Anatomija in fiziologija žil spodnjih okončin

Klasična anatomija združuje poti odtoka krvi iz spodnjih okončin v dva sistema: površinski in globoki. Z vidika žilne kirurgije je primerno ločiti tretji sistem - perforirajoče vene.

Površinski venski sistem spodnjih okončin sestavljata velika safenska vena (v. saphena magna) in mala safenska vena (v. saphena parva). Zdravniki se pogosto ukvarjajo tudi z drugo safensko veno - lateralno, katere posebnost je prisotnost številnih povezav z globokimi venami. Lateralna površinska vena se lahko izliva v veliko safensko veno, lahko pa se samostojno izliva v femoralno veno ali spodnjo glutealno veno. Pogostost njenih opazovanj ne presega 1 %. Lahko je prizadeta hkrati z veliko in malo safensko veno, vendar smo v njenem porečju opazili tudi izoliran patološki proces.

Velika safenska vena je nadaljevanje notranje marginalne vene stopala. Spredaj od medialnega maleola se deblo velike safenske vene nahaja tik pod kožo in je pri veliki večini zdravih in bolnih ljudi v pokončnem položaju jasno vidno in palpirano. Proksimalno velika safenska vena poteka pod površinsko fascijo in pri zdravih ljudeh ni vidna. Pri bolnikih se zaradi razširitve žile in prisotnosti dinamične hipertenzije tonus njenih sten zmanjša, velika safenska vena je jasneje vidna in se s palpacijo bolje otipa. Če pa je površinska fascija gosta, je pod njo skrita celo velika safenska vena. Potem so možne diagnostične napake: deblo velike safenske vene se vzame za njen pritok, ki je bližje koži in je bolje definiran.

Velika safenska vena vzdolž svoje dolžine prejema precejšnje število pritokov, ki v kirurškem smislu niso enakovredni. Med njimi velja omeniti pogosto srečano veno, ki se začne v votlini za notranjim maleolom, poteka vzporedno z glavnim deblom velike safenske vene na goleni in se z njo združi na različnih ravneh. Posebnost te žile je v njenih številnih povezavah z globokimi venami preko perforantnih ven.

V ostialni del velike safenske vene se izlivajo številne različice pritokov. Njihovo število se giblje od 1 do 8. Najpogostejši pritok velike safenske vene na tem območju je površinska epigastrična vena (v. epigastrica superficialis). V veliko safensko veno se izliva od zgoraj in najbližje njenemu ustju. Če ta vena ostane med operacijo nevezana, je to najpogostejši vzrok za obnovitev patološkega izcedka iz femoralne vene v safenske vene stegna in ponovitev bolezni. Od drugih pritokov je treba omeniti še zunanjo pudendalno veno (v. pudenda) in površinsko cirkumflex ilium superficialis. Površinske akcesorne in sprednje femoralne safenske vene (v. saphena accessoria, v. femoralis anterior) se združijo s deblom velike safenske vene 5–10 cm distalno od safenofemoralne anastomoze in so pogosto težko dostopne za ligacijo v kirurški rani. Te vene anastomozirajo z drugimi safenskimi venami in podpirajo krčne spremembe v njej.

Mala safenska vena je nadaljevanje lateralne marginalne vene stopala. Anatomske značilnosti te žile vključujejo lego njene srednje tretjine intrafascialno, zgornje tretjine pa subfascialno, zaradi česar je pregled in palpacija trupa skozi kožo nedostopna ter otežuje diagnozo njenih lezij. Anatomija proksimalnega dela male safenske vene je kirurško zanimiva. Ne konča se vedno v poplitealni jami. V delih so opazili različice, ko se je ustje male safenske vene premaknilo navzgor in se je izlilo v femoralno veno ali navzdol, nato pa jo je sprejela ena od globokih ven noge. V drugih primerih mala safenska vena komunicira z eno od suralnih ven. Če slednja odpove, se lahko izcedek opazi ne iz poplitealne vene, temveč iz mišične vene, kar je treba poznati pred operacijo, da se ta anastomoza zapre. Posebno pozornost si zasluži ena od žil na območju safenopoplitealne anastomoze – ta vena je neposredno nadaljevanje debla male safenske vene do stegna, ohranja isto smer pretoka krvi in je naravna kolaterala za odtok krvi iz goleni. Zaradi tega se lahko mala safenska vena konča na kateri koli točki stegna. Nepoznavanje tega pred operacijo je razlog za neučinkovitost operacije. Na podlagi kliničnih znakov je v izjemnih primerih mogoče postaviti pravilno diagnozo. Flebografija je lahko v določeno pomoč. Glavno diagnostično vlogo pa ima ultrazvočno angioskeniranje. Z njegovo pomočjo so odkrili safeno-suralne anastomoze, opisana veja pa je dobila ime Giacomini.

Globoke venske arterije spodnjih okončin predstavljajo parne posteriorne in anteriorne tibialne in peronealne vene ter neparne poplitealne, femoralne, zunanje in skupne iliakalne ter spodnje votle vene. Vendar pa je mogoče opaziti tudi podvojitev poplitealnih, femoralnih in celo spodnjih votleh ven. Za pravilno interpretacijo dobljenih rezultatov je treba upoštevati možnost takšnih variant.

Tretji sistem so perforirajoče ali perforirajoče vene. Število perforirajočih ven se lahko giblje od 53 do 112. Klinični pomen ima od 5 do 10 takšnih žil, ki se nahajajo predvsem na goleni. Perforirajoče vene goleni imajo običajno zaklopke, ki omogočajo pretok krvi le proti globokim venam. Po trombozi se zaklopke uničijo. Nekompetentnim perforirajočim venam pripisujejo glavno vlogo pri patogenezi trofičnih kožnih motenj.

Perforantne vene noge so dobro preučene in imajo običajno zaklopke, ki omogočajo pretok krvi le proti globokim venam. Glede na njihovo lokacijo jih delimo na medialno, lateralno in posteriorno skupino. Medialna in lateralna skupina sta direktni, tj. povezujeta površinske vene s posteriorno tibialno oziroma fibularno venami. Za razliko od teh skupin se perforantne vene posteriorne skupine ne izlivajo v globoke venske strune, temveč se zapirajo na mišične vene. Imenujejo se indirektne.

IV Chervyakov je podrobno opisal lokalizacijo perforirajočih ven noge: vzdolž medialne površine - 4,9-11 cm in 13-15 cm nad medialnim maleolusom in 10 cm pod kolenskim sklepom; vzdolž stranske površine - 8-9, 13 in 20-27 cm nad lateralnim maleolusom; vzdolž zadnje površine - na meji srednje in zgornje tretjine (znotraj srednje črte).

Lokacija perforirajočih ven v stegnu je manj konstantna in zdi se, da so redko vključene v patologijo. Najbolj konstantna je vena v spodnji tretjini notranjega stegna, poimenovana po Doddu, ki jo je opisal.

Značilnost ven so zaklopke. Deli zaklopke tvorijo žep na steni vene (valvularni sinus). Sestavljen je iz zaklopke, grebenov zaklopke in dela stene vene. Zaklopka ima dva roba - prosti in pritrjen na steno, mesto njene pritrditve pa je linearni izrastek stene vene v lumnu žile in se imenuje greben zaklopke. Po V. N. Vankovu ima lahko zaklopka v veni od enega do štirih žepov.

Število zaklopk se v različnih venah razlikuje in se s starostjo zmanjšuje. V globokih venah spodnjih okončin je največje število zaklopk na enoto dolžine žile. Poleg tega velja, da bolj distalno, več jih je. Funkcionalni namen zaklopk je zagotoviti edino možno smer pretoka krvi skozi žile. Tako v površinskih kot v globokih venah kri pri zdravih ljudeh teče samo v srce, skozi perforirajoče vene pa samo iz podkožnih žil v subfascialne.

V povezavi s pokončno držo človeka je določanje faktorjev venskega vračanja težko in izjemno pomembno vprašanje fiziologije krvnega obtoka v spodnjih okončinah. Obstaja mnenje, da če krvni obtok obravnavamo kot togo cev v obliki črke U, na obeh kolenih katere (na arterijah in venah) sila gravitacije deluje enako, potem bi moralo biti majhno povečanje tlaka dovolj, da se kri vrne v srce. Vendar pa sama potisna sila srca ni dovolj. Na pomoč priskočijo naslednji dejavniki: pritisk okoliških mišic; pulz bližnjih arterij; stiskanje ven s fascijo; arteriovenske anastomoze; "aktivna diastola" srca; dihanje.

Naštete kazalnike lahko razdelimo na centralne in periferne. Med prve spadajo vpliv dihalnih faz na pretok krvi v trebušnem delu spodnje votle vene, pomemben osrednji dejavnik venskega vračanja pa je delo srca.

Preostali zgoraj našteti dejavniki se nahajajo v okončinah in so periferni. Nujen pogoj za vračanje krvi v srce je venski tonus. Določa ohranjanje in uravnavanje kapacitete ven. Venski tonus določa živčno-mišični aparat teh žil.

Naslednji dejavnik so arteriovenske anastomoze, ki po V. V. Kuprijanovu niso razvojne napake žilnega sistema ali posledica njegovih patoloških transformacij. Njihov namen je razbremeniti kapilarno mrežo in vzdrževati potrebno količino krvi, ki se vrača v srce. Premikanje arterijske krvi skozi arteriovenske anastomoze se imenuje jukstakapilarni pretok krvi. Če je transkapilarni pretok krvi edini način za zadovoljevanje potreb presnove tkiv in organov, potem je jukstakapilarni pretok krvi sredstvo za zaščito kapilar pred stagnacijo. V normalnih pogojih se arteriovenske anastomoze odprejo že, ko se oseba premakne v navpični položaj.

Vsi opisani periferni dejavniki skupaj ustvarjajo pogoje za ravnovesje med arterijskim dotokom in venskim vračanjem v horizontalnem stanju ali v mirovanju. To ravnovesje se spremeni z začetkom dela mišic spodnjih okončin. Dotok krvi v delujoče mišice se znatno poveča. Poveča pa se tudi njen odtok, saj je vključen aktivni dejavnik venskega vračanja - "mišično-venska" črpalka. Po J. Ludbrooku je "mišično-venska" črpalka sistem funkcionalnih enot, ki ga sestavljajo miofascialne formacije, segment globokih ven, povezan z ustreznim segmentom površinskih ven. "Mišično-venska" črpalka spodnjih okončin je tehnična črpalka: obstaja notranja kapaciteta - globoke vene s kapilarami, ki so strogo usmerjene v eno samo smer pretoka krvi - do srca; mišice služijo kot motor, saj s krčenjem in sproščanjem spreminjajo pritisk na globoke vene, zaradi česar se njihova kapaciteta včasih poveča, včasih zmanjša.

G. Fegan pogojno deli "mišično-vensko" črpalko spodnjih okončin na štiri dele: črpalka za stopala; črpalka za meča; črpalka za stegna; trebušna črpalka.

Plantarna črpalka je zelo pomembna. Čeprav so mišice stopala relativno majhne mase, je odtok krvi tukaj očitno olajšan tudi zaradi učinka mase celotnega telesa. Delo plantarne črpalke poveča učinkovitost golenske črpalke, saj deluje sinhrono z njo.

Najbolj raziskana je bila golenska črpalka. Njena zmogljivost sestavljajo zadnje in sprednje tibialne in peronealne vene. Kri iz arterij vstopa v kapilarno strugo mišic, podkožnega tkiva in kože, od koder jo zbirajo venule. Med krčenjem mišic se zaradi sesalnega delovanja intramuskularnih ven te napolnijo s krvjo iz kapilar in venul mišic, pa tudi iz kožnih ven skozi indirektne perforirajoče vene. Hkrati se zaradi povečanega tlaka, ki ga sosednje formacije prenašajo na globoke vene, slednje osvobodijo krvi, ki s pomočjo delujočih zaklopk zapusti tibialne vene v poplitealno veno. Distalne zaklopke ne dopuščajo, da bi se kri premikala v retrogradni smeri. Med sproščanjem mišic mišična vlakna stisnejo intramuskularne vene. Kri iz njih se zaradi orientacije zaklopk potisne v tibialne vene. Indirektne perforirajoče vene so zaprte z zaklopkami. Iz distalnih delov globokih ven se kri vsesava tudi v bolj proksimalne. Zaklopke neposrednih perforirajočih ven se odprejo in kri teče iz podkožnih ven v globoke. Trenutno pri delovanju "mišično-venske" črpalke ločimo dve funkciji - drenažo in evakuacijo.

Patologijo venskega sistema okončin spremlja kršitev evakuacijske zmogljivosti "mišično-venske" črpalke spodnjega dela noge, kar spremlja zmanjšanje evakuacijskega indeksa (razmerje med povprečnim časom transporta v mirovanju in povprečnim časom pod obremenitvijo - radiometrična metoda za preučevanje evakuacijske zmogljivosti "mišično-venske" črpalke): mišično delo bodisi sploh ne pospeši odtoka krvi bodisi ga celo upočasni. Posledica tega je neustrezen venski povratek, motnje ne le periferne, temveč tudi centralne hemodinamike. Stopnja disfunkcije "perifernega srca" določa naravo kronične venske insuficience, ki spremlja tako krčne žile kot posttrombotično bolezen spodnjih okončin.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]