Bolečine v mišicah medenice

Bolečine v medeničnih mišicah lahko povzročijo različni razlogi, kar je razloženo s kompleksno strukturo in raznolikostjo vrst mišic v medeničnem predelu.

Nekateri se začnejo neposredno iz hrbtenice in so pritrjeni neposredno na medenične kosti, zato so mišični sindromi lahko tako vretenčni kot medenični. Obstajajo mišice, ki so pritrjene na kolk, zato je bolečina lokalizirana na tem področju, še posebej, če gre za preobremenitev piriformis ali iliopsoas mišice.

Tako se mišična reakcija na provokativni dejavnik lahko v kliničnem smislu izrazi kot bolečina, tako v sami hrbtenici, v križnici, v predelu trtice kot tudi v spodnjem delu trebuha, zadnjici in nogah.

Bolečine v medeničnih mišicah najpogosteje povzroča hipertoničnost, krč notranjih ali zunanjih vrst mišičnega tkiva. Notranja skupina medeničnih mišic vključuje:

• Iliopsoas mišica, ki jo sestavljata iliakalna in ledvena glavna mišica, ki sta obe pritrjeni na stegnenico, sodeluje pri delu zadnje stene peritoneuma.
• Notranja obturatorna mišica se začne v medenični votlini in prehaja skozi išias pod ostrim kotom.
• Majhna ledvena mišica (ledvena minor mišica), ki se nahaja na površini velike ledvene mišice, se z njo praktično zlije.
• Piriformis mišica, ki se začne v medeničnem predelu (v predelu II – IV sakralnih vretenc) in prehaja skozi išias iz medenične votline.

Zunanja skupina medeničnih mišic vključuje:

• Velika, srednja in mala glutealna mišica. Velika mišica je najbolj izrazita in razvita zaradi dejstva, da bo oseba lahko hodila pokonci.
• Tensor fasciae lata je mišica, ki se nahaja med ploščama fascije late v višini zgornjega dela stegna.
• Kvadratna stegenska mišica (quadratus femoris) izvira iz roba sednične tuberoze in je pritrjena na zgornjo cono intertrohanteričnega grebena.
• Zunanja obturatorna mišica se začne v predelu sramne kosti in s pomočjo tetive prehaja za kolčnim sklepom ter je pritrjena na stegnenico.

Takšna raznolikost mišičnega tkiva, njihova kompleksna in razvejana razporeditev določa polietiologijo bolečine v medeničnih mišicah.

[ 1 ], [ 2 ]

Vzroki za bolečine v medeničnih mišicah

Preden ugotovimo, kaj povzroča bolečino v medeničnih mišicah, kakšni so njeni vzroki, je treba vsaj površno razumeti, kako sta mišično tkivo in hrbtenica tega območja med seboj povezana v smislu biomehanike.

Medenica in hrbtenica sta v anatomskem smislu tesno povezani in predstavljata kinematično funkcionalno verigo. Medenica sama je osnova, temelj hrbtenice, poleg tega pa so na medenico pritrjene tudi spodnje okončine, ki s svojim gibanjem vplivajo tudi na stanje hrbtenice in medeničnih kosti. Tako kompleksna struktura ne more delovati brez močnih, elastičnih povezav, ki so mišice, fascije, kite, vezi. Zato velja prepričanje, da skoraj vse bolečine v medenici povzroča motnja, disfunkcija mišično-ligamentnega sistema, redkeje - žilni dejavniki. Običajno lahko vzroke za bolečine v medeničnih mišicah razdelimo v tri kategorije:

• Vertebrogeni vzroki, disfunkcija sakrokokcigealne strukture, disfunkcija dimeljskega ligamenta in sramne simfize.
• Bolečina, ki jo povzroča skrajšanje, krč poševnih trebušnih mišic ali hipertoničnost mišic adductor femoris, mišično-tonični sindromi, miofascialni sindrom.
• Žilne motnje, disfunkcija venskega sistema, moten venski in limfni odtok.

Tudi vzroke miogene bolečine v medenici lahko razdelimo po spolu.

Dejavniki, ki izzovejo bolečine v medeničnih mišicah pri ženskah, so povezani s specifično anatomijo in biomehansko funkcijo mišičnega tkiva in perinealne fascije.

[ 3 ], [ 4 ]

Vzroki za bolečine v medeničnih mišicah pri ženskah:

• Skrajšanje poševnih trebušnih mišic, ki so pritrjene na dimeljsko vez. Bolečina v mišicah seva v predel dimelj v sramni regiji (simfiza) in se stopnjuje pri obračanju telesa.
• Preobremenitev adduktorskih mišic stegna, ki nastane zaradi specifičnosti ženske hoje (stranski zamah, rotacijski gibi medenice). Spazmodične sprožilne točke izzovejo bolečino, ki se odraža v dimljah, sramnici, bolečino lahko čutimo tudi v nožnici in danki. Bolečina se stopnjuje pri dolgotrajni hoji, zlasti v visokih petah, ko se zdi, da se medenica zvija, kar spreminja napetost mišic medenične diafragme. Če ima ženska v anamnezi adhezivni proces, pride do pogojne fiksacije medeničnih mišic, normalni biomehanski procesi so moteni.
• Okvarjen venski odtok poveča bolečino v medeničnih mišicah v sedečem položaju. Izmenično krčenje in sproščanje mišic (glutealne in notranje obturatorne) lahko izboljša odtok skozi genitalno veno in zmanjša bolečino, zato se simptom neodvisno nevtralizira z gibanjem, spreminjanjem statičnega sedečega položaja.

Disfunkcija sakrokokcigealnega sklepa izzove hipertoničnost notranje obturatorne mišice. Bolečina se stopnjuje z gibanjem in hojo, saj mišica sodeluje pri rotaciji kolčnih sklepov.

Bolečine v medeničnih mišicah pri moških se zmotno jemljejo za simptome prostatitisa, ki jih med pregledom kasneje ne odkrijemo.

[ 5 ], [ 6 ]

Kaj povzroča bolečine v medeničnih mišicah pri moških?

• Med vretenčnimi mišično-toničnimi sindromi, med katerimi je vodilni sindrom iliopsoas mišice, je na tem seznamu tudi sindrom piriformis mišice, ki ga imenujemo tudi mišično-kompresijska nevropatija ishiadičnega živca. Poleg tega lahko bolečine v mišicah medeničnega predela povzroči sindrom male ali srednje glutealne mišice.
• Miofascialni sindrom medenice je dokaj pogost vzrok za takšno bolečino. MFBS velja za kompleksen kronični proces, ki se razvije v nevromuskularnem sistemu medenice pri moških, nagnjenih k depresivnim stanjem, hipohondriji. Poleg tega lahko miofascialni sindrom izzove hipotermija, vnetne bolezni notranjih organov (MFBS bo deloval kot sekundarni sindrom). Miofascialni faktor ni dovolj raziskan, čeprav imajo njegovi simptomi jasna diagnostična merila.
• Bolečine v medeničnem predelu pri moških pogosto spremljajo mišični krči. Disfunkcija pudendalnega živca se imenuje tunelska pudendopatija, pri kateri je živec stisnjen v vlaknatem kostnem kanalu sramne kosti. Posledica takega stisnjenja je bolečina v penisu in okoliških medeničnih mišicah.

Kako se kaže bolečina v medeničnih mišicah?

Znaki in simptomi bolečine v mišicah medeničnega dna so lahko značilni za mišično bolečino, lahko pa se kažejo tudi kot visceralna, vertebrogena bolečina. To je posledica tesne anatomske interakcije mišic, fascij, tetiv in živčnih končičev v medeničnem predelu. Zato je tako pomembno natančno prepoznati vse značilnosti simptoma in določiti njegovo lokalizacijo. V klinični praksi ločimo tri glavne vrste bolečine v medeničnem dna:

• Lokalna bolečina v medenici, ki jo bolnik čuti kot mišično, lahko pa je povezana s katerim koli vnetjem, patologijo, ki prizadene živčne končiče, jih lahko draži ali ščipa. Takšna bolečina je najpogosteje stalna, se povečuje ali zmanjšuje glede na držo, položaj telesa, spreminja se z gibanjem. Simptom bolečine je praviloma boleče narave, čuti se kot difuzen, če pa se okrepi, se lahko kaže kot akutna bolečina.
• Odsevna bolečina v medenici je lahko posledica projekcije signala iz hrbtenice in je lahko tudi projekcija patologije notranjih organov, ki se nahajajo v medeničnem in peritonealnem predelu. Če bolezen prizadene notranje organe, se bolečina ne spreminja z gibanjem in ne popusti v vodoravnem položaju. Namesto tega je njena intenzivnost odvisna od patološkega procesa v organu in sprememb njegove strukture oziroma stanja.
• Radikulopatije v medeničnem predelu se lahko pojavijo tudi kot bolečine v mišicah. Bolečina je močna, intenzivna in seva vzdolž živčnega končiča, znotraj korenine, ki je vpletena v kršitev. Bolečina je odvisna od refleksnih gibov - kašljanja, kihanja, pa tudi od fizičnega napora, napetosti. Poleg tega se bolečina v medeničnih mišicah lahko poveča z gibi, ki raztezajo živec.

Za miofascialno bolečino je značilno, da se čuti globoko v tkivu. Značilnosti miogene bolečine so naslednje:

• Bolečina je lokalizirana v debelini mišičnih vlaken.
• Bolečina je tope narave.
• Bolečina se lahko pojavi nenadoma, brez očitnih objektivnih razlogov.
• Bolečina se pojavlja tako v mirovanju kot med gibanjem.
• Bolečina se lahko stopnjuje do neznosne, hude in nato sama od sebe popusti do blage.
• Pogosto se bolečina razvije daleč od same sprožilne točke, napete mišice.
• Simptomi bolečine se lahko pojavijo na stičišču tkiv, ki se nahajajo na območju več sprožilnih točk ali v antagonističnih mišicah.
• Najpogosteje je bolečina asimetrična.
• Palpacija boleče sprožilne točke povzroči generalizirano reakcijo pacienta (simptom skoka).
• Palpacija spazmodične sprožilne točke poveča boleče občutke na območju odraženega simptoma.

Glede na to, da se miofascialna bolečina v medenici lahko pojavi v kateri koli progasto-strijasti mišici in da je lahko lokalizirana v katerem koli delu medenice, imata pomembno vlogo podroben opis simptomov in temeljita, celovita diagnoza.

Diagnoza bolečin v medeničnih mišicah

Diagnoza bolečine v medenici je, za razliko od identifikacije etiologije bolečinskih simptomov v drugih delih telesa, izjemno težka. Kljub relativni preprostosti diagnostičnega algoritma, pri katerem ima glavno vlogo palpacija, so miogeni dejavniki pogosto zavrnjeni kot primarni. To je posledica nezadostne preučenosti patogenetike, klinike miogene bolečine v medenici načeloma, poleg tega pa je mialgija, odvisno od lokacije v medeničnem predelu, pogosto podobna kliničnim manifestacijam kokcigodipije, proktalgije, vulvodipije. Tudi tunelska nevropatija vseh vrst - ilioingvinalna, genitalna, femoralno-genitalna - ima zelo podobno sliko. Če izključimo zgoraj navedene dejavnike, pa tudi somatsko patologijo, se diagnoza bolečine v medeničnih mišicah dejansko izvaja v okviru miogene smeri.

Da bi torej lahko diagnozo bolečin v medeničnih mišicah postavili natančneje in hitreje, je treba izključiti morebitne patološke dejavnike, povezane z notranjimi organi, ki se nahajajo v medeničnem predelu:

Naslednje je treba potrditi ali izključiti:

• 1. Urološke bolezni:
  • Nalezljive bolezni sečil.
  • Bolezni mišično-skeletnega sistema.
  • Onkološki proces organov, ki se nahajajo v medeničnem predelu (rak mehurja, maternice itd.).
  • Uretralni sindrom.
  • Divertikulum sečnice ali mehurja.
  • Urolitiaza.
  • Prostatitis.
• Ginekološke bolezni – salpingooforitis, salpingitis, endometritis, adhezije, fibroidi, ciste, stenoza cervikalnega kanala, prolaps medeničnih organov itd.
• Krčne žile medenice.
• Gastroenterološke bolezni – onkološki proces v debelem črevesu, kolitis, divertikulitis, kila. IBS (sindrom razdražljivega črevesja).
• Psihogeni dejavnik.

Diagnoza je lahko težavna, saj ima po statističnih podatkih medenična bolečina več kot 100 etioloških vzrokov, ki jih medicina pozna, njihovi simptomi pa so pogosto podobni manifestaciji mialgije ali pa se bolečina v mišicah odraža iz glavnega somatskega vira.

Za razliko od diagnostičnih ukrepov za mialgijo v drugih delih telesa je ugotavljanje osnovnega vzroka bolečine v medenici daljše in bolj zapleteno. Poleg zbiranja anamneze mora zdravnik upoštevati spol in starost bolnika ter zbrati naslednje podatke:

• Narava bolečine je boleča, streljajoča, pritiskajoča, vlečna, streljajoča.
• Lokalizacija bolečine – v križnici, stegnu, rektumu, spodnjem delu trebuha itd.
• Trajanje bolečine – kratkotrajna bolečina, stalna, kronična, periodična.
• Kateri dejavniki izzovejo bolečino - položaj telesa, prehrana, spolni odnosi, uriniranje, odvajanje blata, menstrualni cikel, stres.

Poleg tega diagnostični ukrepi vključujejo:

• ocena nevrološkega statusa.
• palpacija mišic.
• ugotavljanje stopnje gibljivosti hrbtenice v ledveno-križnični regiji.
• testi, vzorci, ki razkrivajo gibe, ki povzročajo bolečino.
• prisotnost ali odsotnost TT – sprožilnih točk, diagnostično pomembnih za določanje miofascialnega sindroma.
• Po potrebi je predpisan rentgenski posnetek hrbtenice, pa tudi CT in/ali MRI.
• elektromiografija, ki določa raven nevromuskularne prevodnosti in tonusa.

Po statističnih podatkih je 40–50 % kronične bolečine v medenici (KMB) posledica miofascialnega sindroma, zlasti pri ženskah (do 65 %).

Za potrditev MFPS (miofascialnega bolečinskega sindroma) so poleg prisotnosti sprožilnih con potrebna še naslednja merila:

• Bolečina je najpogosteje ciklične narave; aciklični simptomi bolečine so značilni za ženske.
• Bolečina je najpogosteje lokalizirana v spodnjem delu trebuha.
• Simptom bolečine traja šest mesecev ali več.
• Bolečine pri ženskah ne povzroča menstrualni cikel, pri moških prostatitis in ni povezana s spolno aktivnostjo ali pogostostjo spolnih odnosov.

[ 7 ]

Zdravljenje bolečin v medeničnih mišicah

Glavni cilj zdravljenja bolečin v medeničnih mišicah, ki jih povzročajo miogeni dejavniki - fibromialgija, miofascialni sindrom - je nevtralizacija sprožilnih, spazmodičnih področij in dolgotrajna sprostitev napete mišice.

• Kako sprostiti mišice medenice?
• Odprava statične napetosti, posturalne preobremenitve (drža, sedenje, sklanjanje itd.).
• Zagotavljanje dolgotrajnega počitka za napete mišice.
• Raztezanje mišic medenice z nežnimi tehnikami mišične relaksacije, kot sta masaža in post-izometrična relaksacija.
• Predpisovanje mišičnih relaksantov v obliki tablet je še posebej učinkovito v kombinaciji z masažo in raztezanjem mišic.
• Lajšanje akutne bolečine z nesteroidnimi protivnetnimi zdravili (NSAID) – nesteroidna protivnetna zdravila v kateri koli razpoložljivi obliki, odvisno od narave simptoma in bolnikovega stanja. Dober učinek se doseže s kombinacijo nesteroidnih protivnetnih zdravil, mišičnih relaksantov, masaže in terapevtske vadbe.
• Kot adjuvantno terapijo je mogoče predpisati hondroprotektorje.
• Za ohranjanje mišičnega tonusa v ledvenem predelu se pogosto priporoča nošenje steznika, ki razbremeni hrbtenico na tem področju.
• Uničenje sprožilnih točk je mogoče s pomočjo akupunkturne metode, ki pomaga zmanjšati uporabo sintetičnih zdravil in pospešiti proces celjenja.
• Pri tesnobi in depresivnih stanjih so predpisani antidepresivi in pomirjevala, pogosto rastlinskega izvora.

Zdravljenje bolečin v medeničnih mišicah je lahko precej dolgo in vztrajno, zlasti če je mialgija kombinirana z boleznimi notranjih organov in drugimi zapleti.

Preprečevanje bolečin v medeničnih mišicah

Preventivni ukrepi, ki pomagajo zmanjšati tveganje za nastanek bolečin v medenici, niso specifični in se malo razlikujejo od standardnih preventivnih ukrepov.

Preprečevanje bolečin v medeničnih mišicah je predvsem skrben odnos do lastnega podcenjenega vira – zdravja.

V našem hektičnem času, ko hitrost informacij, samega življenja, bistveno prehiteva hitrost normalnega, fiziološko sprejemljivega zaznavanja in reagiranja, je izjemno pomembno ohranjati zdravje ne le glave, temveč tudi drugih delov telesa, vključno z medenico. Poleg standardnih, rednih zdravniških pregledov, ki so potrebni za vsakega človeka, ima odličen preventivni učinek razumna porazdelitev tako delovne kot čustvene obremenitve.

Očitno je nasveta – izogibajte se stresnim situacijam – nemogoče upoštevati, saj je stres kot napetost in mobilizacija tista prilagoditvena reakcija na vsak dražljaj, ki jih je polno sodobno življenje. Zato se morate pri napenjanju znati ustrezno sprostiti, seveda na običajen zdrav način, brez uporabe alkohola in drugih škodljivih snovi. Telesna, motorična aktivnost, šport ne krepijo toliko mišičnega tkiva, temveč pomagajo odpraviti stres. Po mnenju mnogih fiziologov aktivno vzbujanje v obliki teka, plavanja, hoje odpira rezervne "kanale" telesa in ga ščiti pred skoraj vsemi zapleti, vključno z mišičnimi nategi.

Poleg tega preprečevanje bolečin v medeničnih mišicah vključuje upoštevanje teh pravil in predpisov:

• Pred treningom, izvajanjem vaj, vključno z vadbeno terapijo, je treba mišice "ogreti", torej izvesti ogrevanje.
• Če vaša poklicna dejavnost vključuje stalno statično napetost, morate vsakih 40-60 minut spremeniti svoj položaj in izvajati razbremenilne gibe.
• Držo in hrbet morate popraviti ne le pred ogledalom, temveč tudi nenehno spremljati njegovo stanje.
• Seznaniti se je treba z dihalnimi tehnikami, ki pomagajo nasičiti mišice s kisikom in izboljšati njihovo prekrvavitev, in jih izvajati. Poleg tega je pravilno dihanje ena glavnih metod za boj proti stresu.
• Upoštevanje pravil racionalne prehrane, uživanje zadostnih količin rastlinske hrane in vitaminov krepi imunski sistem, mišično tkivo in telo kot celoto.
• Mišično tkivo, tako kot celotno telo, potrebuje zadostno količino tekočine. Ne pozabite, da morate čez dan popiti vsaj 1,5 litra prečiščene, kakovostne vode. Norma tekočine ne vključuje močnega čaja in kave, ki sta sicer priljubljena, vendar verjetno ne bosta pomagala preprečiti bolečin v medeničnih mišicah.
• Ob prvih simptomih bolečine se ne smete prenajedati z zdravili proti bolečinam. Prvič, bolečine v mišicah pogosto ne lajšajo analgetiki, imajo drugačen patogenetski in biološki mehanizem, in drugič, takšno samozdravljenje lahko popači klinično sliko in oteži diagnozo ob obisku zdravnika.

Bolečina v medeničnih mišicah je precej kompleksen večvariaten simptom z mnogimi vzroki. Med dejavniki, ki izzovejo bolečino, so tako objektivne, življenjske okoliščine - preobremenitev po vadbi, neudobna drža in resnejše bolezni, vključno s smrtno nevarnimi. Pravočasen stik s terapevtom, ki bo opravil začetni pregled in določil posebnosti diagnostične smeri, bo pomagal preprečiti zaplete in omogočil hitro nevtralizacijo bolečine.