Kdaj se opravi carski rez?

Zdravnik lahko priporoči carski rez precej pred porodom (načrtovani carski rez) ali pa se bo med porodom morda moral odločiti za ta kirurški poseg zaradi varnosti matere in otroka.

Nenačrtovani carski rez se izvede v primeru:

• težaven in počasen porod;
• nenadna prekinitev poroda;
• upočasnitev ali pospešitev otrokovega srčnega utripa;
• predležna posteljica;
• klinično neskladje med materino medenico in glavico ploda.

Ko so vse te stvari vnaprej jasne, zdravnik načrtuje carski rez. Morda vam bo svetoval načrtovani carski rez, če:

• medenični položaj ploda v pozni nosečnosti;
• srčne bolezni (stanje matere se lahko med naravnim porodom znatno poslabša);
• okužba matere in povečano tveganje prenosa na otroka med vaginalnim porodom;
• večplodna nosečnost;
• povečano tveganje za rupturo reza po predhodnem carskem rezu.

V nekaterih primerih lahko ženska s predhodnimi izkušnjami s carskim rezom sama rodi otroka. To se imenuje vaginalni porod po carskem rezu. Vendar pa lahko le zdravnik ugotovi, ali je takšen porod mogoč.

V zadnjih 40 letih se je stopnja carskih rezov povečala z 1 na 20 porodov na 1 na 4. Strokovnjaki so zaskrbljeni, da se ta operacija izvaja pogosteje, kot je potrebno. S tem postopkom so povezana tveganja, zato strokovnjaki priporočajo, da se carski rezi izvajajo le v nujnih primerih in kadar je to klinično indicirano.

Carski rez ima pomembno mesto v sodobnem porodništvu:

• njegova pravilna uporaba lahko pomembno vpliva na zmanjšanje materinske in perinatalne obolevnosti in umrljivosti;
• Za ugoden izid operacije je zelo pomemben načrtovan in pravočasen kirurški poseg (odsotnost dolgega brezvodnega obdobja, znaki okužbe porodnega kanala, dolgotrajen porod);
• Izid operacije je v veliki meri odvisen od kvalifikacij in kirurškega usposabljanja zdravnikov. Vsak dežurni zdravnik v porodniški bolnišnici mora biti usposobljen za tehniko kirurških posegov, zlasti za tehniko carskega reza v spodnjem segmentu maternice in supravaginalne amputacije maternice;
• metoda izbire je carski rez v spodnjem segmentu maternice s prečnim rezom;
• Telesni carski rez je dovoljen, če ni dostopa do spodnjega segmenta maternice, z izrazitimi krčnimi venami na tem področju, miomom materničnega vratu, ponavljajočim se carskim rezom in lokalizacijo nepopolne brazgotine v telesu maternice, s popolno predležnostjo posteljice;
• v prisotnosti okužbe ali visokega tveganja za njen razvoj je priporočljiva uporaba transperitonealnega carskega reza z razmejitvijo trebušne votline ali njeno drenažo. V bolnišnicah z visoko usposobljenim osebjem z ustreznim kirurškim usposabljanjem je možna uporaba ekstraperitonealnega carskega reza;
• V primeru hudih manifestacij okužbe po ekstrakciji otroka je indicirana ekstirpacija maternice s cevmi, ki ji sledi drenaža trebušne votline skozi stranske kanale in nožnico.

Razširjene indikacije za carski rez:

• prezgodnja odcepitev normalno locirane posteljice v odsotnosti pogojev za hiter in nežen porod;
• nepopolna placenta previa (krvavitev, pomanjkanje pogojev za hitro porod);
• prečni položaj ploda;
• vztrajna šibkost delovne sile in neuspešno zdravljenje odvisnosti od drog;
• hude oblike pozne toksikoze nosečnosti, ki se ne odzivajo na zdravljenje z zdravili;
• visoka starost prvorojenke in prisotnost dodatnih neugodnih dejavnikov (medenična predstavitev, nepravilna vstavitev glavice, zoženje medenice, šibka porodna sila, poporodna nosečnost, huda kratkovidnost);
• medenični položaj ploda in zapleten porod ne glede na starost matere (šibka porodna sila, zoženje medenice, velik plod, prenagljena nosečnost);
• prisotnost brazgotine na maternici po predhodni operaciji;
• prisotnost intrauterine fetalne hipoksije, ki je ni mogoče odpraviti (fetoplacentalna insuficienca);
• sladkorna bolezen pri materi (velik plod);
• dolgotrajna anamneza neplodnosti v kombinaciji z drugimi oteževalnimi dejavniki;
• srčno-žilne bolezni, ki jih ni mogoče odpraviti z zdravili ali kirurškim posegom, zlasti v kombinaciji z porodniško patologijo;
• maternični fibroidi, če so vozlišča ovira za rojstvo otroka, v primeru kronične fetalne hipoksije med nosečnostjo, pa tudi ob prisotnosti dodatnih zapletov, ki poslabšajo prognozo poroda.

Indikacije za carski rez so se v zadnjem desetletju bistveno spremenile. Tako so sodobni tuji avtorji z uporabo obsežnega kliničnega gradiva ugotovili, da je bil v 9,5 % primerov opravljen prvi carski rez, v 4 % pa ponovni. Najpogostejše indikacije za carski rez (šibkost poroda, klinično ozka medenica, medenična predležnost ploda, ponovna operacija in fetalna stiska) so v analiziranem obdobju ostale nespremenjene.

Kljub temu, da pogostost medenične predležnosti ostaja znotraj 4 %, se je pogostost carskih rezov v tem primeru v zadnjih 10 letih povečala in dosegla 64 %. Pogostost ponovnih carskih rezov je bila za zgoraj navedena obdobja 2,6 %, 4 % oziroma 5,6 %. V zadnjih 4 letih je bila opažena stabilizacija tega kazalnika. Hkrati ostaja vloga spremljanja ploda pri povečanju pogostosti carskih rezov tako v ZDA kot v drugih državah sporna: z začetkom uporabe monitorjev je bilo opaženo povečanje pogostosti operacij zaradi fetalne stiske na 26 %, v naslednjih letih pa se je zmanjšala na raven, ki je obstajala pred spremljanjem med porodom. Opaženo je bilo zmanjšanje perinatalne umrljivosti s 16,2 % na 14,6 %, kljub vzporednemu zmanjšanju pogostosti prvega carskega reza. Nekateri avtorji menijo, da razširitev indikacij za carski rez ne vodi vedno do izboljšanja peri- in postnatalnih izidov. Razširitev indikacij za carski rez je potrebna le pri določenih vrstah patologije - medenični položaj ploda, brazgotina na maternici itd.

Če povzamemo podatke iz literature o različnih metodah poroda, lahko poudarimo številne pomembne točke. Tako se perinatalna umrljivost otrok, rojenih s carskim rezom, giblje od 3,06 do 6,39 %. Umrljivost novorojenčkov, rojenih s carskim rezom, je po podatkih Beiroterana in sod. 28,7 %. Na prvem mestu je respiratorna patologija, nato zlatenica, okužba in porodniška travma. Ti otroci imajo povečano tveganje za razvoj sindroma stiske, ki je po mnenju Goldbeiga in sod. povezan s samo operacijo, drugi dejavniki pa so drugotnega pomena.

Novorojenčki, rojeni s carskim rezom, imajo hiperkaliemijo, povezano z oslabljeno prepustnostjo celičnih membran pod vplivom zdravil, ki se uporabljajo med anestezijo. Presnovni in endokrini procesi so moteni. Prevladuje nadledvična povezava simpatično-adrenalnega sistema, kar pa ne izključuje prisotnosti stresne situacije za plod, povezane s hitro spremembo življenjskih razmer brez predhodne prilagoditve, kar se nedvomno zgodi med fiziološkim porodom. Novorojenčki, rojeni s carskim rezom, imajo tudi nizko raven steroidnih hormonov, ki so potrebni za resintezo surfaktanta, katerega čas razpadanja je 30 minut, kar vodi v razvoj distresnega sindroma in bolezni hialinskih membran.

Po Krauseju in sodelavcih je bila metabolična acidoza odkrita pri 8,3 % otrok, rojenih s carskim rezom, kar je 4,8-krat več kot pri otrocih, rojenih vaginalno.

Tudi vpliv carskega reza na mater je neugoden. Zato se v zadnjih letih številni zdravniki vse bolj vztrajno zavzemajo za zožitev indikacij za carski rez in iskanje racionalnih metod vodenja poroda po naravni porodni poti. Menijo, da carski rez povečuje obolevnost in umrljivost mater, dolžino bivanja mater v bolnišnici, je drag način poroda in predstavlja nevarnost med poznejšimi nosečnostmi. Po podatkih švedskih znanstvenikov je bila stopnja umrljivosti mater zaradi operacije 12,7 na 100.000 carskih rezov, stopnja umrljivosti pri vaginalnem porodu pa 1,1 na 100.000 porodov.

Tako je tveganje za materinsko umrljivost po carskem rezu na Švedskem 12-krat večje kot po vaginalnem porodu. Vse smrti, razen ene, so bile povezane z nujnim kirurškim posegom. Najpogostejši vzroki smrti po carskem rezu so bili pljučna trombembolija, embolija z amnijsko tekočino, koagulopatija in peritonitis. Hkrati je treba omeniti, da je po podatkih raziskav stopnja tveganja za življenje in zdravje ženske med carskim rezom zelo visoka, kar zahteva, da se ta vrsta poroda izvaja le ob utemeljenih indikacijah, če je mogoče, pa se operacija zavrne v primeru dolgega brezvodnega intervala in velikega števila (10–15) vaginalnih pregledov v predoperativnem obdobju. Po avtorjevih besedah je bilo v zadnjih letih mogoče zmanjšati pogostost carskih rezov v kliniki z 12,2 % na 7,4 %. Obravnavana so vprašanja, povezana z visokimi ekonomskimi stroški kirurškega posega, katerega stroški so v Švici skoraj 3-krat višji od stroškov spontanega nezapletenega poroda.

Druga težava je, da niti uporaba ekstraperitonealnega carskega reza ni vedno kirurška metoda preprečevanja okužbe. Tako zdravniki, da bi preverili hipotezo, da je ekstraperitonealni carski rez lahko ukrep za preprečevanje okužbe, na podlagi lastnih podatkov pridejo do zaključka, da ekstraperitonealni carski rez sam po sebi, tudi če ga izvajajo izkušeni kirurgi, ne preprečuje okužbe v primerjavi s transperitonealnim carskim rezom. Vendar pa se pri njem črevesna pareza opazi manj pogosto, porodnice hitreje preidejo na normalno prehrano, skrajša se dolžina bivanja v bolnišnici in v pooperativnem obdobju je potrebnih manj protibolečinskih zdravil. Zato se pri ekstraperitonealnem carskem rezu tveganje za endometritis zanesljivo zmanjša le v primeru antibakterijske terapije. Ker se je stopnja carskih rezov v zadnjih 5 letih znatno povečala in v mnogih bolnišnicah ena od 4-5 nosečnic rodi abdominalno, nekateri porodničarji ta pojav vidijo kot pozitiven in naravno posledico sodobnega porodniškega pristopa, medtem ko bolj konzervativni porodničarji, po Pitkinovem mnenju, to dejstvo smatrajo za zaskrbljujoče. Takšni trendi, poudarja Pitkin, pogosteje temeljijo na čustvenih dejavnikih kot na subjektivnih.

Glede na raziskave je carski rez povezan z znatnim zmanjšanjem celične imunosti in počasnejšim okrevanjem kot po fiziološkem porodu. Delna imunska pomanjkljivost, ki jo opazimo pri porodnicah in med porodom po carskem rezu, je eden od razlogov za povečano občutljivost porodnic na okužbe.

Kljub široki uporabi antibiotikov za profilakso se pri znatnem številu žensk razvije poporodna okužba. Med kasnejšimi zapleti carskega reza se najpogosteje opazi neplodnost. Hude septične zaplete po carskem rezu opazimo pri 8,7 % žensk. Pooperativni zapleti se pri carskem rezu pojavijo pri 14 % žensk. 1/3 zapletov so vnetni procesi in okužbe sečil.

Vpliv carskega reza tako na mater kot na plod torej ni brezbrižen, zato se v zadnjih letih opaža težnja k omejevanju indikacij za to operacijo. Skupna pogostost carskih rezov brez škode za plod se lahko zmanjša za 30 %. Porodničarji bi morali skrbno oceniti indikacije za vsak carski rez na podlagi uporabe metod ocenjevanja ploda in si prizadevati za čim pogostejši porod po naravnih porodnih kanalih.

V zadnjem desetletju so bili pridobljeni novi podatki na številnih področjih klinične perinatologije, ki še niso bili ustrezno zajeti pri razvoju indikacij za carski rez v interesu ploda. Širitev indikacij za abdominalni porod v interesu ploda je zahtevala poglobljeno celovito oceno njegovega intrauterinega stanja z uporabo sodobnih raziskovalnih metod (kardiotokografija, amnioskopija, amniocenteza, kislinsko-bazno ravnovesje in krvni plini matere in ploda itd.). Prej problema carskega reza v interesu ploda ni bilo mogoče rešiti na ustrezni ravni, saj se je klinična perinatologija začela razvijati šele v zadnjih dveh desetletjih.

Kakšna so tveganja carskega reza?

Večina mater in dojenčkov po carskem rezu dobro preboli. Vendar je carski rez velik kirurški poseg, zato so tveganja veliko večja kot pri vaginalnem porodu.

Zapleti:

• okužba območja zareza v maternični steni;
• velika izguba krvi;
• nastanek krvnih strdkov;
• travma matere ali otroka;
• negativni učinki anestezije: slabost, bruhanje in hud glavobol;
• Težave z dihanjem pri otroku, če je carski rez opravljen prej kot predvideno.

Če ženska po carskem rezu ponovno zanosi, obstaja majhno tveganje za rupturo posteljice ali predležanje posteljice med vaginalnim porodom.