Bolečine v ramenih

Kot pri diagnozi mnogih drugih patoloških stanj se diagnostični algoritem za bolečino v ramenskem predelu poenostavi tako, da se možna patološka stanja najprej razdelijo v dve skupini, odvisno od narave nastopa bolezni (akutna, postopna).

I. Akutni začetek:

1. Sindrom zamrznjene rame
2. Nevralgična brahialna amiotrofija
3. Lateralna hernija medvretenčnega diska vratne hrbtenice
4. Metastatska lezija vratne hrbtenice
5. Vnetne bolezni vratne hrbtenice
6. Herpes zoster
7. "Bičav udarec"
8. Spinalna epiduralna krvavitev.

II. Postopni začetek:

1. Degenerativne in druge bolezni hrbtenice na cervikalni ravni
2. Ekstramedularni tumor na ravni materničnega vratu
3. Pancoastov tumor
4. Siringomielija in intramedularni tumor
5. Artroza ramenskega sklepa
6. Lezije brahialnega pleksusa
7. Postherpetična nevralgija
8. Tunelska nevropatija supraskapularnega živca
9. Regionalna psihogena bolečina

[ 1 ], [ 2 ]

Postopen pojav bolečine v predelu ramen

Degenerativne in druge bolezni hrbtenice na cervikalni ravni

Pri degenerativnih procesih vratne hrbtenice se jasno definirana radikularna bolečina in senzorične motnje pojavljajo redko; enako velja za motorične simptome mišične oslabelosti ali izgube refleksov. To je razloženo z dejstvom, da simptomi praviloma niso posledica stiskanja hrbteničnih korenin; vir bolečine so pogosteje medvretenčni sklepi, ki jih bogato inervirajo senzorična vlakna. Referirana bolečina se pojavi v predelu rame - ta bolečina ima bolj difuzno porazdelitev, pri njej ni segmentnih senzoričnih ali motoričnih motenj (simptomi izgube). Gibi v vratu so omejeni, vendar ne nujno izzovejo bolečino. Gibi rame so prosti; omejitev gibanja v rami se lahko pojavi pri sekundarnem gubanju sklepne kapsule zaradi imobilizacije proksimalne roke.

Vir bolečine so lahko druge bolezni hrbtenice: revmatoidni artritis, ankilozirajoči spondilitis, osteomielitis.

[ 3 ], [ 4 ]

Ekstramedularni tumor na ravni materničnega vratu

Za razliko od degenerativne patologije hrbtenjače ekstramedularni tumorji ponavadi poškodujejo ustrezno živčno korenino v dokaj zgodnji fazi bolezni, saj je več kot polovica primerov nevrinomov, ki izvirajo iz zadnje korenine. Meningiomi se pojavljajo predvsem pri ženskah (95 %) in so pogosto lokalizirani na zadnji površini hrbtenjače. V predelu rame se pojavi radikularna bolečina, ki se stopnjuje s kašljanjem. Senzorične motnje in spremembe refleksov se pojavijo v zgodnji fazi bolezni. Izjemno pomembno je odkriti prizadetost ene ali dveh živčnih korenin, saj je treba diagnozo postaviti, preden se pojavijo znaki poškodbe same hrbtenjače, ki so lahko nepopravljive. Elektrofiziološke študije zahtevajo veliko znanja in izkušenj. Rentgensko slikanje morda ne bo razkrilo patoloških sprememb. Potrebne so analiza cerebrospinalne tekočine, nevroslikovne študije in CT mielografija.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Pancoastov tumor

Bolečina v predelu inervacije spodnjega dela brahialnega pleksusa, torej vzdolž ulnarne površine roke do dlani, se pojavi v precej pozni fazi bolezni. Če ima bolnik ipsilateralni Hornerjev sindrom, potem običajno ni alternative diagnozi "Pancoastov tumor" (z izjemo siringomielije).

Siringomielija in intramedularni tumor

Začetni simptom siringomielije je lahko radikularna bolečina v predelu rame, saj votlina v hrbtenjači pritiska tako na lateralni rog hrbtenjače (tj. preganglionski del perifernega simpatičnega trakta) kot na zadnji rog (tj. območje vstopa segmentnih senzoričnih informacij v hrbtenjačo). Praviloma bolečina ni jasno omejena na enega ali dva segmenta, temveč se pojavlja difuzno po celotni roki. V tej fazi bolezni lahko opazimo ipsilateralni centralni Hornerjev sindrom in paralizo potenja na polovici obraza, ki je ipsilateralna od lezije, ipsilateralni rami in proksimalnih delih roke.

Druga možna diagnoza je intramedularni tumor, običajno benigen. Ključ do prognoze tako pri siringomieliji kot pri intramedularnih tumorjih je zgodnja diagnoza: pri obeh boleznih je poškodba hrbtenjače že nepopravljiva, če se diagnoza postavi, ko ima bolnik že segmentno mišično atrofijo zaradi poškodbe sprednjega roga ali spastično paraplegijo zaradi poškodbe piramidnega trakta ali transverzalno poškodbo hrbtenjače z značilno izgubo občutljivosti na bolečino in temperaturo. Nevrološke slikovne preiskave so obvezne, po možnosti v kombinaciji z mielografijo.

Artroza ramenskega sklepa

Pri artrozi ramenskega sklepa se lahko pojavi odražena bolečina v predelu rame, v proksimalnih delih roke brez senzorične okvare ali motorične okvare. Značilna lastnost je postopna omejitev gibljivosti v ramenskem sklepu in bolečina, ki se pojavi pri abdukciji roke.

Druga stanja (podobna patogenezi): sindrom rame in roke, epikondiloza rame.

[ 13 ]

Lezije brahialnega pleksusa

Med travme, infiltracijo tumorja, radiacijsko pleksopatijo in druge bolezni, ki jih lahko spremlja bolečina v predelu rame, spadajo sindrom skalenske mišice (štirje spodnji vratni spinalni živci, ki tvorijo brahialni pleksus, se po izstopu iz medvretenčnih odprtin najprej nahajajo v medskalenskem prostoru med sprednjo in srednjo skalensko mišico), sindrom zgornjega dela trupa (V. in VI. vratni živec), sindrom srednjega dela trupa (VII. vratni živec), sindrom spodnjega dela trupa (VIII. vratni in prvi torakalni živec) in drugi pleksopatski sindromi.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Postherpetična nevralgija

Postherpetična nevralgija se pogosto zamenjuje s simptomi bolečine, povezanimi z degenerativno patologijo hrbtenice, kar olajšuje starejša starost bolnikov in dejstvo, da se rentgenski pregled ne izvaja po kliničnem pregledu, kot bi moral biti, ampak pred njim. Pri postherpetični nevralgiji je bolečina veliko bolj intenzivna in izčrpavajoča v primerjavi z bolečino pri osteohondrozi hrbtenice in se ne spreminja z gibanjem ali kašljanjem. Praviloma je mogoče odkriti posledice obstoječih herpetičnih izbruhov v obliki hiperpigmentacijskih področij, ki se nahajajo na območju ustreznega segmenta.

Tunelska nevropatija supraskapularnega živca

Ta redki sindrom je običajno povezan s travmo ali se razvije spontano. Zanj je značilna globoka bolečina na zgornjem robu lopatice. Abdukcija rame poveča bolečino. Razkrije se šibkost mišic m. infraspinatus in m. supraspinatus. Na mestu stiskanja živca se nahaja tipična boleča točka.

Regionalna psihogena bolečina

Končno ima lahko bolnik lokalno regionalno bolečino v ramenskem predelu psihogenega izvora. To stanje je precej pogosto, vendar je treba takšno diagnozo postaviti previdno, tako kot pri psihogenih bolečinskih sindromih drugih lokalizacij. Odsotnost kakršnih koli odstopanj glede na nevrološke in dodatne raziskovalne metode ne more v celoti zagotoviti odsotnosti nevrološkega ali somatskega vzroka lokalnega bolečinskega sindroma. Zato je vzporedno s predpisovanjem antidepresivov z analgetičnim učinkom priporočljivo izvajati dinamično opazovanje; ne smemo zanemariti rednih ponavljajočih se pregledov in preiskav, analize duševnega stanja in objektivne anamneze, tj. anamneze, zbrane od bližnjih sorodnikov.

Bolečine v rami se lahko pojavijo tudi pri sindromu anteriorne skalene, sindromu male prsne mišice, posteriornem cervikalnem simpatičnem sindromu, disekciji karotidne arterije, karotidiniji, tumorju v jugularnem foramenu, okužbi retrofaringealnega prostora, boleznih kože in podkožnega tkiva, hemiplegiji (različica sindroma zamrznjene rame); pa tudi pri nekaterih drugih boleznih (polimiozitis, revmatična polimialgija, osteomielitis, fibromialgija, okluzija subklavijske arterije). Vendar se te bolezni bistveno razlikujejo po topografiji sindroma bolečine in imajo značilne dodatne klinične manifestacije, ki omogočajo njihovo prepoznavanje.

Ostra bolečina v predelu ramen

Sindrom zamrznjene rame

Izraz "zamrznjena rama" se običajno uporablja za opis simptomskega kompleksa, ki se najpogosteje razvije v zadnji fazi postopno razvijajoče se patologije ramenskega sklepa (sindrom skapulohumeralne periartropatije). V takih primerih radiografija ramenskega sklepa razkrije artrozo in/ali kalcijeve usedline v stranskih delih sklepne kapsule. Vendar pa se ta sindrom včasih razvije akutno: pojavi se bolečina v rami in refleksna bolečina v roki, zaradi česar se bolnik mora izogibati gibom v ramenskem sklepu. Gibi v vratu ne vplivajo na bolečino ali jo le nekoliko povečajo; povečanje tlaka cerebrospinalne tekočine prav tako ne vpliva na intenzivnost bolečine. Pri abdukciji roke se pojavi intenzivna bolečina in refleksno krčenje mišic ramenskega obroča. V tem stanju je motorične funkcije zelo težko pregledati. Globoki refleksi niso zmanjšani, senzoričnih motenj ni. Miofascialni sindrom je pogosto osnova takšne klinične slike.

V tem primeru se sprožilna točka pogosto najprej zazna v subskapularni mišici, nato v veliki in mali prsni mišici, v široki hrbtni mišici in v triceps brachii (redkeje v drugih mišicah). Gibanje v ramenskem sklepu je omejeno zaradi bolečine in mišičnega krča, ki je v tem primeru del odziva na bolečino. Možne so sekundarne spremembe v kitah in tkivih spazmatičnih mišic.

Nevralgična brahialna amiotrofija (Parsonage-Turnerjev sindrom)

Bolezen se razvije akutno. Praviloma je prizadeta dominantna roka (v večini primerov desna). Prizadeti so predvsem mladi moški. Glavni simptom je intenzivna bolečina v predelu rame in proksimalnih delih roke, ki se lahko širi po radialni površini podlakti do palca. Po nekaj urah ali drugi dan bolezni se pojavi omejitev gibanja v rami zaradi šibkosti mišic ramenskega obroča in bolečine, ki se stopnjuje z gibi roke. Pomemben diferencialno-diagnostični kriterij, ki omogoča izključitev hernije diska, je odsotnost povečanja bolečine pri gibih v vratu.

Stopnjo mišične oslabelosti je mogoče oceniti do konca prvega tedna bolezni, ko bolečina postane topa. Nevrološki status razkriva simptome poškodbe motoričnih vlaken zgornjega dela brahialnega pleteža. Večina bolnikov ima parezo deltoidne, sprednje nazobčane in supraspinatne mišice. Vpletena je lahko tudi biceps brachii. V redkih primerih se ugotovi izolirana pareza ene mišice, na primer nazobčane ali diafragme. Značilen je hiter razvoj mišične atrofije. Refleksi so običajno ohranjeni; v nekaterih primerih se lahko refleks iz bicepsa brachii zmanjša. Senzoričnih motenj ni (razen prehodne bolečine) ali pa so minimalne, kar je razloženo z dejstvom, da prizadeti del brahialnega pleteža vsebuje predvsem motorična vlakna (z izjemo aksilarnega živca, katerega inervacijsko območje se nahaja na zunanji površini zgornjega dela rame in je po površini primerljivo s površino dlani).

Pri preučevanju hitrosti prevajanja živčnih impulzov se ugotovi upočasnitev prevajanja vzbujanja vzdolž brahialnega pleksusa. Do konca drugega tedna bolezni EMG pokaže znake denervacije prizadetih mišic. Pri tej bolezni običajno ni sprememb v cerebrospinalni tekočini, zato ob prisotnosti značilne klinične slike lumbalna punkcija ni potrebna. Prognoza je ugodna, vendar lahko funkcionalno okrevanje traja več mesecev. Patogeneza ni povsem jasna.

Lateralna hernija medvretenčnega diska vratne hrbtenice

Za nastanek hernije diska na vratni ravni ni potrebna prekomerna obremenitev. Vlaknasti obroč, ki sodeluje v degenerativnem procesu, je zelo tanek in do njegove rupture lahko pride spontano ali med najpogostejšim gibom, na primer pri iztegovanju roke. Bolnik razvije radikularno bolečino. Največjo diagnostično vrednost ima fiksni položaj glave z rahlim nagibom naprej in na bolečo stran. Gibi v vratu, zlasti izteg, so bolj boleči kot gibi v roki.

Pregled refleksov z roke v akutni fazi bolezni (ko se bolnik še ni uspel vsaj delno prilagoditi akutni bolečini) običajno ponuja malo informacij; enako velja za pregled občutljivosti. Pri EMG pregledu ni nobenih nepravilnosti. Degenerativnih sprememb v hrbtenici pri rentgenskem slikanju morda ne zaznamo; v vseh primerih ni nujno pričakovati zmanjšanja višine medvretenčnega prostora. Nevroslikovalne metode (CT ali MRI) lahko razkrijejo protruzijo ali prolaps medvretenčne ploščice. Izjemno pomembno je odkriti stiskanje vratne korenine v posterolateralnem kotu cervikalnega kanala ali stiskanje same hrbtenjače, kar se klinično kaže s povečanjem globokih refleksov z okončine pod domnevno stopnjo poškodbe in oslabljeno občutljivostjo v trupu. Pri nekaterih bolnikih se razvije klinična slika Brown-Sequardovega sindroma.

Metastatska lezija vratne hrbtenice

V primeru metastaz v vratni hrbtenici se akutna radikularna bolečina v ramenskem predelu brez predhodnega, dokaj dolgega obdobja lokalne bolečine redko pojavi. Če anamneza kaže na predhodno lokalno bolečino, jo običajno zmotno interpretiramo kot manifestacijo degenerativne patologije hrbtenice (pogosta napaka).

Postavitev pravilne diagnoze samo na podlagi anamneze in ocene nevrološkega statusa je sprva skoraj nemogoča (!). Simptomi so zelo podobni manifestacijam diskogenega procesa. Določen pokazatelj možnosti metastatske poškodbe je lahko raven segmentnih motenj: hernije diskov, ki se nahajajo nad šestim vratnim segmentom, so izjemno redke. Laboratorijski testi lahko dajo koristne informacije, vendar vsak zdravnik pozna primere metastatske faze tumorskega procesa z normalnimi vrednostmi ESR. Najbolj informativni sta nevrološko slikanje in radiografija, na podlagi katerih se po potrebi izvede mielografija, ki jo je priročno kombinirati z nevrološkim slikanjem. V primeru, da bolnik nima popolne transverzalne lezije hrbtenjače, ne smemo izgubljati časa z iskanjem primarne lokalizacije tumorskega procesa. Bolniku je prikazan kirurški poseg, ki po eni strani omogoča dekompresijo hrbtenjače, po drugi strani pa pridobitev materiala za histološki pregled.

Vnetne bolezni vratne hrbtenice

Spondilitis je postal dokaj redka patologija. Spondilitis povzroča lokalno in refleksno bolečino v predelu rame. Diagnoza se postavi na podlagi rentgenskih ali nevroslikovnih podatkov. Medvretenčni discitis je lahko posledica kirurškega zdravljenja hernije diska. Bolnik občuti bolečino pri vsakem gibanju v hrbtenici in refleksno radikularno bolečino. Običajno ni sprememb v nevrološkem statusu, z izjemo refleksne imobilizacije prizadetega dela hrbtenice. Diagnoza temelji na rentgenskem pregledu.

Približno 15 % vseh epiduralnih abscesov se pojavi na materničnem vratu. Klinične manifestacije epiduralnega abscesa so zelo izrazite. Bolnik doživlja akutno, neznosno bolečino, ki vodi v imobilizacijo hrbtenice. Simptomi kompresije hrbtenjače se hitro razvijejo in prekrivajo manj izrazite radikularne simptome. Laboratorijske preiskave razkrivajo izrazite "vnetne" spremembe in znatno povečanje sedimentacije eritrocitov (ESR). Izvajanje nevroslikovnih preiskav je problematično, saj je stopnjo lokalizacije lezije klinično težko določiti. Najboljša metoda je računalniška tomografija v kombinaciji z mielografijo, ki omogoča odvzem cerebrospinalne tekočine za pregled. V redkih primerih, ko epiduralno kompresijo povzroči tumor ali limfom, citološka preiskava cerebrospinalne tekočine zagotavlja pomembne informacije.

Herpes zoster

V prvih 3-5 dneh bolezni, ko na območju določenega segmenta ni vezikularnih izpuščajev, je herpes zoster težko ali celo nemogoče diagnosticirati, saj je v tej fazi edina manifestacija radikularna bolečina. Bolečina v predelu rame ima običajno pekoč značaj, primerljiv z občutkom opekline kože; bolečina je stalna in se ne stopnjuje z gibanjem ali s povečanjem tlaka cerebrospinalne tekočine (na primer pri kašljanju). Do konca prvega tedna diagnoza zaradi kožnih izpuščajev postane nezapletena. V redkih primerih so možni simptomi izgube motorične sfere - izguba globokih refleksov in segmentna pareza.

"Bičav udarec"

Do te specifične poškodbe vratne hrbtenice pride v prometnih nesrečah, ko v premikajoče se ali mirujoče vozilo od zadaj trči vozilo, ki vozi z večjo hitrostjo. Počasi premikajoče se vozilo najprej močno pospeši, nato pa močno upočasni, kar povzroči prekomerno iztegovanje potnikovega vratu (poškodba zaradi hiperekstenzije), ki jo hitro nadomesti prekomerna fleksija. To vodi do poškodb predvsem medvretenčnih sklepov in vezi.

Nekaj ur ali naslednji dan po poškodbi se pojavi bolečina vzdolž zadnjega dela vratu, zaradi katere mora bolnik držati vrat in glavo pri miru; bolečina seva v ramo in roko. To boleče stanje lahko traja več tednov. Refleksi so nedotaknjeni, senzoričnih motenj ni, elektrofiziološke in radiološke preiskave ne razkrivajo patologije. Diagnoza se postavi ob upoštevanju specifične anamneze. Objektivno je precej težko oceniti dejansko trajanje in resnost bolečine.

Spinalna epiduralna krvavitev

Spinalna epiduralna krvavitev je redka motnja, za katero je značilen nenaden pojav hude bolečine, pogosto z radikularno komponento, in hiter razvoj spodnje paraplegije ali tetraplegije. Najpogostejši vzrok je antikoagulantna terapija. V 10 % primerov gre za žilno anomalijo (običajno kavernozni angiom). Tretjina vseh primerov krvavitev se razvije na ravni med segmentoma C5 in D2. Magnetna resonanca (MRI) ali CT razkrijeta hematom. Prognoza je odvisna od resnosti in trajanja nevrološkega primanjkljaja.

Diferencialna diagnoza vključuje akutni transverzalni mielitis, okluzijo sprednje spinalne arterije, akutno subarahnoidno krvavitev, disekcijo aorte in infarkt hrbtenjače.