Bolezni motoneuronov

Za bolezni motoričnih nevronov je značilna progresivna degeneracija kortikospinalnih traktov, nevronov sprednjega roga, bulbarnih motoričnih jeder ali kombinacije teh lezij. Simptomi vključujejo mišično oslabelost in atrofijo, fascikulacije, čustveno labilnost in oslabelost dihalnih mišic. Diagnoza vključuje testiranje hitrosti prevodnosti, EMG in izključitev drugih nepravilnosti z nevroslikovnimi preiskavami in laboratorijskimi preiskavami. Zdravljenje bolezni motoričnih nevronov je simptomatsko.

Vzroki bolezen motoričnega nevrona

Obstaja več oblik bolezni motoričnih nevronov, njihova etiologija pa je pogosto neznana. Nomenklatura in simptomi so odvisni od lokalizacije prevladujoče lezije. Med miopatijami, ki posnemajo klinično sliko bolezni motoričnih nevronov, so lezije mišične membrane, kontraktilnega aparata in miocitnih organelov.

[ 1 ]

Simptomi bolezen motoričnega nevrona

Običajno je treba razlikovati med poškodbo zgornjih (centralnih) in spodnjih (perifernih) motoričnih nevronov; včasih (na primer pri amiotrofični lateralni sklerozi) sta prizadeta oba nevrona.

Ko je prizadet zgornji motorični nevron (npr. primarna lateralna skleroza), so prizadeti nevroni od motorične skorje do možganskega debla (kortikobulbarni trakti) ali hrbtenjače (kortikospinalni trakti). Simptomi vključujejo okorelost, težave in nerodne gibe, najprej v mišicah ust in grla, nato pa v okončinah.

Bolezni spodnjih motoričnih nevronov prizadenejo nevrone sprednjega roga hrbtenjače ali njihove eferentne aksone do skeletnih mišic. Bulbarna paraliza prizadene le bulbarna jedra možganskih motoričnih živcev v možganskem deblu. Pogoste težave so šibkost obraznih mišic, disfagija in dizartrija. Bolezni nevronov sprednjega roga, kot je spinalna amiotrofija, povzročajo šibkost in atrofijo, fascikulacije (vidno trzanje mišic) in krče v rokah, nogah ali jeziku. Med boleznimi spodnjih motoričnih nevronov sta tudi poliomielitis in okužba z enterovirusi, ko so prizadeti nevroni sprednjega roga, ter postpolio sindrom.

Fizični pregled pomaga razlikovati med lezijami zgornjih in spodnjih motoričnih nevronov ter šibkostjo zaradi lezij spodnjih motoričnih nevronov od šibkosti zaradi miopatij.

Obrazci

Amiotrofična lateralna skleroza (ALS)

ALS (Lou Gehrigova bolezen, Charcotov sindrom) je najpogostejša oblika bolezni motoričnih nevronov. Bolezen se začne z asimetričnimi krči, šibkostjo in amiotrofijo rok (običajno) ali nog. Nato se pojavijo fascikulacije, spastičnost, povečani globoki tetivni refleksi, ekstenzorni plantarni refleksi, okorelost gibov, izguba teže, utrujenost in težave pri nadzoru mimike in gibov jezika. Drugi simptomi vključujejo disfonijo, disfagijo, dizartrijo in dušenje s tekočo hrano. Nato se pojavijo neprimerni, nehotni in neobvladljivi (psevdobulbarni sindrom) napadi smeha ali joka. Občutljivost, zavest, kognitivna sfera, hotni gibi oči, spolna funkcija in delovanje sfinktra običajno niso prizadeti. Smrt nastopi zaradi paralize dihalnih mišic, polovica bolnikov umre v prvih 3 letih od začetka bolezni, 20 % živi 5 let, 10 % pa 10 let. Preživetje 30 let je redko.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Progresivna bulbarna paraliza

Motnje mišic, ki jih oživčujejo možganski živci in kortikobulbarni trakt, povzročajo progresivne težave pri žvečenju, požiranju, govorjenju, nosni glas, zmanjšan refleks bruhanja, fascikulacije in šibkost obraznih mišic ter jezika. Ko je prizadet kortikobulbarni trakt, se razvije psevdobulbarna paraliza s čustveno labilnostjo. Pri disfagiji je prognoza slaba, respiratorni zapleti zaradi aspiracije pa vodijo v smrt v 1-3 letih.

Progresivna mišična atrofija

V mnogih primerih, zlasti če se bolezen začne v otroštvu, se deduje avtosomno recesivno. V drugih primerih se pojavlja sporadično. Na splošno se bolezen lahko razvije v kateri koli starosti. Lahko prizadene le nevrone sprednjih rogov ali pa je lahko hujša od spremljajoče poškodbe kortikospinalnih poti. Bolezen napreduje počasneje kot druge motnje motoričnih nevronov. Najzgodnejša manifestacija so lahko fascikulacije. Mišična atrofija in šibkost se začneta v rokah, nato se razširita na roke, ramena in noge. Preživetje je običajno daljše od 25 let.

Primarna lateralna skleroza in progresivna psevdobulbarna paraliza

Pri progresivni psevdobulbarni paralizi se napetost in šibkost v distalnih predelih postopoma povečujeta, kar prizadene okončine in mišice, ki jih oživčujejo kaudalni možganski živci. Veliko kasneje se lahko pojavijo fascikulacije in mišična atrofija. Po več letih te motnje vodijo v popolno invalidnost.

Diagnostika bolezen motoričnega nevrona

Na bolezen je treba posumiti v primerih progresivne generalizirane motorične šibkosti brez pomembne senzorične okvare. Druge nevrološke bolezni, ki povzročajo izolirano mišično šibkost, vključujejo motnje živčno-mišičnega prenosa in različne miopatije. Pridobljeni vzroki za motorično šibkost vključujejo le nevnetne miopatije, polimiozitis, dermatomiozitis, motnje ščitnice in nadledvične žleze, elektrolitske motnje (hipokaliemija, hiperkalcemija, hipofosfatemija) in različne okužbe (npr. sifilis, lajmska borelioza, hepatitis C).

Kadar so prizadeti možganski živci, je sekundarni vzrok manj verjeten. Znaki prizadetosti spodnjih in zgornjih motoričnih nevronov ter šibkost obraza so skladni z amiotrofično lateralno sklerozo.

Elektrodiagnostične študije se izvajajo za izključitev motenj živčno-mišičnega prenosa in demielinizacije živcev. V primeru poškodbe MN se hitrost prevajanja vzbujanja običajno ne spremeni do pozne faze bolezni. Najbolj informativen je igelni EMG, ki prikazuje fibrilacije, pozitivne valove, fascikulacije in včasih velikanske akcijske potenciale motoričnih enot, tudi v na videz neprizadetih okončinah.

Potrebna je magnetna resonanca (MRI). Če ni kliničnih in EMG podatkov, ki bi kazali na poškodbo možganskih živcev, je predpisana MRI vratne hrbtenice.

Za identifikacijo potencialno ozdravljivih bolezni se opravi popolna krvna slika, določi se raven elektrolitov, kreatin fosfokinaze, ščitničnih hormonov, beljakovin v serumu in urinu, izvede se elektroforeza z imunofiksacijo za monoklonska protitelesa, odkrijejo se protitelesa proti mielinsko povezanemu glikoproteinu (MAG), in če obstaja sum na zastrupitev s težkimi kovinami, se njihova vsebnost pregleda v dnevnem urinu. Opraviti je treba lumbalno punkcijo: povečana vsebnost levkocitov ali beljakovin kaže na drugo diagnozo.

Ob najmanjšem sumu se izvede VDRL reakcija za sifilis, določijo se ESR, revmatoidni faktor, protitelesa proti boreliji, HIV, virusu hepatitisa C, antinuklearna protitelesa (ANA), protitelesa proti nevronskim antigenom, ki se pojavljajo v okviru paraneoplastičnega sindroma (anti-Hu). Genetsko testiranje (na primer mutacija gena za superoksid dismutazo) in določanje encimov (na primer heksosaminidaza A) sta indicirana le, če je bolnik zainteresiran za genetsko svetovanje, rezultati teh študij pa nikakor ne morejo vplivati na zdravljenje.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Zdravljenje bolezen motoričnega nevrona

Za bolezen motoričnih nevronov ni specifičnega zdravljenja. Antiglutamatno zdravilo riluzol 50 mg peroralno dvakrat na dan podaljšuje življenje pri bulbarni amiotrofični lateralni sklerozi. Progresivno nevrološko disfunkcijo bi morali obravnavati specialisti različnih profilov. Fizioterapija pomaga ohranjati delovanje mišic. Pomembno je priporočiti ortopedske fiksirne povoje in pripomočke za hojo. Logoped lahko izbere ustrezne komunikacijske pripomočke. V primeru šibkosti žrela je vnos hrane resnična grožnja in morda bo potrebna perkutana endoskopska gastrostomija.

Če se razvije respiratorna odpoved, bo pulmolog priporočil neinvazivno respiratorno podporo (npr. dvonivojski pozitivni tlak v dihalnih poteh), traheostomijo ali popolno mehansko ventilacijo.

Baklofen zmanjša spastičnost, kinin ali fenitoni pa lahko lajšajo krče. Antiholinergiki (npr. glikopirolat, amtriptilin, benztropin, triheksifenidil, aplikacije hioscina, atropin) zmanjšujejo slinjenje. Amitriptilin in fluvoksamin se uporabljata za psevdobulbarne lezije. V poznih fazah teh bolezni lahko bolečina zahteva opioide in benzodiazepine. Kirurški poseg za izboljšanje požiranja pri progresivni bulbarni paralizi je malo uporaben.

Da bi določil ustrezno raven intervencije, se mora lečeči zdravnik odkrito pogovoriti s pacientom, družinskimi člani in skrbniki že zgodaj v poteku bolezni motoričnih nevronov. Te odločitve je treba redno pregledovati in ponovno potrjevati.