Avtoimunska hemolitična anemija s popolnimi hladnimi aglutinini

Avtoimunska hemolitična anemija s popolnimi hladnimi aglutinini (bolezen hladnih aglutininov) je pri otrocih veliko manj pogosta kot druge oblike. Pri odraslih se ta bolezen pogosto odkrije: ta oblika je bodisi sekundarna limfoproliferativnim sindromom, hepatitisu C, infekcijski mononukleozi bodisi idiopatska. Pri idiopatski obliki anemije pa se kaže tudi prisotnost klonske ekspanzije populacije morfološko normalnih limfocitov, ki proizvajajo monoklonske IgM. V veliki večini primerov so protitelesa usmerjena proti ogljikohidratnim determinantam kompleksa I/i na površini eritrocitov. V 90 % primerov so protitelesa specifična za I, v 10 % pa se tvorijo protitelesa proti i. Čeprav pri tej obliki avtoimunske hemolitične anemije protitelesa reagirajo z rdečimi krvničkami pri nizkih temperaturah in se vežejo na komplement, je očitna intravaskularna tromboza redka, očistek "senzibiliziranih" rdečih krvničk pa posredujejo receptorji C3c1 jetrnih makrofagov in v manjši meri vranica. Hemolitično krizo pogosto izzove hipotermija: med sprehodi v hladnem vremenu in vetru, med plavanjem itd. Hemoliza pri bolezni hladnih aglutininov je pogosto subakutna, brez katastrofalnih padcev koncentracije hemoglobina. Coombsov test v tej obliki je negativen v reakciji z anti-IgG, vendar pozitiven v reakciji z anti-C3e. Značilna je svetla spontana aglutinacija rdečih krvničk na steklu. Zdravljenje z glukokortikosteroidi, ciklofosfamidom in interferonom ter splenektomija niso dovolj učinkoviti pri avtoimunski hemolitični anemiji s popolnimi hladnimi aglutinini, popolne remisije pa so redke. V zvezi s tem je treba iskati in uvajati nove metode zdravljenja z zdravili, predvsem imunosupresivno zdravljenje avtoimunske hemolitične anemije.

Zdravljenje z rituksimabom (monoklonska protitelesa proti molekuli CD20), ki se že več let uporablja pri zdravljenju onkohematoloških in avtoimunskih bolezni, je postalo še ena učinkovita metoda konzervativnega zdravljenja avtoimunske hemolitične anemije, čeprav vprašanje njegovega mesta še ni dokončno rešeno. Seveda rituksimab zaenkrat ne velja za zdravilo prve izbire, vendar je njegovo mesto v nadaljnjih linijah očitno. Po drugi strani pa ga lahko dobra učinkovitost rituksimaba pri bolezni hladnih aglutininov, ki je običajno odporna na standardno imunosupresivno zdravljenje, kmalu premakne v prvo linijo. Indikacije za rituksimab pri avtoimunski hemolitični anemiji:

• avtoimunske hemolitične anemije, ki jih povzročajo topla ali hladna protitelesa;
• Fisher-Evansov sindrom:
  • v primeru odpornosti na prvo (glukokortikosteroidi) in drugo (splenektomija, ciklofosfamid, visoki odmerki imunoglobulinov) linijsko terapijo;
  • v primeru odvisnosti od visokih (>0,5 mg/kg na dan) odmerkov glukokortikosteroidov.

Običajni potek zdravljenja z rituksimabom obsega 4 aplikacije enkratnega odmerka 375 mg/ ^m2 s tedenskim premorom. Glede na razpoložljive podatke se na rituksimab odzove 50–80 % bolnikov z avtoimunsko hemolitično anemijo. Praviloma je vzporedno z zdravljenjem z rituksimabom priporočljivo uporabljati glukokortikosteroidi v prejšnjem odmerku, če ta ne presega 1 mg/kg na dan. Priporočljivo je prekiniti drugo imunosupresivno zdravljenje (npr. azatioprin, ciklosporin). V primeru katastrofalne hemolize, ki neposredno ogroža bolnikovo življenje, pa se rituksimab lahko kombinira z drugimi metodami zdravljenja (ultra visoki odmerki glukokortikosteroidov, ciklofosfamid, visoki odmerki intravenskega imunoglobulina). Praviloma se hitrost hemolize zmanjša in raven hemoglobina se začne povečevati po 2–3 tednih zdravljenja, vendar se lahko kakovost odziva znatno razlikuje – od popolne prekinitve hemolize do njene bolj ali manj popolne kompenzacije. Bolniki, ki ne potrebujejo transfuzij krvi in imajo zvišano raven Hb za vsaj 15 g/l, veljajo za odzivne. Približno 25 % bolnikov po doseganju remisije, običajno v prvem letu, doživi ponovitev, z veliko verjetnostjo ponovnega odziva na rituksimab. Opisani so primeri, ko so bolniki uspešno prejeli 3 ali celo 4 cikle rituksimaba.

Transfuzijska terapija za avtoimunsko hemolizo

Indikacije za transfuzijo rdečih krvničk niso odvisne od trenutne ravni hemoglobina, temveč od klinične tolerance anemije in hitrosti upadanja vsebnosti hemoglobina. Vsaka transfuzija lahko povzroči intravaskularno hemolizo, vendar lahko zavrnitev transfuzije povzroči smrt bolnika. Pomembno si je zapomniti: večja kot je transfuzija, večja je hemoliza, zato cilj transfuzije pri avtoimunski hemolitični anemiji ni normalizirati koncentracijo hemoglobina, temveč jo vzdrževati na klinično zadostni ravni. Minimalna krvna skupina za transfuzije pri avtoimunski hemolitični anemiji vključuje:

• določitev pripadnosti ABO;
• določitev celotnega Rh fenotipa (D, Cc, Ee);
• tipizacija po Kellovih antigenih in Duffyjevem sistemu.

Transfuzije rdečih krvničk pri avtoimunskih hemolitičnih anemijah so povezane z določenimi težavami. Prvič, vsi vzorci krvi iste skupine aglutinirajo in so zato po klasičnih kanonih nezdružljivi. Drugič, v klinikah je nemogoče razlikovati aloprotitelesa, ki so se razvila kot posledica prejšnjih transfuzij krvi in so sposobna povzročiti hudo intravaskularno hemolizo, od avtoprotiteles, ki povzročajo znotrajcelično hemolizo. Zato je priporočljivo, da se transfuzije zdravijo čim bolj konzervativno. Za preprečevanje febrilnih nehemolitičnih reakcij je priporočljiva levkofiltracija rdečih krvničk s filtri III-IV generacije ali v skrajnih primerih njihovo pranje. Pranje rdečih krvničk ne zmanjša hemolize in ne zmanjša tveganja za nastanek aloprotiteles.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]