Ankiloza temporomandibularnega sklepa: vzroki, simptomi, diagnoza, zdravljenje

Ankiloza temporomandibularnega sklepa je vlaknasta ali kostna fuzija sklepnih površin, ki povzroči delno ali popolno izginotje sklepne špranje.

Če ima pacient zunajsklepne (kontrakturne) kostne tvorbe skupaj z intrasklepnimi (ankilozirajočimi) adhezijami, bi morali govoriti o kombinaciji ankiloze temporomandibularnega sklepa s kontrakturo spodnje čeljusti. Takšna diagnoza zahteva tudi ustrezen načrt kirurškega posega.

Na podlagi klasifikacije bolezni kosti in sklepov pri otrocih (M. V. Volkov) N. N. Kasparova stanje vlaknate adhezije sklepnih površin (tj. vlaknato ankilozo temporomandibularnega sklepa), kombinirano z grobo deformacijo kondilarnega odrastka (njegovo skrajšanje in rast konglomerata), imenuje sekundarna deformirajoča osteoartroza (SDAO). Na podlagi te okoliščine delimo vlaknato ankilozo v dve podskupini, ki imata pravico do neodvisnih nozoloških oblik:

1. nezapletena fibrozna ankiloza in
2. zapletena (z deformacijo) fibrozna ankiloza, ki jo lahko imenujemo tudi sekundarna deformirajoča osteoartroza ali ankilozirajoča kontraktura.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Kaj povzroča ankilozo temporomandibularnega sklepa?

Vzrok za intraartikularne adhezije je lahko infekcijska osteoartritis in travma, vključno s porodno travmo; v posameznih primerih opazimo okorelost sklepov, ki se pojavi že pred rojstvom otroka. Ankilozo običajno delimo na pridobljeno in prirojeno, vnetno in travmatično.

Pri otrocih se ankiloza najpogosteje razvije kot posledica gnojnega otitisa, ki se pojavi v povezavi z neko nalezljivo boleznijo (škrlatinka, mumps itd.).

Ankiloza se lahko razvije (tako pri otrocih kot pri odraslih) tudi v povezavi z artritisom katere koli druge etiologije. Po razpoložljivih podatkih se v mirnem času približno 30 % ankiloze pojavi kot posledica poškodbe kondilarnega odrastka spodnje čeljusti in glenoidne jame temporalne kosti med padci, udarci v predel brade in poškodbami med porodom; 22 % - zaradi sekundarne septične poškodbe sklepa pri gnojnem otitisu; 13 % - zaradi poškodbe glave spodnje čeljusti z osteomielitisom; gonorejski, revmatični, deformirajoči artritis so vzrok ankiloze pri 13 % bolnikov. Po podatkih naše klinike je pri 13 % bolnikov vzrok ankiloze porodna travma, pri 25 % - gospodinjske travme (udarci, padci), pri 47 % - osteomielitis kondilarnih odrastkov, hematogene, otogene in druge etiologije, pri 7 % - poliartritis; pri 7-8 % bolnikov vzrok ni ugotovljen.

Travmatska ankiloza se običajno razvije po zaprtih zlomih kondilarnega odrastka spodnje čeljusti. Po odprtih, zlasti strelnih, poškodbah se ankiloza pojavlja manj pogosto.

Včasih se ankiloza razvije kot posledica nerešene dislokacije spodnje čeljusti. Pri dojenčkih se lahko travmatska ankiloza pojavi zaradi poškodbe sklepa pri uporabi klešč med porodom.

Mehanizem razvoja ankiloze in sekundarne deformirajoče osteoartroze je predstavljen na spodnjem diagramu.

Mehanizem razvoja kostne ankiloze po zlomu vratu spodnje čeljusti pri otrocih si lahko predstavljamo takole: premaknjena glava spodnje čeljusti ohrani epifizne rastne cone, ki še naprej delujejo - proizvajajo novo kostno tkivo, ki postopoma zapolni mandibularno jamo, se z njo zlije in vodi do ankiloze.

Poškodba rastnih con pojasnjuje poznejšo nerazvitost ustrezne čeljustne veje; če ni poškodovana, se mikrogenija razvije zaradi dejstva, da se "energija" rastne cone porabi za nastanek kostnega konglomerata: večji in masivnejši kot je, bolj nerazvit je čeljustni konglomerat v svoji višini. Zato je za preprečevanje posttravmatske ankiloze pri otrocih priporočljivo skrbno primerjati in varno pritrditi fragmente čeljustne veje.

Patološka anatomija ankiloze temporomandibularnega sklepa

Pri ankilozi, ki se razvije v otroštvu in adolescenci, najpogosteje pride do kostnega zrastka sklepnih površin, v zrelejši starosti pa do vlaknatega. To je posledica dejstva, da je pri otrocih glava spodnje čeljusti prekrita z relativno tankim hialinim hrustancem, sklepni disk pa še ni sestavljen iz hrustanca, temveč iz kolagenskega vezivnega tkiva. Poleg tega sta mandibularna jama in sklepni tuberkul v njiju obloženi le s periostom in sta brez hrustančne ovojnice. To določa hiter zaključek destruktivnega procesa v sklepnem hrustancu, izpostavljenost sklepnih kosti in nastanek kostne adhezije med njimi.

V odrasli dobi se periost in perihondrij temporomandibularnih sklepov nadomestita z vlaknatim hrustancem, disk pa se preoblikuje v gost vlaknati hrustanec. Zaradi njihovega počasnega uničenja nastane obilno brazgotinsko vlaknato tkivo. Te anatomske in histološke, s starostjo povezane spremembe določajo pogostejše vlaknasto (namesto kostnega) zraščanje v sklepih odraslih bolnikov.

Pogosto se akutni vnetni proces v sklepu razširi na sosednje kosti in mehka tkiva, kar posledično vodi v buren proliferativni proces z razvojem grobih brazgotin in kostnih adhezij, ki segajo daleč preko sklepne kapsule. Tako se razvije obsežna sinostoza temporalne kosti, njenega zigomatičnega odrastka in celotnega zgornjega dela spodnje čeljustne veje.

Kombinacija brazgotinske ali kostne kontrakture spodnje čeljusti z ankilozo sklepa, ki jo običajno imenujemo "zapletena kostna ankiloza" ali ankilozna kontraktura, se v literaturi pojavlja pod imenom razširjena ankiloza. V tem konglomeratu je včasih nemogoče niti približno določiti prave konture glave in zareze spodnje čeljusti, ki je včasih tako zglajena, da med njo in spodnji rob zigomatičnega loka ni mogoče vstaviti injekcijske igle ali sonde.

Prej ko se pri pacientu razvije patološki proces v sklepu, bolj izrazita je sekundarna deformacija celotne spodnje čeljusti, zlasti na prizadeti strani. To je posledica poškodbe rastnih con v predelu čeljustne veje in adinamije (odsotnosti žvečilne funkcije) spodnje čeljusti, pa tudi vlečnega delovanja skupine mišic, ki so pritrjene na njen bradni del. Posledično pride do enostranske nerazvitosti spodnje čeljustne veje, skrajšanja telesa in premika njenega bradnega dela; v predelu kota čeljusti se pojavi patološka ukrivljenost njenega spodnjega roba v obliki izrastka.

Nerazvitost spodnje čeljusti povzroči zamudo v razvoju preostalih obraznih kosti in njihovo deformacijo, zlasti deformacijo zgornje čeljusti in zgornjega zobovja.

Simptomi ankiloze temporomandibularnega sklepa

Prirojena ankiloza je izjemno redka. Po razpoložljivih podatkih se do 80 % ankiloze temporomandibularnega sklepa razvije pri otrocih, mlajših od 10 do 15 let. Vendar pa je veliko bolnikov sprejetih v zdravstvene ustanove veliko pozneje.

Ankiloza je lahko popolna in delna, kostna in vlaknasta, enostranska (približno 93 %) in dvostranska (približno 7 %).

Bistven simptom ankiloze je vztrajna, popolna ali delna omejitev odpiranja ust, tj. omejitev spuščanja spodnje čeljusti in popolna odsotnost horizontalnih drsnih gibov v prizadetem sklepu. Po mnenju nekaterih avtorjev je popolna nepremostljivost spodnje čeljusti pri dvostranski kostni ankilozi opažena pri 50 % bolnikov, pri enostranski pa pri 19 %. Nekateri avtorji pojasnjujejo sposobnost odpiranja ust pri bolnikih s kostno ankilozo z elastičnostjo same spodnje čeljusti, drugi pa s prisotnostjo bolj ali manj pomembne plasti vlaknatega tkiva v kostnem konglomeratu, ki je obzidal sklep.

Po našem mnenju je možnost neke abdukcije čelnega dela spodnje čeljusti posledica predvsem elastičnosti njegovih kotnih odsekov, pa tudi nepopolnega polnjenja sklepne votline s kostnimi adhezijami.

Stopnjo gibljivosti glave spodnje čeljusti določimo s palpacijo pred tragusom ušesa in skozi sprednjo steno zunanjega sluhovoda. Pri fibrozni ankilozi zdravnik čuti komaj opazno gibljivost glave spodnje čeljusti, kar pa ne velja za sinostozo. Vendar pa kljub popolni sinostozi v prizadetem sklepu še vedno obstaja nekaj gibljivosti glave spodnje čeljusti na zdravi strani, čeprav je ta neznatna. To je mogoče zaradi elastičnosti celotne spodnje čeljustne kosti.

Včasih se pri ponavljajoči se ankilozi opazi vztrajno fiksiran odprt ugriz. To je običajno posledica ponovitve po operaciji, pri kateri se odstrani pomemben del čeljustne veje, ali pa posledica nepravilne fiksacije spodnje čeljusti po operaciji, pa tudi nepravilno izvedene mehanoterapije, ko pacient posveča pozornost le odpiranju ust.

Pri pregledu odraslega pacienta, ki je v otroštvu razvil ankilozo, ugotovimo izrazito zaostajanje v rasti prizadete polovice spodnje čeljusti in celotne ustrezne polovice obraza. Vendar pa je tudi pri otrocih z ankilozo opazna asimetrija obraza zaradi premika brade in konice nosu na prizadeto stran, zmanjšanje vseh velikosti prizadete polovice telesa in veje spodnje čeljusti (enostranska mikrognatija ali mandibularna retrognatija). Poleg tega je lahko uho na prizadeti strani nameščeno nižje kot na zdravi strani. Posledično je zdrava polovica obraza videti vdrta in sploščena. Brada je premaknjena na prizadeto stran, ki se zaradi namestitve normalnega volumna mehkega tkiva na območju zmanjšanega telesa in veje spodnje čeljusti zdi bolj zaobljena in ustvarja vtis zdrave. Zato obstajajo primeri, ko neizkušen zdravnik vzame zdravo stran za obolelo in celo izvede operacijo na zdravem sklepu. V zvezi s tem je treba skrbno določiti glavne dimenzije spodnje čeljusti na obeh straneh.

Če sta v otroštvu prizadeta oba sklepa, se razvije bilateralna mikrogenija, za katero je značilen tako imenovani ptičji obraz, torej ostra nerazvitost celotnega spodnjega dela obraza.

V primeru razvoja ankiloze pri odrasli osebi, katere tvorba okostja se je že končala, je zamuda v razvoju spodnje čeljusti neznatna ali popolnoma odsotna.

Zaradi dolgotrajne ankiloze so funkcije hranjenja in govora močno oslabljene, zlasti pri bilateralni fibrozni in kostni ankilozi. V teh primerih je zaradi nezadostnega odpiranja ust vnos hrane normalne konsistence popolnoma ali skoraj popolnoma izključen. Bolniki jedo tekočo ali kašasto hrano skozi ozko režo med zobnima lokoma, skozi režo na mestu manjkajočega zoba ali retromolarno režo; kruh si morajo s prstom brisati skozi reže med zobmi.

Glede na študije žvečenja je za ankilozo značilno drobljenje, zmanjšanje pogostosti žvečilnih gibov (do 0,4-0,6 na 1 sekundo) in izguba učinkovitosti žvečenja, ki se giblje od 17 do 98 %.

Bioelektrična aktivnost žvečnih mišic (BAM) na oboleli in zdravi strani se zelo razlikuje in je odvisna od obsega brazgotinskih sprememb v sklepu in okoliških tkivih; v primerih, ko so kostne ali vlaknaste adhezije lokalizirane v samem sklepu, je BAM na oboleli strani vedno višja kot na zdravi strani, ko pa so se brazgotine razširile na mišice in mehka tkiva, ki obdajajo sklep, je BAM na oboleli strani nižja kot na zdravi strani. Pri bilateralni ankilozi je BAM na obeh straneh skoraj enaka.

Nezmožnost normalnega prehranjevanja in žvečenja hrane vodi do razvoja gingivitisa, patoloških žepov dlesni, odlaganja velikih količin zobnega kamna, večkratne zobne gnilobe in pahljačastega premika zob.

Takšni bolniki so običajno oslabljeni, shujšani in imajo nezdravo polt; večina jih ima nizko ali ničelno kislost želodčnega soka zaradi oslabljenega izločanja želodca. Vendar se v nekaterih primerih bolniki dobro prilagodijo takšnim pogojem vnosa hrane in njihova prehrana skoraj ni prizadeta. Govor bolnikov z ankilozo je oslabljen in težaven.

Zdravljenje in odstranjevanje zob, ko so čeljusti popolnoma zaprte, je zelo težko ali pa popolnoma nemogoče.

V primeru bruhanja (zaradi zastrupitve, opitosti) so taki bolniki v nevarnosti aspiracije in zadušitve.

Nerazvitost čeljusti vodi do tega, da se jezik med spanjem na hrbtu pogrezne, zaradi česar je v tem položaju popolnoma nemogoče spati ali pa spanje spremlja najmočnejše smrčanje. Stalno pomanjkanje spanca vodi do izčrpanosti živčnega sistema, bolnik postane razdražljiv, izgubi težo in delovno sposobnost.

Za strukturo spodnje čeljusti je značilen kaotičen kostni vzorec in odsotnost funkcionalne usmerjenosti kostnih nosilcev v različni meri.

Obvezni radiografski znaki pri bolnikih z ankilozo kosti so popolna ali delna odsotnost sklepne špranje, prehod strukture ene kosti v drugo in odsotnost slike kontur tistih delov kosti, ki tvorijo sklep.

Če se je ankiloza razvila že zdavnaj (v zgodnjem otroštvu), bo rentgenska slika pokazala skrajšanje in odebelitev mišičnega odrastka, "izrastek" v predelu kota spodnje čeljusti in prisotnost neizraslega spodnjega 7. ali 8. zoba v predelu njegove veje.

Zarezo spodnje čeljusti zmanjšamo, združimo s procesi veje spodnje čeljusti ali pa imamo ostrokotno obliko.

Pri vlaknasti nezapleteni ali zapleteni ankilozi je sklepna votlina zožena, vendar je po večjem delu ali celo po celotni dolžini precej jasno konturirana; glava in vrat spodnje čeljusti se pri nezapleteni vlaknasti ankilozi lahko nekoliko odebelita ali ohranita normalno obliko, medtem ko je pri zapleteni ankilozi (tj. sekundarni deformirajoči artrozi) glava spodnje čeljusti bodisi že uničena bodisi predstavlja brezobličen konglomerat zaraščenega kostnega tkiva, ločenega od temporalne kosti z ozkim pasom sklepne votline.

Zapleti ankiloze temporomandibularnega sklepa

Zaplete delimo na tiste, ki nastanejo med operacijo, kmalu po operaciji in kasneje. Najpogostejši zaplet med operacijo je poškodba vej obraznega živca in velikih žil. Poškodba vej obraznega živca je še posebej pogosta pri dostopu do temporomandibularnega sklepa skozi subzigomatični rez (po A. E. Rauerju) in s tipičnim submandibularnim dostopom. Zato priporočamo uporabo zgoraj opisanega dostopa po G. P. Ioannidisu.

Med skeletiranjem mandibularne veje, osteotomijo in ločevanjem kostnih fragmentov je zaradi poškodbe ven in arterij možna znatna krvavitev. Znani so primeri hude arterijske krvavitve, ki je zahtevala ligacijo zunanje karotidne arterije ali tesno tamponado rane in celo prekinitev operacije.

V literaturi so opisani primeri poškodb možganskih žil, ki jih je povzročilo dleto, ki je zdrsnilo (med osteotomijo veje) in prodrlo v lobanjsko votlino.

V zgodnjem pooperativnem obdobju je najpogostejši zaplet vnetje, gnojenje na območju operacije (flegmon, absces, osteomielitis), kar je običajno povezano z razpoko ustne sluznice in okužbo rane. Možne so tudi pareza ali paraliza marginalne veje spodnje čeljusti obraznega živca itd.

Po operacijah, ki vključujejo redukcijo in ekstenzijo premaknjene čeljusti s pomočjo ekstramedularne sponke (po A. A. Limbergu), se lahko pojavi marginalni osteomielitis spodnje čeljusti; po operaciji, ki vključuje interpozicijo tkiva pecljastega lopute (po A. A. Limbergu), lahko pride do rupture ustne sluznice, znatne venske krvavitve, gnojenja rane v bližini ekstramedularne sponke in poškodbe debla obraznega živca; po operacijah, ki vključujejo vstavitev bioplastike (po L. M. Medvedevu), se lahko pojavi alergijska reakcija na tujo beljakovino; možna je tudi začasna pareza marginalne veje spodnje čeljusti obraznega živca.

Tudi ciljno usmerjeno preprečevanje pooperativnega vnetja pri bolnikih z uporabo antibiotikov ni vedno uspešno. Zato je strogo upoštevanje aseptičnih in antiseptičnih zahtev med operacijo (vključno z in predvsem preprečevanjem perforacije ustne sluznice) ključ do celjenja ran s primarnim namenom po odpravi ankiloze temporomandibularnega sklepa.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Diferencialna diagnoza ankiloze temporomandibularnega sklepa

Nezapleteno kostno ankilozo je treba razlikovati od kostne kontrakture spodnje čeljusti (glej zgoraj), pa tudi od mehanskih ovir pri odpiranju ust. Ovire lahko povzroči tumor (osteom, odontom, sarkom itd.) na območju veje čeljusti, tuberkula zgornje čeljusti ali zigomatične kosti. Zato je treba za postavitev končne diagnoze opraviti temeljit digitalni pregled (s kazalcem, vstavljenim med tuberkul zgornje čeljusti in vejo spodnje čeljusti pacienta, ter palpacijo stranske stene žrela) in radiografijo.

Pri vlaknati, kostni ali kostno-vlaknati kontrakturi spodnje čeljusti, ki ni kombinirana z ankilozo, je omejitev njene gibljivosti posledica zunajsklepnih vlaknastih ali kostnih kontrakcij ali izrastkov.

Diagnoza ankiloze mora temeljiti na anamnezi (ugotovitev etiološkega dejavnika in dinamike bolezni), kliničnem in radiografskem pregledu, in sicer:

1. vztrajna popolna ali delna omejitev gibanja v temporomandibularnem sklepu;
2. deformacija kondilarnega procesa;
3. spremembe velikosti in oblike spodnje čeljusti na prizadeti strani;
4. prisotnost radiografskih znakov ankiloze.

Pri pregledu sklepnega področja je treba biti pozoren na prisotnost brazgotin na koži (sledi poškodb ali vnetja), pooperativne brazgotine za ušesom (zaradi mastoiditisa, otitisa) in gnojni izcedek iz zunanjega sluhovoda, pa tudi na položaj ušes, bradnega dela spodnje čeljusti in raven njenega spodnjega roba na oboleli in zdravi strani. Ti in drugi podatki se analizirajo pri opisovanju kliničnih simptomov ankiloze.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Zdravljenje ankiloze temporomandibularnega sklepa

Zdravljenje ankiloze je treba začeti čim prej, po možnosti v fazi vlaknatih intraartikularnih adhezij. To preprečuje razvoj hudih sekundarnih deformacij celotnega obraznega dela lobanje.

Naloga kirurga je obnoviti gibljivost spodnje čeljusti, v primeru kombinacije ankiloze in mikrogenije (retrognatije) pa popraviti obliko obraza.

Ankilozo zdravimo le kirurško, s predpisanimi dodatnimi ortodontskimi in ortopedskimi ukrepi.

Lokalne in splošne spremembe v telesu bolnika z ankilozo temporomandibularnega sklepa (spremembe v strukturi okostja, ugriza, položaja zob; motnje vratne hrbtenice; prisotnost vnetnih sprememb v sluznici ustne votline itd.) v takšni ali drugačni meri otežujejo pogoje za endotrahealno intubacijo, vplivajo na izbiro indukcijske anestezije in določajo značilnosti poteka neposrednega pooperativnega obdobja.

Glede na razpoložljive podatke se kazalniki zunanje dihalne funkcije pri bolnikih z ankilozo spremenijo že v predanesteziološkem obdobju: dihalni volumen se zmanjša za 18–20 %, minutni volumen dihanja se poveča na 180+15,2, vitalna kapaciteta pljuč se zmanjša na 62 %, koeficient izkoriščanja kisika pa na 95 %. Zato je anesteziološko podporo pri operaciji ankiloze temporomandibularnega sklepa mogoče zaupati le zelo dobro usposobljenemu anesteziologu z zadostnimi izkušnjami z anesteziologijo pri otrocih in odraslih z motnjami maksilofacialne regije. Prav tako mora biti dobro usposobljen kot reanimator, da lahko sprejme nujne ukrepe v primeru zastoja dihanja, zastoja srca, šoka in kolapsa v težkih lokalnih pogojih (usta se ne odprejo, glava bolnika se ne nagne nazaj, nosni prehodi so zamašeni itd.) in ob prisotnosti predoperativnih motenj vitalnih organov pri bolniku.

Pri popolnem zaprtju čeljusti je najbolj sprejemljiva, varna za pacienta in priročna za kirurga nazotrahealna intubacija pacientov "na slepo" z lokalno anestezijo sluznice zgornjih dihal (s spontanim dihanjem pacientov). Pri nosni intubaciji ni treba uporabljati cevk manjšega premera kot pri oralni intubaciji, napihovati manšet in tamponirati žrela.

Če je odprtje ust mogoče v 2-2,5 cm, je najbolj racionalna metoda nazotrahealna intubacija z uporabo neposredne laringoskopije in ravnega lopatice v obliki lopatice.

Najpogostejši zapleti med indukcijo anestezije in intubacijo pri bolnikih z ankilozo in kontrakturo spodnje čeljusti so hipoksija, krvavitev, poškodba sluznice žrela, močno zmanjšanje nasičenosti hemoglobina in znižanje krvnega tlaka.

Za preprečevanje krvavitev in poškodb med intubacijo pri bolnikih s pomembnimi kontrakturami sternomentalnega predela in ankilozo temporomandibularnega sklepa je potrebna uporaba posebnih tehnik in instrumentov (npr. lopatice laringoskopa v obliki lopatice, trahealni signalisti in indikatorji, avskultacija prsnega koša, namestitev endotrahealnih tubusov, ustrezen položaj glave, oksigenografsko in EEG spremljanje). Določeno vlogo ima oprema za določanje globine anestezije.

V primeru težavne intubacije sapnika skozi nos zaradi omejenega odpiranja in deformacije ust se lahko uporabi metoda nazotrahealne intubacije skozi vodilno žico, ki so jo predlagali P. Yu. Stolyarenko, VK Filatov in VV Berezhnov (1992): na ozadju indukcijske anestezije z barbiturati z mišičnimi relaksanti in umetnega prezračevanja pljuč se s hemotransfuzijsko iglo prebode sapnik v predelu krikoidno-ščitnične membrane; v tem primeru se igla usmeri proti nazofarinksu in skozi njen lumen se vstavi vodilna žica iz poliamidne niti (ribiška vrvica) s premerom 0,7 mm in dolžino 40-50 cm. Po prehodu skozi glotis se ribiška vrvica v ustih zvije v kroglo. Nato se skozi nosni prehod vstavi gumijast kateter s topim kovinskim kavljem na koncu. Ribiška vrvica se z rotacijskimi gibi katetra zajame in izvleče skozi nos. Nato se skoznjo v sapnik napelje intubacijska cev. Vodilna cev se odstrani.

Intubacija skozi traheostomijo je indicirana pri bolnikih s pomembno ukrivljenostjo nosnega septuma, brazgotinsko fuzijo in atrezijo nosnih poti z ostrim premikom grla, zgornjih delov sapnika itd.

Pri bolnikih z ankilozo in kontrakturo spodnje čeljusti se njen položaj po operaciji spremeni, premakne se, zaradi česar se premaknejo tudi zgornji dihalni poti. Vse to, skupaj z edemom in nezmožnostjo odpiranja ust (terapevtska imobilizacija), znatno poslabša funkcijo zunanjega dihanja v bližnji prihodnosti po operaciji. V takih primerih se lahko o vprašanju časa zaprtja traheostome odloči 36–48 ur po operaciji.

Izbira metode kirurškega posega je zapletena naloga, saj jo narekujejo številne zgoraj opisane okoliščine.

Vse sodobne kirurške metode, ki se uporabljajo za zdravljenje ankiloze, lahko razdelimo v naslednje glavne skupine:

1. eksartikulacija glave mandibule, celotnega kondilarnega odrastka ali kondilarnega in koronoidnega odrastka skupaj z spodaj ležečim delom čeljustne veje in njihova poznejša zamenjava z avto-, alo- ali ksenogenim kostnim ali osteohondralnim presadkom, kovinskim, kovinsko-keramičnim ali drugim eksplantatom;
2. osteotomija vzdolž linije nekdanje sklepne votline ali v območju zgornje tretjine veje spodnje čeljusti, ki ji sledi modeliranje glave spodnje čeljusti in njeno prekrivanje z nekakšnim pokrovčkom-tesnilom;
3. disekcija ali ruptura brazgotin, ki nastanejo znotraj sklepne kapsule, s čimer se kondilarni odrastek spusti navzdol.

Zdravljenje nezapletene fibrozne ankiloze

Korekcija spodnje čeljusti

Raztrganje vlaknatih adhezij, ki so nastale v sklepu (tako imenovana redressal), je "brezkrvna" operacija. Kirurgi imajo o tej metodi zdravljenja različna mnenja.

Nekateri avtorji upravičeno menijo, da so poskusi doseganja odpiranja ust in gibljivosti spodnje čeljusti s prisilnim razširjanjem čeljusti z ekspanderjem za usta pod splošno anestezijo ali subbazalno anestezijo neuporabni in škodljivi. Ker so v debelini prizadetega kondilarnega odrastka odkrili žarišča kroničnega vnetja, menijo, da redresacija, ki povzroča povečano obremenitev obolelega sklepa, spodbuja povečane procese tvorbe kosti v debelini in na površini glave spodnje čeljusti in s tem spodbuja razvoj kostne ankiloze. S tem stališčem se strinjamo. Vendar pa obstajajo avtorji, ki menijo, da v nekaterih primerih fibrozne ankiloze takšen poseg daje stabilen dober rezultat. Zato tukaj predstavljamo tehniko redresacije.

V splošni anesteziji ali po skrbno aplicirani potencirani lokalni anesteziji se v predel ovalne odprtine med premolarji vstavi kovinska lopatica ali ploščati osteotom. Postopoma se, poskušajoč instrument postaviti na rob, razširi reža med zobnima lokoma do te mere, da se vstavi Geisterjev raztegovalnik ust.

Ko je razširjevalnik ust nameščen med sekalcema, počasi odmaknite njegove ličnice, da dosežete takšno odprtje ust, da lahko pritrdite drugi razširjevalnik ust poleg prvega med zgornjim in spodnjim premolarjem. V tem primeru je potrebno razširjevalnik ust hkrati vstaviti na obolelo in zdravo stran. Ko pa se čeljusti razširita med sekalcema antagonistoma za 2 cm, se usta še naprej odpirajo samo z razširjevalnikom ust samo na oboleli strani, da se prepreči izpah v zdravem sklepu.

Ko se čeljusti razmaknejo za 3-3,5 cm (med sekalcema antagonistoma), se med kočnike za 48 ur namesti distančnik iz hitrotrdeče plastike. Distančnik se izdela neposredno med operacijo (če je prisoten zamašek). V naslednjih 1-2 dneh po prevezi se pacient običajno pritožuje nad bolečinami tako v prizadetih kot zdravih sklepih. V zvezi s tem je treba predpisati analgetike.

Da bi preprečili izbruh mirujoče okužbe, je treba pred in po prisilnem odpiranju ust izvajati antibiotično terapijo. 2-3 dni po operaciji je predpisana aktivna in pasivna funkcionalna terapija (terapevtske vaje), ki vključuje naslednje ukrepe:

1. odpoved pooperativne nežne diete in imenovanje splošne diete;
2. 1-1,5 tedna po uporabi skupne mize - povečana žvečilna obremenitev (priporočljivo je jesti surovo korenje, oreščke, sveže kumare, jabolka itd. - v skladu z možnostmi sezone);
3. aktivne, strogo dozirane gimnastične vaje pod vodstvom posebej usposobljenega specialista za vadbeno terapijo ob uporabi funkcionalnih ortodontskih pripomočkov, gumijastih distančnikov, plastičnih klinastih distančnikov na molarjih itd. Ne smemo pozabiti, da lahko prevelika mišična obremenitev povzroči bolečino s poznejšo refleksno vztrajno okorelostjo spodnje čeljusti, ki jo povzroča zaščitno krčenje žvečilnih mišic; prekomerna obremenitev mladega brazgotinskega tkiva lahko spodbudi procese tvorbe kostnega tkiva v območju osteotomije in posledično povzroči ponovitev ankiloze.

Disekcija vlaknatih adhezij znotraj sklepa

Disekcija vlaknatih adhezij znotraj sklepa in spuščanje glave spodnje čeljusti sta indicirana v primerih enostranske vlaknaste ankiloze in po neuspešnih poskusih "brezkrvnega" odpiranja ust.

Operacija se izvaja v splošni anesteziji ali potencirani regionalni subbazalni anesteziji vej trigeminalnega živca, ki oživčujejo sklep in mehka tkiva okoli njega.

Z rezom po A. E. Rauerju ali G. P. Ioannidisu se s skalpelom odpre sklepna kapsula, odstrani se brazgotinska ploščica in okoliške brazgotine.

Če s tem posegom ne dosežemo zadostne stopnje odpiranja ust (2,5–3 cm), se lahko v sklepno votlino vstavi konec kovinske lopatice ali osteotoma in operacija se dopolni z razbitjem adhezij, ki so nastale na notranji površini sklepa.

Po operaciji se med velike kočnike na operirani strani namesti distančnik in se 5-6 dni izvaja medčeljustna elastična trakcija, s katero se glava spodnje čeljusti odmakne od dna mandibularne jame. Po 6 dneh se trakcija in distančnik odstranita ter predpiše aktivna in pasivna funkcionalna terapija.

Zdravljenje kostne ankiloze in sekundarne deformirajoče osteoartroze

Pri vsaki operaciji kostne ankiloze je treba upoštevati naslednja načela: izvedba osteotomije višje, torej bližje ravni naravne sklepne votline; ohranjanje višine čeljustne veje, če pa se skrajša, pa njeno višino spraviti v normalne dimenzije.

Raven osteotomije in narava artroplastike se določita z radiografskimi podatki, ki se med operacijo preverjajo s pregledom kosti v območju rane.

V primeru hude asimetrije spodnje čeljusti (zaradi enostranske mikrogenije) je potrebno njen del brade postaviti v normalen medialni položaj in odpraviti nastalo submandibularno votlino.

V primeru bilateralne ankiloze, ki je povzročila hudo bilateralno mikrogenijo, je treba celotno mobilizirano spodnjo čeljust potisniti naprej, da se odpravi popačenje obraznega profila ("ptičji obraz"), izboljšajo pogoji za grizenje in žvečenje hrane, zagotovijo normalni dihalni pogoji in pacientu olajša umik jezika med spanjem.

Kostne adhezije so vidne le znotraj sklepne kapsule, glave mandibule in spodnječeljustne jame. Sklepni tuberkul temporalne kosti je definiran. Mikrogenija ni izražena.

Kostne fuzije znotraj sklepa in zadnjega dela mandibularne zareze. Sklepni tuberkul temporalne kosti ni določen. Mikrogenija ni izražena.

Kostne fuzije v predelu sklepa in celotne zareze spodnje čeljusti. Mikrogenija je odsotna.

Kostne fuzije v predelu sklepa in celotne zareze spodnje čeljusti dopolnjuje kostna rast pred sprednjim robom veje čeljusti. Mikrogenija je zmerno izražena; vejo čeljusti je treba premakniti naprej za največ 10-12 mm. Enako, vendar je mikrogenija močno izražena; spodnjo čeljust je treba premakniti za 13-20 mm in zapolniti nastalo postmandibularno vdolbino (po premiku čeljusti naprej).

Poševna osteotomija na ravni vratu spodnje čeljusti z vstavitvijo deepidermizirane kože ali tunice albuginee ali sklerokornealne membrane.

Enako na ravni baze kondilarnega procesa.

Horizontalna osteotomija in oblikovanje glave spodnje čeljusti z interpozicijo sklerokornealne membrane.

Artroplastika z avtokoronoidnim procesom ali artroplastika z avtozglobom iz stopala po metodi V. A. Malančuka, endoproteza Yu. E. Bragina ali M. in E. Sonnenburga, I. Hertela ali porozni implantat F. T. Temerkhanova

1. Artroplastika z avto-, alo- ali ksenoplastičnim rigidnim podaljševanjem veje in telesa spodnje čeljusti.
2. Suspenzija "artroplastike" po metodi V. S. Yovcheva.
3. Eksplantacija kovinske ali kovinsko-keramične proteze temporomandibularnega sklepa ali artroplastika z avtozglobom po metodi V. A. Malančuka, z endoprotezo Yu. E. Bragina ali M. in E. Sonnenburga, I. Hertela ali poroznim implantatom F. T. Temerkhanova.

Artroplastika po metodi P. P. Lvova

Rez za dostop do ankiloziranega sklepa se začne 1,5–2 cm pod ušesno mečico, meji na kot čeljusti, poteka vzporedno z robom spodnje čeljusti (od njega se umika za 2 cm) in konča približno na ravni sredine telesa čeljusti. Skozi ta rez se razkrijejo pritrdišča žvečilne in medialne pterigoidne mišice.

Stopimo 0,5 cm nazaj od kota spodnje čeljusti in s skalpelom prekrižamo kite teh mišic. Skupaj s periosteumom se mišice ločijo do zigomatičnega loka, najprej od zunaj, nato pa od znotraj.

V tem primeru je spodnja alveolarna arterija poškodovana na vhodu v foramen mandibulae. Nastala krvavitev se hitro ustavi po tesni tamponadi, ki traja 3-5 minut, ali po namestitvi katgutne ligature. Tako sta izpostavljeni zunanja in notranja površina mandibularne veje.

Za osteotomijo se uporabljajo krožne žage, suličasti in fisurni svedri, pritrjeni v ravno konico svedra ali v sponko naprave za obdelavo kostnega tkiva. V primeru prekomerno masivne odebelitve kosti je osteotomijo le s krožno žago ali suličastimi in fisurnimi svedri težko ali nemogoče izvesti; v takih primerih se uporabi osteotom.

Da se izogne poškodbi odtrgane žvekalne mišice s krožno žago, asistent z uporabo, na primer, Farabeufovega kavlja ali Buyalskega lopatice, potisne mišico navzven skupaj s parotidno žlezo slinavko. Da prepreči, da bi žaga pretrgala mehka tkiva na notranji strani čeljustne veje, drugi asistent drži Buyalskega lopatico med kostjo in mehkimi tkivi.

Naslednja naloga je spustiti nerazvito vejo spodnje čeljusti navzdol in v kostno režo vstaviti material, ki bi posnemal sklepni hrustanec in meniskus (disk). V ta namen se kot čeljusti prime z držalom za kosti in potegne navzdol ali pa se v kostno režo vstavi Heisterjev ekspander za usta ali široka lopatica ter se kostni robovi rane razširijo na želeno razdaljo (1,5–2,5 cm).

Večja kot je stopnja nerazvitosti čeljustne veje na oboleli strani pred operacijo, bolj je treba razširiti vrzel v območju kostne rane. Le pod tem pogojem je mogoče doseči dobre kozmetične in funkcionalne rezultate. Poleg tega povečanje ločitve kostnih fragmentov zmanjša tveganje za ponovitev ankiloze.

Pri spuščanju čeljusti in njenem premikanju naprej (če je prisotna mikrogenija) včasih obstaja nevarnost rupture ustne sluznice in okužbe rane. Da bi to preprečili, z ukrivljeno strugalo previdno ločite mehka tkiva od sprednjega roba čeljustne veje in retromolarnega trikotnika navzdol do spodnjega modrostnega zoba.

Pri zelo izraziti mikrogeniji je treba, če je treba spodnjo čeljust znatno premakniti naprej, resecirati del kosti iz področja sprednjega dela veje čeljusti, v nekaterih primerih pa celo odstraniti zgornji 8. zob na strani ankiloze. S tem se odpravi tveganje za rupturo sluznice v območju pterigomaksilarne gube ali pojav preležanine med tem zobom in sprednjim robom veje spodnje čeljusti po operaciji.

Če kljub vsem sprejetim ukrepom pride do rupture sluznice, se mesto rupture zašije z vsaj dvovrstnim katgutnim šivom.

V primeru znatnega skrajšanja spodnje čeljustne veje in prisilnega velikega širjenja kostnih fragmentov na območju osteotomije, kot tudi v primeru potrebe po znatnem premikanju brade naprej (da bi se obnovil njen normalen položaj), je včasih nemogoče popolnoma odpraviti perforacijsko komunikacijo zunanje rane z ustno votlino. V takih primerih je potrebna tamponada rane sluznice s strani ustne votline z jodoformno gazo, ki jo postopoma odstranimo 8. do 10. dan po operaciji.

V primeru dvostranske kostne ankiloze se artroplastika izvede na obeh straneh.

Če je v enem sklepu kostna ankiloza, v drugem pa fibrozna ankiloza, se na kostni strani izvede artroplastika, na drugi strani pa se izvede ruptura ali disekcija vlaknatih adhezij.

Ukrepi za preprečevanje ponovitve ankiloze med operacijo po metodi P. P. Lvova

Kostni izrastki in izbokline, ki ostanejo v prerezani reži, zlasti v zadnjem in notranjem delu rane, spodbujajo nastanek kostnega tkiva in ponovitev ankiloze. Zato mora kirurg po končanem spuščanju čeljusti zgladiti robove kostne rane na spodnjem (spuščenem) in zgornjem fragmentu čeljustne veje ter modelirati njeno glavo z ravnimi rezalniki, ki jih poganja naprava za obdelavo kosti. Po tem je treba rano temeljito oprati, da se iz nje odstranijo kostni drobci, ki lahko spodbudijo nastanek kostnega tkiva.

Pokostnica spodnje čeljusti, ki pokriva kost na mestu osteotomije, prav tako prispeva k ponovitvi ankiloze. Zato je za zatiranje sposobnosti osteopoeze zaželeno, da jo na tem področju izrežemo ali koaguliramo.

Skrbna hemostaza, ki jo je pri režasti rani zelo težko doseči, prav tako močno pomaga pri preprečevanju ponovitve ankiloze. Kljub temu je treba ustaviti krvavitev tako iz velikih kot iz majhnih žil. V ta namen se uporablja začasna tamponada rane z gazo, namočeno v raztopino vodikovega peroksida ali v vročo izotonično raztopino natrijevega klorida. Možna je tudi uporaba hemostatične gobice, praška ali raztopine aminokaprojske kisline (na tamponu), ki imajo pri kapilarnih krvavitvah dobro izražen hemostatični učinek.

Sklepne površine normalnega temporomandibularnega sklepa so prekrite s hrustancem in ločene s sklepno hrustančno ploščico. Na območju, kjer je bila izvedena osteotomija, teh struktur ni. Zato kirurgi že dolgo iščejo material, ki bi ga lahko vstavili med kostne fragmente, da bi posnemajo manjkajoča tkiva in preprečili zlitje žagane kosti. Že leta 1860 sta Vernenil, leta 1894 pa Helferich in drugi avtorji predlagala umetno vstavitev mehkih tkiv. Tako je Helferich uporabil loputo (na pedikulu) iz temporalne mišice.

Kot vmesni material je bila predlagana uporaba loput iz žvekalne in glutealne mišice, fascialni ali fascialno-maščobni loput iz področja temporalne mišice, loputa iz široke fascije in sosednjega podkožnega tkiva stegna, prosto presajeno podkožno tkivo ali sama koža, kožno-maščobni loput, kos rebrnega hrustanca, akril in druge plastike, zlasti silikonske silastike (Rast, Waldrep, Irby, 1969) itd. Predstavljamo nekatere metode, ki se trenutno uporabljajo.

Artroplastika po A. A. Limbergu

Avtor uporablja medkostni presadek, izdelan iz vezivnotkivne osnove stebelnega lopute V. P. Filatova, ki ima zgoraj omenjene lastnosti in poleg tega odpravlja umik mehkih tkiv za čeljustno vejo (po njenem premiku naprej).

V ta namen se uporablja Filatovljevo steblo zadostne dolžine (vsaj 25-30 cm). Po ustreznem treningu se en konec presadi na roko, drugi pa sčasoma na območje kota spodnje čeljusti. Po 3-4 tednih se stebelna noga odreže z roke in prenese na simetrično območje v območju drugega kota spodnje čeljusti. Posledično steblo visi v obliki nežnega loka pod spodnjo čeljustjo.

Ko se obe nogi stebla trdno ukoreninita (približno 3-4 tedne), se izvede bilateralna osteotomija vej spodnje čeljusti, kostne površine na mestu osteotomije se zgladijo z rezalnikom in rana se očisti (opere) kostnih ostružkov.

Steblo se s prečnim medianskim rezom prereže na 2 enaka dela, ju deepidermizira in vsak konec se vstavi v ustrezno režo na mestu osteotomije.

Vsaka polovica stebla je popolnoma potopljena pod kožo, zato je treba deepidermizacijo izvesti po celotni dolžini stebla.

Med nasprotnima kočnikoma na obeh straneh so nameščeni gumijasti distančniki (blazinice); stik med nasprotnima sekalcema se doseže z medčeljustno elastično trakcijo ali opornico za brado.

Artroplastika po Yu. I. Vernadskem

Vmesni material je prosto presajen deepidermiziran kožni loput, popolnoma brez podkožnega tkiva (ker se to kmalu absorbira).

Če je potrebno znatno ločiti fragmente čeljusti, se lahko iz lopute izdela dovolj debela (dvo- ali trislojna) blazinica in se namesti med njiju; zadnji konec te blazinice se uporabi za zapolnitev nastale vdolbine za vejo spodnje čeljusti.

Deepidermiziran loput se okrepi tako, da se z debelimi katgutnimi šivi pritrdi na ostanke (robove) žvečilne in medialne pterigoidne mišice, ki so bile posebej za ta namen puščene na robu čeljustnega kota. Ta metoda se ugodno razlikuje od zgoraj opisane metode A. A. Limberga, saj ne zahteva večstopenjskega kirurškega posega, povezanega z odvzemom, migracijo in vcepitvijo stebla.

Pomanjkljivost metode Yu. I. Vernadskega je travmatična narava in trajanje operacije, čeprav to kompenzira njena enkratnost.

Za skrajšanje trajanja operacije je priporočljivo, da jo izvajata dve skupini kirurgov: medtem ko prva skupina izvaja osteotomijo čeljustne veje in oblikovanje novega sklepa, druga skupina deepidermizira predel kože, ki ga je treba izrezati, ga izreže in zašije rano na donorskem mestu (običajno na sprednji površini trebuha).

Operacija s to metodo se izvaja na ozadju postopne (kapalne) kompenzacijske transfuzije krvi.

Kot kažejo eksperimentalni raziskovalni podatki našega sodelavca V. F. Kuzmenka (1967), vstavljena avtogena koža zanesljivo ščiti konce fragmentov čeljustne kosti pred zlitjem.

Že en mesec po operaciji je na koncih kosti (ob liniji reza) vidna gosta kostna plošča (kot zapiralna), katere nastanek se konča do konca 3. meseca.

Histološko se vlaknaste strukture dermisa, prosto presajene in nameščene med kostnimi fragmenti v poskusu, v prvih 3 mesecih po operaciji malo spremenijo. Nato pod vplivom obremenitve postanejo sklerotične, grobe in se preoblikujejo v gosto vlaknato tkivo. Poleg tega do konca prvega tedna ostanki podkožnega tkiva nekrotizirajo; opazimo tudi stalno atrofijo in odmiranje celičnih elementov njihovih priveskov.

Deepidermizirana loputa se do konca prvega tedna zraste s kostjo in okoliškimi mišicami, vendar se prva majhna območja zlitja med obema plastema kože pojavijo šele mesec dni po operaciji.

Posledično se plasti kože ne zrastejo popolnoma skupaj; ostanejo majhni režasti prostori, brez obloge ali obloženi z ravnim epitelijem, ki očitno služijo kot sklepna votlina.

Zgornje spremembe v vmesni koži so bistveno odvisne od obremenitve nanjo. To potrjuje dejstvo, da so spremembe, ki se pojavljajo v koži zunaj vmesne vstavitve (v retromaksilarni regiji), nekoliko drugačne narave: vlaknaste strukture kože tukaj ostanejo dlje časa malo spremenjene, celični elementi pa tudi veliko dlje časa ohranijo svojo sposobnost preživetja. Poleg tega so bile na koži zunaj osteotomske vrzeli 3 mesece po operaciji na posameznih preparatih, pripravljenih po usmrtitvi živali, opažene majhne ciste.

V vmesni koži se niso oblikovale ciste.

Klinične izkušnje in histološki podatki potrjujejo možnost uporabe avtoderma kot podložnega materiala in za izravnavo submandibularne depresije, ki nastane po premiku spodnje čeljusti naprej.

Artroplastika po prvi metodi G. P. Vernadske in Yu. I. Vernadskega

Na podlagi razpoložljivih podatkov o artroplastiki velikih sklepov z uporabo beljakovinske ovojnice testisa (bikov) in naših opažanj lahko sklepamo, da je ta vrsta interpozicijskega materiala precej uporabna tudi pri artroplastiki temporomandibularnega sklepa.

Ker je uporaba Filatovljevega stebla povezana s ponavljajočo se dodatno travmo za pacienta, velikost bikovega testisa pa znatno presega velikost modelirane glave spodnje čeljusti (zato jih je treba med operacijo zmanjšati in zašiti), smo za artroplastiko predlagali uporabo ksenogene sklerokornealne membrane, ki ima številne prednosti, in sicer: je manjše velikosti od beljakovinske membrane testisa in ima hrustančasto konsistenco; če je potrebno ustvariti širše tesnilo, se na glavo spodnje čeljusti lahko namesti 2-3 sklere.

Po ekstraoralni izpostavljenosti mandibularne veje se glavica mandibule mobilizira ali pa se na meji zgornjega in spodnjega dela mandibularne veje izvede horizontalna osteotomija. Glava mandibule se nato modelira (iz spodnjega fragmenta osteotomizirane mandibularne veje) in prekrije s pokrovčkom iz goveje sklerokornealne membrane.

Da preprečimo premikanje sklerokornealne kapice med gibanjem glave spodnje čeljusti, jo s šivi (iz kromiranega katguta) pritrdimo na rob žvečilne mišice, ki ostane v predelu kota spodnje čeljusti med njegovim presekom. Nato rano zašijemo plast za plastjo; v kotu pustimo graduator za 1-2 dni.

Če je potreben premik brade v bolj simetričen položaj, se vleka čeljusti običajno izvede skozi blok na posebnem nosilcu ali pa je pritrjena na palico, nameščeno v mavčni ali penasti gumijasti (po V. F. Kuzmenku) naglavni kapici.

Po operaciji se med molarji operirane strani vstavi distančnik, po odstranitvi šivov pa se takoj predpiše aktivna in pasivna funkcionalna terapija sklepov.

Ta metoda zdravljenja, indicirana za nezapleteno fibrozno in kostno ankilozo, ki ni povezana z mikrogenijo, se ugodno odlikuje po tem, da uporabljeni material za oblogo ni avtogeni material, katerega presaditev je povezana z dodatno travmo za pacienta (na primer široka fascija stegna, deepidermizirana koža, srednji del Filatovega stebla), temveč ksenogeno tkivo - sklerokornealna membrana. Za razliko od beljakovinske membrane bikovih mod se ta material lahko vzame od katerega koli goveda. Ohranjanje ksenogene sklerokornealne membrane se izvaja na običajen način, na primer s pomočjo raztopine št. 31-e A. D. Beljakova, ki vključuje: natrijev citrat (1,0), glukozo (3,0), furacilin (0,01), 95% etilni alkohol (15,0), natrijev bromid (0,2) in destilirano vodo (85,0).

Dober dodatek k osteotomiji in uporabi posebne blazinice je kemična ali termična obdelava kostnih odsekov. Nekateri avtorji priporočajo žganje koncev kostnih fragmentov s kadečo dušikovo kislino (1-2 minuti, dokler ne porjavijo), ki mu sledi nevtralizacija z nasičeno raztopino natrijevega bikarbonata. V ta namen uporabite navadno leseno palico ali kovinsko sondo, katere konec je ovit v vato, ojačano z nitjo. Obrobna mehka tkiva je treba zaščititi z gazo.

Uporabite lahko tudi piocid, ki ga z majhnimi vatiranimi kroglicami nanesete na površino kostnih rezov. Piocid povzroči rahlo opeklino kostne snovi, zavira osteopoezo in s tem preprečuje ponovitev ankiloze. Če nimate piocida, lahko kost zdravite z diatermokoagulatorjem ali čepom, segretim v alkoholni svetilki, 96 % alkoholu, koncentrirani raztopini (1:10) kalijevega permanganata itd.

Ko so konci kostnih fragmentov kemično ali termično obdelani in je v osteotomsko režo vstavljen in pritrjen eden ali drug vmesni material, se vsa ločena tkiva vrnejo na prvotno mesto, zgornji konec ločene žvečilne mišice pa se zašije nekoliko nad prejšnjim položajem.

Pri odpravljanju ankiloze in pogosto spremljajoče mikrogenije (retrognatije) je treba upoštevati, da se vse mehkotkivne blazinice biološkega izvora sčasoma absorbirajo in nadomestijo z vezivnim tkivom, katerega volumen je bistveno manjši od volumna blazinice, ki jo je namestil kirurg. V zvezi s tem se veja spodnje čeljusti, ki se postopoma "skrajša", skoraj ali popolnoma vrne v prejšnji položaj, kar povzroči ponovitev mikrogenije (retrognatije) in z njo povezano asimetrijo brade.

Dolgotrajno iztegovanje spodnje čeljusti, pa tudi spuščanje njene glave pri otrocih ali osteotomija čeljustne veje in široka ločitev fragmentov po A. A. Limbergu (1955) le za kratek čas zagotavljajo srednji položaj brade, kar ohranja iluzijo kozmetičnega dobrega počutja za zdravnika in pacienta. Sčasoma ponavljajoča se asimetrija obraza začne motiti pacienta ali njegove starše, včasih pa so potrebne dodatne operacije (konturna plastika, osteoplastično podaljševanje telesa čeljusti), da se obrazu da simetrija.

V zvezi s tem kirurgi v zadnjih letih poskušajo uporabiti (ob prisotnosti kombinacije ankiloze in mikrogenije) distančnike iz bolj trpežnega biološkega materiala (kostnih, kostno-hrustančnih avto-, alo- ali ksenograftov) ali kovinskih, kovinsko-keramičnih protetičnih eksplantatov ali pa stopničasto izbočeno vejo spodnje čeljusti (za podaljšanje njene višine) itd.

Artroplastika po metodi V. S. Yovcheva

Operacija je tako imenovana "suspenzijska" artroplastika temporomandibularnega sklepa, ki se uporablja za odpravo ankiloze in mikrogenije pri odraslih.

Po razkritju veje spodnje čeljusti skozi submandibularni pristop se v zgornji tretjini izvede stopničasta osteotomija.

Čeljust se premakne naprej in na zdravo stran, štrcelj koronoidnega odrastka in stopničasti izrastek veje se povežeta s šivom (poliamidna nit). Za odpravo nastale retromandibularne depresije se vzdolž zadnjega roba veje spodnje čeljusti prišije košček alogenskega hrustanca.

Čeprav se operacija imenuje artroplastična, v resnici ni poustvarjen noben sklep.

Artroplastika po metodi V. I. Znamenskega

Operacija je sestavljena iz dejstva, da se po ločitvi od brazgotin in osteotomiji čeljustna veja premakne v pravilen položaj in nato pritrdi z alogenskim hrustančnim presadkom, ki se zašije vzdolž zadnjega roba veje.

Proksimalni konec presadka je oblikovan v obliki glave in nameščen s poudarkom na mandibularni jami.

Artroplastika po metodi GP Ioannidisa

Operacija se izvede na naslednji način. Za kotom spodnje čeljusti, 0,5–1,0 cm pod ušesno mečico, se naredi 6–7 cm dolg kožni rez, ki se razširi v predel brade, 2,5 cm od spodnjega roba čeljusti.

Submandibularni rez je narejen nižje kot običajno, tako da po spuščanju veje spodnje čeljusti brazgotina ni na licu, kot pri uporabi običajnega submandibularnega reza, temveč pod spodnjim robom čeljusti.

Zaradi nizkega reza se je mogoče izogniti poškodbi marginalne veje obraznega živca spodnje čeljusti.

Po disekciji mehkih tkiv se žvečilna mišica in notranja pterigoidna mišica s škarjami ločita od njunih pritrdilnih mest na robu spodnje čeljusti tako, da se periosteum ne loči od kosti.

Osteotomija mandibularne ramuse se izvede z Giglijevo žago ali navadno žično žago. V ta namen se Kergerjeva igla vstavi 1 cm pred tragusom uhlja na spodnjem robu zigomatičnega loka. Ostri konec igle najprej zdrsne vzdolž zadnjega roba mandibularne ramuse, nato pa vzdolž njene notranje površine. Na ta način obide sprednji rob ramusa in konec igle izvleče na lice pod zigomatično kostjo. Giglijeva žaga se na iglo priveže z debelo svileno nitjo. Nato se Kergerjeva igla odstrani in na njeno mesto se namesti Giglijeva žaga.

Vejo odrežemo čim višje - v območju zgornje tretjine veje spodnje čeljusti - približno 35 mm pod zarezo spodnje čeljusti.

Med osteotomijo se s kovinsko lopatico premaknejo mehka tkiva za in pod vejo spodnje čeljusti, kar jih zaščiti pred poškodbami in prepreči krvavitev.

Kergerjeve igle se med operacijo izberejo glede na debelino in širino spodnje čeljustne veje.

Za to metodo osteotomije je značilna enostavnost in hitrost izvedbe (30-60 sekund).

Spodnji del veje se z enozobnim kavljem potegne čim bolj navzdol. Na preostalem zgornjem delcu se prežaga (da se ločita) tanek kostni mostiček, ki je nastal med koronoidnim odrastkom in zgornjo kostno maso.

Zgornji del kostne mase se odstrani s svedrom in dletom. Dleto se namesti vzporedno z dnom lobanje ali celo pod rahlim kotom od spodaj navzgor, kar je vedno mogoče storiti s submandibularnim rezom.

Glede na obseg kostnih adhezij se koronoidni odrastek pusti ali odstrani. Če odstranitev zgornje kostne mase tehnično ni mogoča, se v njegovem središču oblikuje globoka votlina, v katero se vstavi košček alohondrija, s čimer se ustvari nekakšna umetna votlina.

Pri nekaterih bolnikih se po globokem rezu s svedrom zgornja kostna masa odstrani s kleščami, če je le mogoče.

Ta poseg omogoča popolno uničenje preostalih rastnih con v predelu zgornje kostne mase in odpravlja možnost nastanka nove kosti iz njenih ostankov (tj. ponovitev ankiloze).

Zato avtor meni, da je odstranitev zgornje kostne mase pri mladih bolnikih (mlajših od 20–25 let) obvezna, zlasti v primerih travmatske ankiloze in recidivov ankiloze katere koli etiologije. Pri starejših bolnikih je lahko zadostna že osteotomija.

Po tem se ustvari vdolbina - ležišče v predelu spodnje kostne mase čeljusti (z odstranitvijo gobaste kosti do globine 1-1,5 cm) in vanjo se namesti modeliran kostno-hrustančni alograft iz rebra (d, e; označeno s puščico).

Če je ležišče dovolj široko, se kostni del presadka, dolg 1-1,5 cm, vanj v celoti namesti; če je ležišče ozko, se kostni del presadka vzdolžno razcepi, pri čemer se ena polovica presadka namesti v ležišče, druga pa na zunanjo površino spodnje čeljusti.

Obe metodi zagotavljata dobro fiksacijo presadka in ne zahtevata dodatne osteosinteze. Med modeliranjem se hrustančni del presadka zaobli.

Pri določanju velikosti osteohondralnega alografta mandibularne veje je treba upoštevati velikost odstranjene kostne mase in stopnjo skrajšanja prizadete čeljustne veje.

Tako se zaradi operacije dolžina veje spodnje čeljusti na prizadeti strani ujema z dolžino veje na zdravi strani, psevdoartroza pa se nahaja skoraj na ravni naravne.

Po presaditvi se podaljša veja in celotna čeljust premakneta na zdravo stran in naprej; v tem primeru se brada premakne na sredino in njen umik nazaj se znatno zmanjša.

Zaradi premika spodnje čeljusti naprej se v retromaksilarnem prostoru na oboleli strani pojavi opazna depresija mehkih tkiv, za odpravo katere se presadi kos alohondrije, ki je enake dolžine dolžine veje spodnje čeljusti in širok približno 1,5-2 cm; presadek se pritrdi na periost veje čeljusti in mehka tkiva na zadnjem robu veje spodnje čeljusti.

Po končani operaciji se med kočnike vstavijo gumijasti ali plastični distančniki, čeljusti pa se povežejo z zobnimi žičnatimi opornicami s kaveljčki v stanju hiperkorekcije 30-40 dni.

Zaradi operacije se pritrdilne točke žvečilnih mišic premaknejo glede na napredno spodnjo čeljust, njena dolgotrajna fiksacija pa spodbuja močno rast teh mišic na novih mestih, kar je nujen pogoj za stabilno zadrževanje čeljusti v novem položaju.

Podobna tehnika se uporablja pri zdravljenju dvostranske ankiloze temporomandibularnega sklepa, z edino razliko, da se operacija izvaja na obeh straneh (isti dan).

Pred in po operaciji se uporablja splošna in lokalna vadbena terapija ter fizioterapija.

Artroplastika po metodi A. M. Nikandrova

Po resekciji celotnega kostnega konglomerata na območju spremenjenega sklepa se v nastalo okvaro vstavi avtotransplantat rebra, ki ga sestavljata del rebra in 2 cm hrustanca z rastno cono med njima.

Iz hrustančnega dela se oblikuje nekakšna glava spodnje čeljusti (označena s puščico), ki se vstavi v mandibularno jamo.

Presadek mora biti takšne dolžine in širine, da je mogoče podaljšati nerazvito vejo čeljusti in jo premakniti naprej, da brada dobi simetričen (mediani) položaj.

Presadek je fiksiran s kostnim šivom.

Imobilizacija spodnje čeljusti (za 25-30 dni) se izvaja z uporabo zobnih žičnih opornic; po njihovi odstranitvi se uporablja aktivna mehanoterapija.

Glede na razpoložljive podatke je rast presadka možna ob ohranjanju njegovih rastnih con, pa tudi rast avtotransplantata pri otrocih. Ta okoliščina je zelo pomembna za dolgoročno ohranjanje simetrije obraza po operacijah pri otrocih, ko je v primeru uporabe alo- ali ksenobona potrebno bradi dati hiperkorekcijski položaj.

Artroplastika po metodi N. A. Plotnikova

Dostop do sklepa se doseže s polovalnim kožnim rezom, ki se začne 1,5-2 cm pod ušesno mečico, gre okoli kota in se nadaljuje v predel brade, kjer se vodi 2-3 cm pod robom spodnje čeljusti, pri čemer se upošteva skrajšanje in spuščanje njene veje.

Tkiva se secirajo plast za plastjo vse do kosti. Tetive žvečilne mišice se ne odrežejo od kosti, temveč se ločijo skupaj z zunanjo ploščo kompaktne snovi spodnje čeljusti. V ta namen se z linearnim rezom vzdolž spodnje-notranjega roba čeljustnega kota, tj. na meji pritrditve žvečilne in medialne pterigoidne mišice, secirajo tetivno-mišična vlakna in secirajo od spodnjega roba kosti.

V predelu spodnjega roba kota spodnje čeljusti in sprednjega roba žvekalne mišice se s pomočjo svedra, krožne žage ali ultrazvoka naredi rez v zunanji plošči kompaktne snovi spodnje čeljusti, ki se skupaj z nanjo pritrjeno mišico loči s pomočjo tankega, širokega, ostrega dleta.

Na preostalem delu čeljustne veje (vzdolž njene zunanje in notranje površine) vzdolž celotne dolžine do zigomatičnega loka so mehka tkiva subperiostalno ločena z raspatorjem.

Za ustvarjanje receptivne podlage za presaditev se preostala plošča kompaktne snovi odstrani z zunanje površine čeljustne veje v enakomerni plasti z rezkalnikom, dokler se ne pojavijo krvavitvene točke.

Raven preseka mandibularne veje je določena z naravo in obsegom patoloških sprememb v kosti. Tako se v primeru vlaknate ali kostne fuzije samo glave mandibule s sklepno površino temporalne kosti izvede resekcija kondilarnega odrastka (kondilektomija); kost se secira z žično žago v poševni smeri skozi zarezo mandibule nazaj in navzdol.

Če po izrezu kondilarnega odrastka vleka temporalne mišice prepreči spuščanje veje čeljusti, se osteotomija izvede tudi na dnu koronoidnega odrastka.

V primeru masivnih kostnih izrastkov, ko kondilarni in koronoidni odrastki tvorijo en sam kostni konglomerat, se v zgornji tretjini spodnje čeljusti, čim bližje sklepu, izvede transverzalna osteotomija. V ta namen se uporabi poseben oster dolg trepan. Z vrtalnikom se naredi vrsta skoznjih lukenj, ki so povezane s trikotnim kirurškim rezalnikom. Po prekrižanju čeljustne veje se ta premakne navzdol in prerezana površina kosti se z rezalnikom poravna.

Odstranjeni del spodnje čeljusti (nad osteotomijo) mora biti čim večji, da se v normalnih pogojih približa lokaciji sklepa.

V nekaterih primerih je mogoče spremenjeno glavo spodnje čeljusti popolnoma odstraniti. Če se kostni konglomerat razteza do baze lobanje, zgornje čeljusti in spodnječeljustne jame, ga ni treba popolnoma odstraniti: v teh primerih se kostno tkivo odstrani z rezanjem z različnimi rezalnimi instrumenti do ravni, ki se nahaja nekoliko pod sklepnim tuberkulom temporalne kosti.

Na ravni naravne sklepne površine se s pomočjo kroglastega rezalnika oblikuje nova polovalna sklepna površina. Njeno površino je treba skrbno "polirati".

Pred sklepno površino se za preprečevanje dislokacije ustvari kostni izrastek, ki preprečuje premik glave spodnje čeljusti naprej. (Avtor meni, da lahko zaradi tega glava spodnje čeljusti izvaja ne le tečajne gibe, temveč do neke mere tudi translacijske gibe).

Po potrebi se čeljustna veja spusti, čeljust pa se premakne na zdravo stran, tako da se brada nahaja v pravilnem položaju vzdolž srednje črte.

Glede na kasnejšo rast zdrave polovice čeljusti pri otrocih in mladostnikih se njihov ugriz nastavi z nekaj hiperkorekcije. V tem položaju se čeljust fiksira z opornico.

Za nadomestitev nastale okvare glave spodnje čeljusti po odstranitvi njenega zgornjega fragmenta se uporabi konzerviran liofiliziran alograft iz veje spodnje čeljusti skupaj z glavo (c) in v nekaterih primerih s koronoidnim odrastkom. Z notranje površine presadka se odstrani plošča kompaktne snovi, ki ustreza kostnemu ležišču prejemnika.

Na strani njegove zunanje površine (na območju pritrditve zunanje plošče kompaktne snovi z žvečilno mišico) se ustvari tudi receptivna postelja.

Presadek, odvzet iz kadavra, mora v celotni širini zajemati kot spodnje čeljusti, tako da lahko hkrati ne le podaljša vejo, temveč tudi ustvari kot čeljusti in nadomesti manjkajoči del kosti v območju zadnjega roba njene veje zaradi premika čeljusti naprej.

Okvara čeljusti se nadomesti s presadkom, tako da se njena glava ujema s sklepno površino, ki je nastala med operacijo.

Ohranjen koronoidni odrastek spodnje čeljusti je povezan s koronoidnim odrastkom presadka.

Drugi konec presadka se prekrivajoče poveže s koncem čeljusti prejemnika in trdno pritrdi z dvema žičnima šivoma. Koronarni odrastki se fiksirajo z ribiško vrvico ali kromiranim katgutom.

Tetive medialne pterigoidne mišice in žvekalne mišice s kostno ploščo niso pritrjene na kot čeljusti, temveč za njim na zadnji rob veje čeljusti, torej brez spreminjanja dolžine mišic, da bi reproducirale njihovo fiziološko napetost. Ohranjanje celovitosti in fiziološke napetosti teh mišic nedvomno pozitivno vpliva na žvečilno funkcijo. V rano se vbrizgajo antibiotiki in se plast za plastjo zašije.

V primeru bilateralne ankiloze temporomandibularnega sklepa se podobna operacija izvede hkrati na drugi strani.

V primerih, ko se ankiloza ne kombinira le z retrognatijo, temveč tudi z odprtim ugrizom, je indiciran sočasni poseg na obeh sklepih. V tem primeru se lahko po osteotomiji vej spodnja čeljust premika v katero koli smer, da se ugrizu zagotovi pravilen položaj. Po fiksaciji čeljusti z zobnimi opornicami se najprej na eni strani, nato pa na drugi, izvede presaditev kosti. V tem obdobju se spodnja čeljust fiksira na zgornjo čeljust.

Po operaciji se na območju zadnjih zob na strani, kjer je bil odstranjen kondilarni odrastek, za 5-7 dni namesti distančnik. Po njegovi odstranitvi pacient ob ozadju funkcionalne terapije postopoma začne razvijati aktivne gibe čeljusti.

Ta metoda je zelo učinkovita, vendar ima eno pomembno pomanjkljivost - njena uporaba zahteva prisotnost liofilizirane kadaverske veje spodnje čeljusti (ene ali dveh), zaradi česar je metoda praktično nedostopna večini sodobnih klinik. Po vzpostavitvi kostne banke, ki oskrbuje vse klinike s potrebnim plastičnim materialom, lahko to metodo štejemo za najbolj sprejemljivo.

Artroplastika po metodi N. N. Kasparove

Po izpostavitvi kota in veje čeljusti (skozi submandibularni rez) se izvede osteotomija veje, kirurška sanacija ustne votline, izdelajo se zobne opornice in čeljust se fiksira v pravilen položaj.

Za osteoplastično zamenjavo defekta mandibularne veje, ki nastane zaradi njenega spuščanja in premika naprej, da bi normalizirali konture spodnjega dela obraza, se uporablja alograft iz zunanje plošče kompaktne snovi golenice. Njegova velikost naj bi omogočala premik spodnje čeljusti v pravilen položaj glede na zgornjo čeljust in zagotavljala zanesljivo oporo spodnji čeljusti v novonastalem sklepu. Kot referenčna točka služita položaj brade in stanje ugriza.

Namestitev presadka na zunanjo površino spuščene veje spodnje čeljusti zagotavlja zadostno površino stika med kostnimi fragmenti in odpravlja sploščenost telesa spodnje čeljusti. Zgornji rob presadka dobi polkrogelno obliko in je pritrjen z žico iz nerjavečega jekla, kar zagotavlja statično kompresijo in negibnost sosednjih kostnih površin.

Nova sklepna površina mora imeti takšno obliko in velikost, da prepreči izpah sklepa pri odpiranju ust.

Rana se zašije plast za plastjo, vendar se gumijasti dren pusti 24 ur; namesti se aseptični povoj.

Po operaciji je predpisana profilaktična antibakterijska (protivnetna), dehidracijska in desenzibilizacijska terapija.

Spodnja čeljust se fiksira (en dan po operaciji, izvedena pod anestezijo) en mesec. Po odstranitvi fiksacije je indicirana terapevtska sanacija ustne votline, funkcionalna terapija in ortodontska korekcija ugriza.

Artroplastika po II metodi GP in Yu.I. Vernadskega

Artroplastika z avto-, alo- ali ksenograftom ima številne pomanjkljivosti, in sicer: dodatno travmo za pacienta zaradi odstranitve fragmenta rebra ali iskanja primernega človeškega ali živalskega trupla za odvzem presadka; konzerviranje, shranjevanje in transport alo- in ksenograftov; možnost alergijske reakcije pacienta na tuje darovalčevo tkivo.

Pri otrocih je lahko kirurški poseg, ki vključuje odvzem avtopresadka (običajno iz rebra), težji od glavne operacije in v vseh primerih podaljša bolnikovo bivanje na operacijski mizi. K temu je treba dodati še dodatne negativne dejavnike avtopresaditve, kot so dodatna izguba krvi, možnost poškodbe plevre ali peritoneuma (če se odstrani rebro ali iliakalni greben), gnojenje dodatne rane, ki nastane zaradi operacije odvzema avtopresadka iz bolnikove kosti, zmanjšanje otrokove telesne odpornosti, povečanje bolnikovega bivanja v bolnišnici, poraba časa osebja, zdravil in oblog za dodatne obloge na območju presaditve itd.

Hkrati je avtograft najprimernejši material za podaljševanje spodnje čeljusti.

Da bi se izognili dodatni travmi pacienta med avtotransplantacijo (fragment rebra ali druge kosti), priporočamo uporabo koronoidnega odrastka na prizadeti strani, ki je običajno znatno hipertrofiran (2-2,5-krat).

Kot so pokazale naše nadaljnje študije, je na prizadeti strani amplituda biopotencialov same žvečilne mišice močno zmanjšana, bioelektrična aktivnost temporalne mišice pa povečana. To lahko pojasni prekomerni razvoj koronoidnega odrastka spodnje čeljusti na prizadeti strani pri ankilozi.

Prej so ta odrastek odrezali od veje čeljusti in od temporalne mišice ter ga zavrgli, vendar se je izkazalo, da ga je mogoče uporabiti kot avtologni presadek.

Tehnika delovanja

Kirurška tehnika je naslednja. Mandibularna veja se izpostavi ekstraoralno; stopničasta osteotomija mandibularne veje se izvede na običajen način ali s stopničastimi kleščami, ki smo jih predlagali, pri čemer se koronoidni odrastek resecira in začasno namesti v raztopino antibiotika.

Po stopenjski osteotomiji kondilarnega odrastka (na ravni njegove baze) se veja čeljusti premakne naprej, dokler brada ni postavljena v srednji položaj (pri odraslem pacientu) ali z nekaj hiperkorekcije (pri otroku) in čeljust v tem položaju fiksiramo z zobnimi opornicami ali drugo ortopedsko metodo.

Prerezani koronoidni odrastek se uporabi kot presadek za ustvarjanje kondilarnega odrastka. V ta namen se v koronoidnem odrastku oblikuje utor (žleb), zgornji-zadnji del roba čeljustne veje pa se z rezilom okrasi. Utor koronoidnega odrastka in okrasi del čeljustne veje se poravnata, preluknjata v dveh delih s suličastim rezilom in povežeta z dvojnim šivom iz sintetične niti ali tantalove žice.

Tako se z uporabo običajno hipertrofiranega koronoidnega odrastka podaljša in poveča višina nerazvite veje spodnje čeljusti, in ker se koronoidni odrastek od zadaj povezuje z vejo spodnje čeljusti, se hkrati premika vodoravno naprej, obraz pa pridobi simetrijo.

Če ni potrebe po stopničasti osteotomiji sklepnega odrastka in se zniža le kondilarni odrastek (v primeru nezapletene fibrozne ankiloze), se ga "dopolni" (dopolni) in s tem podaljša s povezavo s presajenim koronoidnim odrastkom. Za to se koronoidni odrastek resecira s kleščami, ki vodoravno režejo njegovo osnovo, torej s kleščami, ki imajo ravne rezalne robove in ne stopničastih.

Če mikrogenija pri odraslem ni zelo izrazita in je veja spodnje čeljusti nerazvita le v navpični smeri, se lahko za povečanje njene višine koronoidni odrastek poveže z vejo, ki se ne prekriva zadaj, temveč od konca do konca na vrhu.

Prosto ravnino čeljustne veje na območju osteotomije lahko kavteriziramo z elektrokavterizacijo, fenolom, piocidom ali pa jo prekrijemo s ksenogeno sklerokornealno membrano, ki jo pritrdimo s katgutom.

Po operaciji so potrebni naslednji rehabilitacijski ukrepi:

1. vzdrževanje distančnika med molarji na strani operacije 25-30 dni, da se zagotovi počitek operirane veje čeljusti za zlitje koronoidnega odrastka z vejo spodnje čeljusti;
2. aktivne funkcionalne vaje spodnje čeljusti (od 25. do 30. dne) za ustvarjanje normalnih miostatičnih refleksov;
3. predpisovanje splošne prehrane doma po odpustu iz klinike;
4. izvedba, če je potrebno, po 4-5 mesecih ortodontske korekcije ugriza z znanimi metodami.

Opisana tehnika stopenjske osteotomije in avtoplastike za kombinacijo ankiloze temporomandibularnih sklepov in mikrogenije se lahko uporablja tako pri odraslih kot pri otrocih.

Ena od prednosti te metode je močno zmanjšanje tveganja za ponovitev ankiloze in deformacije spodnje čeljusti iz dveh razlogov: prvič, ker presajeni koronoidni odrastek, prekrit z močno kostno ploščo, omogoča zgodnjo funkcionalno terapijo in ustvarja pogoje za dolgoročno zadrževanje srednjega dela spodnje čeljusti v pravilnem položaju (do popolne ali delne samoregulacije ugriza); drugič, ker se osteotomija veje izvaja z griznim (ne vrtalnim ali žagajočim) instrumentom, torej brez nastanka številnih kostnih odrezkov in majhnih fragmentov, ki imajo sposobnost osteogenetske rasti in spodbujanja razvoja novega kostnega konglomerata.

Če je potrebno znatno povečati višino nerazvite veje spodnje čeljusti, predlagamo uporabo ne le koronoidnega odrastka, temveč tudi njegovo nadaljevanje spodaj - zunanje kortikalne plošče veje (znotraj njenih zgornjih 2/3).

V primeru sočasne odprave ankiloze in mikrogenije (retrognatije) je mogoče uporabiti metodo, ki jo je predlagal Yu. D. Gershuni, ki je sestavljena iz tega, da se po osteotomiji veje spodnje čeljusti v bližini ankiloziranega sklepa z njegovimi napravami za zdravljenje zlomov spodnje čeljusti v pooperativnem obdobju izvede mobilizacija, trakcija in fiksacija spodnje čeljusti. V primerjavi z obstoječimi ima ta metoda naslednje prednosti: zagotavlja zanesljivo fiksacijo spodnje čeljusti po njenem premiku v pravilen položaj in omogoča začetek funkcionalnega zdravljenja v zgodnjem pooperativnem obdobju; omogoča ustvarjanje zanesljive ločitve med konci kosti na območju nastajajoče psevdoartroze med celotnim obdobjem trakcije; odpravlja potrebo po uporabi vmesnega materiala, uporabi intraoralnih opornic ali zajetnih (za bolne otroke) naglavnih kapic.

Artroplastika po metodi V. A. Malančuka in soavtorjev

Izvaja se v primerih kostne in fibrozne ankiloze, kombinirane ali nekombinirane z mikrogenijo. V skladu z nadaljnjim razvojem eksperimentalnih študij ON Stutevelle in PP Lanfranchija (1955) VA Malanchuk v naši kliniki od leta 1986 uspešno uporablja II, III ali IV metatarzalno kost z metatarzofalangealnim sklepom kot avtotransplantat. Pri 11 bolnikih (od 28) je bilo potrebno dodatno podaljšanje telesa čeljusti (druga faza).

V primeru fibrozne ankiloze je bila prva faza zdravljenja podaljšanje telesa čeljusti.

Pooperativna oskrba pacienta

Pacientu je treba zagotoviti raznoliko, energijsko bogato in vitaminsko bogato prehrano; v prvih dveh tednih po operaciji pacienta hranimo s tekočo hrano po cevki, nameščeni na izlivu skodelice za pitje.

Po vsakem obroku je treba ustno votlino izpirati z raztopino kalijevega permanganata (1:1000) iz Esmarchove skodelice ali brizge. Hkrati je treba paziti, da se povoj ne zmoči ali onesnaži z ostanki hrane. Zato se pacientu pred izpiranjem da poseben lahek plastični predpasnik, ki se mora tesno prilegati dnu spodnje ustnice. Če se povoj zmoči, ga takoj odstranimo, šiv pa namažemo z alkoholom in prekrijemo s sterilnim povojem.

V primeru ekstraoralne trakcije spodnje čeljusti z uporabo kostne sponke ali poliamidne niti, ki je napeljana skozi brado kosti, je treba vsak dan skrbno spremljati šive na dnu te sponke ali mestu, kjer nit izstopa, da se prepreči prodiranje okužbe v mehka tkiva in kost. V ta namen se tako sama palica (nit) kot koža okoli nje vsak dan zdravita z alkoholom, nato pa se osnova palice in šivi okoli nje prekrijejo s trakom jodoformne gaze, ki se pritrdi z lepilnim trakom.

Za preprečevanje osteomielitisa na območju osteotomiziranih koncev spodnje čeljustne veje se prvih 6-7 dni po operaciji predpisujejo antibiotiki širokega spektra. Šivi se odstranijo 7. dan po operaciji.

Po preprosti enostranski osteotomiji z vstavitvijo mehke blazinice se aktivna mehanoterapija izvaja od 5. dne, po dvostranski - od 10. do 12. dne, 20 dni po operaciji pa se uporabljata tako aktivna kot pasivna (strojna) mehanoterapija. Uporablja se za doseganje ne le maksimalnega odpiranja ust pri bolnikih, temveč tudi zapiranje zob in ustnic. Če se v prvih 2-3 tednih po operaciji že opazi odprt ugriz, je treba ponoči sistematično namestiti medčeljustno ali podbradno trakcijo (po metodi A. A. Limberga), pritrjeno na glavico, ter distančnik med antagonističnima molarjema (na strani operacije) za 30-40 dni. Zaradi delovanja medčeljustnega distančnika in podbradne trakcije (ali medčeljustne trakcije) se ustvari dvoročna ročica: kot in veja spodnje čeljusti se spustita navzdol, njen podbradni del pa se premakne navzgor.

Za zagotovitev konstantnega razmika čeljusti lahko uspešno uporabimo tudi metodo N. N. Ježkina, ki je sestavljena iz naslednjega: med kočnike se namesti gumijasta ploščica, prepognjena na pol, dolga 5 cm in široka 2 cm. Debelina ploščice mora biti enaka polovici razdalje med zgornjim in spodnjim kočnikom, pri čemer je spodnja čeljust čim bolj spuščena. Da ploščica ne zdrsne z zob, jo zavijemo v gazo in jo nato vstavimo med kočnike z ukrivljeno stranjo, obrnjeno nazaj. Pacienti takšno ploščico nosijo 24 ur na dan, odstranijo pa jo le med obroki in ustno higieno. V nekaterih primerih se za povečanje stopnje razmika čeljusti ploščice vstavijo na obe strani. Ko se usta bolj odprejo, se ploščice zamenjajo z debelejšimi.

V primerih, ko aktivna mehanoterapija ne prinese opaznega učinka, jo je treba dopolniti s tako imenovanimi pasivnimi vajami. Za to se uporabljajo gumijasti čepi, gumijaste cevi, prepognjene na pol ali tri, gumijasti ali leseni klini, plastični vijaki in posebni ekspanderji za usta.

AV Smirnov je predlagal aparat, ki je sestavljen iz dveh opornic ali ortopedskih (odtisnih) pladnjev, napolnjenih z odtisno maso. Na stranske površine opornic ali pladnjev sta pritrjeni dve ločni vzmeti iz jeklene žice (premera približno 2-3 mm), zaradi česar aparat enakomerno pritiska na zgornji in spodnji zobni lok ter tako odmika čeljusti. Pladnji aparata so predhodno napolnjeni s steni, da se zagotovi zadostna togost njegove pritrditve na zobe.

Dinamiko povečanja stopnje odpiranja ust je treba dokumentirati v milimetrih, določiti s posebno trikotno merilno napravo, ki jo je treba vsakič namestiti pred iste antagonistične zobe; pridobljeni podatki se zabeležijo v anamnezo, doma pa v zvezek.

Funkcionalni in kozmetični rezultati zdravljenja ankiloze

Rezultate zdravljenja je treba upoštevati šele po dovolj dolgem obdobju, saj se približno 50 % recidivov ankiloze pojavi v prvem letu po operaciji; preostanek se razvije veliko kasneje - v 2 in 3 letih. V nekaterih primerih se recidivi ankiloze pojavijo 3 leta po operaciji in celo po 5-6 ali več letih.

Glede na razpoložljive podatke se recidiv ankiloze opazi pri povprečno 28–33 % bolnikov. Vendar pa je resnično število recidivov ankiloze veliko večje, saj je treba upoštevati tiste primere, ki jih avtorji zaradi tehničnih razlogov niso mogli zabeležiti, pa tudi neodkrite primere nepopolne redukcije čeljusti po operaciji (pri katerih je bolnik bolj ali manj zadovoljen s stopnjo odpiranja ust).

Kot so pokazale klinične študije, je pogostost recidivov ankiloze odvisna od kirurške tehnike (raven osteotomije, vrsta vstavljenega materiala, gibljivost spodnje čeljusti, dosežena med operacijo), zapletov med in po operaciji (raztrganine ustne sluznice, preležanine na njej, krvavitve, gnojenje, hematomi itd.), pravilnega vodenja pooperativnega obdobja z uporabo antibiotikov, trakcije, mehanoterapije itd.

Ankiloza se običajno ponovi v primerih, ko spodnja čeljust med operacijo ni bila dovolj mobilizirana, torej so se usta odprla le za 1-2 cm.

Visok odstotek recidivov je bil opažen po uporabi plastike kot interossealnega distančnika (73 %), pri čemer so bile vse plasti kože ali posteljice ohranjene po metodi N. S. Harčenka (66,6 %), pa tudi v primerih, ko interpozicija sploh ni bila izvedena (50 %).

Po vstavitvi deepidermiziranega kožnega režnja po metodi Yu. I. Vernadskega ni bilo takojšnjih nezadovoljivih izidov. Količina odpiranja ust, dosežena med operacijo in kmalu po njej (5 let), se je ohranila oziroma, kar je bilo opaženo pogosteje, postopoma povečala za 0,3–0,5 cm. Tudi v kozmetičnem smislu se je ta metoda operacije izkazala za učinkovitejšo. Praviloma je bolnik po operaciji lahko odprl usta za 3–4 cm.

Študija še bolj oddaljenih rezultatov zdravljenja (po 8–15 letih) je pokazala, da se je pri nekaterih bolnikih (5 od 21) ponovila ankiloza, katere znak pa je bilo običajno odpiranje ust manj kot 1,8 cm. Vzrok za ponovitev v teh primerih so lahko bile napake v tehniki artroplastike, nenamerna ruptura ustne sluznice, okužba rane (med spuščanjem čeljustne veje) in z njo povezano vnetje, ki je omejevalo pooperativno mehanoterapijo, pa tudi ruptura tkiva in neizogibna krvavitev med poravnavo togega sklepa na strani, nasprotni operaciji.

Po uporabi ksenogene membrane bikovih mod kot obloge je lahko ponovitev ankiloze v poznem pooperativnem obdobju posledica nezmožnosti vzpostavitve distančnika med čeljustmi zaradi izrazitega razrahljanja mlečnih zob ali razvoja flegmonskega procesa na območju vnetja.

Po artroplastiki z uporabo sklerokornealnega membranskega distančnika in avtogenega distančnika koronoidnega odrastka v naslednjih 5 letih po operaciji ni bilo opažene ponovitve ankiloze (bolniki so pod nadzorom).

Kozmetični učinek operacije je odvisen od tega, v kolikšni meri je bilo mogoče bradi dati pravilen (srednji) položaj, pa tudi odpraviti asimetrijo obraza v parotidnih predelih.

Kot je navedeno zgoraj, se lahko vdolbina za spodnjo čeljustjo, ki nastane po premikanju njene veje naprej, zapolni z deepidermiziranim Filatovim steblom ali prosto presajenim deepidermiziranim kožnim loputom, popolnoma brez podkožnega tkiva; alogenskim ali ksenogenim hrustancem itd.

Včasih se za odpravo asimetrije obraza zatečejo k plastični implantaciji, prosti presaditvi podkožnega tkiva ali hrustanca na zdravi strani (da se odpravi ravnost spodnjega dela).

Rezultati artroplastike temporomandibularnega sklepa

Izidi artroplastike so odvisni od zapletov, ki se pojavijo med operacijo in kmalu po njej. Uporaba mehkotkivnih blazinic ne odpravi asimetrije obraza, zlasti pri odprtih ustih. V zvezi s tem je potrebna uporaba različnih vrst protez in opornic (kot so Vankevich, Weber itd.), pa tudi konturna plastična kirurgija, vključno s tisto, ki temelji na rekonstrukciji vej in telesa spodnje čeljusti.