Anevrizma ascendentne aorte

Patologije torakalne aorte so precej pogoste, več kot polovica primerov pa vključuje motnjo, kot je anevrizma ascendentne aorte. Bolezen ogroža resne zaplete, ki se razvijejo v naravnem poteku patoloških razširitev, in je povezana z visoko smrtnostjo ter kompleksnimi pristopi k zdravljenju. Le zgodnje odkrivanje problema in pravočasna pomoč kirurga lahko zmanjšata pojavnost zapletov in povečata stopnjo preživetja pri tej patologiji. [ 1 ]

Epidemiologija

Anevrizma ascendentne aorte je ena najpogostejših aortnih patologij: incidenca je približno 5–10 primerov na sto tisoč prebivalcev letno. Hkrati več primerov prizadene moške (2,3-krat več). Tveganja se povečujejo tudi glede na starost.

Ascendentna anevrizma je diagnosticirana pri približno polovici vseh bolnikov z anevrizmami torakalne aorte. Patologija je znana po pogostih grozečih zapletih, ki se razvijejo v ozadju njenega naravnega poteka, spremljajo pa jo povečana umrljivost in terapevtske težave ter zahtevajo posebne kirurške spretnosti.

Najpogostejši dejavniki, ki neposredno vplivajo na verjetnost zapletov, so lokalizacija in velikost anevrizme ter prisotnost osnovnih bolezni (zlasti patologij vezivnega tkiva). Študije kažejo, da je lahko stopnja rasti anevrizmalne širitve 1 mm na leto (pri premeru aorte, večjem od 35 mm). Če premer preseže 50 mm, se stopnja rasti poveča na 5 mm na leto. Na ozadju povečanja izbokline na njeni steni se verjetnost nastanka zapletov močno poveča.

Razpoka anevrizme postane najpogostejši vzrok smrti. V petih letih ta številka znaša približno 25–30 %. Edini način za zmanjšanje pojavnosti zapletov in izboljšanje stopnje preživetja je čim zgodnejše odkrivanje težave in pravočasen kirurški poseg.

Vzroki anevrizme ascendentne aorte

Strokovnjaki govorijo o naslednjih patogenetskih vidikih razvoja ascendentne aortne anevrizme:

• Degenerativni procesi v arteriji;
• Patologije vezivnega tkiva;
• Bikuspidalna aortna zaklopka, patologije aortne zaklopke;
• Infekcijski vnetni procesi;
• Travmatske žilne poškodbe.

Med najpogostejšimi genetsko povezanimi vzroki:

• Marfanov sindrom;
• Loeys-Dietzov sindrom;
• Ehlers-Danlov sindrom;
• Takayasujeva bolezen (nespecifični aortoarteritis).

Drugi možni vzroki vključujejo:

• Ateroskleroza;
• Sifilis;
• Kirurški posegi (ogrožena so mesta kateterizacije ali šivne linije ascendentne aorte).

Dejavniki tveganja

Najpogostejši dejavniki tveganja za nastanek ascendentne aortne anevrizme vključujejo:

• Zvišan krvni tlak;
• Starostne spremembe v krvnih žilah;
• Kajenje, odvisnost od kokaina (po več podatkih). [ 2 ]

Izpostavljenost aortnih sten stresorjem, njihova poškodba in oslabljena raztegljivost vodijo do postopnega nastanka anevrizme.

Degenerativne spremembe v aortni steni z ohranitvijo normalnega mehanizma zaklopke in znaki aortne insuficience zaradi motene stereometrije skeleta arterijskega korena veljajo za osnovni etiološki dejavnik pri razvoju ascendentne patologije. Takšen razvoj aortne insuficience spodbuja ohranitev nativne aortne zaklopke med rekonstruktivno operacijo aorte.

Patogeneza

Do danes procesi nastanka anevrizme v ascendentni aorti niso povsem jasni. Očitno imajo proteolitični encimi, tako imenovane matrične metaloproteinaze, ki spadajo v družino proteaz, ki vzdržujejo homeostazo vezivnega tkiva, pomemben patogenetski pomen. Osnovni metaloproteinazi, identificirani v ascendentni aorti, sta želatinaza-A in želatinaza-B, ki cepita kolagen tipa IV, elastin in fibrilarni kolagen. Te metaloproteinaze proizvajajo posamezne celične strukture - zlasti gladkomišične celice. Njihovo aktivnost nadzorujejo tkivni inhibitorji TIMP - zlasti TIMP-1, ki tvori ireverzibilno povezavo z matričnimi metaloproteinazami in ga proizvajajo fibroblasti in gladkomišične celice.

Drug možen patogenetski mehanizem je posledica degeneracije medie. Histopatološko sliko predstavlja Erdheimova bolezen ali cistična medianekroza. Kršitev se diagnosticira na ozadju starostnih sprememb arterijske žile ali patologij vezivnega tkiva, bikuspidalne aortne zaklopke. Povečan intraaortni tlak povzroči tanjšanje intime, razgradnjo zunajceličnega matriksa, kopičenje proteoglikanov, poškodbo in izgubo elastičnih vlaken ter nekrozo gladkih mišičnih celic. Posledično aorta postane neelastična in njen lumen se razširi.

Po mnenju strokovnjakov je verjetno, da sta pri nastanku ascendentnih anevrizem vključena oba patogenetska mehanizma. Posebno vlogo imajo dedne patologije vezivnega tkiva – to je velika skupina motenj, ki jo med drugim sestavljajo diferencirani in nediferencirani sindromi (displastični fenotipi). [ 3 ]

Simptomi anevrizme ascendentne aorte

Anevrizma ascendentnega segmenta se ne kaže vedno na enak način. Odvisno je predvsem od velikosti izbokline in njene natančne lokalizacije. Pri nekaterih bolnikih klinične slike sploh ni – vsaj do razvoja zapleta v obliki rupture anevrizme, čeprav je to druga diagnoza. Najpogostejše pritožbe so naslednje:

• Bolečine v prsih (srčne ali prsne) zaradi pritiska izbokline anevrizme na bližnje strukture, pa tudi pritiska pretoka krvi na poškodovano žilno steno;
• Dispneja, ki se postopoma poslabša;
• Občutek srčnega utripa (srce "razbijanje");
• Omotica;
• Glavoboli, podobni napadom (zlasti pri velikih anevrizmah);
• Otekanje obraza in zgornjega dela telesa (ki ga povzroča razvoj sindroma superiorne vene cave).

Ko se patološki proces razširi na aortni lok, se pridružijo tudi drugi znaki:

• Težave pri požiranju zaradi stiskanja požiralnika;
• Hripavost, kašelj, ki ga povzroča stiskanje ponavljajočega se živca;
• Povečano slinjenje, zmanjšan srčni utrip;
• Pljučna kongestija, enostranski vnetni procesi v pljučih.

Prvi znaki

Anevrizma ascendentnega dela se povečuje počasi in pogosto poteka asimptomatsko, kar močno otežuje pravočasno odkrivanje bolezni. Številni primeri majhnih patoloških razširitev v življenju ne počijo. Vendar pa se tveganje za rupturo poveča, če je izboklina nagnjena k nenehnemu povečevanju, zato je pomembno biti pozoren na morebitne neugodne znake patologije, zlasti:

• Nepojasnjene bolečine v prsih;
• Nepojasnjene bolečine v hrbtu (predvsem med lopaticami).

Če se v prsih pojavi nelagodje, neprijetni občutki v predelu srca, če so imeli najbližji sorodniki primere podobnih bolezni ali patologij vezivnega tkiva, je treba nemudoma obiskati zdravnika za temeljito diagnozo.

Obrazci

Trenutno se uporablja delitev ascendentnih aortnih anevrizem po Belovu:

1. Patološka dilatacija anuloaorte.
2. Supraanularne patološke ekspanzije.
3. Supravalvar ali suprakomisuralne razširitve.

Poleg tega so izpostavili:

1. Prava anevrizma, pri kateri so raztegnjene vse plasti arterijske stene;
2. Disekirajoča anevrizma (povzročena predvsem zaradi dednih nepravilnosti vezivnega tkiva, arterijske kalcifikacije, vnetnih procesov);
3. Lažna anevrizma, pri kateri obstaja domnevna izboklina stene zaradi kopičenja delno strjene krvi na zunanji površini žil kot posledica travmatske poškodbe.

• Disecirajoča anevrizma ascendentne aorte je zaplet obstoječe anevrizme, pri kateri kri prodre med plasti aortnih sten in jih popolnoma disecira. Anevrizmo ascendentne aorte z znaki odstopitve je treba nujno zdraviti, saj gre za stanje, ki dobesedno ogroža bolnikovo življenje: zaradi disekcije arterijska stena poči, pride do hitre in obsežne izgube krvi, kar vodi v smrt.
• Ko govorimo o kombinirani anevrizmalni patologiji, običajno mislimo, da patološka širitev ni prizadela enega, temveč dva ali več delov arterije hkrati. Tako so pogoste anevrizme aortnega korena in ascendentne aorte: prizadeti so aortno-fibrozni obroč, zaklopke aortne zaklopke, Valsalvov lok in sinusi, šnotabularni stik do ustja brahiocefaličnega trunkusa. V nekaterih primerih je skupaj z aortnim lokom prizadet tudi ascendentni del.
• Glede na konfiguracijo so anevrizme lahko vrečaste (vrečaste) in vretenaste (fuziformne). Fuziformne anevrizme ascendentne aorte nimajo jasnega vratu in so lahko precej velike brez zgodnje manifestacije simptomov.

Zapleti in posledice

Glavni in najbolj nevaren zaplet je ruptura anevrizme ascendentne torakalne aorte, ki vodi do hude in smrtno nevarne krvavitve. Glavni znaki takšne rupture so lahko:

• Nenaden pojav hude bolečine v prsih;
• Obsevanje bolečine v hrbet, okončine;
• Nenadna omotica, splošna šibkost;
• Znižanje odčitkov krvnega tlaka;
• Depresija zavesti, tahikardija;
• Naraščajoča odrevenelost okončin, delna paraliza.

Med drugimi možnimi zapleti sta pogostejši tromboza in posledična trombembolija.

Pooperativni zapleti so možni v obliki prehodnih aritmij (supraventrikularnih, ventrikularnih), atrijske fibrilacije, krvavitev, infekcijskih in vnetnih procesov, včasih je možen smrtni izid - zlasti kot posledica perioperativnega miokardnega infarkta.

Diagnostika anevrizme ascendentne aorte

Diagnoza ascendentne anevrizme se začne z zbiranjem anamneze in fizičnim pregledom bolnika. Pregled vključuje:

• Palpacija prsnega koša, ocena verjetnosti nepravilnosti vezivnega tkiva;
• Merjenje krvnega tlaka;
• Ocena nevrološkega stanja (preverjanje mišično-tetivnih in kožnih refleksov);
• Odkrivanje patoloških refleksov.

Možno je vključiti subspecialiste, kot so hematologi, genetiki, nevrologi, onkologi, imunologi.

Testi se naročijo kot del splošnih laboratorijskih preiskav:

• Hemogram (določitev vnetnih markerjev);
• Splošna analiza krvi in urina (za oceno splošnega stanja telesa);
• Citološki pregled cerebrospinalne tekočine, pridobljene med lumbalno punkcijo.

Instrumentalna diagnostika igra pomembno vlogo pri diagnozi ascendentne anevrizme. Prej je bila glavna metoda rentgenska diagnostika prsnega koša v kombinaciji z aortografijo. Trenutno se invazivna aortografija uporablja redko. Nadomestile so jo tomografske metode in ehokardiografija. Kljub temu lahko na prisotnost anevrizmalne širitve posumimo že na rentgenskem posnetku. Slika v dveh projekcijah zagotavlja tipično aortno vizualizacijo srca, kar postane indikacija za izvedbo drugih pojasnjevalnih diagnostičnih postopkov. Drugi znaki vključujejo:

• Razširjena aortna senca (optimalno vizualizirana v levi poševni projekciji);
• Lokalizirana dilatacija v ascendentnem segmentu aorte;
• Spremenjena senca arterijske ali mediastinalne konfiguracije v primerjavi z vrednostmi prejšnje študije;
• Trahealna retrakcija.

Kljub temu ostaja "zlati standard" v diagnostičnem smislu ehokardiografija, ki omogoča oceno morfologije, funkcionalnosti, etioloških vidikov lezije, stanja srčnih votlin in koronarne funkcije.

Tomografski postopki (MRI, MSCT) pomagajo temeljito pregledati območje razširitve, določiti premer, debelino stene, odnos do sosednjih struktur, stanje koronarnih arterij, prisotnost odstopanja, trombov in dolžino prizadetega segmenta. Tomografija omogoča ne le pravilno diagnozo, temveč tudi določitev kirurške taktike in nadaljnjo oceno rezultatov operacije. [ 4 ]

Diferencialna diagnoza

Ob sprejemu bolnika s sumom na ascendentno anevrizmo je treba najprej izključiti posamezna življenjsko nevarna stanja, kot so akutni koronarni sindrom, pljučna embolija, disekcija anevrizme in spontani pnevmotoraks. Vse te patologije imajo akuten začetek in se kažejo z ostro bolečino v prsih, ki je antianginalna zdravila ne odpravijo. Bolečino spremljajo težave z dihanjem, cianoza, znižan krvni tlak vse do šoka.

Za namene diferencialne diagnoze so priporočene naslednje preiskave:

• Elektrokardiografija, ehokardiografija;
• Rentgensko slikanje prsnega koša in/ali računalniška tomografija, slikanje z magnetno resonanco;
• Angiopulmonalna angiografija;
• Ezofagogastroduodenoskopija.

Obstaja veliko bolezni, ki se kažejo s podobnimi simptomi. Vendar je pomembno upoštevati verjetnost določene patologije glede na starost in podatke, pridobljene med jemanjem anamneze.

Zdravljenje anevrizme ascendentne aorte

Če se diagnoza ascendentne anevrizme postavi brez očitnega napredovanja patologije, zdravniki uporabijo konzervativno taktiko, ki ji sledi skrbno spremljanje s strani žilnih kirurgov in kardiologov. Specialisti spremljajo splošno stanje, krvni tlak in EKG. Kot terapevtske metode se uporabljajo:

• Hipotenzivna terapija - za zmanjšanje pritiska pretoka krvi na prizadeto steno anevrizme;
• Antikoagulantna terapija - za preprečevanje nastanka krvnih strdkov in nadaljnje žilne trombembolije;
• Znižanje ravni holesterola v krvi - z jemanjem hipoholesterolemičnih zdravil in korekcijo prehrane.

Kirurški poseg se uporablja ob ustreznih indikacijah (opisane so spodaj), pa tudi pri razvoju življenjsko nevarnih stanj (ruptura anevrizme itd.).

Zdravljenje z zdravili

Režim zdravljenja ascendentne anevrizme se izbere individualno, na podlagi rezultatov diagnostike. Predvidoma se predpisujejo zdravila:

• Za zmanjšanje resnosti simptomov;
• Za normalizacijo presnove holesterola in maščob v krvi;
• Za splošno krepitev žil;
• Za normalizacijo krvnega obtoka;
• Za izboljšanje sestave krvi in normalizacijo procesov strjevanja krvi.

Uporabljajo se lahko statini, fibrati, nikotinati itd. Simvastatin, rosuvastatin, omacor, fenofibrat, enduracin itd. so predpisani kot antiaterosklerotična zdravila. Vsako od teh zdravil ima neželene učinke, zato jih ne uporabljajte samostojno: pomembno se je posvetovati z zdravnikom, ki bo primerjal vse informacije o bolnikovem stanju in obstoječo sliko bolezni.

Najpogostejša zdravila proti bolečinam pri ascendentni aortni anevrizmi:

• Deksketoprofen - tablete s 25 mg - lahko pri dolgotrajni uporabi poslabša delovanje ledvic, prispeva k zadrževanju vode v telesu. Režim je individualen.
• Ibuprofen - tablete 200-400 mg - zahteva previdno uporabo, saj lahko povzroči draženje in erozijo želodčne sluznice, razvoj alergijske reakcije (vključno z bronhospazmom).

Najbolj priljubljena zdravila za zniževanje koncentracije holesterola v krvi:

• Simvastatin - predpisan v začetnem odmerku 5-20 mg, z nadaljnjim povečanjem količine po enem mesecu. Tablete se jemljejo zvečer, enkrat na dan. Možni neželeni učinki: prebavne motnje, periferna nevropatija, glavobol, omotica, kožni izpuščaji.

Kombinacije zdravil, ki imajo izrazit hipotenzivni učinek, kar omogoča nadzor krvnega tlaka:

• Zaviralec RAAS + diuretik;
• Zaviralci sistema renin-angiotenzin + zaviralci kalcijevih kanalčkov;
• Zaviralec renina + zaviralec receptorjev angiotenzina II;
• Zaviralci kalcijevih kanalčkov + diuretik;
• Beta-adrenoblokatorji + diuretik;
• Tiazidni diuretik + diuretik, ki varčuje s kalijem;
• Zaviralci kalcijevih kanalčkov + zaviralci beta-adrenoreceptorjev.

Zdravljenje mora biti stalno, s sistematičnim nadzorom zdravnika in po potrebi s korekcijo zdravil. Če je konzervativno zdravljenje neučinkovito ali če obstaja veliko tveganje za zaplete, se uporabi kirurški poseg.

Kirurško zdravljenje

Kirurgi v svoji praksi uporabljajo različne tehnike in operacije za ohranjanje zaklopk. Oglejmo si najpogostejše med njimi.

• Suprakoronarna proteza ascendentne aorte je primerna za bolnike s sočasno aortno insuficienco zaradi dilatacije sinotubularnega grebena. Metoda je sestavljena iz ekscizije ascendentnega dela na ravni grebena z nadaljnjo proksimalno anastomozo s sintetično aortno protezo.
• Operativna resuspenzija aortne zaklopke (Wolfe) se uporablja v primeru razširitve nekoronarnega sinusa ali disekcije aorte z napredovanjem v nekoronarni sinus. Arterija se prereže na ravni sinotubularnega grebena in nekoronarni sinus secira. Če pride do disekcije, se na kuspi namestijo šivi v obliki črke U, s čimer se aortna zaklopka ponovno suspendira.
• Reimplantacija aortne zaklopke (David) odpravi dilatacijo vlaknatega obroča zaklopke, dilatacijo Valsalvinega sinusa in sinotubularnega prehoda. Med operacijo se obnovi motena stereometrija aortne korenine in stabilizirajo njeni elementi, vključno z vlaknatim obročem aortne zaklopke. To pomaga preprečiti dilatacijo vlaknatega obroča in razvoj ponavljajoče se regurgitacije.
• Preoblikovanje aortne korenine (Yacoub) vključuje uporabo troslojne proteze v obliki krone, ki je v skladu z Valsalvinimi sinusi. Proteza je pritrjena ob straneh vzdolž ločnih lokov.
• Reimplantacija aortne korenine v implantat obsega popolno ekscizijo aortne korenine do nivoja aortno-ventrikularnega stika in mobilizacijo proksimalnega segmenta koronarnih arterij. Operacija omogoča preoblikovanje in krepitev stene aortne korenine, stabilizacijo vlaknatega obroča zaklopke in sinotubularnega grebena, ob ohranjeni stereometriji elementov aortne korenine.

Indikacije za operacijo ascendentne aorte

Glavno indikativno merilo za oceno potrebe po kirurškem posegu je premer anevrizme, saj je povezan s tveganjem za odstop ali rupturo aortne žile. Na splošno veljajo za osnovne indikacije naslednje:

• Premer arterijske korenine je večji od 50 mm;
• Prisotnost Marfanovega sindroma ali drugih genetskih patologij (Turnerjev, Ehlers-Danlo, bikuspidalna aortna zaklopka, družinske anevrizme) tudi pri manjših premerih aorte;
• Širjenje premera za več kot 5 mm na leto;
• Premer ascendentnega dela ali korenine večji od 45 mm ob ozadju obstoječe aortne insuficience.

Dieta za ascendentno aortno anevrizmo

Prehrana osebe, ki trpi zaradi anevrizme ascendentne aorte, mora nujno vključevati:

• Vse vrste zelenjave, sadja, zelišč, jagodičevja;
• Žita, semena, oreščki;
• Morski sadeži;
• Deviška rastlinska olja.

Izključiti je treba:

• Rdeče meso, drobovina, klobase;
• Hitri ogljikovi hidrati, sladkarije, pecivo;
• Mastna hrana, transmaščobe;
• Sol, vložena in prekajena hrana.

Pri izbiri mlečnih izdelkov je bolje dati prednost kefirju z nizko vsebnostjo maščob, rjaženki, naravnemu jogurtu, skuti, trdemu siru (vsebnost maščobe - do 45%). Pogostost obrokov - 4-5-krat na dan, v porcijah po 150-200 g. Pomembno je piti zadostno količino čiste vode. Kava in čaj sta nezaželena. Namesto čaja je dovoljeno piti decokcijo šipka, poparek kamilice ali melise. Kategorično ni priporočljivo prenajedati se!

Ljudje, ki sledijo podobnemu prehranskemu režimu, zmanjšajo tveganje za razvoj zapletov anevrizme za približno 30 %.

Preprečevanje

Priporočila glede preprečevanja razvoja ascendentnih anevrizem so še posebej pomembna za tiste, ki imajo dedno nagnjenost k patologiji ali neugodno epidemiološko okolje. Za ohranitev lastnega zdravja se je treba držati zdravega načina življenja, kar velja za absolutno vse ljudi, tudi za tiste, ki niso ogroženi.

Nadzor stanja žilnega sistema je mogoče doseči z ukrepi, kot so korekcija prehrane, terapevtska vadba, pravilno delo in počitek, zmanjšanje količine soli v prehrani, odprava kajenja, normalizacija telesne teže.

Pomembno se je zavedati, da uživanje hrane ni le energijska nasičenost ali užitek, temveč tudi vnos različnih snovi v telo - tako vitalnih kot potencialno nevarnih. Pri visokem tveganju za razvoj ascendentne anevrizme je treba močno zmanjšati delež živalskih maščob v prehrani. Priporočljivo je dati prednost morskim ribam, izdelkom z vlakninami. Nezaželeno je, da jedilnik vsebuje maslo, jetra, rumenjake, svinjsko mast. Prisotnost ovsenih kosmičev, rastlinskega olja, zelenjave in zelenjave pa je le dobrodošla.

Veliko težav, vključno z razvojem anevrizmalnih patologij, povzroča aktivno in pasivno kajenje. Že ena škatlica cigaret na dan poveča obremenitev srčno-žilnega sistema za 5-krat. Nikotin prispeva k zvišanju krvnega tlaka, negativno vpliva na viskoznost krvi in poslabša potek ateroskleroze. Oseba, ki se znebi slabe navade, zmanjša faktor smrtnosti zaradi srčno-žilnih bolezni za 30-40 %, ne glede na dolžino kajenja ali starost. Kar zadeva alkoholne pijače, je treba njihovo uživanje čim bolj zmanjšati ali popolnoma odpraviti.

Pomembno je nadzorovati telesno težo, se izogibati stresnim situacijam in se izogibati hipodinamiji. Zmerne kardio vaje krepijo srčno-žilni sistem, preproste vaje pa lahko izvajamo tudi doma: dihalne vaje, hoja na mestu ali tek na mestu z visoko dvignjenimi koleni.

Druga obvezna preventivna točka je sistematično spremljanje kazalnikov krvnega tlaka. Znano je, da je hipertenzija eden pogostih dejavnikov tveganja za razvoj ascendentne anevrizme in njene nadaljnje disekcije.

Pomembno je, da redno obiskujete zdravnika:

• Ljudje, starejši od 40 let;
• Kadilcem;
• Bolniki s sladkorno boleznijo, debelostjo, hipertenzijo, boleznijo ledvic, aterosklerozo;
• Ljudje, ki živijo v neugodnih okoljskih razmerah;
• Pasiven življenjski slog;
• Ki imajo dedno nagnjenost k patologijam kardiovaskularnega aparata.

Napoved

Če ni potrebnih terapevtskih ukrepov, je prognoza za bolnike z ascendentnimi anevrizmami neugodna, saj obstaja veliko tveganje za rupturo žilnih sten ali trombozo. Če je bila patologija odkrita pravočasno in je bil bolnik ustrezno operiran, je prognoza lahko veliko bolj optimistična.

Za izboljšanje prognostičnega izida se bolnikom priporočajo redni pregledi pri kardiologu in nevrologu. Prav tako je pomembno voditi zdrav in zmerno aktiven življenjski slog, nadzorovati raven holesterola v krvi, opustiti kajenje, se izogibati hipodinamiji in prekomerni telesni aktivnosti.

Če pride do poslabšanja dedne anamneze - na primer, če je kdo od sorodnikov trpel za anevrizmo z rupturo ali brez nje - je treba pregled ponoviti dvakrat letno (vsakih šest mesecev), z obveznim ultrazvokom možganov, ultrazvokom srca.

Anevrizma ascendentne aorte, za katero je značilna intenzivna širitev, velika velikost, ima največje tveganje za zaplete in jo je mogoče odpraviti le s kirurškim posegom.