Artroskopija komolca

V zadnjem času se je artroskopija komolčnega sklepa razširila in uvedla v klinično prakso. Poleg zgolj diagnostičnih namenov (revizija intraartikularnih struktur, biopsija sinovialne membrane in sklepnega hrustanca) se izvajajo tudi različni kirurški posegi: odstranitev intraartikularnih teles, sanacija žarišč hondromalacije, artroliza itd.

[ 1 ], [ 2 ]

Metodologija izvajanja artroskopije komolca

Najprej se označi komolecni sklep s fleksijo do 90°: označijo se lateralni in medialni epikondil nadlahtnice, glava radialne kosti in vsi uporabljeni artroskopski pristopi.

Položaj pacienta

Supinacijski položaj. Pacient leži na hrbtu, roka je v ramenskem sklepu abdukirana pod kotom 90°. Distalni del podlakti in dlani sta pritrjena tako, da se po potrebi lahko izvede trakcija s posebno napravo za vzmetenje z blokom in protiutežjo, pritrjeno na operacijsko mizo. V tem primeru se fleksija v komolčnem sklepu vzdržuje pod kotom približno 90°.

Pronacijski položaj. Pacient je v ležečem položaju. Roka, ki jo pregledujemo, prosto visi čez rob operacijske mize. Pri tej različici sistem vzmetenja ni potreben, rama je abdukirana do 90°, komolec pa spontano nastavi kot upogiba 90°. Pod ramenski sklep in zgornjo tretjino rame je nameščena kratka opora z valjčkom.

Na zgornjo tretjino rame se namesti pnevmatski podveznik. Največji tlak je 250 mm Hg.

V prvi fazi se votlina komolčnega sklepa maksimalno napolni s fiziološko raztopino, ki omogoča premik živčnih in žilnih struktur naprej ter odpravlja možnost njihove poškodbe. Sklep se polni z direktnim lateralnim pristopom, v katerega je nameščena trajna iztočna kanila. Topografsko se ta pristop nahaja v središču tako imenovanega Smithovega trikotnika, ki ga tvorijo sredina glave radiusa, vrh olekranona in lateralni epikondil nadlahtnice. Igla se vstavi pravokotno na površino kože skozi mišice in sklepno kapsulo. Običajno je volumen sklepne votline 15-25 ml. Znak, da je sklep maksimalno napolnjen, je iztok tekočine iz igle pod pritiskom. Priporočen tlak v sklepni votlini je do 30 mm Hg. Pri višjem tlaku lahko pride do preraztegovanja radialnega živca in preraztegovanja kapsule.

Pri artroskopiji komolca se najpogosteje uporabljajo trije glavni pristopi: anterolateralni, anteromedialni in posterolateralni. Drugi pristopi veljajo za dodatne in se uporabljajo po potrebi. »Slepa manipulacija« instrumentov v sklepni votlini je nesprejemljiva: to lahko povzroči poškodbo žilno-živčnega snopa in/ali sklepnega hrustanca tudi pri maksimalnem polnjenju sklepne votline.

Diagnostična artroskopija komolčnega sklepa se začne s sprednjim delom. To je posledica dejstva, da je največja razširitev sklepne votline mogoča le pod pogojem ohranjanja tesnosti sklepne kapsule, pri izvajanju posteriornega pristopa pa ta pogoj ni več izpolnjen - zato ni maksimalnega polnjenja in premika nevrovaskularnih struktur naprej.

Anterolateralni pristop. Po JR Andrewsu (1985) se ta pristop nahaja 3 cm distalno in 1 cm anteriorno od lateralnega epikondila. V tem primeru trokar ob vstavitvi prehaja ventralno do glave radiusa skozi kratki radialni ekstenzor zapestja, le 1 cm od radialnega živca, ki se nahaja anteriorno. WG Carson (1991) definira točko za ta pristop kot 3 cm distalno in 2 cm anteriorno od lateralnega epikondila, s čimer se še bolj približa radialnemu živcu. V poskusu na kadavričnih vzorcih smo ugotovili, kaj menimo, da je optimalna točka za ta pristop: nahaja se 1 cm distalno in 1 cm anteriorno od lateralnega epikondila. V vzdolžni smeri se naredi 0,5 cm dolg kožni rez. Artroskopski tulec s topim trokarjem se vstavi strogo v smeri koronoidnega odrastka. Pot poteka naravnost, pred glavo radiusa, skozi kratki radialni ekstenzor in 1 cm od radialnega živca. Artroskop se vstavi s pronacijo podlakti, kar zmanjša tveganje za poškodbo globoke veje radialnega živca.

Najprej se pregleda medialni del sklepne kapsule.

V nekaterih primerih lahko opazimo gubanje in brazgotinjenje medialnega dela sklepne kapsule. V primeru hipertrofije sinovialnih resic, ki otežuje pregled sklepa, se izvede britje sinovialne membrane.

Nato se artroskop premakne iz medialnega v srednji in nato v lateralni del sklepa. Zaporedoma se pregledajo humerus trohlea, koronoidni odrastek, glava humerus kondila in glava radiusa. Pri pregledu teh struktur se pozornost namenja stanju hrustančne ovojnice, prisotnosti žarišč hondromalacije, njihovi razširjenosti, globini lezije hrustančne plošče, prisotnosti osteofitov koronoidnega odrastka, njeni deformaciji in skladnosti s humerus trohleo med fleksijo in ekstenzijo. Glava humerus kondila se pregleda od spredaj, glava radiusa pa med rotacijskimi gibi podlakti, kar omogoča pregled približno treh četrtin njene površine.

Naslednji korak je določitev anteromedialnega pristopa, ki se nahaja 2 cm distalno in 2 cm anteriorno od medialnega epikondila. Trajektorija trokarja v tem primeru poteka zelo blizu glavnega snopa žilnega živca. Študije Lyncha in sodelavcev (1996) ter naša opažanja so pokazale, da ko sklep ni napolnjen s fiziološko raztopino, artroskop prehaja le 6 mm od medianega živca in bližnje brahialne arterije, katere bifurkacija je približno na ravni vratu radiusa. Ko je sklep napolnjen, se glavni snop žilnega živca premakne 8-10 mm anteriorno. Poleg tega je pri prehodu trokarja potrebno bolnikovo roko zravnati za 110-120°. To je posledica dejstva, da se v njem nahaja tako imenovani mobilni ulnarni živec, ki se ob upogibanju komolčnega sklepa lahko premakne do medialnega kondila nadlahtnice in se s tem znajde v območju prehoda trokarja ali drugih artroskopskih instrumentov. Ta dostop se šteje za instrumentalnega.

Obstaja tudi druga metoda za vzpostavitev anteromedialnega pristopa. V tem primeru se artroskop, vstavljen skozi anterolateralni pristop, vstavi v spodnji medialni del sklepa. Nato se artroskop nadomesti z dolgim trokarjem, ki se nasloni na medialno steno sklepa, in se na koži od zunaj naredi rez na območju štrlečega konca trokarja. Po našem mnenju ima druga metoda prednosti, saj pri vstavljanju trokarja ni nevarnosti poškodbe sklepnega hrustanca. Poleg tega je točka, izbrana v sklepni votlini pod vizualnim nadzorom, maksimalno oddaljena od sprednje površine sklepa in s tem od žilno-živčnega snopa.

Med artroskopijo je možna inverzija, torej preureditev artroskopa in instrumentov, saj se iz anteromedialnega pristopa doseže najboljša vizualizacija sinovialne membrane lateralnega dela sklepa, glave humeralnega kondila in glave radiusa.

Glavni diagnostični pristop za zadnji del sklepa velja za posterolateralni pristop, lokaliziran 3 cm proksimalno od vrha olekranona, tik za lateralnim robom tetive tricepsa. Skozi dostopno območje potekajo veje zadnjega kožnega živca podlakti in lateralnega kožnega živca roke. Da bi preprečili njihovo poškodbo, je treba pri izvajanju dostopa izključiti uporabo ostrega trokarja.

Druga metoda vzpostavitve posterolateralnega pristopa je vzdolž sklepnega prostora med direktnim posteriornim in srednje-lateralnim pristopom. V tem primeru artroskop prehaja v olekranon od spodaj navzgor, kar ima svoje prednosti za pregled. Instrumentalni pristop bo nato direktni posteriorni. Posterolateralni pristop omogoča vizualizacijo olekranona, vrha olekranona in posterolateralne strani humero-ulnarnega sklepa. Med pregledom je potrebno izvajati fleksijsko-ekstenzijske gibe v sklepu, kar omogoča popolnejši pregled tega področja.

Neposredni posteriorni pristop je tik lateralno od srednje črte skozi olekranon. Trokar se vstavi neposredno skozi tetivo tricepsa proti središču olekranone. Ta pristop se uporablja za vstavitev artroskopa, medtem ko se instrumenti vstavijo skozi posterolateralni pristop.

Po artroskopiji se na kožne rane namestijo šivi. Indicirana je imobilizacija okončine - na povoju. Naslednji dan se začnejo aktivni gibi v komolčnem sklepu.

Kontraindikacije za artroskopijo komolca

Kontraindikacije za artroskopijo so v naslednjih primerih:

• prisotnost splošne in lokalne okužbe;
• deformirajoča artroza III. - IV. stopnje z znatnim zoženjem sklepnega prostora in deformacijo sklepnih koncev;
• hude kontrakture komolčnega sklepa z zmanjšanjem volumna sklepne votline.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Napake in zapleti med artroskopijo komolca

Glede na literaturo so najresnejši zapleti med artroskopijo komolca nevrovaskularni. GJ Linch in sodelavci (1986) so poročali o rezultatih 21 artroskopij komolca. En bolnik je imel kratkotrajno parezo radialnega živca, ki je bila po avtorjevem mnenju povezana s prekomernim raztezanjem sklepne votline, drugi pa kratkotrajno parezo medianega živca, ki jo je povzročilo delovanje lokalnega anestetika, in nastal nevrom medialnega kožnega živca podlakti. JR Andrews in WG Carson (1985) sta prav tako poročala o začasni parezi medianega živca. Pri ostrih in grobih manipulacijah z artroskopskimi instrumenti v sklepni votlini je možna poškodba sklepnega hrustanca.

Skratka, treba je opozoriti, da je artroskopija komolčnega sklepa obetavna metoda pregleda in zdravljenja. Nizka travmatičnost, maksimalna diagnostična vrednost in možnost kombiniranja artroskopije z odprtimi kirurškimi posegi omogočajo znatno povečanje učinkovitosti zdravljenja zelo kompleksne intraartikularne patologije komolčnega sklepa.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]