Esencialna trombocitemija

Za esencialno trombocitemijo (esencialna trombocitoza, primarna trombocitemija) je značilno povečano število trombocitov, megakariocitna hiperplazija in nagnjenost h krvavitvam ali trombozi. Bolniki se lahko pojavijo s šibkostjo, glavobolom, parestezijo in krvavitvami; pregled lahko razkrije splenomegalijo in digitalno ishemijo. Diagnoza se postavi na podlagi povišanega števila trombocitov (> 500.000/ml), normalnega števila rdečih krvničk ali normalnega hematokrita z ustreznimi zalogami železa in odsotnostjo mielofibroze, kromosoma Philadelphia (ali preureditve ABL-BCR) in drugih motenj, ki lahko povzročijo trombocitozo. Ni enega samega priporočenega pristopa zdravljenja; ena od možnosti je aspirin 81 mg/dan peroralno. Pri bolnikih, starejših od 60 let, in pri bolnikih s sočasnimi boleznimi je potrebna citostatična terapija za zmanjšanje števila trombocitov.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologija

Esencialna trombocitemija se običajno pojavi med 50. in 70. letom starosti.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Vzroki esencialna trombocitemija

• Kronične vnetne bolezni: revmatoidni artritis, vnetna črevesna bolezen, tuberkuloza, sarkoidoza, Wegenerjeva granulomatoza.
• Akutne okužbe.
• Krvavitev.
• Pomanjkanje železa.
• Hemoliza.
• Tumorji: rak, Hodgkinov limfom (Hodgkinova bolezen), ne-Hodgkinovi limfomi.
• Kirurški posegi (splenektomija).
• Mieloproliferativne in hematološke motnje: policitemija vera, kronična mielogena levkemija, sideroblastna anemija, mielodisplastični sindrom (5q-CNH-drome), idiopatska mielodisplazija.

[ 9 ], [ 10 ]

Patogeneza

Esencialna trombocitemija (ET) je običajno posledica klonske motnje v pluripotentni hematopoetski matični celici. Vendar pa imajo nekatere ženske, ki izpolnjujejo merila za ET, poliklonsko hematopoezo.

Pri tej patologiji pride do povečanega nastajanja trombocitov. Življenjska doba trombocitov je v normalnem območju, čeprav se lahko zaradi sekvestracije v vranici skrajša. Pri starejših bolnikih z aterosklerozo lahko povečanje števila trombocitov povzroči hudo krvavitev ali pogosteje trombozo. Krvavitev je bolj značilna za izjemno izrazito trombocitozo (raven trombocitov > 1,5 milijona/μl), ki je posledica pridobljene pomanjkljivosti von Willebrandovega faktorja.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Simptomi esencialna trombocitemija

Najpogostejše manifestacije vključujejo šibkost, krvavitve, nespecifični glavoboli, parestezije v rokah in nogah. Krvavitev je običajno blaga in se kaže kot krvavitve iz nosu, blage podplutbe ali krvavitve v prebavilih. Možna je ishemija prstov, 60 % bolnikov pa ima splenomegalijo (vranica običajno ne štrli več kot 3 cm izpod roba levega rebrnega loka). Poleg tega se lahko razvije hepatomegalija. Pri ženskah lahko tromboza povzroči habitualen splav.

Čeprav je bolezen običajno simptomatska, je njen potek večinoma benigen. Hudi zapleti so redki, vendar so včasih lahko smrtno nevarni.

Na esencialno trombocitemijo je treba posumiti pri bolnikih s splenomegalijo, pa tudi pri posameznikih s težavami in simptomi, značilnimi za mieloproliferativno bolezen, povečanim številom trombocitov ali nepravilnostmi v njihovi morfološki strukturi. Če obstaja sum na esencialno trombocitemijo, je treba opraviti popolno krvno sliko, razmaz periferne krvi, mielogram in citogenetsko analizo, vključno z določitvijo kromosoma Philadelphia ali BCR-ABL. Število trombocitov lahko preseže 1.000.000/μl, lahko pa je tudi nižje (do 500.000/μl). Število trombocitov se med nosečnostjo pogosto spontano zmanjša. Razmaz periferne krvi lahko razkrije agregate trombocitov, velikanske trombocite in fragmente megakariocitov. V kostnem mozgu se določi megakariocitna hiperplazija in številni novonastali trombociti. V kostnem mozgu se ohranijo rezerve železa. Za razliko od drugih mieloproliferativnih motenj, ki lahko povzročijo trombocitozo, je za esencialno trombocitemijo značilna normalna raven hematokrita, MCV in železa, odsotnost kromosoma Philadelphia in translokacije BCR-ABL (ki jo najdemo pri kronični mieloični levkemiji), odsotnost rdečih krvničk v obliki solze in odsotnost pomembne fibroze kostnega mozga (ki jo najdemo pri idiopatski mielofibrozi). Poleg tega diagnoza zahteva izključitev drugih patoloških stanj, ki lahko povzročijo sekundarno trombocitozo.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Diferencialna diagnoza

Sekundarna trombocitoza se lahko razvije pri kroničnih vnetnih boleznih, akutni okužbi, krvavitvi, pomanjkanju železa, hemolizi ali tumorjih. Delovanje trombocitov je običajno normalno. Vendar pa se pri mieloproliferativnih boleznih motnje agregacije trombocitov pojavijo pri 50 % bolnikov. Za razliko od primarne trombocitemije ne poveča tveganja za trombotične ali hemoragične zaplete, razen če imajo bolniki arterijsko bolezen ali dolgotrajno imobilizacijo. Pri sekundarni trombocitozi je število trombocitov običajno <1.000.000/μL; vzrok je včasih mogoče ugotoviti z anamnezo, fizičnim pregledom, rentgenskim slikanjem ali krvnimi preiskavami. Zdravljenje osnovne motnje običajno vrne število trombocitov v normalno stanje.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Zdravljenje esencialna trombocitemija

Ni soglasja o tem, kdaj začeti zdravljenje. Za blage vazomotorne simptome (npr. glavobol, blaga digitalna ishemija, eritromelalgija) in za zmanjšanje tveganja za trombozo pri bolnikih z nizkim tveganjem zadostuje aspirin 81 mg peroralno enkrat na dan. Ker je prognoza na splošno dobra, je treba uporabo potencialno toksičnih terapij za zniževanje trombocitov omejiti. Bolniki s pomembno krvavitvijo potrebujejo terapijo za zniževanje trombocitov. Bolniki, starejši od 60 let, z anamnezo tromboze ali s komorbiditetami, ki povečujejo tveganje za trombozo, morajo prejemati zdravila za zniževanje trombocitov. Uporaba zdravil za zniževanje trombocitov pri asimptomatskih bolnikih, mlajših od 60 let, zahteva nadaljnje raziskave. Večini nosečnic se predpiše aspirin.

Mielosupresivna terapija, ki znižuje raven trombocitov, običajno vključuje anagrelid, hidroksiureo ali interferon a. Cilj terapije je zmanjšati število trombocitov na <450.000/μL brez pomembne klinične toksičnosti ali zaviranja drugih hematopoetskih linij. Ker anagrelid in hidroksiurea prehajata skozi placento, se med nosečnostjo ne uporabljata; interferon se lahko uporablja pri nosečnicah.

Trombocitno fereza se lahko uporabi za hitro zmanjšanje števila trombocitov (npr. v primerih hude krvavitve ali tromboze; pred nujno operacijo), vendar je ta postopek redko potreben. Zaradi dolge razpolovne dobe trombocitov (7 dni) hidroksiurea in anagrelid ne zagotavljata hitrega učinka.

Napoved

Pričakovana življenjska doba bolnikov se skoraj ne skrajša. Preobrazba v akutno levkemijo se pojavi pri manj kot 2 % bolnikov, vendar se njena pogostost lahko poveča po citostatičnem zdravljenju, zlasti pri uporabi alkilirajočih sredstev.

[ 26 ]