Avix

Zdravilo Avix se predpisuje, kadar je to potrebno za preprečevanje aterotrombotičnih manifestacij.

Indikacije Avixa

Zdravilo Avix se predpisuje, kadar je potrebno preprečiti aterotrombotične manifestacije:

• bolniki, ki so imeli miokardni infarkt (zdravilo Avix se predpisuje takoj za več dni in za petintrideset dni), ishemično možgansko kap (zdravljenje se predpisuje za en teden in za šest mesecev) in tudi, če je diagnostika pokazala, da imajo periferne arterije bolezen;
• bolniki z akutnim koronarnim sindromom brez elevacije ST-segmenta (nestabilna angina pektoris ali miokardni infarkt brez zobca Q). To vključuje tudi bolnike, ki so jim med posegom, kot je perkutana koronarna angioplastika, v kombinaciji z acetilsalicilno kislino, vstavili stent;
• bolniki, ki so med standardnim zdravljenjem z zdravili doživeli akutni miokardni infarkt z elevacijo ST segmenta (acetilsalicilna kislina v kombinaciji), če je indicirano trombolitično zdravljenje.

Obrazec za sprostitev

Zdravilo Avix je na voljo v obliki filmsko obloženih tablet.

Farmakodinamika

Klopidogrel selektivno zavira vezavo adenozin difosfata (ADP) na njegov trombocitni receptor in posledično z ADP posredovano aktivacijo kompleksa GPIIb/IIIa, s čimer zavira agregacijo trombocitov. Za zaviranje agregacije trombocitov je potrebna biotransformacija klopidogrela.

Klopidogrel zavira tudi agregacijo trombocitov, na katero vplivajo drugi agonisti, tako da blokira povečanje aktivacije trombocitov s sproščenim ADP.

Klopidogrel nepovratno spremeni ADP receptorje trombocitov. Zaradi tega se trombociti trajno spremenijo (dokler spremenjena serija trombocitov še obstaja). Normalno delovanje trombocitov se povrne, ko se popolnoma obnovijo. Pri ponavljajočem se odmerku 75 mg na dan se je od prvega dne pojavila pomembna inhibicija agregacije trombocitov, ki jo povzroča ADP. Rezultati so se postopoma povečevali in stabilizirali med tremi dnevi in tednom dni. Stanje dinamičnega ravnovesja je bilo značilno po povprečni stopnji inhibicije, ki so jo opazili pri uporabi odmerka 75 mg na dan, in se je gibala od 40 % do 60 %. Stanje agregacije trombocitov in čas krvavitve sta se postopoma vrnila na izhodiščne vrednosti, najpogosteje v petih dneh po prekinitvi zdravljenja.

Farmakokinetika

Klopidogrel se po večkratnih peroralnih odmerkih do 75 mg hitro absorbira. Vendar pa matična spojina ostane v plazmi v zelo nizkih koncentracijah, pod pragom kvantifikacije (0,00025 mg/l) po 2 urah. Kot kažejo rezultati izločanja klopidogrela z urinom, telo absorbira vsaj polovico. Jetra obsežno presnavljajo klopidogrel. Glavni presnovek, ki predstavlja 85 % spojine, kroži v plazmi. Ta presnovek je derivat karboksilne kisline in je neaktiven. Najvišje plazemske koncentracije tega presnovka se pojavijo v eni uri po zaužitju. Najvišja koncentracija je približno 3 mg/l po zaužitju peroralnega odmerka 75 mg. Aktivni presnovek, tiolni derivat, nastane po oksidaciji klopidogrela v 2-okso-klopidogrel, ki ji sledi hidroliza. Stopnjo oksidacije uravnavajo predvsem izoencimi citokroma P450 2B6 in 3A4 ter v manjši meri 1A1, 1A2 in 2C19.

[ 1 ]

Odmerjanje in dajanje

Standardni odmerek zdravila Avix je 75 mg enkrat na dan. Pri akutnem koronarnem sindromu brez elevacije ST segmenta (prisotnost nestabilne angine pektoris ali miokardnega infarkta brez vala Q na EKG) so prvi enkratni nakladalni odmerki 300 mg, nato se enkrat na dan jemlje 75 mg (poleg tega acetilsalicilna kislina 75–325 mg na dan). Visoki odmerki acetilsalicilne kisline lahko povzročijo krvavitev, zato jemanje v količinah, večjih od 100 mg, ni priporočljivo. Trajanje zdravljenja se v vsakem posameznem primeru razlikuje; optimalna možnost do danes še ni bila določena. V medicinski praksi so pogosti primeri, ko zdravljenje z zdravilom Avix traja eno leto, največji učinek pa je dosežen tri mesece po prvem odmerku zdravila. Bolniki z akutnim miokardnim infarktom z elevacijo ST segmenta naj jemljejo zdravilo Avix 75 mg na dan, sprva enkratni nakladalni odmerek 300 mg z acetilsalicilno kislino (s trombolitiki ali brez nje). Ko je bolnik starejši od petinsedemdeset let, se nakladalni odmerek klopidogrela ne uporablja. Kombinirano zdravljenje je treba začeti čim prej po pojavu simptomov, trajati pa mora vsaj en mesec. Če se klopidogrel pri tej bolezni kombinira z acetilsalicilno kislino več kot en mesec, učinek v medicinski praksi še ni bil raziskan.

[ 5 ], [ 6 ]

Uporaba Avixa med nosečnostjo

Danes sodobna znanost še ni raziskala vpliva zdravila Avix na potek nosečnosti, zato zdravniki odsvetujejo jemanje tega zdravila med nosečnostjo. Podrobnosti o tem, kako zdravilo prehaja v materino mleko, niso bile raziskane, zato se zdravila Avix med dojenjem ne sme jemati.

Kontraindikacije

Kontraindikacije za uporabo zdravila Avix so prisotnost:

• preobčutljivost na sestavine zdravila;
• huda odpoved jeter;
• akutna krvavitev (peptični ulkus, intrakranialna krvavitev);
• dedna intoleranca za galaktozo, laponska oblika pomanjkanja laktaze, malabsorpcija glukoze in galaktoze;
• obdobje nosečnosti in dojenja;
• Zdravilo je kontraindicirano za otroke.

[ 2 ]

Stranski učinki Avixa

Najpogostejši neželeni učinek zdravila je krvavitev.

Za razvrstitev neželenih učinkov so uvedene naslednje kategorije: pogosto (od enkrat na 100 aplikacij do enkrat na deset), včasih (od enkrat na tisoč aplikacij do enkrat na sto), redko (enkrat na deset tisoč aplikacij – enkrat na tisoč), zelo redko (enkrat na več kot deset tisoč aplikacij).

Neželeni učinki zdravila Avix, razvrščeni po različnih organskih sistemih.

Neželeni učinki zdravila Avix na krvni in limfni sistem:

• redko lahko opazimo trombocitopenijo, levkopenijo in eozinofilijo;
• nevtropenija je redka, prav tako huda nevtropenija;
• zelo redko – prisotnost trombotične trombocitopenične purpure, aplastične anemije, pancitopenije, agranulocitoze, hude trombocitopenije, granulocitopenije, anemije.

Neželeni učinki zdravila Avix na imunski sistem:

• Primeri serumske bolezni in anafilaktoidnih reakcij so zelo redki.

Neželeni učinki zdravila Avix lahko vključujejo psihiatrične motnje:

• zelo redko se lahko pojavijo halucinacije in zmedenost.

Neželeni učinki zdravila Avix na živčni sistem:

• redko se lahko zaradi jemanja zdravila pri bolniku pojavi intrakranialna krvavitev (v izjemno redkih primerih je možen smrtni izid), glavobol, parestezija, omotica;
• Zelo redko se lahko neželeni učinki zdravila kažejo v spremembah okusa.

Neželeni učinki zdravila Avix se lahko pojavijo pri očesnih patologijah:

• Krvavitve v predelu zrkel (prisotnost veznice, očesnega tkiva, mrežnice) niso pogoste.

Neželeni učinki zdravila Avix pri patologijah ušes in labirinta:

• omotica je redka.

Neželeni učinki zdravila Avix, ki vodijo do žilnih motenj:

• zaradi jemanja zdravila so pogosti hematomi;
• Zelo redko se pojavijo znatne krvavitve, krvavitve iz ran, vaskulitis in arterijska hipotenzija.

Neželeni učinki zdravila Avix - motnje dihanja, prsnega koša in mediastinalnega prostora:

• krvavitve iz nosu so pogoste;
• V zelo redkih primerih so možne krvavitve v dihalnih poteh (hemoptiza, pljučna krvavitev), bronhospazem in intersticijski pnevmonitis.

Neželeni učinki zdravila Avix, ki se kažejo v motnjah prebavil:

• Pogoste so krvavitve v prebavilih, driska, bolečine v trebuhu in dispepsija
• v kategoriji "redko" so navedeni razjede na želodcu in dvanajstniku, gastritis, bruhanje, slabost, zaprtje, napenjanje itd.;
• redko - retroperitonealne krvavitve;
• zelo redko se lahko pojavijo gastrointestinalne in retroperitonealne krvavitve (celo usodne), pankreatitis, kolitis (ulcerozni ali limfocitni) in stomatitis.

Neželeni učinki zdravila Avix, ki vplivajo na hepatobiliarni sistem:

• zelo redki - manifestacije akutne odpovedi jeter, hepatitis, nenormalni izvidi testov delovanja jeter

Neželeni učinki zdravila Avix, ki vplivajo na kožo in podkožno tkivo:

• pogoste so podkožne krvavitve;
• Redke manifestacije izpuščaja, srbenja, intradermalnih krvavitev (purpura);
• Zelo redki pojavi vključujejo bulozni dermatitis (toksična epidermalna nekroliza, Stevens-Johnsonov sindrom, multiformni eritem), angioedem, kožni izpuščaj, urtikarijo, ekcem in lichen planus.

Neželeni učinki zdravila Avix, ki vplivajo na mišično-skeletni sistem, vezivno in kostno tkivo:

• Zelo redko je možna prisotnost mišično-skeletnih krvavitev (hemartroza), artritisa, artralgije in mialgije.

Neželeni učinki zdravila Avix, ki vplivajo na delovanje ledvic in sečil:

• hematurija je redka;
• Manifestacije glomerulonefritisa in povišane ravni kreatinina v krvnem obtoku so zelo redke.

Neželeni učinki zdravila Avix, ki se kažejo v splošnem stanju in reakcijah med dajanjem:

• Krvavitev na mestu injiciranja je pogosta;
• Pri bolnikih, ki jemljejo zdravilo Avix, se vročina zelo redko pojavi.

Neželeni učinki zdravila Avix, ki so vplivali na laboratorijske teste:

• V redkih primerih se lahko čas krvavitve podaljša, število nevtrofilcev in trombocitov v bolnikovem telesu pa se lahko zmanjša.

[ 3 ], [ 4 ]

Preveliko odmerjanje

Ker je glavni stranski učinek zdravila Avix krvavitev, lahko preveliko odmerjanje zdravila in s tem njegove glavne aktivne snovi - klopidogrela - povzroči povečanje trajanja krvavitve, pa tudi pojav posledičnih zapletov. Če je jemanje zdravila povzročilo krvavitev, je treba sprejeti ustrezne ukrepe za njeno odpravo. Do danes sodobni medicinski znanosti ni znanega protistrupa za klopidogrel. V takih primerih, če je treba nujno odpraviti dolgotrajno krvavitev, se lahko izvede transfuzija trombocitov, kar bo zmanjšalo učinek klopidogrela.

Interakcije z drugimi zdravili

Klopidogrel se pod vplivom CYP2C19 pretvori v svoj aktivni presnovek. Če se torej uporabljajo zdravila, ki zmanjšujejo aktivnost tega encima, se koncentracija aktivnega presnovka klopidogrela v plazmi zmanjša in s tem se zmanjša tudi klinična učinkovitost zdravila Avix.

Če zdravilo povzroči zaviranje aktivnosti CYP2C19, ga ne smete jemati skupaj z zdravilom Avix.

Zaviralci protonske črpalke se prav tako ne smejo uporabljati sočasno z zdravilom Avix, razen v izjemnih primerih.

Do danes ni dokazov, da bi zdravila, ki zmanjšujejo nastajanje kisline v prebavilih, kot so zaviralci H2 ali antacidi, vplivala na antitrombotično delovanje klopidogrela.

Omeprazol, esomeprazol, fluvoksamin, fluoksetin, moklobemid, vorikonazol, flukonazol, tiklopidin, ciprofloksacin, cimetidin, karbamazepin, okskarbazepin in kloramfenikol delujejo tako, da zavirajo aktivnost CYP2C19.

Kar zadeva varfarin, uporaba klopidogrela z njim ni priporočljiva, saj lahko povzroči močnejšo krvavitev.

V primeru zaviralcev IIb/IIIa se pri bolnikih, ki jih prejemajo, poveča tveganje za krvavitev zaradi travme, operacije ali drugih patoloških stanj.

Acetilsalicilna kislina ne spremeni s klopidogrelom povzročene inhibicije agregacije trombocitov, vendar klopidogrel poveča učinek acetilsalicilne kisline na agregacijo trombocitov, ki jo povzroča kolagen. Vendar pa pri sočasni uporabi petsto miligramov acetilsalicilne kisline dvakrat na dan ni prišlo do pomembnega podaljšanja trajanja krvavitve zaradi klopidogrela. Klopidogrel in acetilsalicilna kislina lahko farmakodinamično medsebojno delujeta, pri čemer lahko acetilsalicilna kislina vpliva na povečano tveganje za krvavitev. Zato je treba ti dve zdravili jemati sočasno z izjemno previdnostjo.

Če se klopidogrel uporablja skupaj s heparinom, ni treba spreminjati odmerka slednjega, saj se učinek heparina na strjevanje krvi ne spremeni. Klopidogrel in heparin lahko farmakodinamično medsebojno delujeta, zaradi česar se poveča tveganje za krvavitev. Zato je treba ti dve zdravili jemati sočasno previdno.

Pri bolniku z akutnim miokardnim infarktom, ko se klopidogrel in fibrin-specifični ali fibrin-nespecifični trombolitiki ter heparin uporabljajo sočasno, se klinično pomembne krvavitve pojavijo enako pogosto kot pri sočasni uporabi trombolitičnih učinkovin in heparina z acetilsalicilno kislino.

Pri sočasni uporabi klopidogrela in naproksena se lahko poveča okultna krvavitev v prebavilih. Vendar pa interakcija klopidogrela z drugimi nesteroidnimi protivnetnimi zdravili ni bila dovolj raziskana, zato trenutno ni jasno, ali se verjetnost vnetja prebavil poveča pri uporabi nesteroidnih protivnetnih zdravil. Zato je treba nesteroidna protivnetna zdravila, vključno z zaviralci COX-2, skupaj s klopidogrelom uporabljati previdno.

Pri sočasni uporabi klopidogrela z atenololom, nifedipinom ali obema niso opazili klinično pomembnih farmakodinamičnih interakcij. Poleg tega se farmakodinamika klopidogrela v veliki meri ne spremeni, tudi če se sočasno uporablja fenobarbital, cimetidin ali estrogeni. Pri sočasni uporabi z digoksinom in teofilinom ni sprememb v farmakokinetiki klopidogrela. Antacidi nimajo vpliva na absorpcijo klopidogrela. Zaviranje aktivnosti citokroma P4502C9 lahko povzročijo karboksilni presnovki klopidogrela. Obstaja možnost povečanja plazemskih ravni fenitoina in tolbutamida ter nesteroidnih protivnetnih zdravil, ki jih presnavlja P4502C9. Klopidogrel se varno kombinira s fenitoinom in tolbutamidom.

Opisali smo specifične interakcije klopidogrela, ki je del zdravila Avix. Drugi podatki o interakciji klopidogrela z nekaterimi drugimi zdravili, ki se pogosto predpisujejo za zdravljenje bolnikov z aterotrombotično boleznijo, trenutno niso na voljo.

Veliko je bilo primerov, ko so bolnikom predpisali različne ustrezne terapije z zdravili, kot so diuretiki, zaviralci adrenergičnih receptorjev beta, zaviralci angiotenzinske konvertaze, kalcijevi antagonisti, zdravila za zniževanje holesterola, koronarni vazodilatatorji, antidiabetiki (vključno z insulinom), antiepileptiki, hormonsko nadomestno zdravljenje in antagonisti glikoproteina IIb/IIIa, pri čemer niso opazili nobenih klinično pomembnih neželenih interakcij.

[ 7 ]

Pogoji shranjevanja

Zdravilo je treba shranjevati izven dosega otrok pri temperaturi shranjevanja 15-30 °C.

Rok uporabnosti

Rok uporabnosti zdravila Avix je dve leti.