Atopični in alergični pogoji: vzroki, simptomi, diagnoza, zdravljenje

Preobčutljivostne reakcije tipa I vključujejo atonične in številne alergijske motnje. Izrazi "atopija" in "alergija" se pogosto uporabljajo kot sopomenke, v resnici pa gre za različne koncepte. Atopija je čezmeren IgE posredovan imunski odziv; vse atonične motnje se nanašajo na preobčutljivostne reakcije tipa I. Alergija je vsaka, ne glede na mehanizem, prekomerni imunski odziv na zunanji antigen. Tako vsa atopija temelji na alergični reakciji, vendar številne alergijske reakcije (npr. Preobčutljivostni pneumonitis) niso atopične motnje. Alergijske bolezni so najpogostejše bolezni pri osebi.

Atopija najpogosteje vpliva na nosno votlino, oči, kožo in pljuča. Te motnje vključujejo atopični dermatitis, kontaktni dermatitis, urtikarija in angioedem (ki je prvotno se kaže kožne lezije ali simptome sistemska bolezen), alergijo na lateks, alergični pljučne bolezni (npr astma, alergijska bronhopulmonalna aspergiloza, pljučnica preobčutljivostne) in alergije na pike žuželke.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Vzroki za atopijske države

Kompleks genetskih dejavnikov, okoljskih dejavnikov in lokalnih dejavnikov vodi v razvoj alergij. Vloga genetskih faktorjev je razpoložljivost genetsko nagnjenost k bolezni, povezanih z atopijo in specifično HLA-lokusov in polimorfizmi genov, odgovornih za visoko afiniteto, TNF-LGE-receptorja verige, IL-4nCD14.

Okoljski dejavniki vplivajo na genske dejavnike na ravni vzdrževanja imunskega odziva Th2, ki aktivirajo eozinofile in proizvodnjo IgE in so pro-alergične. Običajno je primarna srečanje z bakterijskimi in virusnimi infekcijami in endotoksini (lipopolisaharidov) premakne v zgodnjem otroštvu z zemeljskim odziv Th2 na TM ki inhibirajo Th2 in za induciranje tolerance na tuje antigene; Ta mehanizem lahko vpliva receptorja, podobnega Toll-4, ki je realizirana s populacijo regulatornih T-limfocitov (CD4 +, CD25 +), ki zavirajo odziv Th2. Trenutno je v razvitih državah obstaja težnja k oblikovanju mladih družin z majhnimi otroki, čisto domačem okolju, zgodnje uporabo cepljenja in zdravljenja z antibiotiki, ki prikrajša otroke podobnem srečanju z antigenom in zavira zatiranje Th2; takšne vedenjske spremembe lahko razložijo razširjen pojav nekaterih alergičnih pogojev. Drugi dejavniki, ki prispevajo k širjenju alergijskih razmer, so kronični stik z alergenom in senzibilizacija, prehrana, fizična aktivnost.

Lokalni dejavniki vključujejo adhezijske molekule epitelija bronhijev, kože, GIT, ki usmerjajo Th2 v ciljna tkiva.

Tako alergen inducira IgE-posredovan in Th2-celični imunski odziv. Alergeni skoraj vedno predstavljajo beljakovine z nizko molekulsko maso, od katerih jih je veliko med delci zraka. Alergeni, med katerimi je treba omeniti, hišni prah, pršice blato, hišne odpadne snovi, cvetni prah rastlin (drevesa, trave, plevela) in plesen, so pogosto odgovorni za razvoj akutnih in kroničnih alergijskih reakcij.

[7], [8], [9]

Patološka fiziologija atopičnih in alergijskih stanj

Po tem, ko se alergen kombinira z IgE, se histamin sprosti iz znotrajceličnih granul mastih celic; te celice se nahajajo v telesu povsod, vendar je njihova največja koncentracija opazna na koži, pljučih, sluznici GIT; histamin spodbuja aktivacijo imunskih celic in je primarni mediator klinične manifestacije atopije. Okvarjena celovitost tkiva in različna kemična sredstva (npr. Dražilci, opioidi, površinsko aktivne snovi) lahko povzročijo sproščanje histamina neposredno brez vplivanja IgE.

Histamin povzroči lokalno vazodilatacijo (eritem), ki poveča prepustnost kapilar in povzročajo edem (mehurji), ki obdaja arteriolar vazodilatacijo je posredovano nevronsko refleksni mehanizem (hiperemijo) in stimulacijo senzoričnih končičev (srbenje). Histamin povzroča krčenje gladkih mišičnih celic dihalnih poti (bronhokonstrikcije) in gastrointestinalnem (GI gibalnega mase) poveča izločanje sline in bronhialne žleze. Ko se pojavi sproščanje histamina sistematično, postane učinkovit arteriolar dilatatorji in lahko povzročijo vsesplošno periferne krvi zastoj in hipotenzijo; Cerebralna vazodilatacija je lahko dejavnik pri razvoju glavobola žilne geneze. Histamin povečuje prepustnost kapilar; Posledica tega je, da lahko izguba plazemskih in plazemskih proteinov iz žilnega sloja povzroči obtočni šok. To povzroči kompenzacijsko zvišanje ravni kateholaminov, katerih vir so kromaffinske celice.

Simptomi atopijskih in alergijskih stanj

Najpogostejši simptomi so izcedek iz nosu, kihanje, zamašen nos (poraz zgornjih dihal), zasoplost in dispneja (nižja bolezni dihal) in srbenje (oči, kože). Med simptomi opaženih turbinates edem, bolečine v dodatne obnosnih votlinah otip, težko dihanje, edem in hiperemija veznice, kože lichenification. Stridor, težko dihanje in včasih hipotenzija so smrtno nevarni znaki anafilaksije. Nekateri otroci govorijo o kroničnih alergijskih lezijah z ozkim in zelo obokanim nebom, ozkim brado, podolgovato zgornjo čeljustjo z globokim ugrizom (alergični obraz).

Diagnoza atopijskih in alergijskih stanj

Previdno zbiranje anamneze je ponavadi bolj zanesljiva metoda kot izvajanje testov in pregledov. Pretekla zgodovina vključuje informacije o pogostosti in trajanje napadov, so spremembe, ki potekajo v času, sproži, če so znani, zaradi sezonskega ali posebnega položaja (npr napadi predvidljivi nastopom v času cvetenja in po stiku z živalmi, sena, prahu, v čas usposabljanja, na določenih mestih), družinska anamneza takih simptomov ali atopičnih motenj; reakcija na zdravljenje. Starost, pri kateri se začne bolezen, je lahko pomembno pri diagnozi astme kot otroško astmo, atopični značaj in astma, ki se začne po 30 letih - ni.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Nespecifični testi

Nekateri testi lahko potrdijo ali zavrnejo alergijsko naravo simptomov.

Za odkrivanje eozinofilije pri vseh bolnikih se izvaja splošen krvni test, razen tistih, ki prejemajo glukokortikoide; ta zdravila zmanjšajo raven eozinofilov. Pri detekciji 5-15% eozinofilov v formuli levkocitov se domneva atopija, vendar njegova specifičnost ni razkrita; 16-40% eozinofilov lahko odraža tako atopijo kot tudi druge pogoje (npr. Preobčutljivost za zdravila, rak, avtoimunske bolezni, parazitske okužbe); 50-90% eozinofilov je znak ne-atopičnih motenj, temveč hipereozinofilni sindrom ali prisotnost migrirnih ličink helminthov notranjih organov. Skupno število belih krvničk je običajno normalno.

Konjunktiv, izločanje nosu ali slino je mogoče pregledati za število levkocitov; odkrivanje katerega koli števila eozinofilov predpostavlja Th2-posredovano alergijsko vnetje.

Serumske IgE pri atopičnih pogojih povečala, vendar to ni resna diagnostična funkcija, saj jo je mogoče v parazitskih infekcij, infekcijske mononukleoze avtoimunskih obolenj, alergij drog, imunske pomanjkljivosti (prekomernim IgE sindrom, Wiskott-Aldrich sindrom), in nekaterih oblikah povečana večkratni mielom. Določanje koncentracij IgE je uporabno za kasnejšo terapijo pri alergijske bronhopulmonalne aspergiloze.

Specifični vzorci

Pri preskusih kože se uporablja standardizirana koncentracija antigena, ki se injicira neposredno v kožo; Posebni testi se izvedejo v primeru, da skrbno zbrana zgodovina in splošni pregled ne razkrivata vzroka simptomov. Kožni testi so bolj informativni pri diagnozi rinosinusitisa in konjunktivitisa kot pri diagnozi alergijske astme ali alergij na hrano; Negativni odziv na alergijo na hrano je zelo visok. Najpogosteje se uporabljajo antigeni, cvetnega prahu (drevesa, trave, alge), plesni, pršice, živalski odpadki in sirotke izdelki, strupu pekočih žuželk, hrane, p-laktamske antibiotike. Izbira uporabljenega antigena temelji na zgodovini in geografskem položaju. Uporabljata se dve tehnologiji: subkutano injiciranje (injekcija) in intradermalno. Prva metoda vam omogoča, da ugotovite večje število alergenov. Intradermalni test je bolj občutljiv, vendar manj specifičen; se lahko uporablja pri ocenjevanju občutljivosti na alergen z negativnimi ali vprašljivimi rezultati subkutanega testa.

Pri subkutani padec nanese ekstrakt preiskovani antigen na kožo in je koža raztegnjena, prebode ali predrte iz ekstrakta drop igle № konico 27 pod kotom 20 ° ali preko pooblaščen za uporabo naprave. Ko je intradermalno ekstrakt tehnika intradermalno dajanje 0,5- ali 1 mm № injekcijsko iglo 27 s kratkim poševnino, da se tvori 1- ali 2-mm omot (običajno okoli 0,02 ml). In subkutana in intradermalno testi morajo vključevati uvedbo drugega raztopine kot negativno kontrolo in histamina (10 mg / ml subkutano testu, 0,01 ml razredčenju 1: 1000 s preskusom intradermalno) kot pozitivno kontrolo. Pri bolnikih z redko generalizirane reakcije (manj kot 1 na leto) za testirane študiji antigen začne s standardno reagentom, razredčili 100-krat, nato pa 10-krat, in končno standardni koncentraciji. Preizkus se šteje kot pozitiven s pojavom pretisnega omota in hiperemije, pri čemer je pretisni omot premer 3-5 mm večji od negativnega nadzora po 15-20 minutah. Lažno pozitiven odziv se pojavi pri dermografiji (blistri in hiperemija se izzvanjajo z milom ali šarankom kože). Lažno negativno odzivanje se pojavi pri nepravilnem shranjevanju ali kršitvi roka uporabnosti izvlečka alergenov ali pri jemanju nekaterih (na primer antihistaminskih) zdravil, ki zavirajo reaktivnost.

Radioallergosorbent diagnostika (RASD, Rast - preizkušanje radioallergosorbent) določa prisotnost alergena specifične serumskega IgE in odprti pri kontraindicirana kožnimi testi, kot je splošna dermatitis, dermographism, anamnezo izvedeni anafilaktično reakcijo na alergen ali potrebe po antihistaminik. Znani alergen v obliki netopnega polimera alergenov konjugat pomešamo s serumom in ugotovili ob uporabi ¹²⁵ 1-markirano anti-1gE protitelesa. Vsak alergen specifičnih serumskih IgE je povezana s konjugatom in določimo z merjenjem količine ¹²⁵ 1-označenega protitelesa.

Ko imajo provokativne testi neposreden stik s sluznico in alergen se uporablja pri bolnikih, ki potrebujejo dokumentirati reakcijo (na primer ustanovitev poklicne nevarnosti ali invalidnosti) in občasno za diagnozo alergije na hrano. Oftalmološki pregled nima prednosti pred kožnimi testi in se redko izvaja. Nazalna ali bronhialno dajanje izzove sredstvo je tudi možno Postopek po študiji, testiranje bronhialna izzivanje se uporablja samo, če je klinični pomen pozitivni kožni test ni jasno, ali vse razpoložljive antigenskih ekstrakti (npr poklicna astma).

Zdravljenje atopičnih in alergijskih stanj

Nadzor nad okoljem

Odstranjevanje ali preprečevanje stika z alergenom je osnova za alergijsko zdravljenje.

Zato je treba dati prednost blazinam s sintetičnimi vlakni in gosto prevleko na žimnicah; pogosto je treba umivati posteljno perilo v vroči vodi; Izključiti mehko oblazinjenje pohištva, mehke igrače, preproge, komuniciranje z domačimi živalmi; rešiti boj proti ščurkom; Prav tako je priporočljivo uporabiti sušilnike v straniščih, kletnih tleh in drugih slabo zračenih, vlažnih prostorih. Drugi ukrepi lahko vključujejo obdelavo stanovanjskih sesalnikov in filtrov, s pomočjo visoko specifičnega zraka (HEPA - z visokim izkoristkom zraka delcev), izključitve hrane alergenov, obiščite omejitev nekaterih domače živali sob, pogosto mokro čiščenje preprog in pohištva. Mora biti strogo nadzorovana ali odpraviti dodatna nealergijski sproži alergijske reakcije (cigaretni dim, ostre vonjave, draži dima, onesnaževanje zraka, pri nizkih temperaturah, visoka vlažnost).

[17], [18], [19], [20], [21], [22], [23]

Antihistaminiki

Antihistaminiki ne vplivajo na proizvodnjo ali presnovo histamina, temveč blokirajo njegove receptorje. H2-blokatorji so glavni element zdravljenja alergijskih bolezni. H2-blokatorji se uporabljajo predvsem za zatiranje izločanja klorovodikove kisline v želodcu in imajo omejen pomen pri zdravljenju alergij; jih je mogoče uporabljati za nekatere atopične motnje, zlasti s kronično urtikarijo.

Peroralni zaviralci H2 zagotoviti simptomatsko zdravljenje različnih alergijskih in atopičnih motenj (sezonsko senenega nahoda, alergijski rinitis, konjuktivitis, urtikarija in druge dermatoze, manjših reakcij pri nezdružljive transfuzijo krvi in uvajajo rentgenske žarke snovi); so manj učinkoviti pri alergični bronhokonstrikciji in vazodilataciji. Začetek delovanja se ponavadi opazi po 15-30 minutah najvišjih dosežkov po 1 uri, trajanje akcije je navadno 3 do 6 ur.

Dodatne zaviralci H2 oralne pripravke izoliramo z ali brez žogo sedative (treba dati prednost zdravil z manjšo sedativni učinek). Sedatični antihistaminiki so splošno dostopni, kupljeni brez recepta. Vsa ta zdravila imajo pomemben sedativni in antiholinergični učinek; vendar pa imajo tudi določene omejitve pri imenovanju starejših bolnikih, bolnikih z glavkomom, mladega hiperplazijo prostate, zaprtje, demenco. Nonsedating (ne antiholinergiki) antihistaminiki želene razen kadar je potrebna sedacija (npr ponoči zdravljenje alergijskih bolezni ali kratkotrajno zdravljenje nespečnosti pri odraslih ali slabost pri mlajših bolnikih). Antiholinergični učinki lahko delno upravičujejo tudi uporabo sedativnih antihistaminikov za simptomatsko zdravljenje rinoreje pri ARI.

Antihistaminikov rešitve se lahko uporabljajo intranazalno (azelastin za rinitisom) ali v obliki kapljic za vkapanjem v oko (azelastina, emedastin, ketotifena, levokabastina, olopatadin za zdravljenje konjunktivitisa). Diphenhidramin je na voljo tudi za lokalno uporabo, vendar ni priporočljivo za uporabo; njegova učinkovitost ni dokazana, lahko povzroči alergijo na zdravila pri majhnih otrocih, ki hkrati uporabljajo oralne zaviralce H2; lahko razvije antiholinergično zastrupitev.

[24], [25], [26], [27]

Stabilizatorji iz mastnih celic

Primeri te skupine zdravil so kromolin in nedokromil. Ta zdravila preprečujejo sproščanje mediatorjev iz mastocitov; uporabljajo se v primeru, ko so druga zdravila (antihistaminiki, lokalni glukokortikoidi) neučinkovita ali malo tolerantna. Uporabljajo se tudi oblike oči (npr. Lodoksamid, olopatadin, pemirolast).

Protivnetna zdravila.

Nesteroidna protivnetna zdravila niso učinkoviti. Glukokortikoide se lahko dajejo intranazalno ali oralno. Ustne pripravki glukokortikoidno se uporabljajo za sistemsko težka, vendar neodvisno lajša alergijske motnje (npr utripa sezonsko astma, težka razširjena kontaktni dermatitis) in za zdravljenje stanj neodzivna na uporabljene terapije.

Antileukotrienske droge se uporabljajo za zdravljenje blagih oblik vztrajne bronhialne astme in sezonskega alergijskega rinitisa.

Anti-1gE protitelesa (omalizumab) se uporabljajo za zdravljenje zmerne do hude ali obstojne ali hude bronhialne astme, ki je odporna na standardno terapijo; to zdravilo se lahko uporablja pri zdravljenju ognjevzdržnega alergijskega rinitisa.

[28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35]

Imunoterapija

V stiku z alergenom v postopno naraščajočih odmerkih (hipo- ali Desenzitizacija) injekcijo ali sublingvalno v velikih odmerkih lahko inducira toleranco in se uporablja v stiku primera z alergenom ni mogoče izogniti in terapije z zdravili, ne daje želenih rezultatov. Mehanizem ni znan, vendar je lahko povezana z indukcijo IgG, ki tekmuje z IgE za alergen, in zavira vezavo IgE na njegove receptorje na mastocitov; in je lahko povezana z indukcijo interferona y, IL-12 in citokini, ki jih limfocitov ali indukcije limfocitov TM regulyatornyhT izločajo.

Da bi dosegli polni učinek, je treba injekcije izvajati mesečno. Ponavadi se začnejo s dozi od 0,1 do 1,0 aktivnih enot (Lae, BAU - biološko aktivnih enot), odvisno od začetnega občutljivostjo in nato enkrat na teden poveča ali dvotedensko v minutah 2 -krat na injekcijo na najvišjo dopustno koncentracijo . Bolnike je treba nadzorovati 30 minut pri vsakem povečanju odmerka zaradi tveganja za anafilaksijo po injekciji. Najvecji odmerek je treba uporabljati vsakih 4-6 tednov skozi celo leto; to zdravljenje je boljše od predsezona ali sezonskega zdravljenja, tudi pri sezonskih alergijah. V teh alergenov zdravljenja s pomočjo, stik s katero je na splošno ni mogoče izključiti: cvetni prah, pršice, plesni, glivice, strup pekočih žuželk. Odpornost žuželk je standardizirana glede na težo, običajen začetni odmerek je 0,01 μg, običajen vzdrževalni odmerek pa je 100 do 200 μg. Desenzibilizacijo za izdelke domače živali odpadkov se ponavadi uporablja pri bolnikih, ki ne morejo izogniti stiku z alergenom (veterinarji, laboratorijski delavci), vendar podatki o koristih tega zdravljenja ni dovolj. Desensitizacija hrane ni indicirana.

Inhalacijski nosni glukokortikoidi in stabilizatorji membranskih celic

Zdravilo	Odmerjanje z eno injekcijo	Začetni odmerek	Število odmerkov v posodi (ena nosnica)
Vdihani nosni glukokortikoidi
Beclometazon dipropionat	42CGC	> 12 let: 1 injekcija 2 do 4-krat na dan. 6-12 let: 1 injekcija 2-krat na dan	200
Budezonid	32kkg	6 let: 2 injekciji 2 ali 4-krat na dan
Flunizolid	50kkg	6-14 let: 1 injekcijo v vsako nosnico 3-krat na dan ali 2 injekcije v vsako nosnico 2 ali 3-krat na dan	125
Flutikazon	50kkg	4-12 let: 1 injekcija v vsako nosnico 1 čas na dan. > 12 let: 2 injekcije v vsako nosnico 1 čas na dan	120
Triamcinolon acetonid	55CGC	> 6 let: 2 injekcije 1-krat na dan	100
Sistemski glukokortikoidi
Deksametazon	84CGC	6-12 let: 1-2 injekcije 2-krat na dan. > 12 let: 2 injekcije 2 ali 4-krat na dan	170
Stabilizatorji iz mastnih celic
Cromolin	5.2 mg	6 let: 1 injekcija 3 ali 4-krat na dan
On ni uspel	1,3 mg	6 let: 1 injekcija v vsako nosnico 2-krat na dan

Lahko se izvede desenzitizacija penicilina in tujega (ksenogenskega) seruma.

Neželeni učinki običajno povezana s prevelikim odmerjanjem, včasih z malomarnega uvedbo intramuskularno drog ali intravensko, in očitno različne simptome od blage kašelj ali kihanje da generalizirana koprivnica, hudo astmo, anafilaktični šok in včasih smrt. Ti se lahko prepreči zelo majhno povečanje odmerka, zmanjšanje odmerka ali ponavljanje, če je lokalna reakcija na prejšnjo injekcijo pretirana (2,5 cm v premeru), zmanjšanje odmerka pri uporabi sveže ekstrakte. Priporočljivo je zmanjšati odmerek pripravkov cvetnega prahu v času cvetenja.