Ateroskleroza trebušne aorte in njenih vej

Ateroskleroza je dobro znana in razširjena bolezen, ki prizadene arterije in jo spremlja nastanek holesterolskih oblog na notranjih žilnih stenah. Če je v proces vključen trebušni del aortne žile, ki poteka skozi spodnji del trebušne votline, zdravnik postavi diagnozo "ateroskleroza trebušne aorte". Bolezen lahko povzroči resne zaplete, vključno z invalidnostjo in smrtjo. Vendar pa ni tako enostavno posumiti na patologijo, kar je posledica nejasnosti simptomov in pogostega latentnega poteka.

Epidemiologija

Pri vsakem drugem bolniku z motnjo aortnega krvnega obtoka je prizadet trebušni del žile. Ta del je odgovoren za oskrbo s krvjo trebušnih organov, spodnjih okončin in medenice.

V zadnjih nekaj letih se je incidenca ateroskleroze znatno povečala, umrljivost zaradi te bolezni pa je presegla stopnje, ki jih povzročajo poškodbe, nalezljive patologije in onkologija. Najpogosteje se ateroskleroza trebušne aorte pojavlja pri moških, starih od 45 do 55 let. Ženske zbolevajo približno 3-4-krat manj pogosto, tveganje za nastanek bolezni pa se znatno poveča z nastopom menopavze. [ 1 ]

Bolezen je precej pogosta: diagnosticirajo jo pri približno vsaki dvajseti osebi, starejši od 65 let.

V evropskih državah in Združenih državah Amerike je ateroskleroza trebušne aorte veliko pogostejša kot v afriških državah. Največja razširjenost bolezni je zabeležena v Združenih državah Amerike, Kanadi, Veliki Britaniji, na Finskem in v Avstraliji. Najnižja incidenca je zabeležena na Japonskem. [ 2 ]

Ateroskleroza in njeni zapleti trenutno ostajajo glavni vzrok obolevnosti in umrljivosti v mnogih državah sveta, vključno s postsovjetskim prostorom. Lezije trebušne aorte so odkrite pri več kot 75 % obdukcij bolnikov, ki so umrli zaradi koronarne srčne bolezni. [ 3 ] V več kot polovici primerov je patologija ugotovljena le ob ozadju razvoja akutne mezenterične motnje krvnega obtoka.

Vzroki ateroskleroza abdominalne aorte

Ateroskleroza trebušne aorte je kronična patologija. Za bolezen je značilna specifična poškodba žil, proliferacija vezivnega tkiva na ozadju maščobne infiltracije notranje stene, kar običajno vodi do motenj organov in splošnega krvnega obtoka.

Obstaja več teorij o nastanku patologije – zlasti teorija o infiltraciji lipoproteinov, najpogostejša pa je, da jo povzroča nastanek patoloških sprememb zaradi poškodbe žilne stene. Takšna poškodba ni posledica mehanske poškodbe endotelija, temveč kršitev njegove funkcije. Govorimo o povečani prepustnosti, adhezivnosti ter povečani sintezi prokoagulantnih in vazokonstriktornih faktorjev. [ 4 ]

Motnje endotelijske funkcije lahko povzročijo okužba (na primer virus herpesa), zastrupitev (kajenje itd.), [ 5 ] hormonsko neravnovesje (hiperinzulinemija), hemodinamske motnje (hipertenzija) itd. Vendar znanstveniki soglasno menijo, da je glavna povezava hiperholesterolemija.

Osnovni vzrok za aterosklerozo abdominalne aorte je motena presnova lipidov in beljakovin, ki izzove pojav tipičnih aterosklerotičnih plakov. Prehranske motnje vodijo do presnovnih motenj, poškodb žilnih sten in sprememb v njihovi strukturi. [ 6 ] Redna hipotermija, oslabljena imunost, pogost stres in psihoemocionalna napetost, infekcijski in vnetni procesi, hormonske spremembe in poškodbe vodijo do poškodb notranje žilne stene. Stanje lahko poslabšajo: nezdrav življenjski slog z veliko slabimi navadami, prekomerna telesna teža, endokrine patologije in jemanje določenih zdravil. Pomembno negativno vlogo igrajo tudi sočasne bolezni: hipertenzija, debelost, sladkorna bolezen, [ 7 ] koronarne patologije.

Strokovnjaki prepoznavajo naslednje glavne vzroke bolezni:

• prehranske (alimentarne) motnje;
• nevrogeni dejavniki (stres, čustvena nestabilnost, nevroze);
• endokrinopatije;
• dolgotrajno zvišanje krvnega tlaka, hipoksična stanja;
• avtoimunske patologije;
• dedna predispozicija; (dokazan je bil vpliv materine hiperholesterolemije med nosečnostjo na napredovanje zgodnjih aterosklerotičnih lezij v otroštvu) [ 8 ];
• prekomerna telesna teža, različne stopnje debelosti; [ 9 ]
• nezadostna telesna aktivnost;
• alkohol, nikotin, odvisnost od drog.

Dejavniki tveganja

Dejavnike, ki lahko vodijo do razvoja ateroskleroze trebušne aorte, lahko razdelimo v več skupin: trajne dejavnike, prehodne in potencialno prehodne.

Večni dejavniki so trajni in jih ni mogoče odpraviti:

• starost nad 40-45 let;
• moški spol (moški pogosteje trpijo za aterosklerozo kot ženske);
• dedna predispozicija (bolezen se pogosto pojavlja pri ljudeh, katerih sorodniki prav tako trpijo za aterosklerozo trebušne aorte). Nastanek maščobnih prog se pojavi v aorti človeškega ploda in ga znatno poveča materina hiperholesterolemija. [ 10 ]
• etnični dejavniki tveganja. [ 11 ], [ 12 ]

Strokovnjaki poudarjajo, da dedna predispozicija prispeva k zgodnejšemu začetku razvoja patologije.

Prehodni dejavniki tveganja vključujejo tiste, ki jih je mogoče odpraviti:

• kajenje, njegov negativen vpliv na elastičnost krvnih žil;
• slaba prehrana, uživanje velikih količin živalskih maščob;
• telesna neaktivnost, pasiven način življenja, prekomerna telesna teža.

Potencialno prehodni dejavniki vključujejo bolezni, ki jih je mogoče odpraviti, nadzorovati in preprečiti njihov nadaljnji razvoj:

• hipertenzija, ki spodbuja odlaganje lipidov v žilni steni in nastanek aterosklerotičnih plakov; [ 13 ]
• dislipidemija, motnja presnove maščob, ki jo spremlja zvišanje ravni holesterola, lipoproteinov in trigliceridov;
• Sladkorna bolezen in debelost večkrat povečata tveganje za razvoj ateroskleroze trebušne aorte, kar je posledica sočasne motnje presnove lipidov; [ 14 ]
• Infekcijski in zastrupitveni procesi prispevajo k poškodbam žilnih sten.

Če poznate in upoštevate glavne izzivalne dejavnike, potem lahko določite osnovna pravila za preprečevanje bolezni. [ 15 ]

Patogeneza

Razvoj ateroskleroze trebušne aorte povzroča kombinacija dejavnikov, zlasti endotelijska disfunkcija, vnetni odziv, imunološki proces, dislipidemija, ruptura plaka, zunanji negativni vplivi (na primer kajenje).

Endotelij proizvaja snovi, potrebne za nadzor funkcije strjevanja krvi in presnovnih procesov v možganih, uravnavanje žilnega tonusa in krvnega tlaka, filtriranje ledvične funkcije in kontraktilno srčno aktivnost. Prvo stopnjo razvoja ateroskleroze izzove kršitev endotelijske vazodilatacijske funkcije, ki je posledica izgube dušikovega oksida s strani endotelija. Disfunkcijo endotelija povzročajo tudi povišane ravni holesterola v krvi, sladkorna bolezen, dolgotrajna hipertenzija in odvisnost od nikotina. Motnja se pojavi pod vplivom oksidacije lipoproteinov nizke gostote. [ 16 ]

• V skoraj vseh primerih so opazili vnetne procese pri aterosklerozi. Vključevali so makrofage, citokine, monocitni kemotaktični protein, rastne faktorje, interlevkin-1, -3, -6, -8, -18, faktor tumorske nekroze α, ligand CD40. Razvoj ateroskleroze je povezan tudi s serumskim C-reaktivnim proteinom. Povišane ravni lipoproteinsko povezane fosfolipaze povečajo verjetnost zapletov; možna je tudi vpletenost citokinov, ki povzročajo proliferacijo celic in spodbujajo nastajanje aktivnih oblik kisika, aktivirajo matrične metaloproteinaze in izražanje tkivnega faktorja.
• Motnje lipidov so pomemben dejavnik pri razvoju ateroskleroze abdominalne aorte. Tveganje se še posebej poveča pri ravneh serumskega holesterola, višjih od 3,9 mmol/liter.
• Povečan tlak v možganskih in koronarnih arterijah poveča napetost žilne stene, kar negativno vpliva na regenerativne procese in prispeva k nastanku patoloških izrastkov. [ 17 ]
• Odvisnost od nikotina ima negativen vpliv v vseh fazah razvoja ateroskleroze, ta vpliv pa je precej intenziven: poslabša se endotelijsko odvisna vazodilatacija, povečajo se provnetni dejavniki (vključno s C-reaktivnim proteinom, interlevkinom-6 in faktorji tumorske nekroze α), zmanjša se razpoložljivost NO v trombocitih, poveča se oksidativna modifikacija LDL in zmanjša se aktivnost paraoksonaze v plazmi.
• Povišane ravni insulina vodijo do povečanja vsebnosti citokinov (-6 in MCP-1), ki prispevajo k rasti aterosklerotičnih procesov.

Za posebej pomembna osnovna dejavnika veljata zvišanje LDL in znižanje HDL. Prvi se kopičijo v aterosklerotičnih plakih (penastih celicah), kar povzroči mitohondrijsko disfunkcijo, apoptozo in nekrozo, s sproščanjem celičnih proteaz, provnetnih citokinov in trombotičnih molekul. Oksidacija LDL izzove vnetne in imunske spremembe, poveča se agregacija trombocitov in plaki postanejo nestabilni. [ 18 ]

Lipoproteini visoke gostote spodbujajo aktivacijo odpravljanja holesterola, podpirajo delovanje endotelija in ščitijo pred povečanim nastajanjem trombov.

Glavne patogenetske povezave pri razvoju ateroskleroze veljajo za:

• Motnja presnove maščob.
• Ne-maščobne spremembe (hemodinamske motnje, poslabšanje reoloških lastnosti krvi, primarne patologije in poškodbe žilne stene, genetska predispozicija).

Obstajajo dokazi, da je miostatin (zaviralec rasti skeletnih mišic, ki sodeluje pri presnovnih motnjah in srčni fibrozi) nov dejavnik pri napredovanju ateroskleroze. Glede na študijo miostatin posreduje pri napredovanju ateroskleroze abdominalne aorte tako, da povzroča disfunkcijo gladkih mišičnih celic žil. [ 19 ]

Simptomi ateroskleroza abdominalne aorte

Ateroskleroza trebušne aorte se v večini primerov pojavi brez specifičnih simptomov, vendar je patologijo mogoče odkriti med diagnostičnimi ukrepi. Nespecifični znaki se pojavijo z napredovanjem bolezni:

• nelagodje v trebuhu in spodnjem delu hrbta;
• redne bolečine v trebuhu, ki se po jedi (zlasti po obilnem obroku) stopnjujejo;
• prebavne motnje brez očitnega vzroka (driska, zaprtje, napihnjenost);
• neprijetno spahovanje, redna zgaga po jedi;
• progresivna emaciacija.

Ko se v proces vključijo tudi drugi organi, se pojavijo drugi simptomi:

• bolečine v predelu ledvic in/ali dimelj;
• otekanje okončin;
• otekanje obraza zjutraj;
• motnje sečil;
• povišan krvni tlak.

Ker simptomi niso specifični, se lahko bolniku postavi napačna diagnoza in se mu predpiše napačno zdravljenje. Poleg tega ateroskleroza abdominalne aorte pogosto obstaja sočasno z drugimi patologijami, vključno s kroničnimi, kar prav tako otežuje pravilno diagnozo.

Prvi znaki

Pri večini bolnikov se ateroskleroza trebušne aorte začne razvijati že v mladosti in z leti napreduje. Poleg tega se bolnik dolgo časa sploh ne pritožuje nad ničemer, prvi znaki pa se začnejo pojavljati šele, ko se velika arterija znatno zoži ali zamaši.

Med najpogostejšimi patološkimi znaki so naslednji:

• bolečina v epigastriju, ki ni povezana z želodčnimi boleznimi, seva v spodnji del hrbta, dimelj;
• prebavne motnje, zgaga, ki niso povezane s patologijami prebavil;
• hladne noge;
• občutek mravljinčenja, otrplosti v nogah;
• moška impotenca;
• zmanjšan mišični tonus v spodnjih okončinah;
• šibkost ali odsotnost arterijske pulzacije v predelu stopal, kolen in dimelj;
• pojav intermitentne klavdikacije (ko se lezija razširi na žile spodnjih okončin).

Če ateroskleroza ne prizadene le trebušnega, temveč tudi prsni del aorte, se po fizičnem naporu ali stresu pojavi bolečina v prsih, ki seva v hrbet ali vrat, pa tudi zgaga, občutek nelagodja v prsih, brez povezave s srčno patologijo. [ 20 ]

Če se patologija razširi na ledvične arterije, se razvije arterijska hipertenzija. [ 21 ] Pregled urina razkrije proteinurijo, eritrociturijo in cilindrurijo. Poškodba možganskih arterij se kaže v izgubi spomina in intelektualnih motnjah, omotici, motnjah spanja, v hujših primerih pa se poveča tveganje za možgansko kap in trombozo.

Pri aterosklerotičnih spremembah mezenteričnih arterij se prekrvavitev črevesja poslabša, huda bolečina se pojavi nekaj ur po jedi - lokalizirana v popkovnem predelu ali epigastriju. Bolečina lahko traja več ur (običajno 1-3 ure), v mnogih primerih pa izgine po jemanju nitroglicerina.

Faze

Ateroskleroza trebušne aorte v svojem razvoju poteka skozi naslednje faze:

1. Vaskularne mikropoškodbe in žariščno upočasnitev pretoka krvi spodbujajo odlaganje lipidov v aortni steni. Trajanje lipidne faze se lahko razlikuje: maščobne obloge in difuzno odebelitev intime in proteoglikanov zunajceličnega matriksa [ 22 ] so vidni le mikroskopsko.
2. Fazo liposkleroze spremlja povečanje površin vezivnega tkiva na območjih odlaganja maščobe. Postopoma se oblikuje aterosklerotična plošča, katere sestava je sestavljena iz maščob in vlaken vezivnega tkiva. V tej fazi je plošče še vedno mogoče odstraniti, saj jih je mogoče raztopiti z zdravili. Vendar pa lahko delci teh oblog zamašijo krvne žile, aortna stena na območju pritrjene plošče pa izgubi elastičnost in se poškoduje: na tej točki se poveča tveganje za nastanek trombov.
3. Za fazo aterokalcinoze je značilno zbijanje plakov in odlaganje kalcijevih soli v njih. Plaki se povečajo, zožijo lumen žile in poslabšajo prekrvavitev organov. Poveča se tveganje za okluzijo ali anevrizmo.

Klinične faze razvoja ateroskleroze trebušne aorte so naslednje:

1. Oseba živi normalno življenje, nima pridruženih simptomov, patologijo pa je mogoče odkriti le z Dopplerjevo študijo.
2. Bolnik se po obilnem obroku začne pritoževati nad bolečinami v trebuhu.
3. Bolečine v trebuhu se pojavijo tudi po običajnem, lahkem obroku.
4. Bolečina postane stalna in se po jedi stopnjuje.

Obrazci

Obstaja več različic klasifikacije ateroskleroze abdominalne aorte. Glede na potek vnetnega procesa se bolezen deli na zapleteno in nezapleteno. Razlikujeta se tudi vrsta in lokacija patološkega procesa: ateroskleroza lahko prizadene proksimalni segment abdominalne aorte, infrarenalni del ali celoten trebušni del žile.

• Aterosklerozo trebušne aorte in njenih vej najpogosteje spremlja klinična slika abdominalne ishemične bolezni, ki jo sicer imenujemo sindrom kronične abdominalne ishemije ali trebušna krastača. Bolnik se lahko pritožuje nad občutkom teže in polnosti v trebuhu, bolečinami v epigastriju brez očitnega obsevanja, disfunkcijo želodca in črevesja ter stabilno izgubo teže. Opažen je funkcionalni sistolični šum v epigastričnem predelu. [ 23 ]
• Ateroskleroza trebušne aorte in iliakalnih arterij se imenuje Larischev sindrom. To je klinični simptomski kompleks, ki se razvije na ozadju hude zožitve ali popolne blokade trebušne aorte. Značilni simptomi vključujejo intermitentno klavdikacijo, odsotnost pulza na hrbtišču stopala, pa tudi na poplitealni in femoralni arteriji, nastanek trofičnih razjed na prstih in stopalih, znižan sistolični krvni tlak v nogah, stalen občutek hladnih nog in oslabljen libido. Navzven so opazne mišična hipotrofija spodnjih okončin, znaki trofičnih motenj na koži in nohtih ter sistolični šum v trebušni aorti in femoralni arteriji.
• Obliterirajoča ateroskleroza abdominalne aorte nastane zaradi blokade lumna žile z aterosklerotičnim plakom in se lahko pojavi na območju razvejanja glavnega debla ali na območju njegove delitve na veje prvega in drugega reda. Patologija je pretežno enostranska, čeprav se pojavljajo tudi dvostranske lezije.
• Stenozirajoča ateroskleroza trebušne aorte je posledica stenoze žile in je značilna po pojavu trebušnih napadov, ki imajo neugodno prognozo in se lahko končajo z ishemičnimi motnjami, reverzibilno črevesno distrofijo ali trombozo in črevesnim infarktom.

Zapleti in posledice

Najpogostejši neželeni učinki ateroskleroze abdominalne aorte so razvoj aortne anevrizme ali disekirajočega hematoma aorte. To je lokalna razširitev žilnega odseka, povezana z naraščajočo šibkostjo njegovih sten, ali intramuralni hematom, ki vodi do disekcije žile. V trebušni votlini se pojavi pulzirajoča tumorju podobna tvorba, ki se nahaja na ravni popka ali nekoliko pod njim, na levi. Ruptura je nevarna za anevrizmo, ko žila prebije v trebušno votlino ali retroperitonealni prostor. Pri disekirajočem hematomu lahko pride do smrti zaradi progresivne izgube krvi. Bolnik občuti hude bolečine, lahko se razvije kolaps, pojavijo se simptomi akutne izgube krvi; na elektrokardiogramu običajno ni znakov miokardnega infarkta. Anevrizma se lahko kaže kot grob sistolični šum. [ 24 ]

Dodatni znaki anevrizme lahko vključujejo:

• stiskanje, vlečenje, boleče bolečine v trebuhu in spodnjem delu hrbta brez očitnega vzroka;
• občutek pulzacije, občutek prisotnosti pulzirajoče tvorbe v trebuhu.

Znaki razvoja zapletov v obliki rupture trebušne aorte:

• nenaden pojav ali povečanje bolečine;
• huda bolečina v ledvenem delu, ki seva v predel prepone, notranjo stran stegen, genitalije;
• simptomi, podobni miokardnemu infarktu
• znižanje krvnega tlaka;
• znaki naraščajoče anemije;
• bruhanje krvi itd.

Zaradi pomanjkanja specifičnosti klinične slike se zapleti pogosto zamenjajo za druge bolezni. Zato je zelo pomemben kvalificiran in celovit pristop k vsakemu pacientu: po statističnih podatkih se v 70 % primerov, ko se anevrizma zaplete, postavi napačna diagnoza, kar vodi do izjemno neugodnih posledic. Če se zdravniška pomoč ne zagotovi pravočasno, pacient z rupturo umre v nekaj urah. [ 25 ]

Vendar pa anevrizma in disekcija abdominalne aorte nista edina možna zapleta. Ateroskleroza sčasoma vodi do celične hipoksije in nekrotičnih procesov v tkivih. Žilne stene izgubijo elastičnost, postanejo goste in krhke, nagnjene k poškodbam. Intravaskularni plaki se povečajo, lahko se odlomijo in blokirajo manjše žile. Glavni zapleti te vrste vključujejo:

• širjenje aterosklerotičnega procesa na žilne veje, vključno s kapilarami;
• nezadostna oskrba miokarda in možganov s kisikom, trebušnih organov;
• vaskularna stenoza, začetek razvoja nekrotičnih procesov;
• ruptura aterosklerotičnega plaka, žilna okluzija;
• razvoj nekroze, gangrene (na primer črevesja);
• miokardni infarkt, srčna ishemija, možganska kap, odpoved ledvic;
• Opisani so bili primeri penetrirajočih aterosklerotičnih razjed trebušne aorte. [ 26 ]

Zgodnja kompetentna diagnostika omogoča pravočasno prepoznavanje obstoječih motenj in ustrezno zdravljenje. Aterosklerozo trebušne aorte v zgodnjih fazah je mogoče ustaviti, če se upoštevajo vsa zdravniška priporočila.

Hipertrofija levega prekata in debelina aortne stene lahko napovedujeta tveganje za srčno-žilne bolezni v življenju.[ 27 ]

Diagnostika ateroskleroza abdominalne aorte

Fizični pregled mora vključevati obvezno palpacijo trebuha, ki ji sledi tolka in avskultacija trebušne votline s fonendoskopom. Ločeno se merita pulz in krvni tlak.

Testi pogosto vključujejo meritve skupnega holesterola, LDL, HDL in trigliceridov.

Analiza krvi pomaga ugotoviti splošno stanje aortne struge in oceniti verjetnost ateroskleroze. Najbolj indikativni kriteriji za oceno so:

• skupna raven holesterola z normo 3,1-5,2 mmol/liter;
• Raven HDL (dobrega holesterola) z normo 1,42 (ženske) in 1,58 (moški);
• Raven LDL (slabega holesterola) z normo do 3,9 mmol/liter;
• raven trigliceridov z normo 0,14-1,82 mol/liter;
• aterogeni indeks (dober holesterol v primerjavi s slabim) z normo do 3.

Instrumentalna diagnostika vključuje naslednje študije:

• Aortna rentgenska slika – pomaga odkriti spremembe v velikosti žil, prisotnost kalcijevih usedlin ali anevrizme. Razširjena aorta se kaže s povečanjem prečne velikosti sence, povečanjem štrlenja aortnih lokov v pljučna polja. Iz anteriorno-leve poševne projekcije se senca razširi, aortno okno se poveča. Podolgovata žila spremeni velikost navzgor in v desno ter tvori desni zgornji obris žilne sence, ki močno štrli v območje sence zgornje votle vene. Med fluoroskopijo anevrizme se opazi povečana pulzacija.
• Rentgenska aortografija s kontrastom pomaga določiti lokacijo in velikost obstoječih anevrizem ali območij zoženja žil. Dvojna kontura trebušne aorte je znak disekcije stene.
• Dvodimenzionalni ultrazvok omogoča odkrivanje patoloških sprememb, kot so odebelitev, zbijanje, parietalna kalcifikacija, hrapavost notranje žilne stene, ukrivljenost ali podolgovatost arterije, prisotnost aterosklerotičnih plakov. Anevrizma je indicirana, če obstaja omejena izboklina stene ali diametralno povečanje trebušne aorte za dvakrat v primerjavi z normalno vrednostjo.
• Rentgenska računalniška tomografija in magnetna resonanca jasno razkrivata morfološke nepravilnosti v aorti in glavnih vejah. [ 28 ] Omogoča oceno indeksov za razvrščanje lokacije, resnosti in napredovanja kalcificiranih lezij trebušne aorte. [ 29 ]
• Selektivna angiografska metoda je predpisana, če je načrtovan kirurški poseg.

Patološki pregled aterosklerotičnega plaka pokaže naslednje spremembe:

• beljakovinsko-maščobni detritus v središču;
• okoli kroga - vezivno tkivo.

Makro vzorec za pregled: aorta in velike ali majhne arterije mišičnega in mišično-elastičnega tipa. Odkrijejo se lipidne lise in proge, vlaknaste strukture, kalcifikacija, redkeje ulceracije, trombotične mase.

Diferencialna diagnoza

Diferenciacijo je treba izvesti z naslednjimi patologijami:

• vnetje slepiča;
• vnetje žolčnika;
• vnetje trebušne slinavke;
• nefrolitiaza, holelitiaza;
• razjeda na želodcu in dvanajstniku;
• psevdoabdominalna ishemija.

Pomembno je, da patologijo pravočasno ločimo od glomerulonefritisa, pielonefritisa, ledvične amiloidoze, renovaskularne (vazorenalne) arterijske hipertenzije, ateroskleroze ledvičnih žil, policistične bolezni ledvic, fibromuskularne aplazije, nespecifičnega aortoarteritisa, primarnega aldosteronizma, feokromocitoma, Itsenko-Cushingovega sindroma, koarktacije aorte, insuficience aortne zaklopke, kongestivnega srčnega popuščanja.

Za razjasnitev diagnoze se praviloma opravijo EKG, ehokardiogram in ultrazvok trebušnih organov. Redkeje se uporabljajo angioskopija, digitalna subtrakcijska angiografija in optična koherentna tomografija.

Zdravljenje ateroskleroza abdominalne aorte

Če bolnik ne opazi nobenih patoloških simptomov, ima nizko stopnjo tveganja (manj kot 5 % po lestvici SCORE) in raven skupnega holesterola presega 5 mmol/liter, potem zdravljenje vključuje le korekcijo življenjskega sloga:

• opustitev kajenja in drugih slabih navad;
• sprememba prehrane;
• vzdrževanje telesne aktivnosti.

Po normalizaciji ravni celotnega holesterola na 5 mmol/liter in LDL na 3 mmol/liter je predpisan redni preventivni pregled vsakih 3-5 let.

Bolniki z visokim tveganjem po lestvici SCORE in skupno ravnjo holesterola več kot 5 mmol/liter naj bi po 3 mesecih spremenili tudi svoj življenjski slog s kontrolno laboratorijsko diagnostiko. Če se stanje po tem obdobju stabilizira, se vsako leto predpiše preventivna diagnostika. Če so kazalniki nestabilni ali če so prisotni tipični simptomi ateroskleroze, se predpiše konzervativno zdravljenje.

Zdravila, ki odpravljajo hiperlipidemijo, predstavlja več razredov zdravil: statini (zdravila, ki zavirajo HMG-CoA reduktazo), ezetimib, sekvestranti (zdravila, ki vežejo žolčne kisline), fibrati, pripravki nikotinske kisline, polinenasičene maščobne kisline, zaviralci lipaze. [ 30 ]

• Statini so zdravila, ki zavirajo HMG-CoA reduktazo: lovastatin, simvastatin, atorvastatin, pravastatin, fluvastatin, rosuvastatin.
• Zdravila, ki zavirajo absorpcijo holesterola v črevesju: Ezetemib je aktivno hipoholesterolemično sredstvo.
• Sekvestranti žolčnih kislin so zdravila, ki pospešujejo izločanje žolčnih kislin iz telesa, osnovnega produkta presnove holesterola (holestiramin, holestipol).
• Derivati fibrične kisline – fibrati – so predstavljeni z gemfibrozilom, bezafibratom, ciprofibratom, fenofibratom in klofibratom.
• Pripravki nikotinske kisline – niacin – imajo hipoholesterolemične lastnosti in znižujejo raven lipoproteinov.
• Omega-3 polinenasičene maščobne kisline v dovolj velikih odmerkih (do 4 g na dan) odpravljajo hipertrigliceridemijo.

V primeru ateroskleroze trebušne aorte je primerno kombinirano zdravljenje, ki omogoča zaustavitev razvoja patološkega procesa in preprečevanje nastanka zapletov.

Zdravila

Konzervativno zdravljenje najpogosteje vključuje uporabo naslednjih zdravil:

• Antikoagulanti - na primer heparin v začetnem odmerku 5 tisoč enot z injekcijo pod nadzorom strjevanja krvi ali natrijev enoksaparin v odmerku 20-40 mg na dan v obliki subkutanih injekcij ali kalcijev nadroparin v odmerku 0,2-0,6 ml v obliki subkutanih injekcij 1-2-krat na dan (odvisno od bolnikove teže).
• Antiagregacijska zdravila – na primer acetilsalicilna kislina v količini 75–325 mg na dan peroralno ali klopidogrel 75–300 mg na dan peroralno ali dipiridamol 50–600 mg na dan peroralno. Bolniki morajo takšna zdravila jemati dolgo časa (včasih vse življenje) pod rednim laboratorijskim nadzorom. Kaotično jemanje zdravil v velikih odmerkih lahko povzroči hemoragične zaplete, pojav znakov srčnega popuščanja.
• Za lajšanje bolečin je predpisano naslednje:
  • nesteroidna protivnetna zdravila, če ni kontraindikacij (ketorol, ibuprofen), paravertebralne blokade;
  • opioidi (morfij, fentanil) – v hujših primerih, če nesteroidna protivnetna zdravila ne pomagajo.
• Zdravila, ki normalizirajo mikrocirkulacijo in izboljšujejo stanje krvnih žil (angioprotektorji):
  • Pentoksifilin 100-300 mg z injekcijo;
  • Alprostadil 20-60 mcg injekcija dnevno.

Možni neželeni učinki pri jemanju angioprotektorjev lahko vključujejo alergijske reakcije, bolečine v trebuhu in prebavne motnje. [ 31 ]

• Antiholesterolemična zdravila se jemljejo več mesecev (običajno do enega leta, odvisno od ravni holesterola v krvi). Simvastatin in atorvastatin se običajno predpisujeta peroralno. Neželeni učinki, kot so alergije, miopatija in dispeptični simptomi, se redko razvijejo.
• Zdravila za patogenetsko zdravljenje pogosto predstavljajo zaviralci adrenergičnih receptorjev β - propranolol, bisoprolol, metaprolol. Odmerjanje je standardno, terapija se izvaja pod rednim spremljanjem srčnega utripa in krvnega tlaka. Ta zdravila se ukinjajo postopoma.

Dieta za aterosklerozo trebušne aorte

Popravek prehrane je učinkovit način za zaustavitev razvoja ateroskleroze. In ta metoda nikakor ni slabša od zdravljenja z zdravili in jo pogosto celo presega. Mnogi zdravniki poudarjajo, da se ne smemo zanašati samo na zdravila: brez sprememb v prehrani ni mogoče računati na stabilen in dolgoročen učinek zdravljenja.

Praviloma se bolnikom z aterosklerozo abdominalne aorte predpiše dietna tabela št. 10 - ustrezna prehranska prehrana normalizira raven holesterola v krvi in upočasni napredovanje bolezni. Poleg tega prehrana vključuje veliko količino rastlinskih proizvodov, bogatih s prehranskimi vlakninami in polinenasičenimi maščobnimi kislinami, ki pomagajo povečati količino "dobrega" holesterola.

Poleg upoštevanja diete je pomembno spremljati tudi vnos kalorij s hrano. Z malo telesne dejavnosti ne smete zaužiti več kot 2500 kilokalorij na dan. Pri bolnikih s prekomerno telesno težo pa vam lahko zdravnik pomaga izbrati dnevni vnos kalorij.

Pri aterosklerozi so živalske in hidrogenirane maščobe prepovedane, saj prispevajo k zvišanju ravni holesterola in njegovemu odlaganju na žilne stene. Pomembno je iz prehrane izključiti naslednje izdelke:

• mastno meso, svinjska mast;
• maslo, margarina, mešanice rastlinskih maščob, svinjska mast;
• drobovina (vključno z jetri);
• juhe iz mesa ali kosti;
• klobase, hrenovke, hrenovke;
• vsi deli perutnine, razen filejev brez kože;
• mleko, trdi sir, mastna skuta, smetana, kondenzirano mleko, kisla smetana, sladoled;
• hitra hrana;
• krompir;
• omake;
• sladkor, pekovski izdelki, slaščice.

Prav tako bi morali omejiti uživanje alkohola ali še bolje, ga popolnoma izločiti.

Prehrana mora vključevati naslednje izdelke:

• olupljen piščančji in puranji file;
• telečje meso, hranjeno z mlekom;
• ribe, morski sadeži;
• fermentirani mlečni izdelki (skuta z nizko vsebnostjo maščob, kefir, jogurti brez dodatkov);
• jajca (ne več kot 2 na teden);
• kakršna koli zelenjava, sadje, zelenjava, jagode;
• testenine iz trde pšenice;
• žita (ajda, riž, ječmen, pšenica, ovsena kaša, bulgur, kuskus);
• stročnice (fižol, čičerika, mungo fižol, leča, grah);
• temen kruh, otrobi;
• zeliščni čaji, zeleni čaj, kompoti iz suhega sadja, sadne pijače;
• suho sadje.

Nikoli ne smete zanemariti popravka prehrane. Prehrana ima temeljno vlogo pri zdravljenju ateroskleroze in služi tudi kot preventivni ukrep proti zapletom, zlasti miokardnemu infarktu in drugim srčno-žilnim patologijam. [ 32 ]

Fizioterapevtsko zdravljenje

Fizioterapija je učinkovito zdravljenje z uporabo naravnih in fizikalnih dejavnikov. To so toplotni učinki, ultrazvočni učinki, magnetna polja, laser, voda, terapevtsko blato, masaža itd. Metode so običajno preproste in hkrati izjemno učinkovite: z minimalnimi stranskimi učinki se opazi intenziven pozitiven učinek, ki omogoča zmanjšanje odmerka uporabljenih zdravil. Posebej izrazit učinek se opazi, če se fizioterapija uporablja v zgodnjih fazah razvoja patologije.

Za aterosklerozo trebušne aorte so najpogostejše vrste fizioterapevtskih postopkov naslednje:

• Elektroforeza z novokainom, pa tudi vazodilatatorji, antiagregacijska zdravila, protivnetna zdravila, protivnetna sredstva. Pogosto se uporabljajo kalijev jodid, natrijev salicilat, heparin, litij, cink, multivitaminski pripravki, magnezijev sulfat, nikotinska kislina, mezaton itd.
• Darsonvalizacija ima izrazit antispazmodični učinek na žilno steno, zaradi česar lajša krče in izboljšuje pretok krvi. Učinek je razložen z draženjem živčnih receptorjev z impulznimi tokovi.
• Hiperbarična oksigenacija je metoda nasičenja s kisikom pod visokim tlakom. Za postopek se uporabljajo posebne hiperbarične komore.

Zdravljenje v sanatoriju in letovišču vključuje balneoterapijo in blatno terapijo. Izrazit pozitiven učinek se opazi po kopelih z vodikovim sulfidom, ogljikovim dioksidom, jodom in bromom, biseri in terpentinom.

Uporaba naravnega blata je indicirana za bolnike z aterosklerozo 1.-2. stopnje.

Zeliščno zdravljenje

Ateroskleroza trebušne aorte v zgodnjih fazah razvoja se dobro odziva na zdravljenje z ljudskimi zdravili, pod pogojem, da se popravi življenjski slog in odpravijo slabe navade. [ 33 ] Najpogostejši in učinkoviti recepti zeliščne medicine veljajo za naslednje:

• 1 žlico ajdenih cvetov v termosu prelijemo z 1 litrom vrele vode, pustimo stati eno uro, nato precedimo. Vzemite 100 ml trikrat na dan med obroki.
• Olupite 300 g česna, stresite v posodo in dodajte 0,5 l vodke. Hranite v temnem prostoru en mesec, nato precedite in vzemite 20 kapljic na dan s 100 ml mleka, med obroki.
• Vzemite 1 žlico brezovih listov, prelijte s 300 ml vrele vode, pustite, da se ohladi, precedite. Vzemite 100 ml trikrat na dan pol ure pred obroki.
• 1 žlico cvetov gloga prelijte s 300 ml vrele vode, pustite, da se ohladi, precedite. Vzemite 100 ml trikrat na dan pol ure pred obroki.
• Vzemite 2 žlici šipka, prelijte v termos, dodajte 300 ml vrele vode. Pustite stati 15 minut, precedite. Vzemite 100 ml trikrat na dan 20-30 minut pred obroki.
• Pijte sok ene limone vsak dan, med ali po obroku.
• Iztisnite 200 ml čebulnega soka, zmešajte z 200 ml medu. To zdravilo shranite v hladilniku in ga jemljite po 1 žlico trikrat na dan med obroki 8–10 tednov.
• Pripravite mešanico iz 10 g melise, 10 g betona, 40 g cvetov gloga, 30 g listov jagode. 1 žlico mešanice prelijte s 300 ml vrele vode in pijte namesto čaja čez dan (za okus lahko dodate med).
• Vzemite 100 g sveže žajbljeve zeli, prelijte s 500 ml vodke in pustite stati mesec in pol v temnem prostoru. Nato tinkturo precedite in jo vzemite po 1 žlico z vodo zjutraj in pred obroki, skupno 3-krat na dan.
• Iz sveže hrenove korenine iztisnite sok. Zmešajte pol na pol z medom in vzemite 1 žlico zjutraj, eno uro pred prvim obrokom. Zdravljenje traja 1 mesec.

Kirurško zdravljenje

Če je konzervativno zdravljenje neučinkovito ali neprimerno, se bolniku predpiše invazivno zdravljenje – terapevtska afereza – plazmafereza in LDL afereza. Kirurško zdravljenje je lahko potrebno v primeru visokega tveganja ali ugotovljenega razvoja arterijske okluzije – tromba ali plaka. Če ateroskleroza prizadene srčne žile in se poveča tveganje za miokardni infarkt, se izvede koronarni bypass.

Kardiokirurgija vključuje odprte posege ali minimalno invazivne endovaskularne operacije. Na primer, za odpravo ishemičnih procesov v spodnji polovici telesa in stabilizacijo hemodinamike je predpisano žilno stentiranje. V primeru aortne anevrizme pa so indicirane proteze in endoprotetika abdominalne aorte. [ 34 ]

Če je diametralna velikost patološkega izrastka v anevrizmi manjša od 50 mm, se bolniku predpiše zdravljenje z zdravili, namenjeno normalizaciji kardiovaskularne aktivnosti z rednim spremljanjem. Če je premer anevrizme enak ali večji od 50 mm, se predpiše kirurško zdravljenje za preprečevanje rupture aorte. Indikacija za operacijo je lahko tudi izrastek s premerom 30 mm, ki se vsako leto hitro poveča za 6 mm.

Kirurško zdravljenje se lahko izvede v kateri koli starosti, če bolnik nima naslednjih kontraindikacij:

• akutne cerebrovaskularne ali koronarne motnje krvnega obtoka z očitno nevrološko insuficienco;
• odpoved krvnega obtoka stopnje II-b ali III.

Operacija abdominalne aorte za aterosklerozo

Zamenjava abdominalne aorte se izvaja z odprtim pristopom (rez 15–20 cm) ali mini pristopom v obliki reza na trebušni steni, dolgega približno 5–7 cm. Kirurg obdela kirurško polje, naredi potrebne zareze in s klemo zategne abdominalno aorto nad in pod prizadetim območjem. Anevrizma se izreže in na mesto odstranjenega segmenta se prišije vnaprej pripravljen žilni vsadek. Ko se zdravnik prepriča, da so šivi tesni, namesti drenažo in zašije rano. Najpogostejši žilni vsadki so tisti, impregnirani s srebrom: so bolj odporni na okužbe. Poseg traja približno 3,5 ure, nato pa se bolnik premesti na oddelek za intenzivno nego, kjer se njegovo stanje spremlja 24 ur. Splošno trajanje hospitalizacije je približno teden dni (če ni zapletov). [ 35 ]

Sodobnejša kirurška metoda velja za aortno endoprotetiko. Poškodovani segment trebušne aorte se nadomesti s posebno žilno protezo, ki se pod rentgenskim nadzorom namesti neposredno v anevrizmo. Takšna tehnika omogoča preprečevanje velikega števila zapletov, skrajšanje bolnikovega bivanja v bolnišnici in pospešitev rehabilitacije. Morda je edina pomanjkljivost takšnega posega njegov visok strošek. [ 36 ]

Možne kontraindikacije za kirurško zdravljenje:

• sepsa;
• hude motnje vitalnih organov, kot so akutna odpoved jeter ali ledvic, možganske kapi, miokardni infarkt itd.

Preprečevanje

Da bi določili najučinkovitejše preprečevanje razvoja ateroskleroze trebušne aorte, se je treba spomniti glavnih dejavnikov tveganja in jih poskušati vplivati:

• znebiti se slabih navad – zlasti kajenja in pitja alkohola;
• vzdržujte ustrezno raven holesterola v krvi, redno opravljajte krvne preiskave;
• spremljanje odčitkov krvnega tlaka;
• normalizirati telesno težo, voditi aktiven življenjski slog;
• izogibajte se čustveni napetosti in stresu;
• jejte pravilno in kakovostno.

Če se odpravijo glavni predispozicijski dejavniki, je mogoče preprečiti in upočasniti razvoj bolezni ter preprečiti nastanek neželenih zapletov.

Pomembno je, da svojo prehrano načrtujete pametno in zmanjšate uživanje živil, ki vsebujejo veliko holesterola. Sem spadajo živalske maščobe in maslo, jajca, mastni mlečni izdelki in drobovina. Izogibajte se tudi lahko prebavljivim ogljikovim hidratom, sladkarijam in sladkorju. Prednost je treba dati rastlinskim oljem, ribam, belemu mesu, morskim sadežem in rastlinski hrani. Posebno mesto v jedilniku naj imajo vlaknine in kompleksni ogljikovi hidrati. Delež surove zelenjave, sadja in zelenjave naj bi predstavljal ¾ prehrane zaradi visoke vsebnosti pektina v rastlinski hrani, ki zavira absorpcijo holesterola v črevesju. [ 37 ]

Beljakovine so prav tako zelo pomembna sestavina prehrane. Telo jih lahko dobi iz belega mesa perutnine, rib, stročnic in zelenjave.

Pomembno je spremljati telesno težo, preprečiti razvoj debelosti, opustiti kajenje in ne zlorabljati alkohola.

Zadostna telesna aktivnost je ključ do normalnega delovanja srca in zadostne oskrbe miokarda s kisikom. Poleg tega redna telesna vadba preprečuje prekomerno pridobivanje telesne teže in ohranja normalen žilni tonus. Stopnja telesne aktivnosti je sorazmerna s starostjo in splošnim zdravstvenim stanjem. Optimalno je, da hodite 30–40 minut dnevno.

Poleg tega je treba preventivo dopolniti z odpravo stresnih situacij, preprečevanjem preobremenitve telesa. Pomembno je trenirati odpornost na stres, vzpostaviti kakovosten režim dela in počitka ter normalizirati nočni spanec.

Napoved

Danes je eno glavnih področij delovanja kardiologov iskanje rešitev za optimalno zdravljenje ateroskleroze trebušne aorte. Upoštevati je treba, da je ta patologija predpogoj za razvoj ireverzibilnih patoloških procesov - zlasti koronarne srčne bolezni, stenoze ledvične arterije, aortne anevrizme, ishemične kapi itd. [ 38 ]

Prognoza za bolnike je različna in ne more biti nedvoumna, saj je odvisna od bolnikove starosti in prisotnosti sočasnih bolezni, stadija patološkega procesa itd. Če upoštevate vsa zdravnikova priporočila (spremembe v prehrani, odprava slabih navad, kakovostno in pravočasno zdravljenje z zdravili), je lahko prognoza relativno ugodna, saj se nadaljnji razvoj bolezni pogosto upočasni. Če ignorirate priporočila, kršite dieto, kadite itd., se tveganje za zaplete znatno poveča: aortna anevrizma, miokardni infarkt, možganska kap itd. [ 39 ]

Žal se bolezni ni mogoče popolnoma znebiti: ateroskleroza trebušne aorte je kronična bolezen s postopnim napredovanjem patoloških sprememb.

Invalidnost

Pridobitev invalidske skupine za aterosklerozo trebušne aorte je možna, če so se zaradi patoloških procesov razvile hude funkcionalne motnje organov in je prišlo do izgube delovne sposobnosti. Kljub temu, da je bolezen zelo pogosta in je njen zaplet pogosto usoden, se invalidnost ne dodeli zaradi same aterosklerotične lezije, temveč zaradi razvoja neželenih posledic.

Pacienta lahko razglasijo za nezmožnega za delo, če ima naslednje zaplete:

• mikromožganska kap, možganska kap;
• akutna koronarna krvna motnja;
• aortna stenoza in anevrizma.

Katero koli od zgoraj navedenih stanj, kot tudi paraliza okončin, cerebrovaskularne nesreče so lahko razlog za registracijo invalidnosti na podlagi rezultatov medicinsko-socialnega pregleda. Ateroskleroza trebušne aorte brez kliničnih manifestacij ali z znaki, ki jih je mogoče odpraviti z zdravili, ni indikacija za invalidnost.