Bakterijske okužbe in "bakterijska cepiva" za boj proti njim

Akutne bolezni dihal so najpogostejša patologija v otroštvu: otroci vsako leto zbolijo za 2-3 do 10-12 akutnimi respiratornimi okužbami (ARVI), ki jih povzroča več kot 150 patogenov in njihovih različic. Z začetkom obiskovanja vrtca se obolevnost za respiratornimi boleznimi močno poveča, tako da v prvem letu obiskovanja polovica otrok zboli za 6 ali več ARI, kar tvori skupino "pogosto bolnih otrok". In čeprav se v drugem in tretjem letu obiskovanja incidenca zmanjša, približno 10 % otrok ostane v skupini pogosto bolnih otrok. Praviloma so to otroci z alergijsko nagnjenostjo, ki se kaže predvsem v svetlih manifestacijah ARVI. Pogoste ARI vodijo do velikih gospodarskih izgub.

Pogosto bolni otroci niso diagnoza, temveč le opazovalna skupina; vključuje premalo pregledane otroke s specifičnimi nozološkimi oblikami - ponavljajočim se bronhitisom, vključno z obstruktivno, blago astmo, kroničnim tonzilitisom in celo kronično pljučnico ter cistično fibrozo. Preden otroka vključimo v ambulantno opazovalno skupino zaradi pogostih bolezni, je torej treba opraviti pregled, da se izključi določena patologija.

Pomanjkanje jasnih razlik v klinični sliki virusnih in bakterijskih akutnih okužb ledvic, nezmožnost hitre diagnoze njihove etiologije in strah pred spregledanjem bakterijskega zapleta vodijo do prekomernega predpisovanja antibiotikov pogosto bolnim otrokom. Vendar antibiotiki za akutne okužbe ledvic nimajo preventivnega učinka, temveč le povečajo pogostost bakterijskih zapletov.

Arzenal imunoprofilakse vključuje cepiva proti številnim povzročiteljem akutnih okužb dihal (cepiva proti Hib-u, pnevmokokom, oslovskemu kašlju, davici, gripi), vendar specifičnih cepiv proti glavnim povzročiteljem akutnih virusnih okužb dihal ni.

V teh razmerah je razumljivo, da je bilo ustvarjenih veliko število zdravil za zmanjšanje bolezni dihal. Opombe k tem zdravilom običajno poudarjajo njihov imunomodulatorni učinek, običajno brez jasne razlage. Sem spadajo pripravki iz timijana (T-aktivin, Timalin itd.), zeliščna zdravila (dibazol, eleuterokok, ehinaceja), vitamini, mikroelementi, homeopatska zdravila (Aflubin, Anaferon), stimulansi (pentoksil, diucifon, polioksidonij) in mnogi drugi. Kljub intenzivnemu oglaševanju večina teh zdravil nima prepričljivih dokazov o učinkovitosti pri zmanjševanju bolezni dihal kljub dolgoletni uporabi. In mnoga od njih imajo očitno negativne rezultate. Poleg tega je uporaba imunomodulatorjev brez posebnih indikacij preprosto nesprejemljiva. V zvezi s tem se zdijo zdravila iz skupine bakterijskih lizatov bolj sprejemljiva, včasih z vključitvijo bolj prečiščenih komponent mikrobne celice.

Indikacije za uporabo

Vsa zdravila iz skupine se lahko uporabljajo za preprečevanje ponavljajočih se akutnih respiratornih virusnih okužb in z njimi povezanih bolezni dihal (rinitis, sinusitis, faringitis, tonzilitis, laringitis, akutni in ponavljajoči se bronhitis), tudi pri pogosto bolnih otrocih in otrocih z alergijsko patologijo. Imudon je indiciran tudi za bolezni ustne votline in žrela. Zdravila je mogoče začeti uporabljati tako pri zdravem otroku kot med drugo boleznijo dihal, potek zdravljenja pa se nadaljuje po okrevanju.

Značilnosti bakterijskih lizatov

Bakterijski lizati so nadomestili mikrobna sredstva, kot sta pirogenal in prodigiosan, ki sta se uporabljala kot nespecifični imunostimulanti. Prodigiosan v obliki nosnih kapljic je bil precej sprejemljiv kot sredstvo za preprečevanje akutnih okužb dihal v vrtcih, kar je pokazala kontrolirana študija v Litvi in Estoniji v osemdesetih letih prejšnjega stoletja. Učinkovitost bakterijskih lizatov, dokazana v Evropi v osemdesetih in devetdesetih letih prejšnjega stoletja ter nekoliko kasneje v Rusiji, je bila podlaga za njihovo priporočilo kot varnega sredstva za nespecifično preprečevanje akutnih virusnih okužb dihal pri otrocih.

Čeprav so lizati blizu cepivom, je njihov mehanizem delovanja drugačen. Z uvedbo teh bakterijskih pripravkov mislimo na preprečevanje virusnih okužb. In pri ocenjevanju njihove učinkovitosti ne ocenjujemo zmanjšanja pogostosti okužb, ki jih povzročajo patogeni, ki jih vsebujejo, temveč skupno obolevnost dihal. Seveda se kot odziv na njihovo uvedbo proizvajajo tudi protitelesa, na primer proti pnevmokokom ali klebsielli, vendar se njihova vloga pri preprečevanju ustrezne okužbe običajno ne upošteva.

Dokazano je, da je osnova delovanja teh zdravil stimulacija imunskega odziva tipa Th-1, ki je bolj zrel v primerjavi z odzivom tipa Th-2, s katerim se otroci rodijo. Nastanek odziva tipa Th-1 pri otroku se pojavi predvsem pod vplivom mikrobne stimulacije, katere pomanjkanje pri sodobnih otrocih je povezano z visoko stopnjo higiene, relativno redkostjo bakterijskih okužb in široko razširjeno neupravičeno uporabo antibiotikov, ki zavirajo komenzalno floro. Pomembno vlogo ima tudi skoraj stalna uporaba antipiretikov ob vsakem povišanju temperature, ki prav tako zavirajo proizvodnjo citokinov, ki povzročajo odziv tipa Th-1: γ-interferon, IL-1 in IL-2, TNF-a. Zaviranje odziva tipa Th-1 preprečuje razvoj stabilnejšega odziva na okužbo in nastanek imunološkega spomina.

Bakterijski lizati spodbujajo proizvodnjo citokinov tipa Th-1, povečajo tudi proizvodnjo IgA, slgA, lizocima v sluznicah dihal, simulirajo aktivnost naravnih ubijalcev, normalizirajo število celic CD4+, ko se zmanjšajo, in zavirajo tudi proizvodnjo IgE in protiteles tega razreda. Prav to delovanje lizatov trenutno velja za glavno, saj prispeva k nastanku zrelega imunskega odziva in zmanjšanju obolevnosti dihal.

IRS 19 - bakterijski lizat pretežno lokalnega delovanja spodbuja proizvodnjo endogenega lizocima in SIgA, povečuje fagocitno aktivnost makrofagov (kvalitativno in kvantitativno povečanje fagocitoze), posredno normalizira število celic CD4+, ko se zmanjša. Dokazan je tudi desenzibilizirajoči učinek IRS 19 zaradi polipeptidov, ki preprečujejo nastanek senzibilizirajočih protiteles. Pri uporabi IRS 19 se zmanjša tudi otekanje nazofaringealne sluznice, utekočini se eksudat in olajša njegov odtok.

Imudon poveča koncentracijo lizocima, endogenega interferona, SIgA in protiteles tega razreda v slini, vključno s protitelesi proti Candidi albicans - glavnemu povzročitelju kandidijaze in faringomikoze. Imudon hitro in učinkovito lajša boleče grlo ter normalizira sestavo mikroflore orofarinksa.

Pripravki pretežno splošnega delovanja poleg spodbujanja nastajanja specifičnih protiteles proti mikroorganizmom, ki so del njihove sestave, aktivirajo humoralno aktivnost, značilno za odziv Th-1. Za VP-4 in Bronchomunal je indicirana tudi korekcija vsebnosti T-limfocitov (CD3, CD4, CD 16, CD20) in znižanje ravni imunoglobulina E. Ribomunil spodbuja tudi delovanje T- in B-limfocitov, proizvodnjo serumskih in sekretornih imunoglobulinov, IL-1 in alfa-interferona. Zdravilo ima tako splošno kot lokalno delovanje, saj povečuje raven sekretornega IgA. Lizati so vključeni v program ARI Zveze pediatrov.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Učinkovitost

Metaanaliza učinkovitosti uvoženih lizatov kaže, da se v zdravljenih skupinah pogostost ARI v primerjavi s placebo skupino zmanjša za povprečno 42 % (95 % IZ 40–45 %). Uporaba VP-4 pri pogosto bolnih otrocih je privedla do skrajšanja trajanja ARI, 3-kratnega zmanjšanja obolevnosti in zmanjšanja epizod obstrukcije.

Kontrolirane študije 6-mesečnega zdravljenja z zdravilom Ribomunil pri pogosto bolnih otrocih so pokazale 3,9-kratno zmanjšanje incidence akutnih okužb ledvic (ARI) in 2,8-kratno zmanjšanje uporabe antibiotikov. V s placebom kontroliranih študijah je bil pozitiven učinek dosežen pri 30–74 % otrok, število dni nezmožnosti za delo staršev pa se je znatno zmanjšalo. Učinkovit je tudi 3-mesečni potek zdravljenja z zdravilom Ribomunil: že v 1. letu se je incidenca ARI zmanjšala za 45,3 %, potreba po antibakterijskem zdravljenju pa za 42,7 %. V 2. letu je bilo število ARI na otroka 2,17+0,25, v kontrolni skupini pa 3,11+0,47. Te razlike se do konca 2. leta zgladijo.

Dokazano je, da uporaba zdravila IRS 19 vodi tudi do zmanjšanja števila akutnih respiratornih virusnih okužb. Tako so imeli bolniki z astmo, zdravljeni z zdravilom IRS 19, v enem letu 3-krat manj epizod akutnih respiratornih virusnih okužb (2,1 na otroka) kot v prejšnjem letu, medtem ko jih je bilo v kontrolni skupini le 25 % manj (4,5 na otroka). Dober učinek zdravila IRS 19 so opazili tudi pri odraslih, pa tudi na začetku zdravljenja v akutnem obdobju akutnih respiratornih virusnih okužb.

Pri otrocih, ki pogosto zbolevajo (več kot 6-krat na leto), je Imudon v naslednjih 3 mesecih v primerjavi s prejšnjimi 3 meseci zmanjšal pogostost akutnih respiratornih virusnih okužb za polovico, poslabšanja kroničnega faringitisa pa za 2,5-krat, nosilstvo beta-hemolitičnega streptokoka se je zmanjšalo za 3-krat, gliv Candida pa za 4-krat. Kljub dokaj visokim stroškom bakterijskih lizatov zagotavljajo znatne prihranke.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Načini uporabe in odmerjanje

VP-4 se otrokom, starejšim od 2,5 let, daje nazalno-oralno. Cepivo se razredči s 4 ml fiziološke raztopine. V tej obliki se lahko shranjuje 5 dni pri temperaturi 2–6 °C. Prve 3 dni se cepivo daje samo nazalno v naslednjem odmerku: 1 kapljica 1. dan, 2 kapljici 2. dan, 4 kapljice 3. dan. Peroralna uporaba se začne po 3 dneh: v presledkih 3–5 dni se daje 1 ml/dan in 2 ml/dan enkrat, nato 4 ml/dan – 6-krat. Če učinek ni zadosten, se lahko peroralna uporaba podaljša na 10-krat pri odmerku 4 ml. Vnos hrane je 1 uro pred in 2 uri po dajanju cepiva.

Zdravilo Bronchomunal se predpisuje peroralno, zjutraj, na tešče, po eno kapsulo 10–30 dni. Za preventivne namene – 1 kapsula na dan 10 dni zapored na mesec; potek zdravljenja – 3 mesece (priporočljivo je, da se zdravljenje začne vsak mesec na isti dan). 1 kapsula zdravila Bronchomunal P vsebuje 3,5 mg za otroke, stare od 6 mesecev do 12 let, za starejše otroke in odrasle pa 1 kapsula vsebuje 7 mg. Bronchovacsom je na voljo tudi v kapsulah po 3,5 in 7 mg in se uporablja na enak način.

IRS 19 je intranazalni sprej v 20 ml stekleničkah (60 odmerkov), ki se predpisuje otrokom od 3 mesecev starosti, 1 odmerek 2- do 5-krat na dan, 2 tedna.

Imudon - tablete (0,05 g suhe snovi) za resorpcijo s prijetnim okusom je treba hraniti v ustih, dokler se popolnoma ne resorpcijo (brez žvečenja). Predpiše se 6 tablet na dan za akutni (10 dni) in kronični (več kot 20 dni) faringitis, za hude gnojno-vnetne bolezni ustne votline s poškodbo kosti.

Bakterijski lizati

Priprava	Sestavljeno
VP-4, Mečnikov raziskovalni inštitut za cepiva in serumski sindrom, Ruska akademija medicinskih znanosti, Rusija	Acelularno večkomponentno cepivo - antigeni in pripadajoči lipopolisaharidi bakterij S. aureus, K. pneumoniae, Proteus vulgaris, E. coli ter teihojska kislina
Bronchovacsom, obrazec OM, Švica	Liofiliziran lizat 8 bakterij: S. pneumoniae, H. influenzae, K. pneumoniae, K. ozenae, S. aurens, S. viridans, St. pyogenes, M. catarrhalis
Bronchomunal Lek, Slovenija
Imudon, Solvay Pharma, Francija	Mešanica lizatov 13 bakterij: Streptococcus pyogenes skupina A, Enterococcus faecalis, Enterococcus faecium, Sptreptococcus sanguis, Staphylococcus aureus, K. pneumoniae, Corynebacterium pseudodiphtheriticum, Fusobacterium nucleatum, Lactobacillus acidophilus, L. fermentatum L. heheticus, L. delbrueckiis, Candida, albicans,
IRS 19, Solvay Pharma, Francija	Lizati 18 bakterij: S. pneumoniae (6 serotipov), S. pyogenes (skupini A in C), H. influenzae, K. pneumoniae, N. perflava, N. flava, M. Catarrhalis, Staphylococcus aureus, Enterococcus faecium, Enterococcus faecalis, Streptococcus skupine G, Acinetobacter
Ribomunil, Pierre Fabre, Francija	Ribosomske frakcije K. pneumoniae (35 režnjev), S. pneumoniae (30 režnjev), S. pyogenes (30 režnjev), H. influenzae (5 režnjev) + proteoglikani membranskega dela Klebsielle

Imudon se uporablja v kombinaciji z antibiotiki; pri operacijah ORL se daje 8 tablet na dan 1 teden pred in po operaciji. Priporočljivo je jemati 2-3 kure na leto.

Ribomunil je na voljo v tabletah z 0,25 mg ribosomskih frakcij in 0,375 mg proteoglikanov membranskega dela Klebsiella pneumoniae (1/3 enkratnega odmerka) oziroma 0,75 oziroma 1,125 mg (1 enkratni odmerek) ter v obliki vrečk s 500 mg granulata za pripravo raztopine za pitje. Odmerjanje: 3 tablete (0,25 mg) ali 1 tableta (0,75 mg) ali 1 vrečka (po redčenju v kozarcu vode) 4 dni na teden 3 tedne v prvem mesecu zdravljenja, nato prve 4 dni vsakega meseca naslednjih 5 mesecev.

Neželeni učinki in kontraindikacije

Pri dajanju VP-4 se lahko temperatura zviša na subfebrilne vrednosti za 12–24 ur, pojavi se zamašen nos, kašelj (pri temperaturi 38,5 °C ali drugih neželenih učinkih se dajanje prekine). Broyusomunal lahko povzroči dispepsijo. IRS 19 lahko v redkih primerih poveča rinorejo, kar pomaga pri odstranjevanju patogenih snovi. Imudon nima neželenih učinkov. Med neželenimi učinki Ribomunila je opaziti hipersalivacijo.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Kombinirana uporaba z drugimi cepivi

Ribomunil in IRS19 sta bila uspešno uporabljena skupaj s cepivi proti gripi, kar je povečalo njuno učinkovitost proti akutnim okužbam z virusom gripe (ARI). Kombinirana uporaba Ribomunila s cepljenjem proti ošpicam je zmanjšala pogostost ARI v obdobju po cepljenju; Ribomunil pospeši imunski odziv na cepljenje, kar kaže na njegov izrazit imunomodulatorni učinek.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]