Bolečine v dojkah pred menstruacijo: kaj morate vedeti

Bolečine v dojkah pred menstruacijo so najpogosteje manifestacija ciklične mastalgije, ki je bolečina, ki se redno stopnjuje v drugi polovici menstrualnega cikla in popusti z nastopom menstruacije. Ta vrsta bolečine običajno ni povezana s tumorjem, temveč s hormonsko občutljivostjo tkiva dojk. [1]

To stanje je zelo pogosto. Glede na sodobne preglede do 70 % žensk v življenju občuti bolečine v dojkah, ciklične bolečine v dojkah pa predstavljajo približno 2 od 3 primerov mastalgije. Zaradi strahu pred rakom ta simptom pogosto vodi do nepotrebnih pregledov, čeprav izolirana bolečina brez drugih opozorilnih znakov verjetno ne kaže na maligni proces. [2]

Klinično je pomembno razumeti, da vse bolečine v prsih dejansko ne izvirajo iz tkiva dojk. Zdravniki vedno ločijo tri glavne kategorije: ciklično mastalgijo, neciklično mastalgijo in ekstratorakalno bolečino, kadar se vir nahaja v prsni steni, rebrih, mišicah, vratni hrbtenici, plevri, srcu ali celo v zgornjih trebušnih organih. [3]

V Mednarodni klasifikaciji bolezni, 10. revizija, je mastodinija kodirana kot N64.4. V praksi se ta koda uporablja za bolečine v dojkah, kadar je klinična slika skladna z mastalgijo in ni ugotovljena nobena druga osnovna bolezen, ki bi jo bilo treba kodirati ločeno. [4]

S kliničnega vidika glavna naloga ni samodejno napotiti vsakega pacienta na slikovno preiskavo, temveč ugotoviti, ali gre res za tipično ciklično bolečino brez zaskrbljujočih znakov ali pa obstaja razlog za sum na drugo patologijo in spremembo diagnostične poti. [5]

Tabela 1. Katere vrste bolečin so najpogostejše?

Različica bolečine	Tipične značilnosti	Kaj si je pomembno zapomniti
Ciklična mastalgija	V drugi polovici cikla se stopnjuje, je pogosto obojestransko, difuzno in ga spremlja občutek napihnjenosti.	Najpogosteje je benigna in med običajnim pregledom ne zahteva slikovnega pregleda.
Neciklična mastalgija	Ni povezano z menstruacijo, običajno lokalno, pogosto enostransko	Zahteva natančnejšo oceno, zlasti če je bolečina vztrajna in žariščna
Ekstratorakalna bolečina	Zunajmamarni viri: mišice, rebra, hrustanec, hrbtenica, srce, plevra	Napačno zaznano kot "bolečina v prsih", vendar je pot pregleda drugačna

Vir za tabelo: [6]

Epidemiologija in mehanizmi razvoja

Ciklična mastalgija je pogostejša pri ženskah v rodni dobi in je še posebej pogosta med predmenopavzo in perimenopavzo. Ni redka pritožba »iz mamološke ordinacije«, temveč pogost simptom, o katerem pogosto najprej razpravlja splošni zdravnik, ginekolog ali kirurg. [7]

Simptom lahko znatno poslabša vsakdanje življenje. V populacijskih študijah bolečina pri nekaterih ženskah vpliva na spanec, telesno aktivnost in spolnost, huda tesnoba zaradi morebitnega raka pa pogosto poveča subjektivno resnost simptoma, tudi če ni objektivno nevarnega vzroka. [8]

Trenutno razumevanje mehanizma ni omejeno na en sam "kriv" hormon. Najverjetneje ključno vlogo igra individualna občutljivost tkiva dojk na normalna ciklična nihanja estrogena, progesterona in prolaktina, pa tudi s tem povezan stromalni edem, žilne spremembe in povečana občutljivost na bolečino. [9]

Ciklična bolečina se običajno okrepi med lutealno fazo, torej v dneh pred menstruacijo, ko tkivo dojk postane bolj občutljivo in napeto. Pri nekaterih bolnicah simptomi med nosečnostjo, dojenjem ali po menopavzi popustijo, pri drugih pa lahko vztrajajo ali se občasno vračajo. [10]

Nekateri dejavniki so povezani s hujšimi simptomi, vendar nimajo vsi enako močne dokazne podlage. Študije obravnavajo kajenje, stres, depresivne simptome, vzorce menstrualnega cikla, velikost prsi, nizko telesno aktivnost in določena hormonska zdravila. Za kofein in prehranske maščobe so podatki nasprotujoči si, zato še ni mogoče sklepati o neposredni vzročni povezavi. [11]

Spontano izboljšanje je možno. Glede na klinične preglede ciklična bolečina izgine brez specifičnega zdravljenja v nekaj mesecih pri 20 % do 30 % žensk. Vendar so recidivi pogosti in se lahko pojavijo pri približno 60 % bolnic. Zato je natančneje govoriti ne o "ozdravljeni" težavi, temveč o stanju, ki je običajno dobro nadzorovano in le redko predstavlja tveganje za nastanek raka. [12]

Tabela 2. Kaj je znanega o razširjenosti in poteku bolezni

Kazalnik	Kaj kažejo podatki
Pogostost bolečin v dojkah skozi vse življenje	Do 70 % žensk
Delež ciklične oblike med vsemi primeri mastalgije	Približno 2 od 3 primerov
Spontano zmanjšanje ciklične bolečine	Približno 20 % do 30 %
Vpliv na kakovost življenja	Možne motnje spanja, telesne dejavnosti in spolnega življenja
Ponovitev po izboljšanju	Pogosto se pojavlja

Vir za tabelo: [13]

Klinična slika

Tipična predmenstrualna bolečina se običajno opiše kot pokanje, bolečina, vlečenje, pekoča ali težka bolečina. Pogosto je obojestranska, ni omejena na eno majhno območje in je včasih še posebej opazna v zgornjem zunanjem delu dojk, kjer je običajno več žleznega tkiva. [14]

Številne bolnice pred menstruacijo občutijo bolečino, ki jo spremlja občutek otekline, povečana občutljivost na dotik, "zrnatost" ali subjektivna "vozlavost" tkiva. Pomembno je, da ti občutki sami po sebi ne kažejo nujno na prisotnost tumorja: v cikličnem primeru jih pogosto pojasnimo s fiziološkim odzivom tkiva na fazo cikla. [15]

Če je bolečina stalna iz meseca v mesec, se okrepi nekaj dni pred menstruacijo in po njenem začetku popusti, je to močan znak ciklične mastalgije. Vendar pa lahko intenzivnost niha: v nekaterih ciklih je bolečina komaj moteča, v drugih pa postane precej huda in omejuje telesno aktivnost. [16]

Manj značilna za ciklično mastalgijo je vztrajna, enostranska, žariščna bolečina, ki traja ne glede na menstrualni cikel, je lokalizirana na enem majhnem območju in se po začetku menstruacije ne spremeni v intenzivnosti. Ta scenarij zahteva natančnejšo oceno, saj velja za klinično pomembno bolečino. [17]

Ločen klinični izziv je prepoznati netorakalnega vira bolečine. Če bolečino sproži gibanje roke, napenjanje prsnih mišic, pritisk na rebra ali medrebrne prostore ali če je bila nedavna intenzivna vadba, poškodba ali dolgotrajna nerodna drža, vir bolečine morda ni v mlečni žlezi, temveč v prsni steni. [18]

Nenazadnje je treba vsako "bolečino v prsih" razlikovati od potencialno nevarne bolečine v prsih. Pritisk za prsnico, zasoplost, hladen znoj, slabost, nenadna šibkost ali bolečina, povezana z naporom, zahtevajo takojšnjo kardiološko ali zdravniško pomoč in ne mamološke preiskave.

Tabela 3. Kdaj je bolečina podobna tipični ciklični mastalgiji in kdaj ne

Podpis	Bolj tipično za ciklično mastalgijo	Manj tipično, zahteva bolj skrbno oceno
Povezava s ciklom	Da, pred menstruacijo se okrepi.	Ni jasne povezave
Stran	Najpogosteje z obeh strani	Pogosteje na eni strani
Razširjenost	Difuzno, več kot 1 kvadrant	Osrednje, majhno območje
Trajanje	Ponavlja se v ciklih	Dolgotrajno, vsakodnevno
Povezani simptomi	Oteklina, občutljivost	Vozlišče, umik kože, izcedek, vnetje

Vir za tabelo: [19]

Rdeče zastave

Bolečina sama po sebi običajno ne velja za označevalec raka dojke. Če pa bolečino spremljajo drugi simptomi, se situacija spremeni: prednost se daje iskanju strukturnega ali vnetnega vzroka in včasih izključitvi malignega procesa. [20]

Najpomembnejši opozorilni znaki vključujejo novo bulo v dojki ali pazduhi, odebelitev tkiva, umik kože, spremembo konture dojke, novo enostransko umik bradavice, nenormalen izcedek iz bradavice, zlasti krvav izcedek, in vztrajno asimetrijo, ki se po menstruaciji ne izboljša.[21]

Ločena skupina opozorilnih znakov je povezana z vnetjem. Intenzivna rdečina, lokalizirana toplota, oteklina, naraščajoča bolečina, vročina in neodziv na zdravljenje mastitisa, zlasti zunaj laktacije, zahtevajo osebno oceno. Redko lahko agresivne oblike raka posnemajo vnetje. [22]

Dejavniki, ki znižujejo prag za napotitev k specialistu, vključujejo osebno anamnezo raka dojke, pomembno družinsko anamnezo raka dojke ali jajčnikov, prisotnost vsadkov in morebitne nove sumljive spremembe pri fizičnem pregledu. Te okoliščine ne dokazujejo malignosti, vendar zahtevajo nižji prag suma. [23]

Tipična bilateralna predmenstrualna bolečina brez opozorilnih znakov običajno ne zahteva nujne onkološke ocene. Če pa bolečino spremlja vsaj eden od opisanih simptomov, se pristop spremeni: pacientke ne opazujemo zgolj »na podlagi pritožb«, temveč jo napotimo na osebni nadaljnji pregled na podlagi poteka simptomov v dojki. [24]

Tabela 4. Simptomi, ki zahtevajo takojšnjo osebno oceno

Simptom	Zakaj je to pomembno?
Nova bulica v dojki ali pazduhi	Zahteva izključitev tumorja ali drugega žariščnega procesa
Krvav ali serozen izcedek iz bradavice	Lahko kaže na patologijo duktov in zahteva nadaljnje preiskave.
Umik bradavice, kože, sprememba konture	Sum strukturne poškodbe
Zadebelitev tkiva, "pomarančna lupina"	Zahteva izključitev vnetnih in tumorskih procesov
Rdečina, vročina, vročina, povečana bolečina	Možni so mastitis, absces ali redki maligni vzroki.
Vztrajna enostranska žariščna bolečina	Ni značilno za preprosto ciklično mastalgijo

Vir za tabelo: [25]

Diagnostika

Pravilna diagnoza se ne začne s pregledom aparata, temveč s podrobnim razgovorom. Pomembno je razjasniti, kdaj se je bolečina začela, kako je povezana z menstruacijo, ali je enostranska ali dvostranska, difuzna ali žariščna, morebitne spremljajoče simptome, ali je prišlo do travme, ali obstaja možnost nosečnosti in ali pacientka jemlje hormonska zdravila, antidepresive ali druga zdravila, ki bi lahko vplivala na občutljivost na bolečino. [26]

Fizični pregled mora vključevati pregled sede in leže, oceno kože, bradavice, regionalnih bezgavk in palpacijo tkiva dojke, da bi poskušali poustvariti bolečino in razumeti njeno natančno lokacijo. Koristno je tudi oceniti rebra, medrebrne prostore in mišice prsne stene, da se ne bi spregledal vzrok, ki ni prsni koš. [27]

Če iz pritožb ni jasno, ali je bolečina resnično ciklična, je koristen dnevnik bolečine za vsaj dva menstrualna cikla. Takšen dnevnik pomaga prepoznati vzorce, razlikovati ciklično mastalgijo od kronične neciklične bolečine in hkrati razumeti, kateri dejavniki poslabšajo simptome, kot so vadba, faza cikla ali spremembe v terapiji. [28]

V primerih tipične difuzne bilateralne ciklične bolečine in normalnega pregleda dodatno slikanje običajno ni priporočljivo. Trenutni radiološki kriteriji takšno bolečino uvrščajo med klinično nepomembne za presejalne preglede tumorjev. V tem primeru zadostujejo razlaga, spremljanje simptomov in nadaljevanje rutinskega presejanja na podlagi starosti, ki temelji na individualnem tveganju. [29]

Če je bolečina fokalna in neciklična, je potreben drugačen pristop. Pri bolnikih, mlajših od 30 let, je ultrazvok običajno prvi diagnostični test. Pri bolnikih, starih 30 let in več, je običajno indicirana diagnostična mamografija ali digitalna tomosinteza v kombinaciji z ultrazvokom. Slikanje z magnetno resonanco (MRI) na splošno ne velja za zdravljenje prve izbire za izolirano bolečino brez drugih sumljivih značilnosti. [30]

Tudi pri žariščni bolečini ostaja verjetnost raka nizka, negativna napovedna vrednost mamografije in ultrazvoka pa je visoka. To je pomembna točka: pregled je v takih primerih pogosteje potreben za varno izključitev pomembne patologije in zmanjšanje tesnobe, kot pa zato, ker je izolirana bolečina sama po sebi zelo sumljiva na raka. [31]

Tabela 5. Praktični način izpita

Klinična situacija	Kaj običajno storiti
Dvostransko, difuzno, intenzivira se pred menstruacijo, pregled je normalen.	Pojasnilo, spremljanje simptomov, dnevnik bolečine v primeru dvoma, brez dodatne vizualizacije
Bolečina nejasne narave	Dnevnik bolečine za 2 cikla in ponovljena klinična ocena
Fokalna neciklična bolečina, starost do 30 let	Ultrazvočni pregled
Fokalna neciklična bolečina, starost 30 let in več	Diagnostična mamografija ali digitalna tomosinteza in ultrazvok
Bolečina in bulica, izcedek, spremembe na koži	Pot pregleda glede na glavni sumljivi simptom
Izolirana bolečina brez drugih simptomov	Slikanje z magnetno resonanco običajno ni prva linija zdravljenja.

Vir za tabelo: [32]

Diferencialna diagnoza

Najpogosteje je predmenstrualna bolečina res fiziološka ciklična mastalgija, vendar v diferencialno diagnozo vstopajo tudi benigne spremembe v mlečni žlezi. Med njimi so najpomembnejše fibrocistične spremembe, ciste, fibroadenom, duktalna ektazija in stanja, povezana z napetostjo vezi pri velikih dojkah. Ti vzroki so lahko povezani s cikličnim stopnjevanjem bolečine, kar včasih oteži klinično sliko. [33]

Neciklična bolečina je pogosto lokalizirana in je lahko povezana s cistami, travmo, kirurškimi brazgotinami, maščobno nekrozo, okužbo, abscesi, granulomatoznim vnetjem, površinskim tromboflebitisom in drugimi lokalnimi procesi. V takih primerih sta ključnega pomena fizični pregled in po potrebi ciljno slikanje. [34]

Posebno mesto zavzema ekstratorakalna bolečina. Kostohondritis, miofascialni sindrom, nateg prsnih mišic, cervikotorakalna osteohondroza in medrebrna nevralgija lahko ustvarijo zelo prepričljiv občutek "bolečine v prsih". Zato sta ponovljivost bolečine pri palpaciji prsne stene in njen odnos do gibanja zelo diagnostični. [35]

Med nosečnostjo, dojenjem, perimenopavzo in hormonsko terapijo se lahko narava bolečine spremeni. Povečana prekrvavitev, povečan volumen tkiva, spremembe v dojenju in nihajoče hormonske ravni lahko povzročijo bolečino brez vzroka, povezanega s tumorjem. Vendar pa je treba upoštevati tudi žariščno bolečino, rdečino ali bulo v teh obdobjih, kar kaže na mastitis, absces ali, veliko manj pogosto, drugo patologijo. [36]

Maligni proces je vedno vključen v diferencialno diagnozo, vendar je pomembno pravilno oceniti njegovo dejansko verjetnost. Izolirana bolečina brez vozlička, brez deformacije kože in brez izcedka iz bradavice je redko edina manifestacija raka. Kombinacije bolečine z vozličkom, oteklino, deformacijo, vnetnimi spremembami kože ali patološkim izcedkom so diagnostično veliko bolj pomembne. [37]

Tabela 6. Kaj še lahko povzroči bolečino?

Možen vzrok	Namigi za ta razlog
Ciklična mastalgija	Jasna povezava z menstrualnim ciklom, dvostranska, difuzna
Fibrocistične spremembe, ciste	Oteklina, občutljivost, včasih lokalno nelagodje
Okužba, mastitis, absces	Rdečina, vročina, vročina, lokalna občutljivost
Travma, brazgotina, maščobna nekroza	Razmerje med vplivom, delovanjem, lokalno škodo
Kostohondritis, bolečine v mišicah	Poveča se z gibanjem in palpacijo prsne stene.
Tumor dojke	Nodul, spremembe na koži, izcedek, umik bradavic, asimetrija

Vir za tabelo: [38]

Zdravljenje

Osnovno zdravljenje tipične ciklične mastalgije se začne z razlago narave simptoma. Za mnoge pacientke to ni "psihološki ukrep", temveč polnopravni del terapije: ko postane jasno, da je izolirana predmenstrualna bolečina brez opozorilnih znakov redko povezana z rakom, se tesnoba umiri, hiperpozornost na občutke se zmanjša in simptom postane bolj znosen. [39]

Naslednji korak je ustrezna mehanska opora. Dobro prilegajoč se podporni modrček velja za standardni ukrep prve izbire in pogosto zagotavlja znatno lajšanje bolečin, zlasti med telesno aktivnostjo in pri večjih prsih. Ta preprost poseg ima večjo praktično vrednost kot številne priljubljene, a slabo preverjene "domače" metode. [40]

Če bolečina moti vsakdanje življenje, trenutna literatura podpira uporabo lokalnih nesteroidnih protivnetnih zdravil, kot je diklofenak gel, kot eno najboljših začetnih možnosti za zdravljenje. Sistematični pregledi kažejo, da so ta zdravila koristna za številne bolnike in imajo ugodnejši varnostni profil kot hormonska terapija. [41]

Dnevnik bolečin in sprožilcev je koristen. Pomaga razlikovati prave cikle od naključij in pomaga razumeti, ali stres, pomanjkanje spanca, kajenje, določeni dnevi cikla ali spremembe zdravil prispevajo k temu. Ni trdnih dokazov, da izločanje kofeina ali zmanjšanje maščob v prehrani nujno pomaga vsem, vendar se pri nekaterih pacientih pojavijo posamezni sprožilci. [42]

Če se bolečina pojavi ali poslabša po začetku hormonske kontracepcije, menopavzalne hormonske terapije ali drugega hormonskega režima, se je smiselno o prilagoditvi zdravljenja pogovoriti z zdravnikom. Zdravil ne smete sami prenehati jemati ali spreminjati, vendar je treba upoštevati vpliv zdravil na vaše simptome. [43]

Pri hudih, vztrajnih, ponavljajočih se bolečinah, ki znatno zmanjšujejo kakovost življenja in se ne odzivajo na preproste ukrepe, je možno zdravljenje druge izbire pod nadzorom specialista. Tamoksifen in v primerih odpornosti danazol imata med hormonskimi zdravili največ dokazov v pregledih in kliničnih študijah. Vendar pa sta obe možnosti povezani s tveganjem za neželene učinke in se ne smeta uporabljati kot domače zdravljenje. [44]

Priljubljenih prehranskih dopolnil in vitaminov ne bi smeli šteti za zanesljiv standard oskrbe. Sodobni pregledi dokaze o uporabi olja svetlina, gama-linolenske kisline in več vitaminskih režimov ocenjujejo kot šibke ali nedosledne, zato se ne štejejo za zdravljenje prve izbire. [45]

Napotitev k specialistu je upravičena, če se bolečina ne odziva na konzervativne ukrepe, traja več mesecev, ovira vsakodnevne aktivnosti, jo spremljajo opozorilni znaki ali če obstaja osebna anamneza raka ali pomembna družinska anamneza. V teh primerih cilj ni zgolj ublažiti simptom, temveč zagotoviti, da se ne spregleda pomembna osnovna bolezen. [46]

Tabela 7.

Korak	Kaj vključuje?	Komentar
1	Razjasnitev in zmanjšanje tesnobe	Osnove zdravljenja tipične ciklične bolečine
2	Podporni modrček	Še posebej uporabno za velike prsi in obremenitve
3	Dnevnik bolečine in sprožilcev	Pomaga potrditi cikličnost in oceniti dinamiko
4	Lokalna nesteroidna protivnetna zdravila	Ena najboljših možnosti za začetek zdravljenja
5	S svojim zdravnikom se pogovorite o svoji hormonski terapiji.	Ko je simptom povezan z zdravili
6	Napotitev k specialistu	Če je bolečina vztrajna, huda ali če obstajajo rdeči znaki
7	Tamoksifen, danazol	Samo na recept specialista, ne prva izbira

Vir za tabelo: [47]

Preprečevanje in prognoza

Ciklična mastalgija sama po sebi ne velja za predrakavo stanje. Za večino bolnic je prognoza ugodna: ne gre za nevarno bolezen, temveč za benigni simptomski kompleks, ki pri nekaterih ženskah spontano izzveni, pri drugih pa ga je mogoče zlahka nadzorovati s preprostimi ukrepi in opazovanjem. [48]

Popolne "univerzalne preventive" ni, ker je individualna občutljivost tkiva dojk na fiziološka hormonska nihanja temeljnega pomena. Vendar pa lahko podpora dojk, zmerna telesna dejavnost, opustitev kajenja, nadzor telesne teže in skrbna pozornost na sprožilce zdravil zmanjšajo resnost simptomov pri nekaterih ženskah. [49]

V praksi ni toliko pomembna formalna tehnika samopregledovanja, temveč zavedanje lastnega normalnega stanja. Pomembno je vedeti, kako so vaše dojke običajno videti in na otip, da bi opazili nove spremembe: bulico, vztrajno asimetrijo, umik kože, nenavaden izcedek, vnetje ali lokalizirano zategnjenost. Najpogosteje je sprememba običajnega vzorca in ne sama bolečina tista, ki spodbudi osebni pregled. [50]

Če je klinična slika značilna za ciklično bolečino in je pregled normalen, pretirano slikanje ne izboljša izidov in lahko le poveča tesnobo, število ponovnih obiskov in lažno pozitivne izvide. Zato sodobni pristop temelji na racionalni izbiri pacientov za pregled in ne na načelu, da »če je bolečina, je mamografija vsekakor potrebna«. [51]

Nadaljnji posvet je potreben, če simptom postane enostranski in osrednji, ni več odvisen od cikla, se slabša iz meseca v mesec, se pojavi vozliček ali se spremeni koža ali bradavica. Če takšnih sprememb ni, običajno zadostuje simptomatsko spremljanje in rutinski pregledi glede na starost in individualno tveganje. [52]

Pogosta vprašanja

1. Ali je bolečina v dojkah pred menstruacijo normalna?
Da. Blaga do zmerna obojestranska občutljivost pred menstruacijo pri mnogih ženskah velja za fiziološko ciklično mastalgijo. Vzrok za zaskrbljenost ni sama bolečina, temveč pojav bulice, kožnih sprememb, izcedka iz bradavice ali vztrajne žariščne enostranske bolečine. [53]

2. Kako pogosto je ta vrsta bolečine povezana z rakom?
Izolirana bolečina brez drugih sumljivih znakov verjetno ni povezana z malignim procesom. Trenutni pregledi in radiološke smernice poudarjajo, da je tipična ciklična ali difuzna bolečina redko manifestacija raka dojke. [54]

3. Ali vsaka oseba s predmenstrualnimi bolečinami v dojkah potrebuje mamografijo?
Ne. Pri tipični ciklični difuzni bolečini in normalnem pregledu dodatno slikanje običajno ni indicirano. Potrebno je predvsem pri žariščni neciklični bolečini ali ob prisotnosti drugih zaskrbljujočih simptomov. [55]

4. Kaj najbolje deluje doma?
Najbolj smiselni začetni ukrepi so dobro prilegajoč se podporni modrček, dnevnik bolečin, zmanjšanje sprožilnih dejavnosti in lokalna nesteroidna protivnetna zdravila (NSAID) po posvetu z zdravnikom. Ti pristopi so bolj podprti kot številni prehranski dodatki. [56]

5. Ali vitamini in olje svetlina pomagajo?
Za njihovo rutinsko uporabo ni zanesljivih dokazov. Sistematični pregledi teh zdravil ne uvrščajo med zdravila prve izbire, ker so rezultati študij nedosledni in učinek nedosleden. [57]

6. Kdaj je potreben mamolog ali specialist za dojke?
Kadar je bolečina vztrajna, huda, zmanjšuje kakovost življenja, se ne odziva na preproste ukrepe, postane žariščna in enostranska ali pa jo spremljajo opozorilni znaki. Napotnica je potrebna tudi, če obstaja osebna anamneza raka dojke in pomembna družinska anamneza. [58]

7. Ali vzrok ni mlečna žleza, temveč mišice ali rebra?
Da, in to ni neobičajno. Ekstratorakalna bolečina lahko izvira iz prsne stene, rebrnega hrustanca, mišic, cervikotorakalne hrbtenice in drugih struktur. Zato je pomembno, da zdravnik ugotovi, ali je bolečina ponovljiva pri palpaciji in ali je povezana z gibanjem ali stresom. [59]

8. Kaj storiti, če se bolečina pojavi nenadoma in jo spremljata kratka sapa ali tiščanje v prsih?
V tem primeru simptoma ne smemo obravnavati zgolj kot "mamološkega". Kardiovaskularne in druge nujne vzroke za bolečine v prsih je treba takoj izključiti.

Ključne točke strokovnjakov

Trenutno soglasje o tej temi je, da je tipična bilateralna predmenstrualna bolečina v dojkah brez drugih opozorilnih znakov najpogosteje benigna in ne zahteva agresivnega iskanja tumorja. [60]

Glavno merilo za spremembo poti ni le prisotnost bolečine, temveč njena narava. Difuzna ciklična bolečina in žariščna perzistentna neciklična bolečina sta klinično različni situaciji, zato se njuni pregledi razlikujejo. [61]

Temelj zdravljenja niso hormoni, temveč postopen konzervativen pristop. Vsaki intenzivnejši terapiji je treba predhoditi izobraževanje, podporo dojk, dnevnik bolečin in lokalna nesteroidna protivnetna zdravila. [62]

Tamoksifen in danazol nista začetna zdravljenja. Namenjena sta omejenemu številu bolnikov s hudo, vztrajno bolečino in ju je treba predpisati le po temeljiti oceni koristi in tveganja. [63]

Prekomerno slikanje pri tipični ciklični bolečini lahko povzroči več tesnobe kot koristi. Zato sodobna praksa, ki temelji na dokazih, poudarja ustrezno klinično stratifikacijo in ne slikanje »za vsak slučaj«. [64]