Avtoimunski limfoproliferativni sindrom

Avtoimunski limfoproliferativni sindrom (ALPS) je bolezen, ki jo povzročajo prirojene okvare Fas-posredovane apoptoze. Opisana je bila leta 1995, vendar je od šestdesetih let prejšnjega stoletja bolezen s podobnim fenotipom znana kot CanaLe-Smithov sindrom.

Za bolezen je značilna kronična nemaligna limfoproliferacija in hipergamaglobulinemija, ki se lahko kombinira z različnimi avtoimunskimi motnjami.

[ 1 ], [ 2 ]

Patogeneza

Apoptoza ali fiziološka celična smrt je eden od integralnih mehanizmov za vzdrževanje homeostaze telesa. Apoptoza se razvije kot posledica aktivacije različnih signalnih mehanizmov. Apoptoza, ki jo posreduje aktivacija Fas receptorjev (CD95) med njihovo interakcijo z ustreznim ligandom (Fas ligand, FasL), ima posebno vlogo pri regulaciji hematopoetskega sistema in imunskega sistema. Fas je prisoten na različnih hematopoetskih celicah; visoka ekspresija Fas receptorja je značilna za aktivirane limfocite. Fasl izražajo predvsem CD8+ T limfociti.

Aktivacija receptorja Fas vključuje vrsto zaporednih znotrajceličnih procesov, ki povzročijo dezorganizacijo celičnega jedra, denaturacijo DNK in spremembe v celični membrani, kar vodi do njenega razpada na številne fragmente brez sproščanja lizosomskih encimov v zunajcelično okolje in brez povzročanja vnetja. Pri prenosu apoptotičnega signala v jedro sodelujejo številni encimi, imenovani kaspaze, vključno s kaspazo 8 in kaspazo 10.

Fas-posredovana apoptoza igra pomembno vlogo pri izločanju celic s somatskimi mutacijami, avtoreaktivnih limfocitov in limfocitov, ki so izpolnili svojo vlogo pri normalnem imunskem odzivu. Okvarjena apoptoza T-limfocitov vodi do širjenja aktiviranih T-celic, pa tudi tako imenovanih dvojno negativnih T-limfocitov, ki izražajo T-celični receptor z verigami a/b (TCRa/b), vendar nimajo niti molekul CD4 niti CD8. Okvarjena programirana smrt B-celic v kombinaciji s povečanimi ravnmi interlevkina 10 (IL-10) vodi do hipergamaglobulinemije in povečanega preživetja avtoreaktivnih B-limfocitov. Klinične posledice vključujejo prekomerno kopičenje limfocitov v krvi in limfoidnih organih, povečano tveganje za avtoimunske reakcije in rast tumorjev.

Do danes je bilo ugotovljenih več molekularnih defektov, ki vodijo do neuspeha apoptoze in razvoja ALL. To so mutacije v genih Fas, FasL, kaspaza 8 in kaspaza 10.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Simptomi avtoimunski limfoproliferativni sindrom.

Za ALPS je značilna velika variabilnost v spektru kliničnih manifestacij in resnosti poteka, starost klinične manifestacije pa lahko niha tudi glede na resnost simptomov. Znani so primeri prvega pojava avtoimunskih manifestacij v odrasli dobi, ko je bil diagnosticiran ALPS. Manifestacije limfoproliferativnega sindroma so prisotne od rojstva v obliki povečanja vseh skupin bezgavk (perifernih, intratorakalnih, intraabdominalnih), povečanja velikosti vranice in pogosto jeter. Velikost limfoidnih organov se lahko skozi življenje spreminja, včasih se njihovo povečanje opazi pri sočasnih okužbah. Bezgavke imajo normalno konsistenco, včasih gosto; neboleče. Znani so primeri hudih manifestacij hiperplastičnega sindroma, ki posnema limfom, s povečanjem perifernih bezgavk, kar vodi do deformacije vratu, hiperplazije intratorakalnih bezgavk do razvoja kompresijskega sindroma in respiratorne odpovedi. Opisani so limfoidni infiltrati v pljučih. Vendar pa v mnogih primerih manifestacije hiperplastičnega sindroma niso tako dramatične in jih zdravniki in starši ne opazijo. Stopnja splenomegalije je prav tako precej spremenljiva.

Resnost bolezni je določena predvsem z avtoimunskimi manifestacijami, ki se lahko razvijejo v kateri koli starosti. Najpogosteje se srečujemo z različnimi imunskimi hemopatijami - nevtropenijo, trombocitopenijo, hemolitično anemijo, ki se lahko kombinirajo v obliki dvo- in trivrstične citopenije. Lahko se pojavi posamezna epizoda imunske citopenije, vendar so te pogosto kronične ali ponavljajoče se.

Druge, redkejše avtoimunske manifestacije lahko vključujejo avtoimunski hepatitis, artritis, sialadenitis, vnetno črevesno bolezen, nodozni eritem, panikulitis, uveitis in Guiltain-Barréjev sindrom. Poleg tega se lahko pojavijo različni kožni izpuščaji, predvsem urtikarija, subfebrilnost ali vročina, ki niso povezani z infekcijskim procesom.

Bolniki z avtoimunskim limfoproliferativnim sindromom imajo v primerjavi s splošno populacijo povečano incidenco malignih tumorjev. Opisani so bili primeri hemoblastoz, limfomov in solidnih tumorjev (karcinom jeter in želodca).

[ 8 ]

Obrazci

Leta 1999 je bila predlagana delovna klasifikacija avtoimunskega limfoproliferativnega sindroma, ki temelji na vrsti apoptozne okvare:

• ALP5 0 - popolna insuficienca CD95, ki je posledica homozigotne null mutacije (homozigotna nuLl mutacija) v genu Fas/CD95;
• ALPS I - okvara prenosa signala skozi receptor Fas.
  • V tem primeru je ALPS la posledica okvare receptorja Fas (heterozigotna mutacija v genu Fas);
  • ALPS lb je posledica okvare Fas liganda (FasL), povezane z mutacijo v ustreznem genu - FASLG/CD178;
  • ALPS Ic je posledica na novo odkrite homozigotne mutacije v genu FA5LG/CD178;
• ALPS II - okvara znotrajceličnega prenosa signala (mutacija v genu kaspaze 10 - ALPS IIa, v genu kaspaze 8 - ALPS IIb);
• ALPS III - molekularna napaka ni bila identificirana.

Vrsta dedovanja

ALPS tip 0, popolna insuficienca CD95, je bila opisana le pri nekaj bolnikih. Ker heterozigotni družinski člani nimajo fenotipa ALPS, je bil predlagan avtosomno recesivni vzorec dedovanja. Vendar pa neobjavljeni podatki iz družine z ALPS tipom 0 niso povsem skladni s to predpostavko. Znanstveniki so ugotovili, da so številne, če ne vse, mutacije dominantne in da pri homozigotnosti povzročijo hujši bolezenski fenotip.

Pri ALPS tipa I je vzorec dedovanja avtosomno dominanten, z nepopolno penetracijo in variabilno ekspresivnostjo. Zlasti pri ALPS1a so opisani primeri homozigotnosti ali kombinirane heterozigotnosti, pri katerih so v obeh alelih določene različne mutacije gena Fas. Za te primere je bil značilen hud potek s prenatalno ali neonatalno manifestacijo (fetalni hidrops, hepatosplenomegalija, anemija, trombocitopenija). Poleg tega je bila ugotovljena korelacija med resnostjo kliničnih simptomov in vrsto mutacije v genu Fas; hujši potek je značilen za mutacijo v znotrajcelični domeni. Skupno je bilo po vsem svetu opisanih več kot 70 bolnikov z ALPS la. Mutacija FasL je bila prvič opisana pri bolniku s kliničnimi manifestacijami sistemskega eritematoznega lupusa in kronične limfoproliferacije. Kategorizirana je bila kot ALPS lb, čeprav fenotip ni v celoti izpolnjeval meril za klasični avtoimunski limfoproliferativni sindrom (dvojno negativne celice T in splenomegalija sta bili odsotni). Prvo homozigotno mutacijo A247E v genu FasL (zunajcelična domena) so nedavno, leta 2006, opisali Del-Rey M in sodelavci pri bolniku z neletalnim ALPS, kar kaže na pomembno vlogo terminalne domene FasL C0OH v interakciji Fas/FasL. Avtorji predlagajo vključitev podskupine ALPS Ic v trenutno klasifikacijo avtoimunskega limfoproliferativnega sindroma.

ALPS tipa II se deduje avtosomno recesivno in mnogi bolniki s to vrsto bolezni imajo tipične klinične in imunološke ALPS, vključno z moteno Fas-posredovano apoptozo, pri izvajanju katere sodelujeta tako kaspaza 8 (vključena v zgodnje faze medcelične signalizacije na ravni interakcij TCR in BCR) kot kaspaza 10 (vključena v apoptotično kaskado na ravni vseh znanih receptorjev, ki inducirajo apoptozo limfocitov).

Več kot 30 bolnikov je imelo zmerno klinično sliko ALPS, vključno s hipergamaglobulinemijo in povišanimi ravnmi dvojno negativnih celic T v krvi, aktivirani limfociti bolnikov z ALPS tipa III (kot so ta sindrom poimenovali) pa so pokazali normalno aktivacijo Fas-posredovane poti in vitro, molekularnih napak pa niso odkrili. Možno je, da bolezen povzročajo motnje v drugih apoptotičnih poteh, kot so tiste, ki jih posredujejo Trail-R, DR3 ali DR6. Zanimivo je opažanje R. Qementija o mutaciji N252S v genu za perforin (PRF1) pri bolniku z ALPS tipa III, ki je imel znatno zmanjšanje aktivnosti NK. Avtor ugotavlja, da pomembna razlika med pogostostjo odkrivanja N252S pri bolnikih z ALPS (2 od 25) in pogostostjo njegovega odkrivanja v kontrolni skupini (1 od 330) kaže na njeno povezavo z razvojem ALPS v italijanski populaciji. Po drugi strani pa F. Rieux-Laucat ugotavlja, da je to različico mutacije PRF1 odkril pri 18 % zdravih posameznikov in pri 10 % bolnikov z ALPS (neobjavljeni podatki). Poleg tega je skupaj s polimorfizmom N252S odkril tudi mutacijo gena Fas pri bolniku z ALPS in njegovem zdravem očetu, kar po mnenju F. Rieux-Laucata kaže na nepatogenost heterozigotne mutacije N252S v genu perforin, ki jo je nekoliko prej opisal R. Qementi pri bolniku z ALPS (mutacija Fas) in velikoceličnim B-limfomom. Tako vprašanje vzrokov za ALPS tipa III ostaja odprto še danes.

[ 9 ], [ 10 ]

Diagnostika avtoimunski limfoproliferativni sindrom.

Eden od znakov limfoproliferativnega sindroma so lahko absolutni limfociti v periferni krvi in kostnem mozgu. Vsebnost limfocitov se poveča zaradi B- in T-limfocitov, v nekaterih primerih pa le zaradi ene od subpopulacij.

Značilno je povečanje vsebnosti dvojno negativnih limfocitov s fenotipom CD3+CD4-CD8-TCRa/b v periferni krvi. Iste celice najdemo v kostnem mozgu, bezgavkah in limfocitnih infiltratih v organih.

Zmanjšana ekspresija CD95 (receptorja Fas) na limfocitih ni diagnostični kriterij za avtoimunski limfoproliferativni sindrom, saj lahko njegova raven ostane v normalnem območju pri nekaterih okvarah Fas z mutacijo v znotrajcelični domeni, pa tudi pri ALPS tipa II in III.

Tipičen znak avtoimunskega limfoproliferativnega sindroma je hiperimunoglobulinemija, ki je posledica povečanja ravni vseh in posameznih razredov imunoglobulinov. Stopnja povečanja se lahko razlikuje.

Obstajajo posamezni primeri avtoimunskega limfoproliferativnega sindroma s hipoimunoglobulinemijo, katerega narava ni jasna. Imunodeficienca je bolj značilna za bolnike z ALPS IIb, čeprav je bila opisana tudi pri ALPS tipa 1a.

Bolniki imajo lahko različna avtoprotitelesa: protitelesa proti krvničkam, ANF, protitelesa proti naravni DNA, anti-RNP, anti-SM, anti-SSB, RF, protitelesa proti koagulacijskemu faktorju VIII.

Pri bolnikih z avtoimunskim limfoproliferativnim sindromom so poročali o povišanih ravneh trigliceridov v serumu; hipertrigliceridemija naj bi bila posledica povečane proizvodnje citokinov, ki vplivajo na presnovo lipidov, zlasti faktorja tumorske nekroze (TNF). Pri večini bolnikov z avtoimunskim limfoproliferativnim sindromom so opazili znatno povišanje ravni TNF. Pri nekaterih bolnikih so ravni hipertrigliceridemije povezane s potekom bolezni in se med poslabšanji zvišujejo.

Potreba po diferencialni diagnozi z malignimi limfomi določa indikacije za odprto biopsijo bezgavke. Morfološki in imunohistokemični pregled bezgavke razkriva hiperplazijo parakortikalnih con in v nekaterih primerih foliklov, infiltracijo s T- in B-limfociti, imunoblasti, plazemskimi celicami. V nekaterih primerih najdemo histiocite. Struktura bezgavke je običajno ohranjena, v nekaterih primerih pa je lahko nekoliko izbrisana zaradi izrazite mešane celične infiltracije.

Pri bolnikih, ki so jim zaradi kroničnih imunskih hematopatij opravili splenektomijo, odkrijemo mešano limfoidno infiltracijo, vključno s celicami dvojno negativne populacije.

Specifična metoda za diagnosticiranje avtoimunskega limfoproliferativnega sindroma je študija apoptoze perifernih mononuklearnih celic (PMN) bolnika in vitro, z indukcijo z monoklonskimi protitelesi proti receptorju Fas. Pri ALPS se število apoptotičnih celic ne poveča, ko se PMN inkubira s protitelesi proti FasR.

Molekularne diagnostične metode so namenjene ugotavljanju mutacij v genih Fas, kaspaza 8 in kaspaza 10. V primeru normalnih rezultatov apoptoze PMN in prisotnosti fenotipske slike ALPS je indicirana študija gena FasL.

[ 11 ], [ 12 ]

Diferencialna diagnoza

Diferencialna diagnoza avtoimunskega limfoproliferativnega sindroma se izvaja z naslednjimi boleznimi:

• Nalezljive bolezni (virusne okužbe, tuberkuloza, lišmanijaza itd.)
• Maligni limfomi.
• Hemofagocitna limfohistiocitoza.
• Bolezni shranjevanja (Gaucherjeva bolezen).
• Sarkoidoza.
• Limfadenopatija pri sistemskih invazijah vezivnega tkiva.
• Druga stanja imunske pomanjkljivosti (pogosta variabilna imunska pomanjkljivost, Wiskott-Aldrichov sindrom).

Zdravljenje avtoimunski limfoproliferativni sindrom.

Pri izoliranem limfoproliferativnem sindromu terapija običajno ni potrebna, razen v primerih hude hiperplazije s sindromom mediastinalne kompresije in razvojem limfoidnih infiltratov v organih. V tem primeru se uporablja imunosupresivno zdravljenje (glukokortikoidi, ciklosporin A, ciklofosfamid).

Zdravljenje avtoimunskih zapletov poteka v skladu s splošnimi načeli terapije ustreznih bolezni - v primeru hemopatij se (metil)prednizolon predpisuje v odmerku 1-2 mg/kg ali v pulznem režimu s poznejšim prehodom na vzdrževalne odmerke; v primeru nezadostnega ali nestabilnega učinka se uporablja kombinacija kortikosteroidov z drugimi imunosupresivi, na primer: mikofenolat mofetil, ciklosporin A, azatioprin, monoklonska protitelesa proti CD20 (rituksimab). Zdravljenje z visokimi odmerki intravenskega imunoglobulina (IVIG) praviloma daje nezadovoljiv ali nestabilen učinek. Zaradi nagnjenosti k kroničnemu ali ponavljajočemu se poteku je potrebno dolgotrajno zdravljenje z vzdrževalnimi odmerki, ki se izberejo individualno. V primeru nezadostnega učinka zdravljenja z zdravili, potrebe po visokih odmerkih zdravil, je lahko učinkovita splenektomija.

V primeru hudega poteka ali predvidenega napredovanja bolezni je indicirana presaditev hematopoetskih matičnih celic, vendar so izkušnje s presaditvijo pri avtoimunskem limfoproliferativnem sindromu po vsem svetu omejene.

Napoved

Prognoza je odvisna od resnosti bolezni, ki jo najpogosteje določa resnost avtoimunskih manifestacij. Pri hudih, na terapijo odpornih hemopatijah je verjeten neugoden izid.

S starostjo se lahko resnost limfoproliferativnega sindroma zmanjša, vendar to ne izključuje tveganja za nastanek hudih avtoimunskih zapletov. V vsakem primeru ustrezna prognoza pomaga razviti optimalen terapevtski pristop k vsakemu bolniku.

[ 13 ]