carski rez v korist ploda

Trenutno se vloga carskega reza pri zmanjševanju perinatalne obolevnosti in umrljivosti poglobljeno preučuje. Številne študije so pokazale, da se s širitvijo indikacij za to operacijo perinatalna obolevnost in umrljivost zmanjšujeta, vendar so ti kazalniki v veliki meri odvisni od pravočasnosti ugotavljanja stanja ploda in časa operacije. Znanstveniki so pomembno prispevali k razvoju te problematike. Že leta 1908 je N. N. Fenomenov v svojem priročniku "Operativno porodništvo" zapisal, da je treba v interesu ploda carski rez opraviti čim prej od začetka poroda. Znanstveniki ugotavljajo, da je vlogo carskega reza pri zmanjševanju perinatalne obolevnosti in umrljivosti mogoče do neke mere pojasniti s preučevanjem poteka poroda, ki se je končal z mrtvorojenostjo ali rojstvom otrok v stanju hude asfiksije. Avtorji so pokazali, da so v 85 % opazovanj te porode spremljale šibke porodne sile, ki so se slabo odzivale na zdravljenje z zdravili. Nekatere porodnice so hkrati imele prenagljeno nosečnost ali velik plod. Pri porodih v medeničnem položaju je kombinacija šibke porodne moči in velikega ploda še posebej neugodna. V tem primeru se šibkost porodne moči, ki se je pojavila v prvi fazi poroda, v drugi fazi pri vsaki drugi materi obnovi ali poslabša, kar povzroči hudo stanje novorojenčka. Omeniti velja, da je odstotek starejših prvorojenk, katerih otroci so se rodili v hudem stanju, zanemarljiv. Posledično avtorji sklepajo, da je mogoče perinatalno obolevnost in umrljivost zmanjšati z razširitvijo indikacij za carski rez pri porodnicah s trajno šibkostjo porodne moči, zlasti ob prisotnosti velikega ploda, medenične predležnosti in prenagljene nosečnosti. Vendar pa je izid carskega reza za plod v veliki meri odvisen od pravočasnosti operacije. Znanstveniki poudarjajo, da je bila perinatalna umrljivost v primeru carskega reza, opravljenega med nosečnostjo, 3 %, rojstvo otrok v hudi asfiksiji pa je bilo odkrito pri 4,3 % novorojenčkov. Resnost otrokovega stanja je bila posledica hudih oblik pozne toksikoze, prezgodnje odtrganja posteljice in ekstremne prezgodnje zgodovine otrok.

Pri carskih rezih, opravljenih med porodom, ki traja do 16-17 ur, je perinatalna umrljivost pomembna, rojstvo otrok v asfiksiji pa znaša 7 %. Trajanje poroda pred operacijo, več kot 17 ur, je prispevalo k povečanju perinatalne umrljivosti in pogostosti rojstev otrok v stanju hude asfiksije. Pri carskih rezih, opravljenih med porodom, je bila resnost stanja novorojenčkov najpogosteje posledica asfiksije in intrakranialne travme.

Stanje novorojenčka je odvisno od resnosti pozne toksikoze pri materi, pravočasnosti in načina poroda. Pri carskem rezu je bilo stanje otrok boljše, če je bila operacija izvedena načrtovano pred razvojem hudih zapletov pri materi. Carski rez kot metoda poroda pri bolnicah s kombinirano toksikozo nima prednosti pred vaginalnim porodom. Vendar pa je v primeru hude toksikoze in odsotnosti učinka intenzivne terapije carski rez upravičen, zlasti pri ženskah s sumom na imunsko pomanjkljivost. Pri razpravi o taktiki vodenja nosečnosti in poroda v pogojih intenzivne terapije za hude oblike pozne toksikoze velja, da je abdominalni porod priporočljiv pri nosečnicah z najhujšim potekom toksikoze ob odsotnosti terapevtskega učinka in prisotnosti sposobnega ploda z nezrelim materničnim vratom, pa tudi ob poslabšanju stanja matere ali ploda med spontanim porodom.

Pozornost je treba nameniti tudi še eni okoliščini. Tako se je po podatkih raziskav v zadnjem desetletju zmanjšala raven perinatalne umrljivosti pri naslednjih vrstah porodniške patologije: klinično ozka medenica, brazgotina na maternici, nenormalen porod. V teh skupinah nosečnic niso opazili izgube otrok. Hkrati se stopnje perinatalne umrljivosti pri nosečnicah z visokimi dejavniki tveganja (starost nad 35 let pri prvorojenkah, otežena porodniška anamneza, medenični predložek ploda, ekstragenitalne bolezni, pozna toksikoza itd.) pri patologiji pritrditve in odcepitve posteljice še niso zmanjšale. Domneva se, da uporaba carskega reza pri patologiji, ki ogroža življenje ploda in novorojenčka, organizacija oddelka za nego nedonošenčkov in poškodovanih novorojenčkov ter razpoložljivost posebej usposobljenega osebja za izvajanje ukrepov oživljanja in intenzivne nege prispevajo k zmanjšanju perinatalne umrljivosti.

Pomembno je biti pozoren tudi na nekaj drugega. Nekateri avtorji menijo, da razširitev indikacij za carski rez v interesu ploda ne reši problema zmanjšanja perinatalne umrljivosti. Bolj realističen dejavnik v zvezi s tem je treba šteti za široko uvedbo zgodnje diagnostike intrauterine trpljenja in fetalne hipoksije ter njihovega zdravljenja, kar omogoča zmanjšanje pogostosti carskih rezov zaradi fetalnih indikacij. V zvezi s tem je treba biti pozoren na druge študije. Znanstveniki so tako pokazali, da je precej veliko skupino - 36,5 % - sestavljalo žensk, pri katerih je bil abdominalni porod opravljen v interesu ploda. Celovit pregled ploda je v 26,4 % vseh opazovanih primerov omogočil pravočasno odpiranje vprašanja o porodu s carskim rezom izključno v interesu ploda. Menijo, da je razširitev indikacij za operacijo posledica uporabe kompleksnih ukrepov za zgodnjo diagnostiko fetalne hipoksije in zavrnitve operativnih vaginalnih porodov, ki travmatizirajo plod. Pri analizi strukture indikacij za carski rez v interesu ploda avtorji navajajo, da se je v zadnjih treh desetletjih pogostost operacij povečala z 19,5 na 51,3 %, predvsem zaradi zgodnjega odkrivanja fetalne hipoksije, kar izboljša izid poroda za plod in zmanjša perinatalno umrljivost. Hkrati je perinatalna umrljivost po načrtovanih operacijah bistveno nižja kot po nujnih. Hkrati nekateri zdravniki poudarjajo, da je carski rez pred začetkom poroda dejavnik tveganja za novorojenčka. Razlog za to je odsotnost faktorja poroda, ki je nujen fiziološki ukrep vpliva na plod, ki zagotavlja pravočasen začetek kompenzacijskih reakcij ploda in najoptimalnejši prehod v zunajmaternični obstoj. Poudarjajo tudi, da je prilagajanje otrok, rojenih s carskim rezom, v prvih dneh življenja težje kot pri fizioloških porodih. Zato nekateri zdravniki predlagajo vnos prednizolona v popkovnične žile otrok, rojenih s carskim rezom.

Po mnenju nekaterih zdravnikov rezerve za zmanjšanje perinatalne in materinske umrljivosti niso povezane s povečanjem pogostosti carskih rezov, temveč so del racionalnega vodenja nosečnosti in poroda, pravočasne diagnoze in zdravljenja porodniške in eksternalgenitalne patologije v predporodnih klinikah. Večina znanstvenikov ugotavlja, da pravočasna operacija pomaga zmanjšati perinatalno umrljivost. Tako trenutno stanje vprašanja abdominalnega poroda v interesu ploda ni dovolj razvito, najbolj informativni kazalniki za izvedbo operacije ob koncu nosečnosti, med porodom, niso bili razviti. Zato je treba pri razvoju indikacij in kontraindikacij za carski rez na podlagi kliničnih in spremljajočih opazovanj razlikovati med dvema glavnima vidikoma tega problema:

• identifikacija najbolj informativnih znakov fetalne stiske z uporabo različnih objektivnih metod;
• celovit pristop k odpravljanju fetalnih disfunkcij in določitvi časa za carski rez, saj pozna operacija z nepopravljivimi spremembami v organih in sistemih ploda daje prognostično slabe rezultate tako v takojšnjem kot dolgoročnem obdobju.

V tuji literaturi je bil dosežen pomemben razvoj v delih, ki obravnavajo tudi sodobne indikacije za carski rez v interesu ploda. Vendar kritična analiza številnih del ne daje podlage za govorjenje o enotnosti pri razvoju te problematike, niti na splošno. Prav raznolikost stališč in stališč priča o kompleksnosti problema. V zadnjih letih je bilo o tej problematiki objavljenih kar nekaj specifičnih študij. Njihova vrednost je nedvomna. Vendar je treba opozoriti, da doslej ni bilo mogoče doseči pomembnih metodoloških rezultatov, zlasti pri celoviti oceni stanja ploda, ki bi bila dostopna širokemu krogu zdravnikov, in takšni rezultati so bili pričakovani s posebnimi upi. Hkrati ostaja vloga spremljanja ploda pri povečanju pogostosti carskih rezov v Združenih državah Amerike sporna. Tako se je po Mannu in Gallantu v zadnjih 4 letih pogostost carskih rezov v Združenih državah Amerike povečala s 6,8 na 17,1 %, zaradi fetalne stiske na 28,2 %, nato pa se je v zadnjih dveh letih zmanjšala na 11,7 %. Enak vzorec je opažen tudi v delu Gilstrapa in Hautha ter sodelavcev. Posebno povečanje pogostosti carskih rezov v interesu ploda je opaženo v bolnišnicah, ki delujejo kot perinatalni centri. Analiza razvojnih trendov te problematike pri razvoju indikacij za to operacijo je pokazala pomembne spremembe v nesorazmerju medenice in glave ploda, krvavitvah v tretjem trimesečju nosečnosti in nenormalnih položajih ploda. Hkrati je treba povedati, da večina ameriških ustanov ne odobrava operacij vakuumske trakcije in vakuumske ekstrakcije ploda s porodniškimi kleščami. Hkrati je celovita ocena trpljenja ploda med porodom z uporabo kardiotokografije in določitvijo dejanskega pH-ja s kože glavice ploda (Zalingov test) ter ugotovljene korelacije med pH ploda in deceleracijami ploda omogočile zmanjšanje pogostosti ogroženega stanja ploda z 24,4 na 11,7 %. Zmanjšana perinatalna umrljivost je bila 9,8 % na 1000 novorojenčkov s telesno maso nad 1000 g. Številni avtorji priporočajo širšo uporabo carskega reza pri hipertenzivnih stanjih med nosečnostjo, pri hudih oblikah pozne toksikoze, eklampsije. Nekateri avtorji podrobno obravnavajo vprašanje prenatalne fetalne stiske v skupini nosečnic z visokim tveganjem, zlasti pri zapletih, kot so hipertenzija, pozna toksikoza, sladkorna bolezen, fetalna hipotrofija in zaostanek v rasti ploda. Avtorji v takšnih situacijah priporočajo izvedbo oksitocinskega testa in v primeru ugotovljenih hipoksičnih deceleracij tipa globoko-H, saj lahko pri takšnih reakcijah celo normalen porod predstavlja nevarnost za plod. Takšne nosečnice bi morale biti po mnenju avtorjev porojene s carskim rezom.Intranatalna fetalna stiska se pojavi pri zapletenem porodu. V tem primeru je fetalno trpljenje (po terminologiji tujih avtorjev - fetalna stiska) možno med prezgodnjim porodom, predleženjem posteljice in odlomkom posteljice, uporabo oksitotikov. Prisotnost mekonija v amnijski tekočini med porodom je lahko objektiven pokazatelj nizkega fetalnega pO2.₂ in s tem trpljenje ploda. Ti zapleti so indikacija za spremljanje med porodom, ki omogoča pravočasno odkrivanje fetalne hipoksije, s čimer se poveča pogostost carskih rezov ob hkratnem zmanjšanju perinatalne umrljivosti. V tem primeru se fetalna asfiksija kaže v obliki hipoksičnih deceleracij. Poleg tega lahko te deceleracije povzroči stiskanje popkovine. V tem primeru, če je pH kože glave 7,25 ali nižji, je to indikacija za kirurški porod.

Pomembno je upoštevati tudi gestacijsko starost, saj carski rez, opravljen med 37. in 38. tednom nosečnosti, za 10-krat poveča tveganje za razvoj hialinske membrane. To vodi do pomembnega logičnega zaključka in priporočila - da se z amniocentezo določi razmerje lecitin/sfingomielin, da se odloči o času operacije. Nekateri avtorji ugotavljajo, da se je pogostost carskih rezov po vsem svetu povečala, v večini primerov pa je to povečanje pogostosti operacij povezano z indikacijami s strani ploda. Po Manuelu, Mohanu in Sambaviju so bili carski rezi v interesu ploda opravljeni pri 22,5 % žensk. Jones in Caire sta pri analizi trendov v razvoju indikacij za carske reze na podlagi lastnih podatkov in gradiv 50 drugih ameriških inštitutov pokazala, da so carski rezi boljši za mater in plod kot težke porodniške klešče. Elert in drugi so ugotovili, da je bil zaradi fetalne hipoksije carski rez opravljen pri 32,1 %. Tako se v sodobnem porodništvu pogostost carskih rezov za fetalne indikacije giblje od 26,1 % po Pateku, Larssonu do 61,6 % po Eberhardingerju, Hirschfeldu, za materinske indikacije pa le 5 %, pri preostalih ženskah predvsem z medenično predležnostjo ploda.

Druga težava je, da vprašanje indikacij za carski rez, odvisno od rezultatov spremljanja stanja ploda med nosečnostjo in porodom, ni dovolj jasno. Kar zadeva posebne raziskovalne metode, je znano, da so se pojavile pozneje z razvojem klinične perinatologije. Menijo, da bi morale indikacije za carski rez načeloma temeljiti na čim bolj popolnem pregledu ploda. Avtorji poudarjajo, da je treba dobro obvladati sposobnost analize podatkov spremljanja, nato pa je mogoče indikacije za carski rez prepoznati že v začetnih fazah trpljenja ploda. Rezultati številnih študij kažejo, da spremljanje ne pomeni povečanja pogostosti carskih rezov, temveč natančneje ocenjuje stanje ploda intranatalno. Glede na kompleksnost te problematike znanstveniki predlagajo uporabo ultrazvočnega določanja biparietalne velikosti za določitev časa ponovnega carskega reza. Če je bila torej biparietalna velikost pri 38 tednih nosečnosti 9,3 cm ali več, bi lahko operacijo izvedli brez dodatnih metod za določanje stopnje zrelosti ploda. V teh opazovanjih niti en otrok ni imel hialinih membran. V polovici kliničnih opazovanj so avtorji opravili amniocentezo za določitev razmerja lecitin/sfingomielin in vsi otroci so bili zdravi.

V številnih delih je nič manj pozornosti namenjene vprašanjem indikacij za carski rez in tveganju za sindrom dihalne stiske pri nekaterih zapletih nosečnosti in poroda. Tako Goldberg, Cohen, Friedman menijo, da prisotnost poroda pred carskim rezom ni zmanjšala tveganja za sindrom dihalne stiske, temveč ga je povečala le prezgodnja ablacija posteljice. Tveganje za sindrom dihalne stiske pri novorojenčkih je strogo v skladu z gestacijsko starostjo in je verjetno večje pri otrocih, rojenih s carskim rezom, kot pri tistih, ki so bili rojeni vaginalno.

Nekateri raziskovalci poročajo o povečanem tveganju za sindrom dihalne stiske, odvisno od indikacij za carski rez, vključno s krvavitvijo pred porodom, sladkorno boleznijo, pozno toksikozo in nenormalnimi kardiotokografskimi krivuljami. Fedrick in Butler navajata, da je bila incidenca sindroma dihalne stiske pri novorojenčkih, rojenih z elektivnim carskim rezom (brez poroda), povečana v primerjavi z otroki, rojenimi kirurško z razvitim porodom. Zato nekateri zdravniki predlagajo intravenski oksitocin s 3-4 kontrakcijami maternice v razmiku 10 minut 30-60 minut pred operacijo, da bi preprečili sindrom dihalne stiske in hialinske membrane. Tako je bil razvoj sindroma dihalne stiske preprečen pri 70 novorojenčkih, rojenih med 34. in 41. tednom nosečnosti, in pri 13,3 % v kontrolni skupini.

Vprašanje povečane pogostosti carskih rezov v primerih, ko je bil fetalni monitoring uporabljen tako pri nosečnicah kot pri porodnicah, ostaja nerešeno. Hkrati Neutra in sodelavci niso ugotovili povečanja pogostosti operacij s fetalnim monitoringom. Hollmen je med carskimi rezi v splošni anesteziji opazil 35-odstotno zmanjšanje pretoka krvi v interviličnem prostoru. Hollmen in sodelavci so pri novorojenčkih v prvih dveh dneh življenja pri uporabi podaljšane epiduralne analgezije ugotovili hude Sangove reflekse.

Analiza novejših podatkov iz literature torej kaže, da je nemogoče govoriti niti o jasno opredeljenih indikacijah za carski rez v interesu ploda niti o popolnoma drugačnih stališčih do tega vprašanja.

[ 1 ], [ 2 ]