in bolnike srednjih let. Pri otrocih se bolezen pojavi le v posameznih primerih. Ženske obolevajo nekoliko pogosteje kot moški, kar je posledica pogostih hormonskih sprememb.[2]

Vzroki Anaplastični meningiom

Znanstveniki ne morejo dati jasnega vzroka anaplastičnega meningioma. Verjetno so nekateri provocirni dejavniki povezani s pojavom bolezni, na primer:

• Izpostavljenost sevanju (jedrska, izpostavljenost sevanju).
• Dedna nagnjenost.
• Negativni učinki zastrupitev, kemikalij, ki lahko pridejo v telo skozi dihala, sluznice, prehrambene izdelke.
• Travmatične poškodbe glave, kraniocerebralne poškodbe (predvsem v obliki oddaljenih posledic).

Potencialna tveganja so lahko kajenje tobaka, kronične nalezljive bolezni, življenje v neposredni bližini električnih vodov, neustrezna prehrana s prevlado nenaravnih živil, pogost stres in negativno psiho-čustveno razpoloženje.

Ena od tem za razmislek so rakotvorne snovi v hrani. Govorimo o margarinah in hidrogeniranih oljih, klobasah in polizdelkih, prigrizkih in čipsu, sladkih gaziranih pijačah itd. Vsi ti izdelki povzročajo nepopravljivo škodo, zlasti ob nizki porabi rastlinske hrane. Vsi ti izdelki povzročajo nepopravljivo škodo, zlasti v kontekstu nizke porabe rastlinske hrane.

Eksogeni dejavniki so vedno vključevali okolje, vključno z ionizirajočim sevanjem, vlago in onesnaženostjo zraka. Povezava z incidenco onkologije v tem primeru je neposredna. Atipične celice začnejo rasti, se nenadzorovano delijo in tvorijo anaplastični meningiom.[3]

Dejavniki tveganja

Pomembno je, da se zavedamo dejavnikov tveganja, ki povečujejo verjetnost razvoja anaplastičnega meningioma:

• napredna starost;
• onkološke patologije v anamnezi (tudi uspešno zdravljene);
• patologije raka pri krvnih sorodnikih;
• kajenje, zloraba alkohola;
• presnovne motnje, poškodbe glave;
• nekateri infekcijski procesi - na primer humani papiloma virus;
• izpostavljenost kemičnim in strupenim snovem;
• ionizirajoči učinki (vključno z ultravijoličnimi žarki).

Tveganje za neoplazme osrednjega živčevja, vključno z anaplastičnim meningiomom, se večkrat poveča v ozadju imunosupresije, ki jo povzroča zdravljenje z zdravili pri presaditvi tkiv in organov, pa tudi v drugih primerih hude oslabitve ali stresa imunskega sistema.[4]

Patogeneza

Pri nekaterih bolnikih je lahko razvoj anaplastičnega meningioma posledica prisotnosti ene od dednih patologij, zlasti nevrofibromatoze tipa I in II itd. Večina takšnih sindromov se prenaša z avtosomno prevladujočim dedovanjem. Vendar pa delež dednih bolezni ne presega 5-6%. Preostali odstotek primerov primarnih anaplastičnih meningiomov se pojavi občasno – torej brez jasno opredeljenega vzroka.

Za ta tumorski proces je značilen difuzni tip rasti s prodiranjem (kalitvijo) v bližnje zdravo možgansko tkivo.

Vprašanje provocirajočih dejavnikov pri razvoju anaplastičnega meningioma je še vedno pomembno. Obstaja velika verjetnost genetsko pogojenih bolezni, vendar dednost ne prevlada v vseh primerih. Možne mutacije se izražajo s kršitvijo števila kromosomov, poškodbo DNK. Te spremembe ne vplivajo na celoten organizem, temveč le na tkiva določene lokalizacije. Pridobljene mutacije ali generativne temeljijo na konceptu "dejavnikov raka", vendar se ne prenašajo vedno "z dedovanjem".

Zato je treba patogenetski mehanizem razvoja meningioma obravnavati posamezno. K pojavu patološkega procesa so bolj nagnjeni tisti ljudje, ki so imeli primere bolezni med najbližjimi sorodniki. Če so bili v družinski liniji tumorji centralnega živčnega sistema, se tveganje za anaplastični meningiom dejansko podvoji.

Simptomi Anaplastični meningiom

Simptomatologija anaplastičnega meningioma je raznolika in je odvisna predvsem od lokalizacije in razširjenosti patološkega procesa. Vodilno mesto pri določanju klinične slike zavzema ocena nevroloških znakov.

• Splošni cerebralni simptomi:
  • Bolečina v glavi;
  • zvišan krvni tlak, hidrocefalus.
• Fokalni nevrološki simptomi:
  • Okvara ali izguba nekaterih funkcij - zlasti motorična in senzorična okvara, disfunkcija kranialnih živcev, duševne in govorne motnje, motnje spomina itd.;
  • epileptični napadi.
• Endokrine motnje (ko je prizadeta hipofiza).

Odvisno od poteka so lahko aplastični meningiomi očitni in asimptomatski. Prvi znaki se pogosto pojavijo nenadoma - na primer v obliki epileptiformnega ali hidrocefalnega okluzivnega napada ali krvavitve.

Najpogostejše začetne manifestacije bolezni:

• bolečina v glavi (tupa, stalna, nagnjena k poslabšanju);
• bruhanje, slabost, ki ni povezana z vnosom hrane;
• omotica, vestibularne motnje;
• motnje vida, motnje govora;
• krči;
• zmanjšana občutljivost, oslabelost okončin, pareza ali paraliza (pogosteje enostranska).

Faze

Stopnja razvrstitve meningioma:

1. Benigne neoplazme, brez kalitve v okoliška tkiva.
2. Maligna žarišča z visoko stopnjo recidivov, relativno agresivno in hitro rastjo.
3. Maligna žarišča z visoko stopnjo ponovitve, hitro rastjo in prizadetostjo okoliškega možganskega tkiva.

Chang-klasifikacija:

• T1 - neoplazma do 30 cm v premeru, z lokalizacijo znotraj vermisa malih možganov in strehe 4. Ventrikla.
• T2 - neoplazma s premerom nad 30 mm, s kalitvijo v sosednja tkiva ali z delnim polnjenjem 4. Prekata.
• T3A - žarišče s premerom nad 30 mm, ki se vrašča v predel cerebralnega konduita ali v foramen Luschka in Majandie, kar povzroča hidrocefalus.
• T3B - žarišča nad 30 mm, rastejo v možgansko deblo.
• T4 - masa nad 30 mm s hidrocefalusom, ki je posledica blokade iztočne poti cerebrospinalne tekočine in kalitve v možgansko deblo.
• M0 - brez metastaz.
• M1 - mikroskopija razkriva tumorske celice v cerebrospinalni tekočini.
• M2 - metastaze znotraj subpautinskega prostora 3. In 4. Ventrikla.
• M3 - metastaze v subpautinskem prostoru hrbtenjače.
• M4 - metastaze zunaj centralnega živčnega sistema.

Obrazci

Meningiomi imajo različno histološko vrstno pripadnost. V skladu s tem načelom se razlikujejo naslednje vrste patologije:

• Meningoteliomatozni meningiom vključuje mozaične celice z okroglim ali ovalnim jedrom in zmernim številom kromatina. Tumorska stroma ima majhno vaskulaturo in tanka vlakna vezivnega tkiva, ki obdajajo celična polja. Struktura je značilna, sestavljena iz plastenja skvamoznih tumorskih celic, s kalcificiranim osrednjim delom žarišča.
• Fibrozni meningiom predstavljajo fibroblastom podobne strukture, ki so razporejene vzporedno in prepletene v obliki snopov, ki vsebujejo vlakna vezivnega tkiva. Oblika jeder je podolgovata.
• Prehodna neoplazma je sestavljena iz elementov fibroznega in meningoteliomatoznega meningioma.
• Psamomatozna neoplazma vključuje številne psamome.
• Angiomatozni meningiom je opremljen z dobro razvito vaskularno mrežo.
• Mikrocistični meningiom je predstavljen z več mikroskopskimi cistami, obdanimi s tumorskimi celicami zvezdaste konfiguracije.
• Sekretorni meningiom je redek tumor, ki je nagnjen k izločanju komponent, ki tvorijo hialinske vključke.
• Metaplastični meningiom spremlja preoblikovanje meningotelijskih struktur v strukture drugih vrst.

Zapleti in posledice

Verjetnost ponovitve anaplastičnega meningioma po zdravljenju je ocenjena na 60-80%. Stopnja preživetja običajno ne presega 2 let.

V pooperativnem obdobju je možno razviti zaplete infekcijsko-vnetne narave, vključno z gnojenjem ran, meningitisom, gnojnimi procesi v lobanjskih kosteh itd. Takšni zapleti zahtevajo intenzivno antibiotično terapijo, včasih - ponavljajoče se kirurške posege.[5]

Pri bolnikih z motnjami strjevanja krvi ali nagnjenostjo k hipertenziji v začetni pooperativni fazi je možen razvoj notranjih krvavitev v območju operacije.[6]

Drugi možni zapleti vključujejo:

• ponovitev anaplastičnega meningioma (relaps);
• širjenje hčerinskih tumorskih žarišč v druga tkiva in organe (metastaze).

Diagnostika Anaplastični meningiom

Magnetna resonanca možganov velja za diagnostični standard za sum na primarni tumor centralnega živčnega sistema. Uporabljajo se vbrizgavanje kontrastnega sredstva, načini T1 brez izboljšanja kontrasta, načini T2, T2 FLAIR, T1 z izboljšanjem kontrasta ali v treh projekcijah ali v načinu SPGR. Te metode zagotavljajo najbolj popolne informacije o lokaciji, obsegu, strukturi neoplazme, njenem prodiranju v sosednja tkiva, kalitvi v posode.

Osnovno merilo za končno diagnozo anaplastičnega meningioma je rezultat histološke analize. Glavne značilnosti visoko malignega tumorskega procesa so celična atipija, polimorfizem, majhen citoplazemski volumen, visoka mitotična aktivnost, gosta lokalizacija celičnih elementov, proliferacija vaskularnega endotelija, območja pikčastih krvavitev in nekroze tkiva ter spremenjen medcelični matriks.

V hudih primerih z izrazitim tveganjem smrtnosti je mogoče diagnozo anaplastičnega meningioma postaviti na podlagi kliničnih in radioloških podatkov.[7]

Kot del standardnih diagnostičnih ukrepov so predpisani krvni testi - splošni in biokemični. Ocenjuje se kakovost koagulabilnosti krvi, verjetnost anemije in vnetnih procesov.

• Razširjeno klinično krvno preiskavo.
• Biokemija krvi (sečnina, kreatinin, skupne beljakovine, albumin, skupni bilirubin, ravni laktat dehidrogenaze, alanin aminotransferaze, aspartat aminotransferaze).
• Študija koagulacijskega sistema krvi, indikatorji hemostaze.
• Krvni testi za tumorske markerje (plazemski AFP, horionski gonadotropin, aktivnost laktat dehidrogenaze).

Priporočljiva je molekularna genetska analiza genskih mutacij IDH1-IDH2 v biomaterialu ter ocena metilacije gena MGMT.

Instrumentalna diagnoza je v večini primerov predstavljena:

• s CT s kontrastom;
• MRI s kontrastom.

Ne smemo podcenjevati koristi zgodnjih diagnostičnih ukrepov, saj anaplastični meningiom sčasoma raste hitreje in postane bolj agresiven do sosednjih tkiv in struktur, kar lahko neposredno ogrozi bolnikovo življenje.[8]

Diferencialna diagnoza

Diferencialna diagnoza se izvaja z neonkološkimi patologijami - na primer s krvavitvijo pri bolnikih z arterijskimi ali arteriovenskimi malformacijami, s psevdotumoroznim tipom demielinizirajočega procesa, vnetnimi boleznimi možganov (abscesi, toksoplazmoza itd.).

Poleg tega se razlikujejo primarni tumorski procesi centralnega živčnega sistema in metastaze. V ta namen se izvaja slikanje z magnetno resonanco, ki z dokaj visoko natančnostjo identificira anaplastične meningiome in kaže na razliko od drugih podobnih patologij.

Če je indicirano, lahko lečeči zdravnik naroči CT s kontrastom ali brez, CT angiografijo ali MR angiografijo, magnetnoresonančno traktografijo, funkcionalno MRI z oceno motoričnih področij in govornih centrov, CT perfuzijo ali MR perfuzijo.

Zdravljenje Anaplastični meningiom

Meningioma ni vedno nameščena na način, ki bi bil primeren za njegovo odstranitev. Operacija je indicirana le, če ni ali je tveganje za poškodbe pomembnih funkcionalnih možganskih področij minimalno.

Anaplastični meningiom velja za maligno neoplazmo, čeprav ima lastnosti tako malignih kot benignih tumorjev. Patološki proces lahko uniči možgansko tkivo, ga stisne, razširi metastaze. Za zaustavitev bolezni se uporabljajo predvsem kirurške (optimalno) in radiokirurške taktike.

Kontraindikacija za operacijo je:

• starost bolnika;
• Pomanjkanje ustreznega dostopa do žarišča (npr. Njegova rast v kavernozni sinus).

Klasična radioterapija se praktično ne uporablja zaradi svoje neučinkovitosti in velike verjetnosti poškodbe zdravih predelov možganov in hrbtenjače. V nekaterih primerih je obsevanje predpisano v kombinaciji s kirurško resekcijo, da se uniči patološko žarišče na neoperabilnih območjih ali zmanjša tveganje za ponovno nastanek meningioma.

Radioterapija z napravo CyberKnife velja za enega najsodobnejših in minimalno travmatičnih načinov za odpravo meningioma s premerom do 35-40 mm. Tok ionizirajočega sevanja je usmerjen v žarišče. Tveganje poškodb okoliških struktur je zmanjšano.

Zahvaljujoč CyberKnife je mogoče varno odstraniti anaplastične meningiome. Poseg se izvaja ambulantno in ni potrebna hospitalizacija.[9]

Zdravila

Kemoterapijo je mogoče izvajati po individualiziranih režimih, [10]na primer:

• lomustin 100 mg/m², vinkristin 1,5 mg/m², prokarbazin 70 mg/m²;
• Temozolomid kot del kemoradioterapije 75-100 mg/m²;
• Temozolomid 150-200 mg/m², cisplatin ali karboplatin 80 mg/m².

Za ponavljajoči se anaplastični meningiom so indicirani naslednji režimi:

• Bevacizumab 5–10 mg/kg (1., 15. Dan) in irinotekan 125–200 mg/m² (1., 15. Dan) vsakih 28 dni;
• Bevacizumab 5–10 mg/kg (1., 15., 29. Dan) in lomustin 90 mg/m² (1. Dan) vsakih 6 tednov;
• Bevacizumab 5–10 mg/kg (1., 15. Dan) in lomustin 40 mg/m² (1., 8., 15., 22. Dan) vsakih šest tednov;
• Bevacizumab 5-10 mg/kg (1., 15. Dan) vsakih 28 dni.

Individualno je predpisana tudi dopolnilna terapija:

• Kortikosteroidna zdravila Deksametazon, Prednizolon v odmerkih glede na resnost simptomov (predpisan je najmanjši učinkoviti odmerek). Po regresiji simptomov se odmerek postopoma zmanjšuje do popolnega prenehanja. Hkrati s kortikosteroidi je priporočljivo jemati gastroprotektorje (zaviralce protonske črpalke). V primeru hudega edema dodatno predpišite saluretike (furosemid) ali osmotske diuretike (manitol).
• V prisotnosti napadov ali epileptiformnih manifestacij se uporabljajo antikonvulzivi. Prednost imajo valprojska kislina, levetiracetam, lamotrigin. Uporaba karbamazepina, fenobarbitala in fenitoina v ozadju kemoterapije je zelo nezaželena. Da bi preprečili epileptične napade, se antikonvulzivi ne uporabljajo. Režimi terapije so individualizirani.
• Bolnikom z lezijami hrbtenjače ali hrbtenjače so predpisani analgetiki. Gre predvsem za narkotične analgetike, kot sta fentanil, trimeperidin v posameznih odmerkih.
• Korekcija hemostaze vključuje perioperativno dajanje heparinov z nizko molekulsko maso, kot so kalcijev nadroparin, natrijev dalteparin itd., Da bi preprečili pljučno embolijo. Bolniki, ki stalno jemljejo zdravila za redčenje krvi (aspirin, klopidogrel), jih nadomestijo z nizkomolekularnimi heparini najkasneje teden dni pred posegom, z nadaljnjo prekinitvijo dan pred operacijo in ponovnim jemanjem 48 ur po operaciji.

Kirurško zdravljenje

Operacija se izvaja za čim večje zmanjšanje velikosti anaplastičnega meningioma, normalizacijo intrakranialnega tlaka, zmanjšanje nevrološke insuficience in odstranitev potrebnega morfološkega materiala.

Za izvedbo resekcije in biopsije je bolnik sprejet na poseben nevrokirurški oddelek ali kliniko, katere strokovnjaki imajo izkušnje z izvajanjem nevroonkoloških posegov. Med operacijo je treba uporabiti mikrokirurške tehnike in kirurški mikroskop.

Operativni dostop se izvaja s kostno-plastično trepanacijo v projekciji predvidenih kirurških posegov.

Če je predviden poseg anatomsko v bližini motoričnih področij korteksa ali motoričnih poti ali v bližini jeder kranialnih živcev, je dodatno vključen intraoperativni elektrofiziološki nadzor.

Optimalno je ukrepati v dveh tednih po diagnozi. Če tega ne storite, lahko pride do hitrega poslabšanja nevrološke slike in razvoja življenjsko nevarnega stanja.

Uporabljajo se nevronavigacijski kompleti in intraoperativna fluorescenčna navigacija s 5-aminolevulensko kislino, da je operacija čim bolj popolna in radikalna.

V pooperativnem obdobju so bolniki z resekcijo anaplastičnega meningioma podvrženi računalniški tomografiji ali slikanju z magnetno resonanco s kontrastom.

Preprečevanje

Spodbujevalne dejavnike razvoja in metode preprečevanja razvoja raka centralnega živčnega sistema nenehno preučujejo znanstveniki po vsem svetu. Na žalost z diagnozo meningioma vsako leto zboli na tisoče ljudi in večina teh bolnikov zaradi prepoznega odkritja bolezni ni mogoče pozdraviti.

Pomembno je, da vse dejavnike tveganja dojemamo v okviru posameznikove odgovornosti za lastno zdravje. Priporočila o prehrani, opustitvi slabih navad, potrebi po zaščiti pred ultravijoličnim sevanjem večina ljudi pogosto zanemarja. Kljub dokazanim in logičnim temeljnim vzrokom ljudje še naprej zlorabljajo alkohol, kadijo, uživajo izdelke, ki vsebujejo veliko rakotvornih snovi.

Najenostavnejša in najbolj dostopna preventiva vključuje predvsem zdrav življenjski slog. To bistveno zmanjša tveganje za nastanek anaplastičnega meningioma in drugih malignih novotvorb ter poveča možnosti preživetja mnogih bolnikov, ki se z boleznijo že borijo.

Napoved

Izid patologije je odvisen od lokacije, razširjenosti anaplastičnega meningioma. V mnogih primerih se neoplazme ponovijo, metastazirajo, kar bistveno poslabša prognozo bolezni. Takšnih tumorskih procesov ni vedno mogoče popolnoma odstraniti - na primer, obstajajo težave z resekcijo meningioma tentorialnega kota faksa, lobanjske baze in kavernoznega sinusa, petroklivalnih žarišč, več tvorb.

Zaradi raznolike in nejasne simptomatologije je pravočasna diagnoza pogosto težavna. Pri starejših bolnikih se slika tumorskega procesa včasih zamenjuje s starostnimi spremembami možganov, kar še poslabša situacijo. Zelo pomembno je pravočasno sumiti na težavo in bolnika napotiti na diagnostične ukrepe - magnetno resonanco in računalniško tomografijo, pa tudi na posvetovanje z onkologom, nevrokirurgom, radioterapevtom.

V povprečju se anaplastični meningiom ponovi v 70% primerov. Preživetje je omejeno na 1-2 leti.