Anaplastični meningiom

Arahnoidni endoteliom ali anaplastični meningiom je tumorska patologija, ki izvira iz arahnoidnega endotelijskega tkiva. Tumor spada v kategorijo relativno malignih in po klasifikaciji WHO ima tretjo stopnjo malignosti.

Za anaplastični meningiom je značilna hitra rast in intenzivno prodiranje v okoliške zdrave strukture s poznejšim uničenjem. Tumor velja za agresivno aktivnega, saj se lahko poveča in doseže velike volumne že po nekaj mesecih. Maligni proces ima dobro opredeljeno strukturno celično atipijo. [ 1 ]

Epidemiologija

Anaplastični meningiom izvira iz celic arahnoidne medule. Je najpogostejši primarni tumor osrednjega živčevja. Najpogosteje se nahaja v predelu lobanjskega oboka (konveksalni meningiom), superiornega sagitalnega sinusa (parasagitalni meningiom) in kril glavne kosti.

Tumor ni tako pogost v drugih delih lobanjske baze:

• V sprednji ali zadnji lobanjski jami;
• O tuberkulozi turškega sedla;
• Iz cerebelarnega šotora;
• Lateralni ventrikli;
• Iz ovojnice vidnega živca.

Približno 6 % meningiomov je lokaliziranih v hrbteničnem kanalu.

Anaplastični meningiom prizadene predvsem starejše in bolnike srednjih let. Pri otrocih se bolezen pojavlja le v posameznih primerih. Ženske zbolevajo nekoliko pogosteje kot moški, kar je posledica pogostih hormonskih sprememb. [ 2 ]

Vzroki anaplastični meningiom

Znanstveniki ne morejo navesti jasnega vzroka za anaplastični meningiom. Verjetno so nekateri izzivalni dejavniki povezani z nastankom bolezni, na primer:

• Izpostavljenost sevanju (jedrsko sevanje, izpostavljenost sevanju).
• Dedna predispozicija.
• Negativni učinki zastrupitev, kemikalije, ki lahko vstopijo v telo skozi dihala, sluznice, živila.
• Travmatske poškodbe glave, kraniocerebralne poškodbe (predvsem v obliki oddaljenih posledic).

Potencialna tveganja so lahko kajenje tobaka, kronične nalezljive bolezni, življenje v neposredni bližini daljnovodov, nepravilna prehrana s prevlado nenaravne hrane, pogost stres in negativno psihoemocionalno razpoloženje.

Ena od tem za razmislek so rakotvorne snovi v hrani. Govorimo o margarinah in hidrogeniranih oljih, klobasah in polizdelkih, prigrizkih in čipsu, sladkih gaziranih pijačah itd. Vsi ti izdelki povzročajo nepopravljivo škodo, zlasti ob ozadju nizke porabe rastlinske hrane. Vsi ti izdelki povzročajo nepopravljivo škodo, zlasti ob nizki porabi rastlinske hrane.

Eksogeni dejavniki so vedno vključevali okolje, vključno z ionizirajočim sevanjem, vlago in onesnaženostjo zraka. Povezava z incidenco onkologije je v tem primeru neposredna. Atipične celice začnejo nenadzorovano rasti, se deliti in tvorijo anaplastični meningiom. [ 3 ]

Dejavniki tveganja

Pomembno je vedeti dejavnike tveganja, ki povečujejo verjetnost razvoja anaplastičnega meningioma:

• Napredna starost;
• Onkološke patologije v anamnezi (tudi uspešno zdravljene);
• Rakaste patologije pri krvnih sorodnikih;
• Kajenje, zloraba alkohola;
• Presnovne motnje, poškodbe glave;
• Nekateri nalezljivi procesi - na primer humani papilomavirus;
• Izpostavljenost kemičnim in strupenim snovem;
• Ionizirajoči učinki (vključno z ultravijoličnimi žarki).

Tveganja za neoplazme osrednjega živčevja, vključno z anaplastičnim meningiomom, se večkrat povečajo v ozadju imunosupresije, ki jo izzove zdravljenje z zdravili pri presaditvi tkiv in organov, pa tudi v drugih primerih hude oslabitve ali stresa imunskega sistema. [ 4 ]

Patogeneza

Pri nekaterih bolnikih je lahko razvoj anaplastičnega meningioma posledica prisotnosti ene od dednih patologij, zlasti nevrofibromatoze tipa I in II itd. Večina takšnih sindromov se deduje avtosomno dominantno. Vendar pa delež dednih bolezni ne presega 5-6 %. Preostali odstotek primerov primarnih anaplastičnih meningiomov se pojavlja sporadično - torej brez jasno opredeljenega vzroka.

Za ta tumorski proces je značilna difuzna vrsta rasti s prodiranjem (kalitev) v bližnje zdravo možgansko tkivo.

Vprašanje provocirajočih dejavnikov pri razvoju anaplastičnega meningioma je še vedno aktualno. Obstaja velika verjetnost genetsko določenih bolezni, vendar dednost ne prevladuje v vseh primerih. Možne mutacije se izražajo v kršitvi števila kromosomov, poškodbi DNK. Te spremembe ne vplivajo na celoten organizem, temveč le na tkiva določene lokalizacije. Pridobljene mutacije ali generativne temeljijo na konceptu "rakavih dejavnikov", vendar se ne prenašajo vedno "z dedovanjem".

Zato je treba patogenetski mehanizem razvoja meningioma obravnavati individualno. K pojavu patološkega procesa so bolj nagnjeni tisti ljudje, ki so imeli primere bolezni med najbližjimi sorodniki. Če so bili v družinski liniji tumorji osrednjega živčnega sistema, se tveganje za anaplastični meningiom dejansko podvoji.

Simptomi anaplastični meningiom

Simptomatologija anaplastičnega meningioma je raznolika in je odvisna predvsem od lokalizacije in razširjenosti patološkega procesa. Vodilno mesto pri določanju klinične slike ima ocena nevroloških znakov.

• Splošni možganski simptomi:
  • Glavobol;
  • Zvišan krvni tlak, hidrocefalus.
• Fokalni nevrološki simptomi:
  • Okvara ali izguba nekaterih funkcij – zlasti motorične in senzorične okvare, disfunkcija možganskih živcev, duševne in govorne motnje, okvara spomina itd.;
  • Napadi.
• Endokrine motnje (kadar je prizadeta hipofiza).

Glede na potek so lahko aplastični meningiomi očitni in asimptomatski. Prvi znaki se pogosto pojavijo nenadoma – na primer v obliki epileptiformnega ali hidrocefalus-okluzivnega napada ali krvavitve.

Najpogostejši začetni znaki bolezni:

• Bolečina v glavi (topa, stalna, nagnjena k poslabšanju);
• Bruhanje, slabost, ki ni povezana z vnosom hrane;
• Omotica, vestibularne motnje;
• Okvara vida, okvara govora;
• Napadi;
• Zmanjšana občutljivost, oslabitev okončin, pareza ali paraliza (pogosteje enostranska).

Faze

Stopnja razvrstitve meningiomov:

1. Benigne neoplazme, ki ne rastejo v okoliška tkiva.
2. Maligna žarišča z visoko stopnjo recidiva, relativno agresivna in hitra rast.
3. Maligna žarišča z visoko stopnjo ponovitve, hitro rastjo in prizadetostjo okoliškega možganskega tkiva.

Chang-razvrstitev:

• T1 - neoplazma s premerom do 30 cm, z lokalizacijo znotraj cerebelarnega vermisa in strehe 4. ventrikla.
• T2 - neoplazma s premerom več kot 30 mm, s prodiranjem v sosednja tkiva ali z delnim polnjenjem 4. prekata.
• T3A - nidus s premerom več kot 30 mm, ki raste v območje možganskega kanala ali v foramen Luschke in Majandieja in povzroča hidrocefalus.
• T3B - žarišča nad 30 mm, ki rastejo v možgansko deblo.
• T4 - masa nad 30 mm s hidrocefalusom, ki ga povzroči blokada poti odtoka cerebrospinalne tekočine in z kalitvijo v možgansko deblo.
• M0 - brez metastaz.
• M1 - mikroskopija razkriva tumorske celice v cerebrospinalni tekočini.
• M2 - metastaze znotraj subpautinskega prostora 3. in 4. prekata.
• M3 - metastaze v subpautinski prostor hrbtenjače.
• M4 - metastaze zunaj osrednjega živčnega sistema.

Obrazci

Meningiomi imajo različno histološko vrstno pripadnost. V skladu s tem načelom ločimo naslednje vrste patologije:

• Meningoteliomatski meningiom vključuje mozaično oblikovane celice z okroglim ali ovalnim jedrom in zmerno količino kromatina. Stroma tumorja ima majhno vaskulaturo in tanka vlakna vezivnega tkiva, ki obdajajo celična polja. Struktura je tipična, sestavljena iz plasti ploščatoceličnih tumorskih celic s kalcificiranim osrednjim delom žarišča.
• Vlaknasti meningiom predstavljajo strukture, podobne fibroblastom, ki so razporejene vzporedno in prepletene v obliki snopov, ki vsebujejo vlakna vezivnega tkiva. Oblika jeder je podolgovata.
• Prehodna neoplazma je sestavljena iz elementov vlaknatega in meningoteliomatoznega meningioma.
• Psamomatozni tumor vključuje veliko psamomov.
• Angiomatozni meningiom ima dobro razvito žilno mrežo.
• Mikrocistični meningiom je predstavljen z več mikroskopskimi cistami, obdanimi s tumorskimi celicami zvezdaste konfiguracije.
• Sekretorni meningiom je redek tumor, ki izloča komponente, ki tvorijo hialinske vključke.
• Metaplastični meningiom spremlja transformacija meningotelijskih struktur v strukture drugih vrst.

Zapleti in posledice

Verjetnost ponovitve anaplastičnega meningioma po zdravljenju je ocenjena na 60-80 %. Stopnja preživetja običajno ne presega 2 let.

V pooperativnem obdobju se lahko razvijejo zapleti infekcijsko-vnetne narave, vključno z gnojenjem ran, meningitisom, gnojnimi procesi v lobanjskih kosteh itd. Takšni zapleti zahtevajo intenzivno antibiotično terapijo, včasih pa tudi ponavljajoče se kirurške posege. [ 5 ]

Pri bolnikih z motnjami strjevanja krvi ali nagnjenostjo k hipertenziji v začetni pooperativni fazi je možen razvoj notranje krvavitve na območju operacije. [ 6 ]

Drugi možni zapleti vključujejo:

• Ponovitev anaplastičnega meningioma (recidiv);
• Širjenje žarišč hčerinskega tumorja na druga tkiva in organe (metastaze).

Diagnostika anaplastični meningiom

Slikanje možganov z magnetno resonanco velja za diagnostični standard za sum primarnega tumorja osrednjega živčevja. Uporabljajo se injiciranje kontrastnega sredstva, načini T1 brez kontrastnega ojačanja, načini T2, T2 FLAIR, T1 s kontrastnim ojačanjem ali v treh projekcijah ali v načinu SPGR. Te metode zagotavljajo najpopolnejše informacije o lokaciji, obsegu, strukturi neoplazme, njeni penetraciji v sosednja tkiva, širjenju v žile.

Osnovno merilo za končno diagnozo anaplastičnega meningioma je rezultat histološke analize. Glavne značilnosti zelo malignega tumorskega procesa so celična atipija, polimorfizem, majhen citoplazemski volumen, visoka mitotična aktivnost, gosta lokalizacija celičnih elementov, proliferacija žilnega endotelija, področja točkastih krvavitev in tkivne nekroze ter spremenjen medcelični matriks.

V hujših primerih z izrazitim tveganjem za smrtnost se lahko diagnoza anaplastičnega meningioma postavi na podlagi kliničnih in radioloških podatkov. [ 7 ]

Krvne preiskave - splošne in biokemijske - so predpisane kot del standardnih diagnostičnih ukrepov. Ocenjujejo se kakovost strjevanja krvi, verjetnost anemije in vnetnih procesov.

• Razširjena klinična krvna slika.
• Biokemija krvi (sečnina, kreatinin, skupne beljakovine, albumin, skupni bilirubin, raven laktat dehidrogenaze, alanin aminotransferaze, aspartat aminotransferaze).
• Študija sistema strjevanja krvi, kazalniki hemostaze.
• Krvne preiskave za tumorske markerje (plazemski AFP, horionski gonadotropin, aktivnost laktat dehidrogenaze).

Priporočljiva je molekularno genetska analiza mutacij genov IDH1-IDH2 v biomaterialu in ocena metilacije gena MGMT.

Instrumentalna diagnoza se v večini primerov izvaja:

• S CT preiskavo s kontrastom;
• MRI s kontrastom.

Koristi zgodnjih diagnostičnih ukrepov ne gre podcenjevati, saj anaplastični meningiom sčasoma raste hitreje in postane bolj agresiven do sosednjih tkiv in struktur, kar lahko predstavlja neposredno grožnjo bolnikovemu življenju. [ 8 ]

Diferencialna diagnoza

Diferencialna diagnoza se izvaja z neonkološkimi patologijami - na primer s krvavitvijo pri bolnikih z arterijskimi ali arteriovenskimi malformacijami, s psevdotumoroznim tipom demielinizacijskega procesa, vnetnimi boleznimi možganov (abscesi, toksoplazmoza itd.).

Poleg tega se razlikujejo primarni tumorski procesi osrednjega živčnega sistema in metastaze. V ta namen se izvaja slikanje z magnetno resonanco, ki z dokaj visoko natančnostjo identificira anaplastične meningiome in nakazuje razlikovalne točke od drugih podobnih patologij.

Kadar je indicirano, lahko lečeči zdravnik naroči CT preiskavo z ali brez kontrasta, CT angiografijo ali MR angiografijo, magnetnoresonančno traktografijo, funkcionalno MRI z oceno motoričnih področij in govornih centrov, CT perfuzijo ali MR perfuzijo.

Zdravljenje anaplastični meningiom

Meningiom ni vedno nameščen na način, ki bi ga omogočal priročno odstranitev. Operacija je indicirana le, kadar ni ali je tveganje za poškodbe pomembnih funkcionalnih področij možganov čim manjše.

Anaplastični meningiom velja za maligni tumor, čeprav ima lastnosti tako malignih kot benignih tumorjev. Patološki proces lahko uniči možgansko tkivo, ga stisne, širi metastaze. Za zaustavitev bolezni se uporabljajo predvsem kirurške (optimalno) in radiokirurške taktike.

Kontraindikacija za operacijo se šteje za:

• Bolnikova visoka starost;
• Pomanjkanje ustreznega dostopa do žarišča (npr. njegova rast v kavernozni sinus).

Klasična radioterapija se praktično ne uporablja zaradi njene neučinkovitosti in velike verjetnosti poškodbe zdravih predelov možganov in hrbtenjače. V nekaterih primerih se sevanje predpiše v kombinaciji s kirurško resekcijo, da se uniči patološko žarišče na neoperabilnih območjih ali da se zmanjša tveganje za ponovni nastanek meningioma.

Radioterapija z napravo CyberKnife velja za enega najsodobnejših in minimalno travmatičnih načinov za odstranjevanje meningiomov s premerom do 35-40 mm. V žarišče se usmeri tok ionizirajočega sevanja. Tveganje za poškodbe okoliških struktur je čim manjše.

Zahvaljujoč kibernetskemu nožu je mogoče anaplastične meningiome varno odstraniti. Postopek se izvaja ambulantno in hospitalizacija ni potrebna. [ 9 ]

Zdravila

Kemoterapijo je mogoče dajati po individualiziranih režimih, [ 10 ] na primer:

• Lomustin 100 mg/m², vinkristin 1,5 mg/m², prokarbazin 70 mg/m²;
• Temozolomid kot del kemoradiacijskega zdravljenja 75–100 mg/m²;
• Temozolomid 150–200 mg/m², cisplatin ali karboplatin 80 mg/m².

Za ponavljajoče se anaplastične meningiome so indicirani naslednji režimi zdravljenja:

• Bevacizumab 5–10 mg/kg (1. in 15. dan) in irinotekan 125–200 mg/m² (1. in 15. dan) vsakih 28 dni;
• Bevacizumab 5–10 mg/kg (1., 15., 29. dan) in lomustin 90 mg/m² (1. dan) vsakih 6 tednov;
• Bevacizumab 5–10 mg/kg (1., 15. dan) in lomustin 40 mg/m² (1., 8., 15., 22. dan) vsakih šest tednov;
• Bevacizumab 5–10 mg/kg (1. in 15. dan) vsakih 28 dni.

Dopolnilna terapija se predpisuje tudi individualno:

• Kortikosteroidna zdravila Deksametazon, Prednizolon v odmerkih, odvisnih od resnosti simptomov (predpisan je minimalni učinkovit odmerek). Po regresiji simptomov se odmerek postopoma zmanjšuje do popolne odtegnitve. Sočasno s kortikosteroidi je priporočljivo jemati gastroprotektorje (zaviralce protonske črpalke). V primeru hudega edema dodatno predpišite saluretike (Furosemid) ali osmotske diuretike (Manitol).
• V prisotnosti epileptičnih napadov ali epileptiformnih manifestacij se uporabljajo antikonvulzivi. Prednost imajo valprojska kislina, levetiracetam, lamotrigin. Uporaba karbamazepina, fenobarbitala in fenitoina v ozadju kemoterapije je zelo nezaželena. Za preprečevanje epileptičnih napadov se antikonvulzivi ne uporabljajo. Režimi zdravljenja so individualizirani.
• Bolnikom z lezijami hrbtenjače ali hrbtenjače se predpisujejo analgetiki. To so predvsem narkotični analgetiki, kot sta fentanil in trimeperidin v posameznih odmerkih.
• Korekcija hemostaze vključuje perioperativno dajanje nizkomolekularnih heparinov, kot so kalcijev nadroparin, natrijev dalteparin itd., za preprečevanje pljučne embolije. Bolniki, ki nenehno jemljejo zdravila za redčenje krvi (aspirin, klopidogrel), jih najkasneje teden dni pred posegom nadomestijo z nizkomolekularnimi heparini, z nadaljnjo ukinitvijo dan pred operacijo in ponovnim jemanjem 48 ur po operaciji.

Kirurško zdravljenje

Operacija se izvaja za čim večje zmanjšanje velikosti anaplastičnega meningioma, normalizacijo intrakranialnega tlaka, zmanjšanje nevrološke insuficience in odstranitev potrebnega morfološkega materiala.

Za izvedbo resekcije in biopsije je pacient sprejet na specializiran nevrokirurški oddelek ali kliniko, kjer imajo specialisti izkušnje z izvajanjem nevroonkoloških posegov. Med operacijo je treba uporabiti mikrokirurške tehnike in kirurški mikroskop.

Operativni dostop se izvaja s kostno-plastično trepanacijo v projekciji predvidenih kirurških manipulacij.

Če je načrtovana izvedba operacije anatomsko blizu motoričnih področij možganske skorje ali motoričnih poti ali blizu jeder možganskih živcev, je vključen tudi intraoperativni elektrofiziološki nadzor.

Optimalno je, da se ukrepa v dveh tednih po diagnozi. Če tega ne storite, lahko pride do hitrega poslabšanja nevrološke slike in razvoja življenjsko nevarnega stanja.

Za čim bolj popolno in radikalno izvedbo operacije se uporabljajo nevronavigacijski kompleti in intraoperativna fluorescenčna navigacija s 5-aminolevulensko kislino.

V pooperativni fazi se bolnikom z resekcijo anaplastičnega meningioma opravi računalniška tomografija ali slikanje z magnetno resonanco s kontrastom.

Preprečevanje

Znanstveniki po vsem svetu nenehno preučujejo dejavnike, ki spodbujajo razvoj, in metode preprečevanja razvoja raka osrednjega živčnega sistema. Žal vsako leto na tisoče ljudi diagnosticirajo meningiome, večina teh bolnikov pa zaradi poznega odkrivanja bolezni ni ozdravljiva.

Pomembno je, da se absolutno vsi dejavniki tveganja zaznavajo v okviru individualne odgovornosti za lastno zdravje. Priporočila o prehrani, odpravljanju slabih navad in potrebi po zaščiti pred ultravijoličnim sevanjem večina ljudi pogosto ignorira. Kljub dokazanim in logičnim vzrokom ljudje še naprej zlorabljajo alkohol, kadijo in uživajo izdelke, ki vsebujejo veliko rakotvornih snovi.

Najenostavnejša in cenovno najbolj dostopna preventiva vključuje predvsem zdrav življenjski slog. To znatno zmanjša tveganje za anaplastični meningiom in druge maligne neoplazem ter poveča možnosti preživetja mnogih bolnikov, ki se z boleznijo že borijo.

Napoved

Izid patologije je odvisen od lokacije in razširjenosti anaplastičnega meningioma. V mnogih primerih se neoplazme ponovijo, metastazirajo, kar znatno poslabša prognozo bolezni. Takšnih tumorskih procesov ni vedno mogoče popolnoma odstraniti – na primer, obstajajo težave pri resekciji meningiomov falksovega tentorialnega kota, lobanjske baze in kavernoznega sinusa, petroklivalnih žarišč, večkratnih mas.

Zaradi raznolike in nejasne simptomatologije je pravočasna diagnoza pogosto težka. Pri starejših bolnikih se slika tumorskega procesa včasih zamenja za starostne spremembe možganov, kar stanje še poslabša. Zelo pomembno je, da se na težavo pravočasno posumi in bolnika napoti na diagnostične ukrepe – magnetno resonanco in računalniško tomografijo, pa tudi na posvet z onkologom, nevrokirurgom, radioterapevtom.

Anaplastični meningiom se v povprečju ponovi v 70 % primerov. Preživetje je omejeno na 1-2 leti.