Atrioventrikularni blok: vzroki, simptomi, diagnoza, zdravljenje

Atrioventrikularni blok je delna ali popolna prekinitev prevajanja impulzov iz preddvorov v ventrikle. Najpogostejši vzrok je idiopatska fibroza in skleroza prevodnega sistema. Patologijo diagnosticiramo na podlagi EKG podatkov. Simptomi in zdravljenje so odvisni od stopnje blokade, vendar terapija, če je potrebna, običajno vključuje uporabo srčnega spodbujevalnika.

AV blok je pri približno 50 % bolnikov posledica idiopatske fibroze in skleroze prevodnega sistema, pri 40 % pa je posledica koronarne srčne bolezni. Preostali primeri so posledica uporabe zdravil (npr. zaviralcev beta, zaviralcev kalcijevih kanalčkov, digoksina, amiodarona), povečanega vagalnega tonusa, valvulopatije, prirojene patologije, genetskih in drugih anomalij.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Atrioventrikularni blok 1. stopnje

Vse normalne valove spremljajo RR kompleksi, vendar so PR intervali daljši od normalnih (> 0,2 s). AV blok prve stopnje je lahko fiziološki pri mladih bolnikih s prekomernim vagalnim vplivom in pri dobro treniranih športnikih. AV blok prve stopnje je vedno asimptomatski in ne zahteva zdravljenja, če pa je kombiniran z drugo srčno patologijo, je indiciran nadaljnji pregled bolnika, saj je lahko povezan z uporabo zdravil.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Atrioventrikularni blok II stopnje

Nekatere normalne valove spremljajo ventrikularni kompleksi, nekatere pa ne. Obstajajo tri vrste te patologije.

Pri atrioventrikularnem bloku tipa I druge stopnje po Mobitzu se po vsakem utripu progresivno podaljšuje interval PR, dokler se prevajanje atrijskega impulza popolnoma ne preneha in kompleks ne izpade (Wenckebachov fenomen). Prevajanje skozi AV vozel se do naslednjega utripa obnovi in situacija se ponovi. Atrioventrikularni blok tipa I druge stopnje po Mobitzu je lahko fiziološki pri mladih bolnikih in mnogih športnikih. Blok se pojavi na AV stiku pri 75 % posameznikov z ozkimi kompleksi QRS, v preostalih pa v nižje ležečih predelih (Hisov snop, veje snopa, Purkinjejeva vlakna). Če blok postane popoln, se običajno razvije ritem pobegnega stiku. Zdravljenje ni potrebno, dokler blok ne povzroči bradikardije s kliničnimi simptomi. Prav tako je treba izključiti začasne ali popravljive vzroke. Zdravljenje vključuje vstavitev srčnega spodbujevalnika, ki je lahko uspešna tudi pri asimptomatskih bolnikih z atrioventrikularnim blokom tipa I druge stopnje po Mobitzu na subnodalni ravni, odkritim med elektrofiziološko študijo, opravljeno iz drugega razloga.

Pri atrioventrikularnem bloku tipa II druge stopnje po Mobitzu je interval PR enak. Impulzi se ne izvajajo takoj, kompleks QRS pa izpade, običajno s ponavljajočimi se cikli vala - vsak tretji cikel (blok 1:3) ali četrti (blok 1:4). Atrioventrikularni blok tipa II druge stopnje po Mobitzu je vedno patološki. Pri 20 % bolnikov se pojavi na ravni Hisovega snopa, v preostalih pa v vejah tega snopa. Bolniki morda nimajo kliničnih manifestacij ali pa občutijo blago omotico, presinkopo in sinkopo, odvisno od razmerja med prevedenimi in neprevedenimi impulzi. Bolniki imajo tveganje za razvoj kliničnega bloka visoke stopnje ali popolnega bloka, pri katerem je ubežni ritem verjetno ventrikularen, zato redek in ne more zagotoviti sistemske oskrbe s krvjo. Zato je indiciran IVR.

Za visoko stopnjo blokade druge stopnje je značilna izguba vsakega drugega ali več ventrikularnih kompleksov. Težko je ločiti med Mobitzovim blokom I in Mobitzovim blokom II, saj se zobca nikoli ne pojavita na izolini. Tveganje za razvoj popolnega atrioventrikularnega bloka je težko napovedati, zato je predpisana intraventrikularna rehidracija.

Bolnike s katero koli vrsto atrioventrikularnega bloka druge stopnje, ki imajo strukturno bolezen srca, je treba obravnavati kot kandidate za trajno srčno stimulacijo, razen v primeru prehodnih in reverzibilnih vzrokov.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Atrioventrikularni blok III. stopnje

Atrioventrikularni blok je lahko popoln: med atriji in ventrikli ni električne povezave in posledično ni povezave med valovi in kompleksi QRS (AV disociacija). Srčno aktivnost vzdržujejo impulzi srčnega spodbujevalnika, ki uhajajo iz AV vozla ali ventrikla. Ritem, ki nastane nad bifurkacijo Hisovega snopa, povzroči ozke ventrikularne komplekse relativno visoke frekvence (>40 na minuto), relativno pomemben srčni utrip in malo simptomov (npr. šibkost, posturalna omotica, intoleranca za vadbo). Ritem, ki nastane pod bifurkacijo, povzroči široke komplekse QRS, nizek srčni utrip in hujše klinične manifestacije (presinkopa in sinkopa, srčno popuščanje). Simptomi vključujejo znake AV disociacije, kot so topovski a-valovi, variabilnost krvnega tlaka in spremembe v zvočnosti prvega srčnega tona. Tveganje za sinkopo zaradi asistole, pa tudi za nenadno smrt, je večje, kadar je generiranje impulzov srčnega spodbujevalnika nezadostno.

Večina bolnikov potrebuje IVS. Če je blok posledica antiaritmikov, je lahko odvzem zdravil učinkovit, čeprav je včasih potreben začasni spodbujevalnik. Blok zaradi akutnega spodnjega miokardnega infarkta (MI) običajno kaže znake disfunkcije AV vozla, ki se odzivajo na atropin ali pa se lahko spontano razrešijo v nekaj dneh. Blok zaradi anteriornega MI običajno kaže na obsežno nekrozo, ki vključuje sistem His-Purkinje, in zahteva takojšnjo namestitev transvenskega spodbujevalnika z začasnim zunanjim spodbujevalnikom, če je potrebno. Spontana razrešitev je možna, vendar je treba oceniti AV vozel in strukture v spodnjem delu toka (npr. elektrofiziološka študija, obremenitveni test, 24-urno spremljanje EKG).

Večina bolnikov s prirojenim atrioventrikularnim blokom tretje stopnje ima nodalni ubežni ritem, ki vzdržuje razmeroma ustrezen ritem, vendar potrebujejo vstavitev stalnega srčnega spodbujevalnika, preden dosežejo srednja leta. Redkeje imajo bolniki s prirojenim atrioventrikularnim blokom tretje stopnje redek ubežni ritem, ki zahteva vstavitev srčnega spodbujevalnika v otroštvu, morda celo v zgodnjem otroštvu.

[ 13 ], [ 14 ]