Aortna regurgitacija

Aortna regurgitacija je odpoved zapiranja aortne zaklopke, kar povzroči pretok krvi iz aorte v levi prekat med diastolo. Vzroki vključujejo idiopatsko degeneracijo zaklopk, akutno revmatično mrzlico, endokarditis, miksomatozno degeneracijo, prirojeno bikuspidalno aortno zaklopko, sifilitični aortitis in bolezen vezivnega tkiva ali revmatološko bolezen.

Simptomi vključujejo naporno dispnejo, ortopnejo, paroksizmalno nočno dispnejo, palpitacije in bolečine v prsih. Fizični pregled lahko razkrije difuzni pulzni val in holodiastolični šum. Diagnoza se postavi s fizičnim pregledom in ehokardiografijo. Zdravljenje vključuje zamenjavo aortne zaklopke in (v nekaterih primerih) vazodilatatorna zdravila.

[ 1 ], [ 2 ]

Vzroki aortna regurgitacija

Aortna regurgitacija (AR) je lahko akutna ali kronična. Primarna vzroka za akutno aortno regurgitacijo sta infekcijski endokarditis in disekcija ascendentne aorte.

Zmerno kronično aortno regurgitacijo pri odraslih najpogosteje povzroči bikuspidalna ali fenestrirana aortna zaklopka (2 % moških in 1 % žensk), zlasti če je prisotna huda diastolična hipertenzija (krvni tlak > 110 mmHg).

Zmerno do hudo kronično aortno regurgitacijo pri odraslih najpogosteje povzroči idiopatska degeneracija aortnih zaklopk ali aortne korenine, revmatična mrzlica, infekcijski endokarditis, miksomatozna degeneracija ali travma.

Pri otrocih je najpogostejši vzrok defekt ventrikularnega septuma s prolapsom aortne zaklopke. Občasno aortno regurgitacijo povzročijo seronegativna spondiloartropatija (ankilozirajoči spondilitis, reaktivni artritis, psoriatični artritis), revmatoidni artritis, sistemski eritematozitis (SLE), artritis, povezan z ulceroznim kolitisom, sifilitični aortitis, osteogenesis imperfecta, anevrizma torakalne aorte, disekcija aorte, supravalvularna aortna stenoza, Takayasujev arteritis, ruptura Valsalvinega sinusa, akromegalija in temporalni (gigantocelični) arteritis. Aortna regurgitacija zaradi miksomatozne degeneracije se lahko razvije pri bolnikih z Marfanovim sindromom ali Ehlers-Danlosovim sindromom.

Pri kronični aortni regurgitaciji se volumen levega prekata in udarni volumen levega prekata postopoma povečujeta, ker levi prekat med diastolo poleg krvi iz pljučnih ven in levega atrija prejema tudi kri iz aortne regurgitacije. Hipertrofija levega prekata več let kompenzira povečanje volumna, vendar sčasoma pride do dekompenzacije. Te spremembe lahko povzročijo aritmije, srčno popuščanje ali kardiogeni šok.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Simptomi aortna regurgitacija

Akutna aortna regurgitacija povzroča simptome srčnega popuščanja in kardiogenega šoka. Kronična aortna regurgitacija je običajno asimptomatska več let; progresivna dispneja ob naporu, ortopneja, paroksizmalna nočna dispneja in palpitacije se razvijejo zahrbtno. Simptomi srčnega popuščanja se slabo ujemajo z objektivnimi meritvami delovanja levega prekata. Bolečina v prsih (angina pektoris) se pojavi pri približno 5 % bolnikov brez osnovne koronarne arterijske bolezni, najpogosteje ponoči. Znaki endokarditisa (npr. vročina, anemija, izguba teže, embolija na različnih mestih) se lahko razvijejo, ker je nenormalna aortna zaklopka nagnjena k bakterijskim okužbam.

Simptomi se razlikujejo glede na resnost aortne regurgitacije. Z napredovanjem kronične bolezni se sistolični krvni tlak zvišuje z zniževanjem diastoličnega krvnega tlaka, kar povzroči zvišanje pulznega tlaka. Sčasoma se lahko impulz levega prekata okrepi, razširi, poveča amplitudo, premakne navzdol in vstran, s sistolično depresijo sprednjega levega parasternalnega področja, kar ustvari "nihajoče" gibanje leve polovice prsnega koša.

V kasnejših fazah aortne regurgitacije se lahko nad apexom in karotidnimi arterijami palpira sistolično trepetanje; to je posledica velikega utripnega volumna in nizkega diastoličnega tlaka v aorti.

Avskultatorne ugotovitve vključujejo normalen srčni ton in nerazcepljen, glasen, koničast ali pokajoč drugi srčni ton zaradi povečanega upora elastične aorte. Šum aortne regurgitacije je svetel, visok, diastoličen, pojema in se začne kmalu po aortni komponenti S1. Najglasnejši je v tretjem ali četrtem medrebrnem prostoru levo od prsnice. Šum je najbolje slišati s stetoskopom z diafragmo, ko se bolnik nagne naprej in zadrži dih ob izdihu. Stopnjuje se z manevri, ki povečajo naknadno obremenitev (npr. počep, izometrični prijem roke). Če je aortna regurgitacija blaga, se šum lahko pojavi le v zgodnji diastoli. Če je diastolični tlak v levem prekatu zelo visok, se šum krajša, ker se aortni tlak in diastolični tlak v levem prekatu v zgodnji diastoli izenačita.

Druge nenormalne avskultatorne ugotovitve vključujejo iztisni šum in šum regurgitacijskega pretoka, iztisni klik kmalu po S in šum iztisnega pretoka aorte. Diastolični šum, ki ga slišimo v aksilari ali srednjem levem hemitoraksu (Cole-Cecilov šum), je posledica združitve aortnega šuma s tretjim srčnim tonom (S3 ₎, ki nastane zaradi sočasnega polnjenja levega prekata iz levega preddvora in aorte. Srednji do pozni diastolični šum, ki ga slišimo na vrhuncu (Austin-Flintov šum), je lahko posledica hitrega regurgitacijskega pretoka v levi prekat, ki povzroči vibracije lističa mitralne zaklopke na vrhuncu atrijskega pretoka; ta šum je podoben diastoličnemu šumu mitralne stenoze.

Drugi simptomi so redki in imajo nizko (ali neznano) občutljivost in specifičnost. Vidni znaki vključujejo tresenje z glavo (Mussetov znak) in pulziranje nohtnih kapilar (Quinckejev znak, ki ga je bolje čutiti z rahlim pritiskom) ali uvule (Müllerjev znak). Palpacija lahko razkrije napet pulz s hitrim naraščanjem in padanjem (utripanje, vodni udar ali kolaps pulza) in pulziranje karotidnih arterij (Corrigenov znak), mrežničnih arterij (Beckerjev znak), jeter (Rosenbachov znak) ali vranice (Gerhardov znak). Spremembe krvnega tlaka vključujejo povečan sistolični tlak v nogah (pod kolenom) za > 60 mmHg v primerjavi s tlakom v roki (Hillov znak) in padec diastoličnega tlaka za > 15 mmHg pri dvigovanju roke (Mainejev znak). Avskultatorni simptomi vključujejo oster šum, ki se sliši v območju femoralnega pulza (strelni zvok ali Traubejev znak), ter femoralni sistolični in diastolični šum proksimalno od kompresijske arterije (Duroziezov šum).

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Diagnostika aortna regurgitacija

Domnevna diagnoza se postavi na podlagi anamneze, fizičnega pregleda in potrdi z ehokardiografijo. Dopplerjeva ehokardiografija je slikovna metoda izbire za odkrivanje in kvantificiranje obsega regurgitacijskega pretoka. Dvodimenzionalna ehokardiografija lahko pomaga določiti velikost aortnega korena ter anatomijo in funkcijo levega prekata. Končni sistolični volumen levega prekata > 60 ml/m2 ^, končni sistolični premer levega prekata > 50 mm in iztisni delež levega prekata < 50 % kažejo na dekompenzacijo. Ehokardiografija lahko oceni tudi resnost pljučne hipertenzije zaradi odpovedi levega prekata, odkrije vegetacije ali perikardialni izliv (npr. pri disekciji aorte) in oceni prognozo.

Radionuklidno skeniranje se lahko uporabi za določitev LVEF, če so ehokardiografski izvidi mejno nenormalni ali če je ehokardiografija tehnično težko izvedljiva.

Izvedeta se EKG in rentgensko slikanje prsnega koša. EKG lahko pokaže nepravilnosti repolarizacije z ali brez sprememb v kompleksu QRS, značilnih za hipertrofijo levega preddvora, povečanje levega preddvora in inverzijo vala T z depresijo segmenta ST v prekordialnih odvodih. Rentgensko slikanje prsnega koša lahko pri bolnikih s kronično progresivno aortno regurgitacijo razkrije kardiomegalijo in povečan aortni koren. Pri hudi aortni regurgitaciji se lahko pojavijo simptomi pljučnega edema in srčnega popuščanja. Obremenitveni test pomaga oceniti funkcionalno rezervo in klinične manifestacije patologije pri bolnikih z ugotovljeno aortno regurgitacijo in vprašljivimi manifestacijami.

Koronarna angiografija običajno ni potrebna za diagnozo, vendar se opravi pred operacijo, tudi brez angine pektoris, saj ima približno 20 % bolnikov s hudo koronarno arterijsko boleznijo hudo koronarno arterijsko bolezen, kar je lahko indikacija za sočasno kirurško zdravljenje (CABG).

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Zdravljenje aortna regurgitacija

Zdravljenje akutne aortne regurgitacije je zamenjava aortne zaklopke. Zdravljenje kronične aortne regurgitacije je odvisno od kliničnih manifestacij in stopnje disfunkcije levega prekata. Bolniki s simptomi, ki se pojavijo med običajnimi dnevnimi aktivnostmi ali med obremenitvenim testiranjem, potrebujejo zamenjavo aortne zaklopke. Bolnikom, ki se ne želijo podvrči operaciji, se lahko dajo vazodilatatorji (npr. dolgodelujoči nifedipin 30 do 90 mg enkrat na dan ali zaviralci ACE). Za zmanjšanje prednapetosti pri hudi aortni regurgitaciji se lahko dajo tudi diuretiki ali nitrati. Asimptomatski bolniki z iztisnim deležem levega prekata < 55 %, končnim sistoličnim premerom > 55 mm (pravilo 55) ali končnim diastoličnim premerom > 75 mm prav tako potrebujejo operacijo; zdravila so druga izbira za to skupino bolnikov. Dodatni kirurški kriteriji vključujejo iztisni delež <25–29 %, razmerje med končnim diastoličnim polmerom in debelino miokardne stene > 4,0 in srčni indeks <2,2–2,5 l/min na ^m2.

Bolniki, ki ne izpolnjujejo teh meril, morajo vsakih 6 do 12 mesecev opraviti temeljit fizični pregled, ehokardiografijo in morebiti radionuklidno angiografijo med obremenitvijo in mirovanjem za določitev kontraktilnosti levega prekata.

Pred posegi, ki lahko povzročijo bakteriemijo, je indicirana profilaksa endokarditisa z antibiotiki.

Napoved

Z zdravljenjem je 10-letna stopnja preživetja pri bolnikih z blago do zmerno aortno regurgitacijo 80–95 %. Ob pravočasni zamenjavi zaklopke (preden se razvije srčno popuščanje in ob upoštevanju spodaj opisanih meril) je dolgoročna prognoza pri bolnikih z zmerno do hudo aortno regurgitacijo dobra. Pri hudi aortni regurgitaciji in srčnem popuščanju pa je prognoza bistveno slabša.

[ 16 ]