Anaplastični meningiom

Arahnoidni endoteliom ali anaplastični meningiom je tumorska patologija, ki izvira iz arahnoidnega endotelnega tkiva. Tumor pripada kategoriji razmeroma malignih, po klasifikaciji WHO pa je dodeljen tretji stopnji malignosti.

Za anaplastični meningiom je značilna hitra rast in intenzivna penetracija v okoliške zdrave strukture z naknadnim uničenjem. Tumor se šteje za agresivno tok, po le nekaj mesecih se lahko poveča in doseže velike količine. Maligni postopek ima dobro definirano strukturno celično atipijo. [1]

Epidemiologija

Anaplastični meningiom izvira iz celic arahnoidne medule. Je najpogostejši primarni tumor centralnega živčnega sistema. Najpogosteje se nahaja na območju kranialnega trezorja (konveksitalni meningiom), vrhunskega sagitalnega sinusa (parasagittal meningiom) in krila glavne kosti.

Ni tako običajno najti tumorja v drugih delih lobanjske baze:

• V sprednji ali zadnji kranialni fosi;
• Tuberoznosti turškega sedla;
• Cerebelarnega šotora;
• Stranski ventrikli;
• Optičnega živca.

Približno 6% meningiomov je lokaliziranih v hrbteničnem kanalu.

Anaplastični meningiom prizadene predvsem starejše in srednjih bolnikov. Pri otrocih bolezen najdemo le v osamljenih primerih. Ženske imajo bolezen nekoliko pogosteje kot moški, kar je posledica pogostih hormonskih sprememb. [2]

Vzroki Anaplastični meningiom

Znanstveniki ne morejo dati jasnega vzroka za anaplastični meningiom. Verjetno so na primer nekateri provocirajoči dejavniki povezani z pojavom bolezni:

• Izpostavljenost sevanju (jedrska, izpostavljenost sevanju).
• Dedna nagnjenost.
• Negativni učinki zastrupitve, kemikalij, ki lahko vstopijo v telo skozi dihalni sistem, sluznice, prehrambene izdelke.
• Travmatične poškodbe glave, kraniocerebralne poškodbe (predvsem v obliki daljinskih posledic).

Potencialna tveganja so lahko kajenje tobaka, kronične nalezljive bolezni, ki živijo v neposredni bližini daljnovodov, nepravilna prehrana s prevlado nenaravne hrane, pogost stres in negativno psiho-čustveno razpoloženje.

Ena izmed tem za razmislek so rakotvorna s hrano. Govorimo o margarinih in hidrogeniranih oljih, klobasah in pol dokončanih izdelkih, prigrizkih in žetonih, sladkih gaziranih pijačah itd. Vsi ti izdelki povzročajo nepopravljivo škodo, zlasti v ozadju nizke porabe rastlinskih živil. Vsi ti izdelki povzročajo nepopravljivo škodo, zlasti v okviru nizke porabe rastlinske hrane.

Eksogeni dejavniki so vedno vključevali okolje, vključno z ionizirajočim sevanjem, vlažnostjo in onesnaževanjem zraka. Odnos s pojavnostjo onkologije v tem primeru je neposreden. Atipične celice začnejo rasti, nenadzorovano deliti in tvorijo anaplastični meningiom. [3]

Dejavniki tveganja

Pomembno je, da se zavedate dejavnikov tveganja, ki povečujejo verjetnost razvoja anaplastičnega meningioma:

• Napredna starost;
• Onkološke patologije v anamnezi (celo uspešno obdelane);
• Patologije raka v krvnih sorodnikih;
• Kajenje, zloraba alkohola;
• Metabolične motnje, travma glave;
• Nekateri nalezljivi procesi - na primer človeški papilomavirus;
• Izpostavljenost kemičnim in strupenim povzročiteljem;
• Ionizirajoči učinki (vključno z ultravijoličnimi žarki).

Tveganja novotvorb CNS, vključno z anaplastičnim meningiomom, se večkrat povečajo v ozadju imunosupresije, ki jih izzove terapija z zdravili pri presaditvi tkiv in organov, pa tudi v drugih primerih hudega oslabitve ali stresa imunskega sistema. [4]

Patogeneza

Pri nekaterih bolnikih je lahko razvoj anaplastičnega meningioma posledica prisotnosti ene od dednih patologij, zlasti nevrofibromatoze tipa I in II in tako naprej. Večina takih sindromov se prenaša z avtosomno prevladujočo dedovanjem. Vendar delež podedovanih bolezni ni več kot 5-6%. Preostali odstotek primerov primarnih anaplastičnih meningiomov se pojavlja sporadično - torej brez jasno opredeljenega vzroka.

Razpršena vrsta rasti s penetracijo (poganjki) v bližnje zdravo možgansko tkivo je značilna za ta tumorski proces.

Vprašanje dejavnikov, ki izzovejo pri razvoju anaplastičnega meningioma, je še vedno pomembno. Obstaja velika verjetnost gensko določenih bolezni, vendar dednost v vseh primerih ne prevladuje. Možne mutacije se izražajo s kršitvijo števila kromosomov, poškodbe DNK. Te spremembe ne vplivajo na celoten organizem, ampak le na tkiva določene lokalizacije. Pridobljene mutacije ali generativ temeljijo na konceptu "dejavnikov raka", vendar se ne prenašajo vedno "z dedovanjem".

Tako je treba patogenetski mehanizem razvoja meningioma obravnavati posamično. Za pojav patološkega procesa so bolj nagnjeni k tistim, ki so imeli primere bolezni med najbližjimi sorodniki. Če so v družinski liniji obstajali tumorji centralnega živčnega sistema, se tveganje za anaplastični meningiom dejansko podvoji.

Simptomi Anaplastični meningiom

Simptomatologija anaplastičnega meningioma je raznolika in je odvisna predvsem od lokalizacije in razširjenosti patološkega procesa. Vodilno mesto pri določanju klinične slike je zasedeno z oceno nevroloških znakov.

• Splošni cerebralni simptomi:
  • Bolečine v glavi;
  • Povečan krvni tlak, hidrocefalus.
• Fokalni nevrološki simptomi:
  • Okvara ali izguba nekaterih funkcij - zlasti motorične in senzorične okvare, disfunkcija lobanjskega živca, duševne in govorne motnje, okvara spomina itd.;
  • Napadi.
• Endokrine motnje (ko je vpletena hipofiza).

Odvisno od tečaja so lahko aplastični meningiomi očitni in asimptomatski. Prvi znaki se pogosto pojavljajo naglo - na primer v obliki epileptiformnega ali hidrocefalusnega okluzivnega napada ali krvavitve.

Najpogostejše začetne manifestacije bolezni:

• Bolečina v glavi (dolgočasna, stalna, nagnjena k poslabšanju);
• Bruhanje, slabost, ki ni povezana z vnosom hrane;
• Omotica, vestibularne motnje;
• Okvara vida, okvara govora;
• Napadi;
• Zmanjšan občutek, oslabitev okončin, pareza ali paraliza (pogosteje enostranska).

Faze

Razvrstitev ocen meningiomov:

1. Benigne novotvorbe, ne da bi šli v okoliška tkiva.
2. Maligne žarišča z visoko stopnjo ponovitve, relativno agresivno in hitro rastjo.
3. Maligne žarišča z veliko hitrostjo ponovitve, hitro rastjo in vključevanjem okoliškega možganskega tkiva.

Chang-klasifikacija:

• T1 - neoplazma premera do 30 cm, z lokalizacijo znotraj cerebelarnega vermisa in streho 4. prekata.
• T2 - Neoplazma premera več kot 30 mm, s kaše v sosednja tkiva ali z delnim polnjenjem 4. prekata.
• T3A - Nidus s premerom več kot 30 mm, ki raste na območje cerebralnega kanala ali v foramen Luschka in Majandie, ki izzove hidrocefalus.
• T3B - žarišča nad 30 mm, ki preraste v možganski debli.
• T4 - masa nad 30 mm s hidrocefalusom, ki jo povzroča blokada poti odtoka cerebrospinalne tekočine in s kaše v možgansko steblo.
• M0 - brez metastaz.
• M1 - mikroskopija razkriva tumorske celice v cerebrospinalni tekočini.
• M2 - Metastaze znotraj subpautinskega prostora 3. in 4. prekata.
• M3 - metastaze do subpautinskega prostora hrbtenjače.
• M4 - Metastaze onkraj osrednjega živčnega sistema.

Obrazci

Meningiomi imajo različne pripadnosti histološkim vrstam. Po tem načelu se razlikujejo naslednje vrste patologije:

• Meningeliomatozni meningiom vključuje mozaične celice z okroglim ali ovalnim jedrom in zmerno število kromatina. Tumorska stroma ima majhna vaskulatura in tanka vezivna vlakna, ki obdajajo celična polja. Struktura je značilna, sestavljena iz plastenja skvamoznih tumorskih celic, s kalcificiranim osrednjim delom ostrenja.
• Fibrozni meningiom je predstavljen s fibroblastom podobnimi strukturami, razporejenimi vzporedno in prepletenimi v obliki snopov, ki vsebujejo vezivna vlakna. Oblika jeder je podolgovata.
• Prehodna neoplazma je sestavljena iz elementov vlaknastega in meningeliomatoznega meningioma.
• Psammomatozna neoplazma vključuje veliko psammomov.
• Angiomatozni meningiom je opremljen z dobro razvito vaskularno mrežo.
• Mikrocistični meningiom je predstavljen z več mikroskopskimi cistami, obdanimi s tumorskimi celicami zvezde podobne konfiguracije.
• Sekretorni meningiom je redek tumor, ki ponavadi izloča komponente, ki tvorijo vključitve hialina.
• Metaplastični meningiom spremlja preoblikovanje meningelijskih struktur v strukture drugih vrst.

Zapleti in posledice

Verjetnost ponovitve anaplastičnega meningioma po zdravljenju je ocenjena na 60-80%. Stopnja preživetja običajno ne presega 2 leti.

V pooperativni fazi je mogoče razviti zaplete nalezljive invnetne narave, vključno s suppuracijo ran, meningitisom, gnojnimi procesi v lobanjskih kosteh itd. Takšni zapleti zahtevajo intenzivno antibiotično terapijo, včasih - ponavljajoč se kirurški poseg. [5]

Pri bolnikih z motnjami koagulacije krvi ali nagnjenost k hipertenziji v začetni pooperativni fazi je mogoče razviti notranjo krvavitev na območju operacije. [6]

Drugi možni zapleti vključujejo:

• Ponovitev anaplastičnega meningioma (ponovitve);
• Širjenje hčerinskih žarišč na druga tkiva in organe (metastaze).

Diagnostika Anaplastični meningiom

Magnetno resonančno slikanje možganov velja za diagnostični standard za osumljeni primarni tumor centralnega živčnega sistema. Uporabljajo se vbrizgavanje kontrastnih sredstev, načini T1 brez povečanja kontrasta, načinov T2, T2 Flair, T1 z izboljšanjem kontrasta ali v treh projekcijah ali v načinu SPGR. Te metode zagotavljajo najbolj popolne informacije o lokaciji, lestvici, strukturi neoplazme, njegovi prodori v sosednja tkiva, ki vzkličejo v žile.

Osnovno merilo za končno diagnozo anaplastičnega meningioma je rezultat histološke analize. Glavne značilnosti zelo malignega tumorskega procesa veljajo za celično atipijo, polimorfizem, majhna citoplazemska volumen, visoko mitotično aktivnost, gosto lokalizacijo celičnih elementov, proliferacijo vaskularnega endotelija, območja krvavitve in nekroze tkiva ter spremenjena medcelična matrika.

V hudih primerih z izrazito tveganjem smrtnosti lahko diagnozo anaplastičnega meningioma postavimo na podlagi kliničnih in radioloških informacij. [7]

Krvni testi - splošni in biokemični - so predpisani kot del standardnih diagnostičnih ukrepov. Ocenjujejo se kakovost koagulacije krvi, verjetnost anemije in vnetnih procesov.

• Razširjeno klinično krvno delo.
• Biokemija krvi (sečnina, kreatinin, skupni protein, albumin, skupni bilirubin, laktat dehidrogenaza, alanin aminotransferaza, ravni aspartata aminotransferaze).
• Študija sistema koagulacije krvi, kazalniki hemostaze.
• Krvni testi za markerje tumorjev (plazma AFP, horionski gonadotropin, aktivnost laktata dehidrogenaze).

Priporočljiva je molekularna genetska analiza mutacij genov IDH1-IDH2 v biomaterialu in ocena metilacije gena MGMT.

Instrumentalna diagnoza je predstavljena v večini primerov:

• S CT skeniranjem s kontrastom;
• MRI s kontrastom.

Prednosti zgodnjih diagnostičnih ukrepov ne bi smeli podcenjevati, ker anaplastični meningiom sčasoma raste hitreje in postane bolj agresiven do sosednjih tkiv in struktur, kar lahko predstavlja neposredno grožnjo bolnikovemu življenju. [8]

Diferencialna diagnoza

Diferencialna diagnoza se izvaja z ne-onkološkimi patologijami - na primer s krvavitvijo pri bolnikih z arterijskimi ali arteriovenskimi malformacijami, s psevdotumozozom tipa demielinizacijskega procesa, vnetnih bolezni možganov (absces, toksoplazmoza itd.).

Poleg tega se razlikujejo primarni tumorski procesi centralnega živčnega sistema in metastaz. V ta namen se izvaja magnetna resonančna slikanje, ki z dokaj visoko natančnostjo identificira anaplastične meningiome in označuje razlikovalne točke od drugih podobnih patologij.

Kadar je navedeno, lahko prisotni zdravnik naroči CT skeniranje z ali brez kontrasta, CT angiografijo ali MR angiografijo, magnetno resonančno traktografijo, funkcionalno MRI z oceno motornih območij in govornih centrov, CT perfuzije ali MR perfuzije.

Zdravljenje Anaplastični meningiom

Meningiom ni vedno na voljo na način, ki bi bil primeren za njegovo odstranitev. Kirurgija je indicirana le, kadar ni ali zmanjšanega tveganja za poškodbe pomembnih funkcionalnih možganskih območij.

Anaplastični meningiom velja za maligno neoplazmo, čeprav ima lastnosti tako malignih kot benignih tumorjev. Patološki proces lahko uniči možgansko tkivo, ga stisne, širi metastaze. Za zaustavitev bolezni se uporabljata predvsem kirurška (optimalno) in radiokirurška taktika.

Šteje se, da je kontraindikacija za izvajanje operacije:

• Pacientova napredna starost;
• Pomanjkanje ustreznega dostopa do Nidusa (npr. Njegove rasti v kavernozni sinus).

Klasična sevalna terapija se praktično ne uporablja zaradi njegove neučinkovitosti in velike verjetnosti poškodb zdravih območij možganov in hrbtenjače. V nekaterih primerih je predpisano sevanje v kombinaciji s kirurško resekcijo, da se uniči patološki poudarek na neoperabilnih območjih ali zmanjša tveganje za ponovno oblikovanje meningioma.

Sevalna terapija z napravo CyberKnife velja za enega najsodobnejših in minimalno travmatičnih načinov za odpravo meningiomov z diametričnimi velikostmi do 35-40 mm. Tok ionizirajočega sevanja je usmerjen v fokus. Tveganje za poškodbe okoliških struktur je zmanjšano.

Zahvaljujoč CyberKnifeu lahko anaplastične meningiome varno odstranite. Postopek se izvaja na ambulantni osnovi in hospitalizacija ni potrebna. [9]

Zdravila

Kemoterapijo je mogoče dajati na individualiziranih režimih, [10] Na primer:

• Lomustin 100 mg/m², vinkristin 1,5 mg/m², prokarbazin 70 mg/m²;
• Temozolomid kot del zdravljenja s kemoradiacijo 75-100 mg/m²;
• Temozolomid 150-200 mg/m², cisplatin ali karboplatin 80 mg/m².

Naslednji režimi so navedeni za ponavljajoči se anaplastični meningiom:

• Bevacizumab 5-10 mg/kg (1, 15. dan) in irinotekan 125-200 mg/m² (1. dan, 15) vsakih 28 dni;
• Bevacizumab 5-10 mg/kg (1, 15, 29) in lomustin 90 mg/m² (1 dan) vsakih 6 tednov;
• Bevacizumab 5-10 mg/kg (1, 15. dan) in lomustin 40 mg/m² (1, 8, 15, 22) vsakih šest tednov;
• Bevacizumab 5-10 mg/kg (1. dan, 15) vsakih 28 dni.

Komplementarna terapija je predpisana tudi na individualni osnovi:

• Kortikosteroidna zdravila deksametazon, prednizolon v odmerkih, odvisno od resnosti simptomov (predpisan je minimalni učinkovit odmerek). Po regresiji simptomov se odmerek postopoma zmanjšuje do popolnega umika. Hkrati s kortikosteroidi priporočamo jemanje gastroprotektorjev (blokatorji protonskih črpalk). V primeru hudega edema dodatno predpišejo saluretike (furosemid) ali osmotske diuretike (Mannitol).
• V prisotnosti napadov ali epileptiformnih manifestacij se uporabljajo antikonvulzive. Prednostne so valprojska kislina, levetiracetam, lamotrigin. Uporaba karbamazepina, fenobarbitala in fenitoina na ozadju kemoterapije je zelo nezaželena. Da bi preprečili napade, se antikonvulzivi ne uporabljajo. Režimi terapije so individualizirani.
• Analgetiki so predpisani za bolnike z lezijami hrbtenjače ali hrbtenice. So predvsem narkotični analgetiki, kot so fentanil, trimeperidin v posameznih odmerkih.
• Popravek hemostaze vključuje perioperativno dajanje hepanov z nizko molekularno maso, kot so kalcijev nadroparin, natrijev dalteparin itd., Da se prepreči pljučna embolija. Bolniki, ki nenehno jemljejo zdravila za redčenje krvi (aspirin, klopidogrel), jih nadomestijo z nizko molekulsko maso heparini najpozneje teden dni pred intervencijo, z nadaljnjim umikom dan pred operacijo in nadaljevanjem 48 ur po operaciji.

Kirurško zdravljenje

Operacija se izvaja tako, da čim bolj zmanjša velikost anaplastičnega meningioma, pa tudi za normalizacijo intrakranialnega tlaka, zmanjšanje nevrološke insuficience in odstranjevanje potrebnega morfološkega materiala.

Za izvedbo resekcije in biopsije je pacient sprejet na posebno nevrokirurško oddelek ali kliniko, katerega strokovnjaki imajo izkušnje pri izvajanju nevro-onkoloških posegov. Med operacijo je treba uporabiti mikrokirurške tehnike in kirurški mikroskop.

Operativni dostop se izvaja s kostnim plastičnim trepaniranjem pri projekciji predvidenih kirurških manipulacij.

Če je načrtovano operacijo, ki se izvaja anatomsko blizu motornih površin skorje ali motoričnih poti ali v bližini jeder lobanjskih živcev, je dodatno vključeno intraoperativno elektrofiziološko spremljanje.

Optimalno je posredovati v dveh tednih po diagnozi. Če tega ne storite, lahko hitro poslabša nevrološko sliko in razvoj življenjsko nevarnega stanja.

Nevronavigacijski apartmaji in intraoperativna fluorescenčna navigacija s 5-aminolevulensko kislino se uporabljajo za čim bolj popolno in radikalno operacijo.

V pooperativni fazi so bolniki z resekcijo anaplastičnega meningioma podvrženi kontrastni računalniški tomografiji ali slikanju z magnetno resonanco.

Preprečevanje

Znanstveniki po vsem svetu nenehno preučujejo dejavnike razvoja in metod preprečevanja razvoja raka v centralnem živčnem sistemu. Na žalost na tisoče ljudi vsako leto diagnosticirajo meningiomi in večina teh bolnikov zaradi poznega odkrivanja ni mogoče ozdraviti bolezni.

Pomembno je, da je treba absolutno vse dejavnike tveganja zaznati v okviru individualne odgovornosti za svoje zdravje. Priporočila o prehrani, odpravljanju slabih navad, potrebe po zaščitništvu pred ultravijoličnim sevanjem pogosto ne upošteva. Kljub prisotnosti dokazanih in logičnih koreninskih vzrokov ljudje še naprej zlorabljajo alkohol, dim, uživajo izdelke, ki vsebujejo veliko rakotvornih snovi.

Najpreprostejša in najbolj dostopna preventiva vključuje v prvi vrsti, ki vodi zdrav življenjski slog. To znatno zmanjša tveganja za anaplastični meningiom in druge maligne novotvorbe ter povečuje možnosti za preživetje za številne bolnike, ki se že borijo proti bolezni.

Napoved

Rezultat patologije je odvisen od lokacije, razširjenosti anaplastičnega meningioma. V mnogih primerih se novotvorbe ponavljajo, metastazirajo, kar znatno poslabša prognozo bolezni. Takšnih tumorskih procesov ni vedno mogoče v celoti odstraniti - na primer obstajajo težave pri resekciji meningiomov Falx-ovega tentorialnega kota, lobanjske baze in kavernoznega sinusa, petroclivalskih žarišč, več mas.

Zaradi raznolike in nejasne simptomatologije je pravočasna diagnoza pogosto težka. Pri starejših bolnikih se slika tumorskega procesa včasih zmoti za spremembe možganov, povezanih s starostjo, kar še poslabša situacijo. Zelo pomembno je, da pravočasno sumite na težavo in bolnika napotite na diagnostične ukrepe - magnetno resonanco in računalniško tomografijo, pa tudi na posvetovanje z onkologom, nevrokirurgom, radioterapevtom.

Anaplastični meningiom se v povprečju pojavi v 70% primerov. Preživetje je omejeno na 1-2 leta.